Síntomas cognitivos en la práctica diaria: Antidepresivos convencionales y multimodales

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1 Síntomas cognitivos en la práctica diaria: Antidepresivos convencionales y multimodales Patrocinado por una beca educativa independiente de Lundbeck Global.

2 Síntomas cognitivos en la práctica diaria: Antidepresivos convencionales y multimodales Público al que va dirigido: Esta actividad formativa va dirigida a una audiencia internacional de profesionales sanitarios no estadounidenses, concretamente a médicos de atención primaria, psiquiatras y neurólogos implicados en el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM). Objetivo El objetivo de esta actividad es ayudar a los médicos a identificar las señales de deterioro cognitivo en pacientes con TDM e identificar la información relativa al uso de antidepresivos en el tratamiento de los síntomas principales del TDM. Objetivos de aprendizaje Tras completar esta actividad, los participantes serán capaces de: 1. Identificar el impacto del deterioro cognitivo sobre los resultados funcionales en pacientes con TDM 2. Identificar hallazgos importantes para la atención primaria y herramientas para identificar a los pacientes con TDM que también presentan deterioro cognitivo 3. Conocer los datos recientes sobre el uso de antidepresivos convencionales y multimodales en el tratamiento de los síntomas principales del TDM Información sobre el editor y declaración de conflicto de intereses Leanne Fairley, BJ Hon, Directora científica, WebMD Global, LLC Declaración: Leanne Fairley, BJ Hon, ha declarado que no tiene relaciones económicas relevantes. Autor/información docente y declaración de conflicto de intereses Moderador: Dr. Raymond W. Lam, FRCPC, Profesor y Jefe Asociado para la Investigación, Departamento de Psiquiatría, Universidad de British Columbia (UBC), Director del Centro para los Trastornos del Estado de Ánimo, Hospital de la Universidad de la Columbia Británica, sanidad de la zona costera de Vancouver; Presidente Ejecutivo, Red Canadiense para el Tratamiento del Estado de Ánimo y la Ansiedad (CANMAT), Vancouver, Columbia Británica, Canadá. Declaración: El Dr. Raymond W. Lam, FRCPC, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes: Ha actuado como asesor o consultor para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; Lundbeck, Inc.; Pfizer Inc; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.; The Litebook Company Ha actuado como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Lundbeck, Inc.; Mochida; Pfizer Inc; SERVIER Ha recibido becas para la investigación clínica de: Bristol-Myers Squibb Company; Lundbeck, Inc.; Merck & Co., Inc.; Pfizer Inc; St. Jude Medical; The Litebook Company El Dr. Lam no pretende comentar los usos fuera de indicación de los fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos. Y El Dr. Lam no pretende comentar los fármacos en investigación, los dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos no aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos. Pg.2

3 Participantes: Dr. Harold P. Barry, MRCGP, MICGP, MA CBT, médico de atención primaria, Drogheda, Irlanda Declaración: Harold P. Barry, MRCGP, MICGP, MA CBT, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes: Ha actuado como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Lundbeck, Inc. El Dr. Barry no pretende comentar los usos fuera de indicación de los fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos. Y El Dr. Barry no pretende comentar los fármacos en investigación, los dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos no aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos. Dr. Bernhard T. Baune, PhD, MPH, Profesor y Director de Psiquiatría; Jefe de Psiquiatría, Escuela de Medicina, Hospital Royal Adelaide, Universidad de Adelaide, Adelaide, Australia del Sur, Australia Declaración: Dr. Bernhard T. Baune, PhD, MPH, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes: Ha actuado como portavoz o miembro de una agencia de conferenciantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Lundbeck, Inc.; Pfizer Inc; SERVIER; Wyeth Pharmaceuticals Inc. El Dr. Baune no pretende comentar los usos fuera de indicación de los fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos. Y El Dr. Baune no pretende comentar los fármacos en investigación, los dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos no aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos. John Harrison, científico colegiado, miembro de la Sociedad Británica de Psicología, profesor universitario honorario, Departamento de Medicina, Imperial College de Londres, Londres, Reino Unido Declaración: El Dr. John Harrison, CSci, CPsychol, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes: Ha trabajado como asesor y consultor para: AbbVie Inc.; Amgen Inc.; Anavex Life Sciences Corp.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Avraham Pharmaceuticals; AXON; Biogen Idec Inc.; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bracket Global; Catenion; CRF Health; Dendron UK; Eisai Co., Ltd; Eli Lilly and Company; EnVivo Pharmaceuticals; Enzymotec Ltd.; epharmasolutions; Heptares; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Kyowa Hakko Kirin Co., Ltd.; Lundbeck, Inc.; MedAvante; Mind Agilis; MyCognition; Neurocog; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Nutricia; Orion Corporation; Pfizer Inc; Prana Biotechnology; Pricespective; ProPhase; ProStrakan, Inc.; Reviva Pharmaceuticals Inc; Roche; SERVIER; Shire; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.; TCG; TransTech Pharma; UCB Pharma, Inc.; Velacor Ha actuado como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Lundbeck, Inc. Ha trabajado por un interés comercial para: Metis Cognition Ltd El Dr. Harrison no pretende comentar los usos fuera de indicación de los fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos. Y El Dr. Harrison no pretende comentar los fármacos en investigación, los dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos no aprobados por la Agencia Europea del Medicamento. Revisor de contenidos Dr. Nafeez Zawahir Director clínico de CME Declaración: El Dr. Nafeez Zawahir ha declarado que no tiene relaciones económicas relevantes. Pg.3

