Tclassification of diseases (CIE-10). One of the

Transcripción

1 Un modelo de clases para la adaptación de la clasificación internacional de enfermedades [ 13] H. Melgar, J. Mosquera, W. Mestanza, J. Piñeyro Departamento de Ingeniería, Pontificia Universidad Católica del Perú Lima 32 - Perú, amelgar@pucp.edu.pe RESUMEN e presenta el diseño de un modelo de clases para la adaptación de la clasificación internacional de Senfermedades (CIE-10). Uno de los problemas clásicos en el entorno hospitalario es el registro correcto de la Historia Clínica y por consiguiente el registro codificado del diagnóstico de la enfermedad encontrada. Las deficiencias del clasificador internacional de enfermedades actualmente utilizado dificultan la ubicación de la nomenclatura exacta. Es por este motivo que se plantea un modelo que permitirá tener un mejor ordenamiento del clasificador y por consiguiente facilita la corrección del mismo. Palabras clave: CIE-10, codificador experto de la frecuencia cardiaca, modelo de clases. ABSTRACT he present work explains the design of a model of classes for the adaptation of the international Tclassification of diseases (CIE-10). One of the classic problems in the hospitable environments is the correct registry of "Clinical History" and therefore the codified registry of the diagnosis of the found disease. The deficiencies of the international classifier of diseases at the moment used make difficult the location of the exact nomenclature. It is because of this reason that a model will allow having a better ordering of the classifier, therefore will facilitate the correction of the same one. Key words: CIE 10, model of classes.

2 [ 14] 1. INTRODUCCIÓN La CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) es la clasificación internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Actualmente se encuentra en su décima revisión (CIE-10) la cual fue adoptada en la Cuadragésima Tercera Reunión Mundial de la Salud en el año 1990 [1]. La CIE pretende ser un estándar internacional de clasificación de diagnósticos para propósitos epidemiológicos generales y gestión en salud [2] e intenta facilitar los trabajos de registro, análisis, interpretación y comparación de los datos de mortalidad y morbilidad en las instituciones de salud en diferentes países y en diferentes períodos de tiempo. En la CIE-10 se asigna a cada término (de diagnóstico o de problema de salud) un código alfanumérico que facilita su almacenamiento y recuperación posterior para el análisis y comparación de la información. El código utiliza una letra en la 1ra posición y dígitos numéricos en la 2da, 3ra y 4ta posición; el cuarto carácter sigue a un punto decimal, los códigos posibles van por lo tanto desde A00.0 al Z99.9 [3]. La CIE originalmente se encuentra redactada en inglés y es traducida por diversas instituciones para su uso regional. En particular, la versión en español de la CIE-10 fue publicada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 1995 [4]. A pesar de los intentos de estandarización de la CIE, esta no es una clasificación perfecta, entre los principales problemas que tiene se puede mencionar: la falta de un eje de clasificación definido, la dificultad en uso para la clasificación de la mortalidad, no cubre las especificaciones deseadas para las especialidades (cardiología, estomatología, gastroenterología, etc) e insatisfacción en las necesidades en el nivel de atención primaria [5]. Un ejemplo claro de la problemática de la utilización del CIE-10 se resume en el siguiente caso: un paciente acude a su cita al Departamento de Urología con los siguientes. síntomas: inapetencia, hinchazón generalizada y presión arterial alta. El paciente es evaluado por el especialista y se obtiene como diagnostico Insuficiencia Renal, registrando este dato en la historia clínica para que posteriormente se almacene su respectivo código de la CIE-10. Cuando se llega a las manos del personal responsable del registro, se aprecia que en las especificaciones de la CIE-10 no se encuentra la nomenclatura de Insuficiencia Renal, el código más parecido es el código N17 (Insuficiencia Renal Aguda), existiendo además otras enfermedades como: N17.0 (Insuficiencia Renal Aguda con Necrosis Tubular), N17.1 (Insuficiencia Renal Aguda con Necrosis Cortical Aguda), etc. En todos los casos, los procedimientos a realizar ante cada una de estos diagnósticos son diferentes, de esta manera no se puede registrar el control adecuado de la mejoría del paciente, ni mucho menos un seguimiento del diagnostico y es evidente que se generarían datos falsos dentro de la información que sirve para funciones de estadística y administración dentro del hospital para la posterior toma de decisiones, segmentación de poblaciones y acciones a realizar. En este caso es necesaria una adaptación para poder registrar estos casos. El mismo problema lo indica March en [6] alcanzar la condición de codificador experto requiere un extenso entrenamiento y una constante comunicación con la comunidad profesional de codificadores. Esto es conditio sine qua non para conocer las heurísticas de uso que no se encuentran oficialmente incluidas en las ediciones originales. Así, por ejemplo, en el caso de la CIE9-MC española, es necesario consultar un boletín especifico para confirmar que el infarto miocárdico actualmente conocido como 'no Q' debe ser asignado a la categoría 'infarto transmural', aun cuando la equivalencia de ambos conceptos no es estricta desde el punto de vista nomológico. En estos momentos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) Perú, no se utiliza el CIE-10 ya que si bien la información recolectada es la correcta, los diagnósticos llenados son reales, en la mayoría de los casos es imposible codificarlos, pues estos no se encuentran especificados en la CIE-10. Desde la consolidación de las relaciones entre el HNCH y la Pontificia Universidad Católica del Perú (PUCP), se está en la búsqueda de soluciones a la problemática en tecnología e ingeniería existentes dentro del HNCH [7]. Dentro de los intereses del grupo de BioIngeniería y la sección de Ingeniería Informática de la PUCP, se encuentra la formación de una nueva línea de investigación aplicada en temas de Informática Médica y es en este interés donde se motiva el trabajo presentado. En este artículo se propone un modelo para la clasificación internacional de enfermedades basado en el lenguaje UML [8] para su posterior informatización, siendo la principal contribución el modelado de equivalencias para adaptar la clasificación a las especialidades del HNCH y que sienta las bases para futuras adaptaciones tales como búsquedas a través de sistemas expertos.

