Lesiones focales hepáticas. Lo que hay que analizar

Transcripción

1 ULTRAESTRUCTURA Células Hepatocitos Células de Kúpffer Células biliares Otras Estroma Arterias Venas Tejido intersticial Estructura del lobulillo. DISTRIBUCIÓN EN EL HÍGADO Dimensiones Patrón de perfusión Producción de bilis Excreción de bilis. Número Localización Invasión FISIOLOGÍA

2 ULTRAESTRUCTURA Células Hepatocitos Células de Kúpffer Células biliares Otras Estroma Arterias Venas Tejido intersticial Estructura del lobulillo. Revisión básica de la estructura hepática El hígado está dividido en lobulillos (1) que tienen forma de prisma poligonal. Cáda lobulillo es hexagonal al corte, y está centrado en una rama de la vena hepática (denominada, por eso, vena centrolobulillar) (2). En cada lobulillo, los hepatocitos (3) se distribuyen en bandas separadas por los sinusoides adyacentes. Las venas centrales se localizan en los centros de los lobulillos hepáticos. A su alrededor (a diferencia del área portal) hay poco tejido conectivo. Los sinusoides (4) se abren a las venas centrolobulillares. Estas son de tamaño variable, en función de su distancia con el tronco de la vena hepática principal. {Anthony, 2002, Pathology of the liver, }

3 Las lesiones con grasa del hígado son un grupo heterogéneo de tumores con unas características histológicas determinadas, con perfiles biológicos variables y unos hallazgos de imagen también variables. La presencia de grasa en una lesión puede ser fundamental para el diagnóstico. Las características de imagen de la lesión, unidas al patrón de grasa intratumoral son útiles para reducir el diagnóstico diferencial. Las lesiones benignas que contienen grasa incluyen los cambios grasos focales (esteatosis), las pseudolesiones por material quirúrgico, adenomas, hiperplasia nodular focal, lipomas, angiomiolipomas, teratomas quísticos, restos de glándula suprarrenal, pseudolipoma de la glándula de Glisson, y lesiones xantogranulomatosas en la histiocitosis de células de Langerhans. Las lesiones malignas que pueden contener grasa incluyen el carcionoma hepatocelular, el liposarcoma primario y mestastásico y las metaástasis hepáticas. {Prasad et al., 2005, Radiographics, 25, }

4 Tipo de lesión Lesiones que sólo contienen grasa Lesiones con grasa y tejido conectivo BENIGNA Lipoma Adenoma Xantoma (histiocistosis de células de Langerhans) Material postquirúrgico (omento). Restos de tejido suprarrenal Teratoma MALIGNA Liposarcoma primario Carcinoma hepatocelular Liposarcoma metastásico Metástasis Liposarcoma primario Liposarcoma metastásico {Prasad et al., 2005, Radiographics, 25, }

5 El diagnóstico de lesiones focales hepáticas con técnicas no invasivas se basa en gran parte en los bien conocidos patrones de realce vascular, normalmente estudiados con TC o RM. Los nuevos ecopotenciadores permiten también una buena caracterización del patrón vascular. {Brannigan et al., 2004, Radiographics, 24, }

6 Fase Carcinoma hepatocelular Metástasis (patrón frecuente) Metástasis (patrón menos freuente) Hemangioma Hiperplasia nodular focal (patrón vascular) Hipervascular, vasos dismórficos. Hipovascular; vasos marginales. Hiper vascular Vasos marginales, yemas periféricas; no hay vasos lineales. Lesión hipervascular con vasos estrellados tortuosos; arteria nutricia tortuosa. Realce arterial Mayor que el resto del hígado; difuso; a menudo heterogéneo. Menos que el resto del hígado; marginal, a menudo heterogéneo. Mayor que el resto del hígado Mayor que el resto del hígado; nódulos periféricos; a menudo heterogéneo. Mayor que el resto del hígado; difuso; homogéneo, cicatriz que no se realza Fase portal Menos que el resto del hígado Menos que el resto del hígado Menos que el resto del hígado Mayor o igual que el resto del hígado. Progresión centrípeta. Mayor o igual que el resto del hígado. Cicatriz que no se realza. Cambio del realce con el tiempo Lavado Lavado Lavado Realce mantenido Realce mantenido {Brannigan et al., 2004, Radiographics, 24, }

7 = Contraste ecográfico = Lesión basal Patrones típicos de realce. (1). Ausencia de realce: quistes, pequeños hemangiomas, nódulos displásicos, carcinoma hepatocelular inicial. (2) Realce difuso homogéneo o (3) realce difuso heterogéneo: metástasis hipervasculares, carcinoma colangiocelular atípuco, linfoma, hiperplasia nodular focal. (4) Patrón de realce anular: metástasis, carcinoma hepatocelular. (5) Realce nodularperiférico: hemangioma cavernoso. (6) Patrón radial: hiperplasia nodular focal. (7) Patrón moteado: carcinoma hepatocelular. (8) Patrón en cesta (asociado a patrón moteado): carcinoma hepatocelular. Los ecopotenciadores de segunda generación permiten monitorizar la lesión de forma continua durante más de cinco minutos, con lo cual facilita la determinación del tipo de patrón de realce de la lesión. {Catalano et al., 2005, Radiographics, 25, }