4 Síntomas cognitivos en la práctica diaria: Antidepresivos convencionales y multimodales Dr. Raymond W. Lam, FRCPC: Soy el Dr. Lam, Profesor y Jefe Asociado para la Investigación del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de la Columbia Británica en Vancouver, Canadá. Me gustaría darles la bienvenida a este programa titulado, Síntomas cognitivos en la práctica diaria: Antidepresivos convencionales y multimodales. Es un placer estar aquí con el Dr. Harry Barry, un médico de atención primaria en Drogheda, Irlanda; con el Dr. John Harrison, profesor universitario honorario en el Imperial College de Londres; y con el profesor Bernhard Baune, Profesor y Director de Psiquiatría y Jefe de Psiquiatría en la Universidad de Adelaide, Australia. Pg.4

5 En este programa vamos a ver las herramientas y enfoques disponibles para los médicos y especialistas de atención primaria para evaluar mejor la disfunción cognitiva en pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM), así como las últimas opciones para el tratamiento de los principales síntomas de esta enfermedad. Antes de comenzar me gustaría que dedicaran unos minutos a evaluar sus conocimientos sobre este tema respondiendo a una serie de preguntas que les plantearemos a continuación. Al finalizar esta actividad, podrán responder de nuevo a dichas preguntas para ver qué han aprendido. Los síntomas cognitivos se incluyen como criterio clave para el diagnóstico del TDM tanto en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5) como en la Clasificación internacional de enfermedades, décima revisión (ICD-10). Por ejemplo, en el DSM-5, estos criterios incluyen la disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o la indecisión casi cada día, así como el retardo psicomotor, que incluye lentitud al hablar y responder. Pg.5

6 Síntomas cognitivos en la práctica diaria: Antidepresivos convencionales y multimodales Los pacientes utilizan una gran cantidad de términos distintos para los síntomas cognitivos, incluyendo falta de concentración, ralentización del pensamiento, sentirse confusos, olvidadizos o despistados, entre otros. La disfunción cognitiva en la depresión es común, general y, a menudo, debilitante, dando lugar a dificultades en áreas cognitivas principales, que incluyen dificultad para concentrarse, problemas de memoria, dificultad para planificar y lentitud en las respuestas. Todas ellas pueden afectar en gran medida al funcionamiento en el trabajo y a nivel social. En muchos países, los médicos de atención primaria son quienes atienden a la mayoría de pacientes con TDM. Dr. Barry, puede decirnos cuál es el punto de vista de los médicos de atención primaria a la hora de identificar los síntomas cognitivos en pacientes con depresión? Dr. Harold P. Barry, MRCGP, MICGP, MA CBT: Como saben la mayoría de médicos de atención primaria, la depresión es un desorden multidimensional. Como médicos de atención primaria, conocemos bien los estados depresivos, la apatía, las ideas suicidas, los problemas sexuales, los problemas de sobrepeso y con el apetito. En mitad de esta mezcla está la idea fundamental de la concentración, a la que creo que muchos médicos de atención primaria no prestan mucha atención. Pg.6

7 Es importante que, como médicos de atención primaria, seamos capaces de identificar la disfunción cognitiva en todas sus facetas y formas en el ámbito de la atención primaria. La dividimos en 2 categorías: cognición caliente, en la que una emoción está vinculada a la cognición, y cognición fría, que se basa más en la lógica. Creo que los médicos de atención primaria son, por lo general, muy buenos a la hora de detectar algunos síntomas cognitivos típicos relacionados con la cognición caliente. Por ejemplo, muchos médicos de atención primaria suelen oír de sus pacientes no valgo para nada, soy un inútil, no hago nada de provecho. Quizás no sean tan buenos a la hora de detectar algunas alteraciones secundarias que provocan muchos problemas. Por ejemplo, muchas personas están deprimidas porque están deprimidas. En otras palabras, como tienen una depresión creen que no valen para nada. Esto entra dentro de la clásica cognición caliente. En el área de los antidepresivos, muchos pacientes se avergüenzan de tomar estos fármacos. En este caso, la cognición caliente sería el miedo a que si la gente, como los compañeros de trabajo o la familia, descubre que el paciente está tomando antidepresivos lo van a juzgar, y el paciente tendrá que aceptar este juicio. Esta es una carga muy pesada que la persona se pone a sí misma y que le provoca un gran malestar. Creo que los médicos de atención primaria puede que no sean tan buenos a la hora de identificar las señales de la cognición fría. Creo que son muy buenos al observar los problemas funcionales que las personas pueden padecer como consecuencia de ellos, pero no son capaces de darse cuenta de que algunos de estos problemas funcionales en realidad pueden tener su origen en una disfunción cognitiva fría. Pg.7