3 [ 15] Algunos trabajos se han realizado teniendo como base la CIE, en [9] se presenta un software que permite realizar búsquedas según códigos y descripciones de la CIE-10, en [10] [6] se propone la informatización de la CIE y permite realizar búsquedas tanto por el índice alfabético como en la lista tabular. Estas contribuciones son interesantes desde el punto de vista informático, pero no permite adaptar la CIE a las necesidades del hospital. 2. METODOLOGÍA El modelo se desarrolló usando el paradigma orientado a objetos y empleando como lenguaje para la construcción del modelo al UML. Para determinar las entidades del modelo se ha tomado como base la documentación ofrecida por la Organización Mundial de la Salud en [11]. Para validar el modelo se ha desarrollado un esquema de datos relacional usando la metodología IDEF1X [12]. Este modelo permite almacenar la CIE-10 en una base de datos relacional, la cual posibilita su implementación y automatización en un software. 3. RESULTADOS El resultado de esta investigación es un modelo de clase que permite representar la CIE-10 y posibilita la adaptación de nuevos diagnósticos por parte de un hospital a través de una clase de equivalencias. El modelo desarrollado se puede ver en la Fig.1. Si bien se ha tomado como base la versión 10 de la CIE, el modelo es adaptable a las versiones anteriores de la CIE, esto es interesante desde el punto de vista informático, pues se puede usar la misma filosofía para transformar códigos de una versión de la CIE a otra, siempre y cuando esto sea posible. Por esta razón en el modelo se incluye una clase que se denomina Clasificación y en ésta se especifica la versión. La CIE-10 está organizada por capítulos, existiendo 22 capítulos en esta versión (I - Certain infectious and parasitic diseases, II - Neoplasms, etc). Cada capítulo tiene un número y un título y están representados en la clase Capítulo en el modelo. La clase Bloque representa a los bloques de cada capítulo, cada capítulo tiene por lo menos un bloque. Por ejemplo en el capítulo VI - Diseases of the nervous system, se tienen los bloques: Inflammatory diseases of the central nervous system, Systemic atrophies primarily affecting the central nervous system, entre otros. Figura 1. Diagrama de clases del modelo propuesto que representa la clasificación internacional de enfermedades. La clase Equivalencia representa la adaptación de la CIE a las peculiaridades del hospital. El modelo ha sido desarrollado usando UML para su construcción. Cada bloque está formado por ítems, siendo el item la unidad básica para la representación de las enfermedades. Las enfermedades están representadas en la clase Item la cual esta diseñada con una asociación recursiva, pues un item está detallado en subitems. Por ejemplo el item L10 - Pemphigus está formado por los ítems L Pemphigus vulgaris, L Pemphigus vegetans, L Pemphigus foliaceus, entre otros. De esta manera se soportan varios niveles en la conformación de ítems, aunque para el caso del CIE-10 solo interesan dos niveles. Lo interesante de este modelo es que no solo se está representando la CIE-10, sino que incorpora también las adaptaciones necesarias para posibilitar su uso en especialidades médicas. Como ya se ha mencionado anteriormente, la clase Equivalencia realiza este propósito. Esta clase está asociada a un item del CIE pues la adaptación agregada debe estar bajo un item del CIE-10. Esto para llevar un control adecuado de la clasificación, además esto permitiría llevar un control estadístico de enfermedades y diagnósticos que no se encuentran y permitirá proponer nuevas actualizaciones al CIE.

