FACOEMULSIFICACION EVALUACION PREOPERATORIA

Transcripción

1 Dr. Guillermo Pereira, UOC AVAO 2009 FACOEMULSIFICACION EVALUACION PREOPERATORIA Se ha mencionado en muchas ocasiones, que el cirujano mientras mejor clínico sea, mejores resultados obtendrá en el postoperatorio de sus pacientes. En efecto, debemos ser sumamente cuidadosos y críticos en nuestra evaluación, para descubrir problemas que pudieran dificultar la intervención y en consecuencia planificar por adelantado nuestro plan de acción, o darnos cuenta de alteraciones oculares aparte de la catarata, que pudieran no permitir una recuperación visual completamente normal. Es nuestra obligación explicar al paciente y a sus familiares todos estos detalles ANTES de la intervención para evitar DESPUES sorpresas desagradables y decepciones por parte del cirujano y peor aun por el paciente. 1.- ANANNESIS: Todo estudio clínico, y este no es una excepción debe comenzar por el interrogatorio, en donde nos enteramos del motivo de consulta, por ejemplo dolor ocular, fecha de comienzo, evolución, intensidad y si este va acompañado de otros síntomas como disminución de la visión, congestión ocular y cualquier otro detalle de importancia. A continuación debemos investigar los posibles antecedentes oculares de ese paciente y además detalles de su salud general y antecedentes familiares que pudieran ser importantes. 2.- AGUDEZA VISUAL: Debe ser evaluada de lejos y de cerca, sin lentes y luego con la corrección óptica que el paciente usa en ese momento. Debemos siempre tener presente que la medición que hacemos en la sala de examen en condiciones de iluminación tenue, pudieran confundirnos, ya que como en el caso de las cataratas subcapsulares posteriores, esta pudiera ser de 20/25 en el consultorio y bajar a 20/400 o menos en condiciones de gran iluminación como sucede a mitad del día en la calle o cuando la persona trata de manejar de noche, cuando las luces del carro que viene en sentido contrario, por la contracción pupilar que ocasionan, la disminuyen en forma considerable. Es muy útil en estos casos utilizar el agujero estenopeico, o mejor aun el BAT (bright acuity tester), que es un sencillo instrumento provisto de agujero central a través del cual mira el paciente y una hemiesfera que lo rodea, la cual permite iluminar con intensidad creciente el ojo del paciente, lo cual permite simular muy bien las condiciones y la calidad de visión que este experimenta en situación de buena iluminación. 3.- LENSOMETRIA Y REFRACCION: El siguiente paso es evaluar exactamente el poder y el tipo de los lentes que usa el paciente y su grado de comodidad con los mismos, después de lo cual se practica una refracción, tratando de obtener la mejor calidad de visión posible, para en base a estos resultados, decidir si se justifica indicar una nueva formula de lentes o tomar otra decisión, lo cual dependerá en gran parte de las necesidades visuales del paciente o de la mayor o menor incomodidad que experimente por la reducción de su capacidad visual. Al respecto es importante hacer 2 comentarios: el primero es que después de luchar arduamente durante la refracción, logramos en un paciente con catarata evolutiva mejorar su visión de 20/100 a 20/50; no cometamos el error de indicar esos lentes ya que el paciente no va a notar

2 la mejoría y corremos el riesgo de que venga 2 semanas después con los nuevos lentes en la mano, reclamándonos porque le hicimos gastar ese dinero, si el ve igual con los anteriores. El otro punto es que es posible que en un paciente haya un cambio importante en la refracción; disminución de la hipermetropía, inducción de miopía o aumento de la preexistente; si presenta una catarata nuclear, esto es completamente explicable, si por el contrario, no hay en el examen nada que explique cambios importantes en la refracción, no debemos indicar los lentes y ordenar una glicemia ya que este puede ser el primer signo de una diabetes hasta ese momento no diagnosticada. 4.- EXAMEN EXTERNO: Es sumamente importante y debe ser muy cuidadoso; es necesario descartar la existencia de conjuntivitis crónica, blefaritis, alteraciones de los bordes palpebrales como triquiasis, entropión, ectropión, epifora, dacrioestenosis o dacriocistitis crónica o sequedad en la superficie ocular, problemas estos que idealmente deben ser tratados antes de programar la intervención porque pudieran ser causa de serios problemas en el postoperatorio. 5.- BALANCE MUSCULAR: Es imprescindible y no debe omitirse; es frecuente que en personas con catarata avanzada unilateral, el ojo en donde hay disminución acentuada de la visión, se desvíe en exotropia, sin embargo es necesario investigar si esta desviación estaba presente antes del desarrollo de la catarata, o si la visión fue mala en ese ojo desde mucho tiempo antes. Otro caso interesante es el de las microtropias que a veces pasan desapercibidas por el paciente o sus familiares; en estos casos pudiéramos explicar un 20/100 de visión por la presencia de una catarata, y no darnos cuenta que existe una ambliopía debida a la desviación ocular probablemente desde la infancia. 6.- TONOMETRIA: Es sumamente importante para descartar la posibilidad de la existencia de glaucoma; conviene combinarla con paquimetría corneal central, ya que hoy al espesor corneal se le da mucha importancia en el análisis de las cifras tensionales que se obtengan. Si las cámaras anteriores fueran de profundidad disminuída, es aconsejable practicar una gonioscopía para evaluar el ángulo camerular antes de dilatar al paciente por el riesgo de un cierre angular. Ante un paciente con catarata moderadamente avanzada y cifras tensionales por encima de los normal, en donde la opacidad de los medios no permitan un estudio satisfactorio de el nervio óptico, hay que explicarle muy claramente al paciente y a sus familiares, la existencia de un glaucoma aparte de la catarata y que el pronóstico de recuperación visual es reservado ya que no es posible evaluar el deterioro que este haya provocado. Ante una situación como esta, después de la explicación detallada al cual nos hemos referido, se indica tratamiento que debe cumplir por espacio de 2 semanas, al cabo delas cuales debe ser reevaluado. Si las cifras de tensión se han normalizado, se planifica una facoemulsificación; si por el contrario estas permanecen elevadas, se decide practicar la intervención, combinada con una filtrante protegida y se explica que después de la misma se practicará un estudio completo de glaucoma y de acuerdo a los resultados se indicará, si esto fuera necesario, el tratamiento a seguir de ahí en adelante. 7.- DILATACION PUPILAR: Esta es una parte del estudio oftalmológico que nunca debe omitirse, a menos que exista una franca contraindicación y que es imprescindible para poder practicar las exploraciones que analizaremos a continuación.