8 Síntomas cognitivos en la práctica diaria: Antidepresivos convencionales y multimodales Me gusta realizar una serie de preguntas clave que creo que son de gran ayuda. Por ejemplo: Tiene dificultades para tomar decisiones en casa o en el trabajo y, si es así, por qué? Es una pregunta muy simple, pero muchas personas con depresión tienen problemas a la hora de tomar decisiones. Debido a que la toma de decisiones es una función ejecutiva clásica, al realizar la pregunta con esta frase estamos poniendo a prueba una función cognitiva fría. Otra pregunta clave es: Tiene problemas para leer el periódico? Esta es una de las actividades más común y simple. También puede preguntarse: Tiene problemas para leer información en su ipad o tableta?, tiene problemas para leer apuntes?, tiene problemas para seguir los programas de televisión o las conversaciones? Estos son elementos clave de la concentración y de la atención, que son otras funciones cognitivas clásicas. Otra pregunta clave tiene que ver con el área de la memoria, por ejemplo: Suele extraviar cosas como las llaves, suele tener dificultad para recordar nombres, artículos de la compra o se olvida de tareas domésticas? Estas son cosas muy simples con las que la gente se puede identificar. Otra pregunta muy importante es la siguiente: Tiene dificultades para iniciar o finalizar tareas comunes, ya sea en casa o en el trabajo, debido a estos problemas? Estas preguntas tienen la finalidad de identificar áreas como la motivación, la resolución de problemas, la indecisión y la organización, que son funciones ejecutivas clásicas y tareas cognitivas frías. Estas simples preguntas pueden proporcionarnos mucha información. Es posible juntarlas todas y preguntar cómo le afecta todo ello en su vida diaria? Por ejemplo, la persona que trabaja puede decirnos que tiene dificultades en el trabajo porque no puede tomar decisiones, concentrarse, recordar las cosas o mantener el hilo de sus actividades. Puede que nos llegue un estudiante, ya que es habitual que tengan dificultades cognitivas. Más del 50% de los casos de TDM corresponden a individuos con una edad inferior a los 24 años. [1] Los estudiantes pueden decirnos que tienen dificultades en la universidad, que no pueden recordar cosas, acordarse de información o mantener el hilo de sus actividades. Esto les causa verdaderos problemas prácticos en su vida diaria. Pg.8

9 Uno puede preguntarse por qué estos síntomas siguen sin ser reconocidos por los médicos de atención primaria y tampoco por los pacientes. Creo que se debe a que hemos sido formados para dirigir nuestra atención hacia otros síntomas de la depresión para evaluar si una persona está bien o no. Por ejemplo, nos fijamos en las ideas de suicidio, el estado de ánimo, el interés y el disfrute de las cosas. Nos fijamos en todos estos factores, pero realmente no identificamos la disfunción cognitiva como una entidad autónoma principal. Esto es particularmente cierto en los adultos jóvenes. Como he mencionado, el TDM es común en personas con una edad inferior a los 24 años, [1] aunque creo que en este grupo no lo detectamos porque no esperamos que sea así. Creo que es necesario que estemos más alerta y nos fijemos en ello. Otro factor es que los propios pacientes, por desgracia, creen que si padecen esta dolencia, el problema son ellos mismos. En otras palabras, no saben que estos síntomas son, en realidad, un rasgo propio de la depresión. Creo que, en relación a nuestras capacidades como médicos de atención primaria, nos falta saber realizar una simple evaluación psicológica. Una cuestión práctica muy importante para los médicos de atención primaria es que si estos no tienen pruebas de que haya un tratamiento efectivo, entonces por qué deberían buscar una disfunción cognitiva? Estas cuestiones son muy importantes y requieren ser tratadas. Dr. Lam: Gracias, Dr. Barry. La evaluación clínica del proceso cognitivo es obviamente importante cuando se atiende a pacientes con depresión. Dr. Harrison, podría decirnos cuáles son las herramientas que hay disponibles para medir el proceso cognitivo y el TDM? Dr. John Harrison, CSci, CPsychol: El Dr. Barry lo ha descrito muy acertadamente. Es un placer tener la oportunidad de hablar sobre este asunto. Pg.9