4 [ 16] Para que el modelo desarrollado se pueda usar en un software de asistencia para la codificación de la CIE, este modelo debe almacenarse en un esquema de datos que permita luego su fácil recuperación. Existen varias alternativas para obtener un esquema de datos en base al modelo presentado en la Fig.1, entre los más interesantes podemos mencionar el uso de bases de datos relacionales y el uso de esquemas representados mediante archivos XML. En mas sencillo, tanto para el almacenamiento como para la recuperación, el uso de bases de datos relacionales, pues en general los sistemas administradores de bases de datos relacionales implementan el estándar SQL para la manipulación de datos. Además existe una gran oferta en el mercado de bases de datos de uso libre con los suficientes requerimientos como para automatizar la codificación de la CIE. En la Fig. 2 se presente el modelo de datos que se deriva del diagrama de clases de la Fig. 1. En este modelo de datos las clases y asociaciones son representadas mediante tablas relacionales. Una adaptación interesante de este modelo es la conversión de ítems entre distintas versiones de la CIE, esto se hace mas que necesario pues es evidente que la CIE-10 en algún momento se convertirá en la CIE-11 y es de interés del hospital transformar su información para trabajar con los últimos estándares. Todo esto se debe realizar sin modificar el software, simplemente configurando el módulo del clasificador. En la Fig. 3 se presenta la adaptación al modelo que permite la conversión de versiones siendo la clase Gestor de Conversión la que realiza este trabajo. Figura 3. Adaptación del modelo de clases del clasificador internacional de enfermedades para la conversión de ítems entre diversas versiones de los clasificadores. Figura 2. Esquema de datos relacional obtenido a partir del diagrama de clase de la figura 1. Mediante este esquema se valida la factibilidad de representar el modelo en una base de datos, en este caso relacional. Este modelo ha sido desarrollado usando la metodología IDEF1X para su construcción. Otra adaptación interesante al modelo es la capacidad del filtrado de enfermedades según algunos tipos de filtros. En la Fig. 4, se presenta la adaptación realizada para este propósito. La idea de esta adaptación es asistir al usuario en la búsqueda de las enfermedades usando algunos tipos de filtro como sexo, edad, raza, entre otros. Para que este filtrado funcione correctamente se deberá registrar previamente la información para cada enfermedad, para cada filtro, lo cual es una labor muy tediosa y requiere de expertos en la CIE, en el modelo propuesto e Informática. Lo que proponemos para este modelo es una actualización automática basada en un agente que tomando la información registrada en historia clínica, actualice los valores de los filtros para la enfermedad en cuestión, con estos datos el filtrado de las enfermedades se podrá realizar mas fácilmente

5 [ 17] En la Fig. 6 se presenta un prototipo del asistente desarrollado para la búsqueda de códigos CIE, éste ha sido implementado usando Borland Delphi 7.0 como entorno de desarrollo y Microsoft SQL Server 2000 como motor de base de datos relacional. La base de datos ha sido cargada con los datos ofrecidos en [2], es por esto que las enfermedades aparecen en inglés. Figura 4. Adaptación del modelo de clase del clasificador internacional de enfermedades para el filtrado de enfermedades usando valores. En la Fig. 5 se presenta una propuesta de la arquitectura de software necesaria para la construcción de un software que permita automatizar las adaptaciones de la CIE-10 y asista en la búsqueda de los códigos. Esta ha sido construida usando el patrón MVC (Modelo Vista Controlados), distribuyendo las tareas mediante capas. Figura 5. Arquitectura de software para el asistente de códigos de la CIE. Esta arquitectura ha sido elaborada usando el patrón MVC (Modelo Vista Controlador). La arquitectura presentada en la Fig. 5 ha sido desarrollada independientemente de la tecnología en la cual se puede implementar. En la capa de presentación se encuentras los formularios donde el usuario ingresará las opciones de búsqueda. También se debe contar con una interfase para el registro de equivalencias para los ítems, siendo esta interfase restringida a algunos usuarios. Los procesos principales como las búsquedas y mantenimientos de los ítems se realizan en la capa de aplicación, de esta manera se logra independencia con la capa de presentación. La cada de datos está formada por la base de datos donde se salva la CIE. Esta base de datos por lo general va a ser de tipo relacional. Figura 6. Prototipo del asistente de códigos de la CIE. Este ha sido construido usando Borland Delphi 7.0 y una base de datos Microsoft SQL Server DISCUSIÓN Se ha presentado un modelo de clases que permite no solo la representación de la CIE-10, sino que posibilita también la adaptación de la CIE-10 con las especificaciones deseadas por las especialidad de los centros hospitalarios. Los trabajos realizados en torno a la automatización de la CIE se basan en asistentes para búsquedas de códigos CIE, aunque estos trabajos son interesantes desde el punto de vista informático, siempre se tiene el problema de no encontrar las enfermedades o diagnósticos, pues este problema es derivado del diseño mismo de la CIE, la cual es incompleta. Con el modelo presentado se puede construir una herramienta para asistir en la búsqueda de códigos y añadir equivalencias de ser necesario, el modelo puede ser usado también para realizar equivalencias entre

