FARMACOTERAPÍA DEL RETRASO MENTAL

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1 1 FARMACOTERAPÍA DEL RETRASO MENTAL Durante muchos años, los psicotrópicos, en especial los antipsicóticos, se han utilizado de forma innecesaria en pacientes internados en instituciones, con el fin de que fueran más dóciles y manejables, incluso aunque sus comportamientos perturbadores bien podrían representar una adaptación correcta a un centro con escasez de personal y a la falta de programas constructivos y de atención. En algunas instituciones, más del 50% y hasta el 86% de los internados recibían fármacos psicotropos, antipsicóticos en su mayoría. En las últimas tiempos, se han producido grandes progresos como resultado de las mejoras generales de la atención y los servicios, así como de nuevos estatutos y sentencias de los tribunales que han regulado el uso de. Se considera que la administración de psicotropos a los niños también es elevada. Entre los errores más comunes se encuentran el tratamiento de síntomas no específicos, sin comprender el diagnóstico previo; continuación del tratamiento sin evidencias de su eficacia; uso exclusivo de fármacos sin otras actuaciones; y empleo de las medicaciones en sustitución de la educación y el aprendizaje. La investigación sobre el uso de estos agentes aplicados a niños y adolescentes ha sido escasa. No obstante, no existen pruebas de que la mera existencia de un CI bajo varíe los mecanismos de acción y la eficacia de los fármacos, aunque esto puede cambiar en diferentes síndromes asociados con el retraso mental. La frecuencia de efectos secundarios entre este sector de la población podría no ser la misma que entre la población sin retraso mental. Los pacientes con síndrome de Down podrían ser muy sensibles a los fármacos anticolinérgicos, que pueden provocar daños cognitivos y delirios. El litio también puede conducir a mermas cognitivas; además, existe un mayor riesgo de toxicidad debido a la ingesta irregular de líquidos.

2 2 Los fármacos sedantes-hipnóticos pueden tener el efecto paradójico de desinhibir el comportamiento. La actitud de los profesionales que tratan el retraso mental, así como la del público en general, a menudo es contraria a la administración de fármacos. En USA las directrices de los centros de las organizaciones Medicare y Medicaid establecen que los psicotropos pueden ser útiles y que el negar su administración a personas con retraso mental, cuando éstas la necesitan, es incorrecto. Estas personas se encuentran en grave riesgo de sufrir enfermedades mentales y tienen derecho al mejor tratamiento posible, incluido el tratamiento con fármacos, para mejorar su calidad de vida. LOS PUNTOS PRINCIPALES DE ESTAS DIRECTRICES SON: Evaluación diagnóstica global previa al inicio del tratamiento con fármacos (y no posterior, para justificar su uso). Referencia de datos conductuales. Prueba anterior de tratamientos menos intrusivos si los hubiera; uso de la me-dicación sólo como parte de un tratamiento o programa de habilitación global; empleo de la dosis mínima eficaz. Debe evitarse la disminución del funcionamiento normal del paciente como resultado de la medicación. Monitorización cuidadosa de los efectos secundarios. Continuidad del tratamiento con fármacos sólo si se demuestra claramente su eficacia y seguridad. El uso de la medicación debe guiarse por los mismos principios que cualquier tratamiento médico destinado a la población general, principios aplicables a los fármacos psicotropos en particular. Los psicofármacos son justificables si ayudan a que el paciente alcance la mejor calidad de vida posible (no necesariamente la completa eliminación de todos los síntomas) y si sus beneficios superan claramente los efectos adversos.

3 3 ANTIPSICÓTICOS. Los fármacos antipsicóticos tienen un largo historial de uso en personas con retraso mental, y se han empleado para todos los síntomas conductuales en lugar de para su indicaciones principales. INDICACIONES PRINCIPALES DE LOS ANTIPSICÓTICOS: psicosis (esquizofrenia en particular), trastorno de la Tourette y comportamientos agresivos peligrosos o los autolesivos. Incluso aunque controlen los síntomas conductuales, siempre existe inquietud respecto a los efectos secundarios a largo plazo, en especial la discinesia tardía. También hay que tener en cuenta que los pacientes con retraso mental puede tener mayor riesgo de acatisia y discinesias tardías; además, cuando se interrumpe bruscamente la administración de antipsicóticos pueden presentarse síntomas conductuales como irritabilidad, insomnio y pérdida de peso. En la actualidad se prefieren los antipsicóticos atípicos, a causa de su eficacia y sus efectos secundarios más benignos. Existen informes sobre la eficacia de los anipsicóticos atípicos (risperidona, etc.) en niños y adolescentes con psicosis, comportamiento autolesivo y agresión. ANTIDEPRESIVOS. Los antidepresivos tricíclicos se han empleado en los niños, también para el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad y para el alivio sintomático de la enuresis nocturna; pero en actualmente no se recomienda su uso, debido a sus efectos secundarios cardiotóxicos. Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, se utilizan en la actualidad como agentes de primera línea para el tratamiento de la depresión y de los síntomas obsesivo-compulsivos y, más recientemente, del trastorno por déficit de atención con hiperactividad y los trastornos de ansiedad. Han aparecido informes acerca de su eficacia en niños y adolescentes con retraso mental. Se ha comprobado su eficacia en ciertos casos para tratar comportamientos autolesivos. La elección del tipo particular de inhibidor dependerá en gran medida del perfil de efectos secundarios.