10 Síntomas cognitivos en la práctica diaria: Antidepresivos convencionales y multimodales En un gran número de estudios, cuando hemos analizado los resultados de un grupo estándar de pacientes con TDM, hallamos con frecuencia que hay un nivel de deterioro con desviaciones estándar de entre 0,5 y 1 por debajo de lo que esperábamos. De un modo fiable, vemos que hay evidencias claras de disfunción, y no parecen ceñirse preferentemente en ningún ámbito en particular. Cuando hemos analizado un cierto número de áreas, como la función ejecutiva que mencionó el Dr. Barry, la memoria episódica, la capacidad de las personas para recordar eventos, su atención y capacidad para concentrarse, vemos claramente que un grupo estándar mostrará déficits. En este contexto es importante recordar que hablamos de un promedio, por lo tanto, vemos distintos niveles de deterioro. Algunos pacientes presentan un deterioro algo mayor, mientras que otros parece claramente que se encuentran dentro de la normalidad. Por tanto, en esta evolución promedio hay una variedad de situaciones oculta. Debemos ser conscientes de ello. Lo normal es observar desviaciones estándar de entre 0,5 y 1 por debajo de lo esperado. Pg.10

11 Lo que hemos buscado principalmente es una forma de hacer 2 cosas. Primero, identificar una prueba objetiva en la cognición fría, como ha mencionado el Dr. Barry. Necesitamos herramientas eficaces que nos indiquen dónde hay indicios de deterioro. En segundo lugar, también necesitamos herramientas que nos ayuden a determinar si la intervención que hemos realizado ha dado buenos resultados. Hemos recurrido a la psicología cognitiva y a herramientas psicológicas clínicas para ambas funciones. Ahora hablaré sobre lo que creemos que todavía se necesita. Como comunidad, estamos muy interesados en la posibilidad de desarrollar una herramienta de evaluación. En conversaciones con nuestros colegas, vemos que hay criterios clave que las personas están buscando en este tipo de herramienta. Debería ser muy breve, teniendo en cuenta que en la práctica hay mucha presión sobre nuestros colegas. Debería ser bastante fácil de administrar y, sería de esperar también, que fuera fácil de comprender. Idealmente, nos gustaría que no fuera necesario que lo administrara un experto. Puede ser un tipo de herramienta que pueda ser administrada por los propios médicos, o bien que un colega lo realice y facilite los resultados al médico. De esta forma, la interpretación queda dentro del ámbito de competencias del profesional de la atención médica. Los tipos de herramientas que estamos usando para identificar déficits proceden de la psicología clínica, lo que supone algunas limitaciones en su uso como medida del cambio. De esta forma, nos hemos acostumbrado a pensar en herramientas que dan buenos resultados a la hora de identificar los déficits, herramientas clásicas que los psicólogos clínicos han estado usando durante un buen número de años. Somos también conscientes del hecho de que cuando buscamos un cambio en el proceso cognitivo, y que posiblemente este sea la consecuencia de una intervención, necesitamos herramientas con otras características. Deben ser pruebas repetibles, ya que una vez hemos realizado la prueba, las personas tenderán a recordar el contenido y esto hace que estas pruebas sean muy poco fiables. Hemos reflexionado mucho sobre qué hace que una prueba sea buena para observar el cambio a lo largo del tiempo, y las pruebas que utilizamos para identificar los déficits no siempre son las mejores candidatas para poder apreciar este cambio. Hemos estado pensando en muchos problemas, como los efectos prácticos y la fatiga. Podemos realizar demasiadas pruebas a la gente y al final se sentirán desanimadas con el proceso. Otras cuestiones incluyen la motivación, que la gente siga con los objetivos de la prueba, realizar las pruebas en una habitación en silencio, mantener unas buenas condiciones en el entorno y la fiabilidad. Cuando necesitamos repetir una prueba, es una buena idea tener formas alternativas de abordar estas cuestiones. Existen también algunas consideraciones estadísticas, aunque no voy a hablar sobre ellas hoy. Quisiera hacer hincapié sobre qué necesidades no satisfechas habría que satisfacer, y cuál es la mejor forma de hacerlo. Pg.11