3 8.- BIOMICROSCOPIA DEL SEGMENTO ANTERIOR: Debe ser muy detallada y completa. Hay que estudiar cuidadosamente la cornea, su espesor, transparencia, presencia de cicatrices u opacidades, neovascularización, pterigiones, arco senil o degeneraciones periféricas y sobre todo el estado del endotelio. En relación a la cámara anterior, debemos analizar su profundidad, estado del iris y alteraciones como sinequias posteriores o periféricas anteriores así como la existencia de células o Tyndall que nos adviertan la posibilidad de una inflamación. El estudio del cristalino y de las opacidades que presente, debe ser muy cuidadoso. Hay que analizar su superficie anterior y detectar cualquier alteración sobre todo la posibilidad de pseudoexfoliación por los problemas que esta afección plantea, relacionadas con la pobre dilatación pupilar y la debilidad de las fibras zonulares. Es igualmente importante descartar la existencia de facodonesis o diferencias en la profundidad de la cámara anterior lo cual nos pondría sobre aviso en relación a la existencia de alteraciones en la zónula. Las opacidades deben ser estudiadas: son corticales o nucleares, que tamaño tiene el núcleo y que coloración, blanquecina o gris, amarillenta o francamente oscuro, que cantidad de de corteza lo rodea y por último si hay opacidades posteriores si son subcapsulares o polares posteriores. Todo esto es muy importante conocerlo para en base a esto planificar la estrategia de la intervención. 9.- OFTALMOSCOPIA DIRECTA A DISTANCIA: Es muy útil, nos permite analizar el grado de midriasis, el estado de los medios transparentes, y si existen opacidades de los mismos, aunque no nos permite ubicar la situación de las mismas. En el caso de las opacidades a nivel de la cápsula posterior, las características de las mismas sobre el reflejo rojo del fondo, nos permite diferenciar muy bien las subcapsulares posteriores de las polares posteriores, lo cual se de suma importancia para la planificación de la intervención OFTALMOSCOPIA DIRECTA DEL FONDO: Es importante y nos da la posibilidad, si las opacidades del cristalino no son muy densas, de avaluar el polo posterior del ojo; el disco óptico, su aspecto, coloración, circulación, presencia de excavación y además estudiar la región macular y detectar si existen evidencias de alteración a este nivel. La mayor o menor dificultad que tengamos para este estudio, debida a las opacidades de la catarata, nos permiten intuir, los problemas visuales que experimenta el paciente, debido a la misma ESTUDIO BIOMICROSCÓPICO DEL FONDO CON LENTE DE GOLDMAN O CON 90 D: Es valiosísimo, ya que la potente iluminación, estereopsis y gran magnificación, nos permiten detectar mínimas alteraciones imposibles de evidenciar por otros métodos OFTALMOSCOPIA INDIRECTA: Es imprescindible, ya que en presencia de opacidades de los medios, su potente iluminación nos permite un estudio satisfactorio del fondo, no solo del polo posterior y zona ecuatorial sino además de la extrema periferia retiniana EVALUACION EN CASOS DE OPACIDAD TOTAL DE LA CATARATA: En estos casos, es muy importante la evaluación de la percepción y proyección luminosa, la identificación de colores y el estudio ecográfico en las modalidades A y B, las cuales nos permiten evaluar el estado de la cámara vítrea y posición y aspecto de coroides y retina O C T: En la actualidad, practicamos de rutina esta prueba para analizar la región macular, en todos los pacientes que van a ser intervenidos de catarata. Cada día estamos mas