6 [ 18] distintas versiones de la CIE, la cual es una aplicación interesante que permitiría migrar las bases de datos de los centros de atención que tengan datos usando otras versiones. Como en todas las migraciones, no siempre se van a resolver todos los casos pues siempre existirán diferencias entre las versiones, justamente esto es lo que motiva la aparición de una nueva versión. El modelo puede ser usado como una herramienta de uso pedagógica para entender el funcionamiento de la CIE. Este es un tema interesante a tratar desde el punto de vista de la informática médica. 5. CONCLUSIONES A lo largo de este artículo se ha presentado la problemática que existe en los hospitales con respecto al uso de la CIE, haciendo que el uso sea dificultoso en muchos casos. Se ha desarrollado un modelo de clases que modela la solución a esta problemática permitiendo adaptar el modelo a las necesidades de cada institución, siendo la principal contribución el modelado de equivalencias para posibilitar la adaptación de la CIE. Muchas herramientas adicionales se pueden implementar sobre el modelo descrito en este artículo. Se pueden desarrollar sistemas expertos que ayuden en la búsqueda de diagnósticos, herramientas pedagógicas que ayuden a comprender la CIE, búsquedas de códigos de la CIE basado en filtros o palabras claves, entre otros. La implementación de esta herramienta en integración con el Sistema de Gestión hospitalaria es un primer paso para la formación de nomenclaturas dinámicas que se adapten a toda clase de realidades hospitalarias tanto publicas como privadas, el cual nos daría un estándar de enfermedades por centros hospitalarios el cual ayudaría en tanto en la parte estadística, administrativa y sanitaria dentro de los centros de salud abarcando nomenclaturas estándar desde sintomatologías hasta causas de muerte AGRADECIMIENTOS Los autores desean agradecer de manera muy especial al Dr. Javier Cieza, Jefe del Departamento de Medicina del Hospital Nacional Cayetano Heredia del Perú quien motivó la realización de esta investigación. REFERENCIAS [1] Organización Mundial de la Salud. Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud 10a rev. Ginebra, 1989; voll: XXV. [2] World Health Organization. International C l a s s i f i c a t i o n o f D i s e a s e s ( I C D ). [última visita el 26 de Marzo del 2005] [3] Clasificación Internacional de Enfermedades 10º CIE 10º REVISION. 10_revi.pdf, [última visita el 26 de Marzo del 2005] [4] Área de Análisis de Salud y Sistemas de Información Sanitaria (AIS) - OPS. "Actualización de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión", Organización Panamericana de la Salud - Boletín Epidemiológico, vol 24, No 2, Junio [5] Rodríguez Jústiz F., Fernández Núñez A. y Baly Gil A. Apreciaciones sobre la Clasificación Internacional de Enfermedades. Rev Cubana Hig Epidemiol [6] March A. D., Rojkes M., Davidowski A. R., Ceitlin M., Reynoso G. A., Alliami E., La Informatización del Índice Alfabético de la Clasificación Internacional de Enfermedades: Domando a la Fierecilla Mediante el Uso de una Bolsa-De-Palabras, 6to Simposio Argentino de Informática en Salud - SIS 2003, Buenos Aires - Argentina, [7] Convenio de Colaboración, Intercambio y Unión de Capacidades entre el Hospital Nacional Cayetano Heredia / HNCH - MINSA y la Pontificia Universidad Católica Del Perú PUCP [8] UML Web Site Oficial. [última visita el 29 de Marzo del 2005] [9] La Grulla Salud. Adso Sice CIE-10 Versión 1.1 Página Web. [última visita el 25 de Marzo del 2005] [10] March A. D., Reynoso G. A., Ceitlin M., Davidowski A. R., Rojkes M., Alliami E., Un Modelo De Datos Para La Clasificación Internacional De Enfermedades, 5to Simposio Argentino de Informática en Salud - SIS 2002, Santa Fe - Argentina, pp [11] World Health Organization. ICD-10 On Line. [última visita el 26 de Marzo del 2005] [12] IDEF Integrated DEFinition Methods Web Site Oficial. [última visita el 29 de Marzo del 2005]