12 Síntomas cognitivos en la práctica diaria: Antidepresivos convencionales y multimodales Una cuestión con la que a menudo me encuentro es si debemos usar las pruebas de lápiz y papel clásicas que siempre hemos usado, o bien las pruebas con ordenador. Mi respuesta es siempre que debe elegirse la prueba que sea mejor. Honestamente, no me importa si la plataforma para la prueba es una medida de lápiz y papel o informática, mientras que la prueba sea una buena medida. Además, cuando buscamos pruebas de algún tipo de deterioro, encontramos a menudo un deterioro que se detecta con gran fiabilidad, aunque es bastante modesto cuando se compara con lo que observamos en otros desórdenes. Esto significa que, aunque las personas se encuentren dentro del rango normal, en realidad han sufrido un deterioro con respecto a su situación inicial. Creo que hemos comprendido que necesitamos preguntarnos sobre las impresiones subjetivas de los déficits cognitivos, así como medir los déficits cognitivos fríos que ha mencionado el Dr. Barry. Las herramientas que nosotros y nuestros colegas tenemos en mente abordan ambas posibilidades; en otras palabras, las impresiones subjetivas del deterioro cognitivo apoyadas también por buenas evidencias de déficits objetivos. La cuestión clave cuando medimos el cambio es medir el cambio real y no el que ocurre por casualidad. Por ejemplo, hay un número de terapias posibles que podrían mejorar el proceso cognitivo de un paciente. Al final de ese proceso, queremos Pg.12

13 encontrar una forma razonable de tipificar si las intervenciones dan resultado. El legado de usar muchas pruebas cognitivas es que tenemos que evaluar los resultados de muchas mediciones. Por tanto, es difícil distinguir entre lo que es cierto y lo que sucede por casualidad. De la misma forma, pensar que el proceso cognitivo es un concepto general es probablemente simplificarlo demasiado, y por ello tendemos a establecer nuestras ambiciones en un punto intermedio. La idea sería no considerar el proceso cognitivo como un todo, no observar la medida de cada resultado, sino prestar atención a las áreas cognitivas, como la memoria, la memoria episódica, la atención y la función ejecutiva. Prestemos atención a esas áreas y veamos si nuestra intervención ha tenido un efecto positivo. Dr. Lam: Gracias, Dr. Harrison. Estas herramientas pueden ser útiles a la hora de evaluar el proceso cognitivo antes y después del tratamiento. El tratamiento con antidepresivos o psicoterapia puede mejorar todos los síntomas de la depresión, incluyendo los síntomas cognitivos, aunque muchos pacientes seguirán teniendo síntomas cognitivos residuales a pesar de seguir un tratamiento adecuado e incluso durante los periodos de remisión. [2] Profesor Baune, quizás podría hablarnos sobre los efectos de los antidepresivos estándar sobre la función cognitiva y en relación a algunas nuevas terapias. Dr. Bernhard T. Baune, PhD, MPH: Es un placer debatir sobre este asunto que creo que es muy importante en la práctica clínica, y también desde el punto de vista del tratamiento, como nuestros colegas han señalado, en la práctica de la atención primaria, así como en el reconocimiento y la medición de estos síntomas. Los antidepresivos convencionales han tenido algunos efectos sobre la función cognitiva como parte del tratamiento general de la depresión. Somos conscientes de este hecho y se han realizado un cierto número de estudios es dicha área. [3-7] Sin embargo, estos estudios se han visto limitados fundamentalmente por importantes factores clínicos y de estudio. Algunos de estos incluyen la falta de un grupo de control con placebo o que los pacientes no han sido sometidos a una medición de su función cognitiva mientras se estaban recuperando. Otros estudios han revelado algún efecto de un antidepresivo sobre la función cognitiva en pacientes de edad avanzada, aunque no sabemos si este es un objetivo principal del estudio, y esto limita la posibilidad de generalización de los resultados. Algunos de estos estudios muestran algunos efectos, aunque creemos que en general son bastante limitados. Nuevos antidepresivos, como los antidepresivos multimodales, sobre los que hemos debatido en los últimos meses en nuestro campo profesional, tienen 2 acciones principales. Una consiste en actuar sobre el portador de la serotonina, como otros antidepresivos, y la otra es tener efectos adicionales sobre otros receptores que creemos que son significativos y relevantes para la función cognitiva. Combinan un efecto general y otro específico sobre la función cognitiva. [8] Ahora tenemos algunos datos clínicos para debatir sobre ello. Pg.13

14 Síntomas cognitivos en la práctica diaria: Antidepresivos convencionales y multimodales Uno de los ejemplos de fármaco multimodal es la vortioxetina. Este compuesto ha sido estudiado por su eficacia clínica en la depresión en general. Por ejemplo, se ha encontrado que, en comparación con placebo, la vortioxetina de 15 y 20 mg mejoró el nivel de depresión general medido con la Escala de calificación de la depresión de Montgomery-Asberg (MADRS), como ocurre con otros antidepresivos como la duloxetina. Pg.14

15 Esto ha sido estudiado extensamente con varias dosis de vortioxetina, de 5, 10, 15 y 20 mg en 11 estudios. Este metaanálisis muestra que hay un efecto general en todas las dosis, y que hay un efecto de respuesta a la dosis en todos los distintos estudios. Es importante aclarar que el fármaco mejora la depresión en términos generales, no solo en algunas áreas. Pg.15