8 Aunque las calcificaciones en el hipocondrio derecho son relativamente frecuentes, las intrahepáticas son raras. La TC es más sensible que la radiografía simple para detectar las calcificaciones. {Stoupis et al., 1998, Radiographics, 18, quiz 726}. Se han descrito muchas causas de calcificaciones hepáticas (ver tabla más abajo), las causas más frecuentes son los granulomas calcificados y los quistes hidatídicos, seguidos por las calcificaciones asociadas a tumores. {Gordon CJ, 2000, Body CT. A practical Approach, }

9 Calcificaciones hepáticas Granulomas calcificados: tuberculosis, histoplasmosis, coccidiodomicosis. Metástasis: colon, mama, estómago, ovario, melanoma, osteosarcoma, tiroides, teratoma; también después de quimio o radioterapia. Tumor primario: carcinoma fibrolamelar, carcinoma hepatocelular, hemangioma (los flebolitos son raros), hepatoblastoma, hemangioendotelioma, colangiocarcinoma Quiste hidatídico Absceso crónico: piógeno, fúngico, amebiano. Vesícula calcificada. Hematoma antiguo: posttraumático, lesión subyacente (adenoma) Simuladores: embolización con lipiodol (focal); hemocromatosis, hemosiderosis, Thorotrast (difuso) Nódulos de regeneración. Enfermedad granulomatosa crónica de la infancia. {Gordon CJ, 2000, Body CT. A practical Approach, }

10 Patrones de calcificación detectados en la TC Tipo de Lesión Patrón de calcificación Inflamatoria o infecciosa Granuloma Esquistosomiasis Echinococcus Discretas, múltiples, sin lesión focal Patrón en caparazón de tortuga Anilo periférico en el quiste principal o en las vesículas hijas. Tumores benignos Hemangioma Adenoma hepatocelular Solitaria, grosera, densa, en el centro de una hipodensidad Solitaria o múltiple, discreta, heterogénea. Tumores malignos Colangiocarcinoma intrahepático Carcinoma fibrolamelar Cistadenocarcinoma Metástasis Solitaria o múltiple, mal delimitadas Solitarias, estrelladas, localización central Múltiples, groseras, periféricas Múltiples, mal definidas, con lesion focal asociada {Stoupis et al., 1998, Radiographics, 18, quiz 726}

11 Patrones de calcificación de las lesiones hepáticas en TC (1) Inflamatorias o infecciosas Granuloma Esquistosomiasis Quiste por echinococcus Tumores benignos Hemangioma Adenoma hepatocelular {Stoupis et al., 1998, Radiographics, 18, quiz 726}

12 Patrones de calcificación de las lesiones hepáticas en TC (2) Tumores malignos Hepatocarcinoma Colangiocarcinoma intrahepático Hepatocarcinoma Fibrolamellar Cistadenocarcinoma Metástasis {Stoupis et al., 1998, Radiographics, 18, quiz 726}

13 hay que analizar Lesiones con cicatriz central Hemangioma Hiperplasia nodular focal Hepatocarcinoma fibrolamelar. Tc sin contraste: cicatriz central hipodensa (hemangiomas gigantes) RM T1WI: hipointensidad central (hemangiomas gigantes). RM T2WI: Centro muy hiperintenso (hemangioma gigante) La cicatriz no se realza. TC CC: en la adquisición tardía se ve la cicatriz central en 2/3 de las lesiones grandes y en 1/3 de las pequeñas. RM T1WI: hipointensidad central. T2WI: centro hiperintenso. La cicatriz es hiperintensa en cortes tardíos. TCSC:: cicatriz central muy hipodensa. TCCC: en la fase tardía: cicatriz central hiperdensa. RM T1WI: hipointensidad central. RM T2WI: centro hipointenso. Captación parcial tardía. {Gordon CJ, 2000, Body CT. A practical Approach, }

14 hay que analizar Las lesiones quísticas del hígado pueden clasificarse en alteraciones del desarrollo, neoplásicas, inflamatorias o de otras causas. En algunos caos, es difíci distinguir estas lesiones basándose solo en los criterios de imagen, aunque algunas lesiones presentan rasgos característicos en la TC o en la RM. Los principales datos que son el tamaño de las lesiones, la presencia de pared, y el grosor de ésta, presencia de septos, calcificaciones o nódulos internos. {Mortele and Ros, 2001, Radiographics, 21, } masas quísticas complejas Abscesos piogénicos, amebianos, hidatídicos. Metástasis quísticas o necróticas Hepatocarcinomas necróticos. Cistadenoma / cistoadenocarcionma biliar. Quiste hemorrágico Biloma o hematoma antiguo. Pseudoquiste intrahepático. {Federle MP, 2004, Diagnositic Imaging. Abdomen}