4 convencidos de su importancia y esto nos ha permitido diagnosticar en el preoperatorio, muchas lesiones que o requieren análisis y tratamiento previo por parte del retinólogo o nos obligan a advertir que el pronóstico de recuperación visual central es reservedo ANGIOGRAFIA FLUORESCEINICA: Cuando el estudio fondoscópico, revele indicios de alteraciones coriorretinianas, es necesario practicar este estudio para clarificar la existencia de posibles patologías PRUEBAS DE FUNCION MACULAR: Cuando no exista concordancia entre la densidad de la catarata y la disminución de visión del paciente, es recomendable la práctica de Interferometría de Laser o PAM, para tener ideas claras en cuanto a las posibilidades de recuperación de visión central después de la intervención CAMPO VISUAL: Ante la más mínima sospecha de alteraciones funcionales de la visión central o periférica, debe practicarse este estudio para detectar cualquier posible alteración de las vías ópticas TOPOGRAFÍA CORNEAL: En los primeros tiempos de la facoemulsificación, la preocupación de los cirujanos, era no inducir astigmatismo, pero aquel preexistente era considerado como un mal con el cual había que convivir. La situación ha cambiado por completo en los últimos tiempos; en efecto el objetivo actual en esta época en donde cada vez más se practica cirugía refractiva del cristalino para solucionar ametropías no suceptibles de corrección con Lasik, y además se implantan lentes multifocales o acomodativos para tratar la presbicia, es necesario tratar de obtener un resultado lo mas cercano a la emetroía no solo esférica sino también astigmática. Por esta razón, la topografía corneal en necesaria para diagnosticar el grado del astigmatismo y su eje, para tratar de controlarlo, haciendo las incisiones en el meridiano mas curvo, practicando incisiones límbicas relajantes o implantar lentes tóricos MICROSCOPIA ESPECULAR: Siempre debe practicarse un estudio de las células endoteliales, ya que muchas veces no existe correlación entre el aspecto biomicroscópico de la cornea y su población celular no solo en cuanto a la cantidad sino también su aspecto y morfología. En casos de contaje celular bajo, es necesario correlacionar este hallazgo con una paquimetría central. Si esta está por debajo de 600 micras, tenemos razones para pensar que esta va a tolerar bien la intervención. Si por el contrario el espesor está por encima de 630, necesariamente hay que planificar otras alternativas CALCULO PREOPERATORIO DEL PODER DEL LENTE INTRAOCULAR: Este es una de las piedras angulares en la cirugía actual de la catarata. En el pasado, las ametropías postoperatorias se consideraban permisibles y hasta aceptables. En la etapa actual, cuando la operación de catarata es considerada como cirugía refractiva, las aproximaciones ya no tienen cabida y hay que ser lo mas estricto posible en su ejecución. Aparte de la profundidad de cámara anterior, el diámetro corneal y posición efectiva del lente intraocular, la queratometría y la longitud axial del globo ocular continúan siendo los parámetros más importantes. En relación a la queratometría, no existe acuerdo unánime en relación a cual procedimiento es mejor: El sistema manual, utilizando el equipo de Javal-Schiotz o el de Bausch & Lomb, la autokeratometría del IOLMaster o la topografía corneal.

5 En cuanto a la primera posibilidad, aquí dependemos de la habilidad del técnico y su interpretación. En el segundo caso eliminamos estos 2 factores ya que la medición y la interpretación dependen de un sofisticado sistema de computación; en cuanto a la topografía corneal, nos parece mucho mas importante para determinar el eje en astigmatismos regulares que para calcular el poder dióptrico de la cornea. En resumen, creemos preferible la autokeratometría del IOLMaster, pero añadiendo que independientemente del sistema que utilicemos, es imprescindible que este sea siempre el mismo, y que la calibración sea frecuente, para evitarnos sorpresas desagradables. La medición de la longitud axial del ojo a ser intervenido, es el otro parámetro importante para el cálculo del lente intraocular. Se dispone de 2 sistemas: el ultrasonido o ecografía en modalidad A o el IOLMaster que es un sistema de coherencia óptica. En relación a la ecografía, existen 2 modalidades la de contacto y la de inmersión. Creemos que la primera no debe utilizarse ya que la mas mínima presión que el transductor ejerza sobre la cornea puede dar origen a errores importantes, por lo tanto es necesario utilizar el sistema de inmersión. Uno de los problemas que tiene el sistema de ultrasonido, es que mide el eje anatómico y esto puede dar origen a errores muy importantes como es el caso de las miopías altas en donde frecuentemente existe un estafiloma posterior, pudiendo estar la mácula situada en una de las vertientes de la depresión. El IOLMaster por el contrario, como es un sistema óptico, mide el eje visual y por lo tanto es mucho más exacto. Sin embargo esta modalidad, también tiene un problema y es que como es un sistema óptico, cuando la opacidad de la catarata es muy densa, no puede ser utilizado. En resumen, ambos sistemas son buenos aunque tengan sus fallas y por eso necesariamente debemos disponer de las 2 alternativas y sobre todo conocer a la perfección sus principios y bases técnicas para poder obtener de ellos los mejores resultados.