16 Síntomas cognitivos en la práctica diaria: Antidepresivos convencionales y multimodales Es destacable que el fármaco se ha mostrado también bastante seguro en relación con su utilización, de forma comparable a la de otros antidepresivos, como se indica aquí con la duloxetina como referencia. Este muestra efectos similares al placebo con respecto al insomnio, la somnolencia o los efectos secundarios sobre la función sexual. Se tolera bien. Sin embargo, el efecto adverso más común que se ha observado son las náuseas, que se han descrito como de una intensidad leve a moderada. La vortioxetina ha mostrado mejorar la depresión en términos generales cuando se mide con la MADRS, que es una medida general de la depresión, no de síntomas o áreas específicas. Esta mejora se ha observado con dosis de 5 y 10 mg en comparación con el placebo, así como con respecto a una referencia activa como la venlafaxina, como se muestra en este estudio en particular. Tienen una eficacia similar para el tratamiento de la depresión. Pg.16

17 Estos estudios indican que la vortioxetina es efectiva en el tratamiento del TDM como concepto general al utilizar la MADRS, por ejemplo. Sin embargo, no hay pruebas de superioridad en la eficacia con respecto a los fármacos activos de referencia, como la duloxetina o la venlafaxina, cuando se utiliza la MADRS como medida principal del resultado. El elemento adicional en el tratamiento de la depresión es el efecto potencial sobre la función cognitiva, basándose en el perfil farmacológico. En un estudio sobre pacientes ancianos con TDM, la vortioxetina mejoró las mediciones del proceso cognitivo para la memoria y la función ejecutiva en comparación con el placebo. Pg.17

18 Síntomas cognitivos en la práctica diaria: Antidepresivos convencionales y multimodales En un estudio realizado sobre población adulta en personas con edades comprendidas entre los 18 y los 65 años con TDM recurrente, la vortioxetina 10 mg mejoró la función cognitiva sobre un rango de áreas como la memoria, la función cognitiva y la velocidad de procesamiento, así como la atención. La vortioxetina 20 mg tuvo efectos muy parecidos sobre estas áreas, excepto para la atención, donde no se observaron efectos significativos en comparación con el placebo. Sin embargo, necesitamos más estudios a largo plazo que vayan más allá de las 8 a 10 semanas, como los que tenemos hasta ahora, para determinar la estabilidad del efecto positivo y evaluar la posibilidad de cualquier mejora adicional. Sería importante que estos evaluaran también los efectos de la vortioxetina en la cognición en pacientes en remisión. Muchos pacientes en remisión aún presentan un deterioro cognitivo y queremos saber de qué forma los fármacos como la vortioxetina pueden mejorar el deterioro de los pacientes en este aspecto a largo plazo. Pg.18