15 hay que analizar El sangrado hepático espontáneo es raro. Si no hay traumatismo o tratamiento anticoagulante, la hemorragia hepática puede ser debida a una enfermedad hepática subyacente. Las causas más frecuentes de hemorragia hepática no traumática son el hepatocarcinoma y el adenoma hepático. La TC se considera superior a la ecografía para evaluar los hematomas hepáticos. {Takebayashi et al., 1990, Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi, 50, }. Sin embargo, en ocasiones es difícil de diagnosticar estas lesiones que provocan hemorragia no traumática. La TC es una técnica útil para diagnosticar la hemorragia hepática y a menudo permite detectar la lesión subyacente. La extensión y edad de la hemorragia puede valorarse bien con la TC {Casillas et al., 2000, Radiographics, 20, }. Durante la fase aguda (primeras horas) el hematoma es hiperdenso, pero su atenuación disminuye conforme pasa el tiempo, y acaba desarrollando una pseudocápsula en días. {Swensen et al., 1984, AJR Am J Roentgenol, 143, }.

16 hay que analizar El aspecto de la hemorragia en la RM es complejo y depende de la evolución del hematoma y de las secuencias usadas. En la fase aguda (1-6 días) la intensidad de la lesión es similar a la del músculo en las secuencias potenciadas en T1, y muy hipointensas en las secuencias potenciadas en T2. La porción central del hematoma tiene eritrocitos aislados, intactos. Se ha propuesto que las altas concentraciones deoxihemoglobina en las células hipóxicas son las responsables del aumento de tiempo de relajación T2 vista en los hematomas agudos. El aumento del tiempo de relajación T2 aumenta de forma importante en equipos de alto campo. Pasados 7 días, la región periférica del hematoma se hace hiperintensa en las secuencias T1 y T2. La porción central se va haciendo hiperintensa progresivamente a lo largo de las siguientes semanas, normalmente de una forma parcheada. El aspecto de la hiperintensidad periférica en el periodo subagudo precoz es un reflejo de la oxidación de la hemoglobina a metahemoglogina.

17 hay que analizar verdadera 1 Hepatocarcinoma El significado de la formación de una cápsula en el hepatocarcinoma es un tema debatido y que se interpreta como resultado de la compresión mecánica del tejido adyacente {Grigioni et al., 1990, Int J Cancer, 45, } o bien como una reacción de defensa contra el crecimiento del tumor {Torimura et al., 1991, Arch Pathol Lab Med, 115, } con aumento de la tasa de supervivencia. {Ng et al., 1992, Cancer, 70, 45-9}. Los hepatocarcinomas encapsulados se presentan como masas bien definidas, redondeadas, hipodensas en el estudio de TC sin contraste. {Federle MP, 2004, Diagnositic Imaging. Abdomen}. Adenoma Suele estar rodeado por una cápsula que contiene grandes vasos. {Powers et al., 1994, Radiographics, 14, }. En la TC con contraste se ve como tejido hiperdenso con respecto tanto al hígado y al adenoma en la fase tardía. {Federle MP, 2004, Diagnositic Imaging. Abdomen}. Hepatocarcinoma fibrolamelar Cerca de la mitad de estos tumores están encapsulados, pero incluso en estos casos la cápsula es incompleta. (Torbenson, 2007, Advances in anatomic pathology, 14, }. En la TC con contraste se ve como tejdo hiperdenso en los cortes tardíos. {Federle MP, 2004, Diagnositic Imaging. Abdomen}.

18 hay que analizar verdadera (2) Absceso amebiano El absceso se compone de tejido necrótico y una cápsula que contiene leucocitos polimorfonucleares y amebas activas {Murphy et al., 1989, Radiographics, 9, }. En la TC se ve como una masa bien delimitada con una pared que se realza. Hepatoblastoma Cerca de la cuarta parte de los tumores hepáticos en niños son hepatoblastomas. Cerca del 90% aparecen antes de los cinco años de edad, y 2/3 en los primeros años de vida. {Anthony, 2002, Pathology of the liver, }. El aspecto en RM varía según la clasificación histológica. El tipo epitelial es más homogéneo, mientras que el tipo mixto es más heterogéneo, con bandas fibróticas. {Powers et al., 1994, Radiographics, 14, }

19 hay que analizar Pseudocápsula Absceso amebiano Hepatoblastoma Hematoma y biloma Hematomas: En la fase aguda (24-72 horas) el hematoma es hiperdenso, pero la densidad disminuye progresivamente y a partir de los días desarrolla una pseudocápsula. {Swensen et al., 1984, AJR Am J Roentgenol, 143, }. Bilomas: la fuga de bilis al parénquima hepático origina una reacción inflamatoria intensa, que provoca la producción de una pseudocápsula bien definida. {Mortele and Ros, 2001, Radiographics, 21, }. Esta pseudocápsula no se identifica bien con TC o RM {Murphy et al., 1989, Radiographics, 9, }