19 Adicionalmente, el tratamiento de la depresión y la disfunción cognitiva en la depresión no solo se basa en un tratamiento farmacológico. La terapia de curación cognitiva puede ser también muy efectiva, y es necesario evaluar la combinación de una terapia cognitiva y una antidepresiva. Creo que este puede ser un campo prometedor para explorar aún más en el futuro. Dr. Lam: Gracias, profesor Baune. Caballeros, cómo está relacionada la disfunción cognitiva con los resultados funcionales de los pacientes? Dr. Barry: Responderé a esta pregunta. En la atención primaria, todo gira en torno a la vida real de la persona, en su casa, en su trabajo, en su vida social. Todos estos son aspectos relevantes. Un muy buen ejemplo es el trabajo. [9] Sabemos que una gran cantidad de personas tienen dificultades para volver a trabajar, probablemente debido a la cognición caliente y a la cognición fría. La cognición caliente es la vergüenza: Cuando vuelva al trabajo, la gente descubrirá que he estado deprimido y me va a juzgar por ello. Esto puede gestionarse a través de una terapia cognitiva-conductual. Sin embargo, la razón clásica es más compleja, en el sentido de que la persona tiene dificultades para volver al trabajo porque va a encontrarse con problemas de memoria, concentración, atención y de toma de decisiones. Una gran parte de todo esto desemboca en el absentismo. [9,10] Hay muchas personas cuyo estado de ánimo quizás haya mejorado algo. En otras palabras, están realizando progresos respecto a su estado de ánimo y sus síntomas generales, pero su proceso cognitivo continúa en niveles bajos, [11] y saben que cuando vuelvan al trabajo, van a tener dificultades. Existe algo llamado presentismo que está realmente empezando a ser considerado un problema cada vez más frecuente. [12] Se trata de personas con depresión que vuelven al trabajo, quizás porque se sienten bajo presión por razones económicas o por cualquier otra causa, y que se encuentran en su puesto de trabajo intentando realizar sus tareas, aunque su rendimiento real es mucho más bajo. Creo que estos son ejemplos clásicos. Otro ejemplo muy simple puede ser el de un estudiante que tiene que interrumpir sus estudios durante un año debido a dificultades para centrarse, no puede concentrarse ni siquiera cuando está animado. Creo que este es un concepto muy importante a nivel clínico. Dr. Baune: Sí, creo que es de gran importancia lo que usted ha comentado sobre la necesidad de reconsiderar el concepto de depresión y volver a pensar sobre dónde enfocamos nuestros tratamientos. Necesitamos no solo centrarnos en el estado de ánimo, sino también en otras áreas operativas relevantes. Cuando el estado de ánimo está resuelto en términos de tratamiento, hay otros síntomas, como el proceso cognitivo, que son muy relevantes para la función general diaria, no solo académicamente sino también a un nivel más amplio, en la función social, por ejemplo, la función diaria y otras áreas de la vida cotidiana. Dr. Lam: En algunas ocasiones, incluso los antidepresivos pueden tener efectos secundarios que afecten negativamente al proceso cognitivo, y tenemos que recordar esto también en el tratamiento. [13] Profesor Baune, cómo se traducen los resultados que nos ha mostrado usted en términos de relevancia clínica? Dr. Baune: Creo que esta es una pregunta importante. Ahora nos encontramos en una situación ligeramente distinta con el tratamiento de la depresión, ya que no solo estamos considerando el tratamiento general de la depresión y los síntomas principales, como el estado de ánimo evaluado tradicionalmente, sino que también nos orientamos hacia áreas, como el proceso cognitivo, que son importantes para el funcionamiento. Por tanto, no estamos tratando un síntoma para los puntos intermedios de desviaciones estándar o cambiando su funcionamiento para ser académicamente mejores, sino para mejorar su papel funcional. Creemos que la función cognitiva es un mediador importante para la función diaria. Por tanto, creo que el enfoque tiene una gran importancia. El segundo punto que me gustaría destacar es que ahora hemos empezado a comprender que los antidepresivos como la vortioxetina y otros fármacos multimodales poseen un diseño que permite utilizarlos en áreas específicas como la función cognitiva. [8] En este sentido, creo que pueden mejorar los resultados del paciente, no solo a corto plazo, sino también a largo plazo. Una cuestión importante a la que nos enfrentamos en la práctica diaria del tratamiento de la depresión es: Qué ocurre en la fase de remisión? Cuando se considera que los pacientes se han recuperado basándonos en el índice de depresión general, a menudo nos encontramos con que estos pacientes aún presentan un deterioro cognitivo que afecta a su funcionamiento diario. [11] Confiamos en que, con los datos presentados, estos antidepresivos van a ayudar a mejorar la función cognitiva, incluso durante la remisión, aunque necesitamos estudios longitudinales para apoyar dicha tesis. Puede que sea necesario que abordemos realmente el significado de remisión. Pg.19

20 Síntomas cognitivos en la práctica diaria: Antidepresivos convencionales y multimodales Dr. Barry: Creo que es verdaderamente importante que prestemos atención a esto durante un periodo de tiempo más prolongado. Necesitamos examinar a pacientes y realizar el seguimiento durante un periodo de hasta 12 meses, 18 meses o 2 años. Una de mis mayores preocupaciones en relación con la disfunción cognitiva es la recaída. Creo que es necesario que prestemos atención al papel que juega la disfunción cognitiva en las recaídas. Esta es una importante cuestión. Si pudiéramos tratar desde el principio de una forma mucho más efectiva, quizás a largo plazo podríamos reducir el número de recaídas. Este debería ser nuestro principal objetivo a largo plazo, por lo que creo que es muy importante. Dr. Lam: Dr. Harrison, puede hablarnos sobre la importancia clínica de la diferencia en la desviación estándar de 0,5 o 1? Dr. Harrison: Sí, en mi opinión creo que este el punto crucial del asunto. A menudo solemos decir que hemos realizado una serie de medidas psicométricas objetivas y que hemos demostrado que existen efectos claros. Nos han mostrado un buen número de ellos. Esto está bien, es estadísticamente significativo, pero cómo se traduce eso a la hora de marcar una diferencia real? Creo que la dimensión del efecto es una buena métrica sobre la que pensar. Cuando vemos los metaanálisis, una dimensión del efecto de 0,5 (y algunas veces de 0,8, ya que la opinión de la gente varía) es normalmente el umbral de una diferencia clínicamente relevante, sin embargo no parece mucho. [14] El ejemplo puede ser una persona que tiene un empleo muy exigente y de alto nivel o que está a punto de realizar los exámenes finales de la universidad. En una persona como esta, una recuperación de desviación estándar de 0,5 de su proceso cognitivo puede ser una dimensión realmente crítica y clínicamente relevante para ese individuo en concreto. Aunque parece modesto, creo que merece la pena tenerlo en un número de casos. Dr. Lam: Gracias, caballeros, por sus útiles aportaciones. Haré un resumen con algunos mensajes para recordar. Los pacientes con TDM pueden mostrar síntomas y déficits cognitivos y los médicos necesitan ser capaces de identificarlos de forma simple. Existen herramientas disponibles y en desarrollo para la medición del proceso cognitivo antes y después del tratamiento, aunque los médicos también necesitan realizar a sus pacientes las preguntas adecuadas durante la visita de estos. Pg.20

21 La disfunción cognitiva puede no solucionarse siempre con tratamientos estándar, y los medicamentes multimodales más recientes, como la vortioxetina, poseen un perfil de eficacia similar a los antidepresivos convencionales, un perfil de seguridad favorable y un beneficio demostrado en la mejora de los síntomas cognitivos, aunque se esperan los resultados de estudios adicionales. Antes de finalizar, vamos a recordar aquellas cuestiones que se trataron al principio de la actividad para ver qué hemos aprendido. Muchas gracias. Me gustaría también dar las gracias a los participantes por unirse a nosotros hoy y a todos ustedes por ver este programa. Este documento ha sido editado por razones de estilo y claridad. Este documento es solo para fines educativos. No se otorgará ningún crédito de Formación Medica Continuada (FMC) por leer los contenidos de este documento. Para participar en esta actividad, visite Para cualquier consulta relacionada con el contenido de esta actividad, póngase en contacto con el proveedor de esta actividad formativa en CME@webmd.net. Para asistencia técnica, póngase en contacto con CME@medscape.net Pg.21

22 Síntomas cognitivos en la práctica diaria: Antidepresivos convencionales y multimodales Bibliografía 1. Patton GC, Coffey C, Romaniuk H, et al. The prognosis of common mental disorders in adolescents: a 14-year prospective cohort study. Lancet. 2014;383(9926): Conradi HJ, Ormel J, de Jonge P. Presence of individual (residual) symptoms during depressive episodes and periods of remission: a 3-year prospective study. Psychol Med. 2011;41(6): Raskin J, Wiltse CG, Siegal A, et al. Efficacy of duloxetine on cognition, depression, and pain in elderly patients with major depressive disorder: an 8-week, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 2007;164(6): Herrera-Guzmán I, Gudayol-Ferré E, Herrera-Abarca JE, et al. Major depressive disorder in recovery and neuropsychological functioning: effects of selective serotonin reuptake inhibitor and dual inhibitor depression treatments on residual cognitive deficits in patients with major depressive disorder in recovery. J Affect Disord. 2010;123(1-3): Cassano GB, Puca F, Scapicchio PL, Trabucchi M; Italian Study Group on Depression in Elderly Patients. Paroxetine and fluoxetine effects on mood and cognitive functions in depressed nondemented elderly patients. J Clin Psychiatry. 2002;63(5): Ferguson JM, Wesnes KA, Schwartz GE. Reboxetine versus paroxetine versus placebo: effects on cognitive functioning in depressed patients. Int Clin Psychopharmacol. 2003;18(1): Constant EL, Adam S, Gillain B, Seron X, Bruyer R, Seghers A. Effects of sertraline on depressive symptoms and attentional and executive functions in major depression. Depress Anxiety. 2005;21(2): Richelson E. Multi-modality: a new approach for the treatment of major depressive disorder. Int J Neuropsychopharmacol. 2013;16: McIntyre RS, Cha DS, Soczynska JK, et al. Cognitive deficits and functional outcomes in major depressive disorder: determinants, substrates, and treatment interventions. Depress Anxiety. 2013;30(6): Kessler RC, Akiskal HS, Ames M, et al. The prevalence and effects of mood disorders on work performance in a nationally representative sample of US workers. Am J Psychiatry. 2006;163(9): Jaeger J, Berns S, Uzelac S, Davis-Conway S. Neurocognitive deficits and disability in major depressive disorder. Psychiatry Res. 2006;145(1): Jain G, Roy A, Harikrishnan V, Yu S, Dabbous O, Lawrence C. Patientreported depression severity measured by the PHQ-9 and impact on work productivity: results from a survey of full-time employees in the United States. J Occup Environ Med. 2013;55(3): Fava M, Graves LM, Benazzi F, et al. A cross-sectional study of the prevalence of cognitive and physical symptoms during long-term antidepressant treatment. J Clin Psychiatry. 2006;67(11): McGough JJ, Faraone SV. Estimating the size of treatment effects: moving beyond P values. Psychiatry (Edgmont). 2009;6(10): Pg.22