4 4 LITIO. El litio fue el primer fármaco eficaz para el tratamiento de los síntomas maníacos. En la actualidad, y «a cansa de los efectos secundarios, ha sido ampliamente reemplazado por los anticonvulsivos como tratamiento principal. En los pacientes con retraso mental, se ha demostrado su utilidad para el tratamiento de conductas agresivas. Debe realizarse un seguimiento de los efectos secundarios, dado que el paciente podría no ser capaz de comunicarlos. En el retraso mental, los efectos secundarios pueden ser más complicados, puede ser un problema la obtención de la cooperación del paciente para el seguimiento de las tomas. ANTICONVULSIVOS. Además de su uso común para el tratamiento de las crisis epilépticas, los anticonvulsivos se han venido empleando cada vez más tanto entre las personas con retraso mental como entre la población en general como estabilizadores del estado de ánimo, y se ha informado de su eficacia para el control de comportamientos agresivos. Como las crisis epilépticas son a menudo comórbidas con el retraso mental, si existe un problema conductual asociado, un solo fármaco puede aliviar ambas dolencias. La hiponatremia y la intoxicación por agua pueden ser efectos secundarios importantes producidos por la carbamazepina que a veces pasan inadvertidos. El valproato y la lamotrigina puedes también ser útiles. Asimismo, parece ser que el fenobarbital, aunque es útil para controlar las crisis, puede dar lugar a hiperactividad y problemas de comportamiento, en especial en personas con lesiones cerebrales, epilepsia y retraso mental. ANSIOLÍTICOS. Aunque su principal indicación es el tratamiento a corto plazo de la ansiedad, los ansiolíticos se han empleado periódicamente para el tratamiento a largo plazo del comportamiento agresivo de personas con retraso mental. No obstante, no existe una evidencia clara de su eficacia en tales casos.

5 5 Existe un riesgo de alteraciones cognitivas y de la memoria en las personas con retraso mental que reciben benzodiazepinas. Pueden producirse reacciones paradójicas como desinhibición del comportamiento y aumento de movimientos estereotipados, así como comportamiento autolesivo. Algunos estudios informan de resultados positivos de la buspirona, con pocos efectos secundarios. También se han utilizado en ocasiones como ansiolíticos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. ESTIMULANTES. Existe controversia respecto de la eficacia de los estimulantes, principalmente el metilfenilato, en presencia de retraso mental. La falta de eficacia señalada en algunos estudios puede estar relacionada con un diagnóstico incorrecto, en el que se confunde una falta de atención propia del retraso mental con un trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Unico que puede esperarse es una mejoría de la atención y reducción de la hiperactividad, pero no la adquisición de comportamientos adecuados que requieren una intervención conductual. Existe inquietud en cuanto a los efectos secundarios, en concreto tics, que se dan en especial entre personas que ya muestran movimientos estereotipados. Se ha indicado clonidina para el tratamiento del déficit de atención con hiperactividad en personas con retraso mental, y puede ser efectiva en la re-ducción de la hiperactividad. No obstante, se requiere cooperación para monitorizar la presión sanguínea y el pulso. BETABLOQUEANTES. La aparición de informes sobre la eficacia del propranolol en el tratamiento de los episodios de furia después de lesión cerebral, los betabloqueantes se han utilizado ampliamente para el tratamiento de la agresión «sexual» en personas con retraso mental. Este uso ha dado resultados mixtos, probablemente debido a la heterogeneidad de los problemas de comportamiento tratados. Debido a que uno de sus efectos secundarios puede ser la depresión, la conducta perturbadora de la persona puede disminuir, pero su comportamiento global, su funcionamiento en general.

6 6 OTROS AGENTES. La naltrexona, un antagonista de los receptores de los opiáceos, se ha estudiado en el tratamiento de conductas autolesivas en adultos con retraso mental grave, a partir de la hipótesis de que el sistema opioide endógeno tiene un papel en la patogénesis de dichas conductas. Los resultados no son claros; al parecer, la naltrexona podría ser efectiva en no más de la mitad de los que la reciben, y en algunos casos puede exacerbar las autolesiones. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS. Algunas familias han intentado tratar el retraso mental de sus hijos con diversas dietas y regímenes de vitaminas, minerales y otras combinaciones de suplementos nutricionales, tales como el tratamiento megavitamínico; vitamina B 6 con magnesio, y dietas sin gluten, sin levadura y sin caseína, etc. No obstante, no existen estudios empíricos que apoyen la eficacia de estos tratamientos, y los resultados de los informes iniciales no han sido reproducidos posteriormente. Con determinados suplementos alimentarios existe un peligro de efectos secundarios, como los producidos por dosis muy altas de vitaminas liposolubles. Es importante que los clínicos pregunten específicamente a las familias sobre el uso de tales agentes. PAPEL DE LOS PSIQUIATRAS EN EL CAMPO DEL RETRASO MENTAL La Declaración oficial sobre la psiquiatría y el retraso mental emitida por la AACAP, 1988 enumera cuatro funciones de los psiquiatras en este campo: 1. Suministro de servicios clínicos a las personas con retraso mental. 2. Prevención de los trastornos mentales a través del diagnóstico precoz y proporcionar apoyo emocional para el niño y su familia. 3. Investigación. 4. Aprendizaje de técnicas que puedan ser útiles también en la práctica de la psiquiatría en general. El tema común a estas funciones es la participación en un equipo de desarrollo interdisciplinario. El papel del psiquiatra moderno en dicho equipo es el de miembro, no necesariamente líder, o consultor externo.

7 7 A causa de sus raíces en los aspectos biomédicos y psicosociales de la medicina, los psiquiatras pueden ejercer la función de coordinadores, ayudando al equipo a integrar las contribuciones de las diversas disciplinas. En particular, los psiquiatras no deberían limitarse al papel de especialistas en medicación, aun cuando otros intenten reducirles a esa función. Un médico psiquiatra no debe hacer un «análisis de la medicación» (una de las razones habituales para enviar a la consulta a un paciente con retraso mental) sino un «análisis del paciente» que abarque todos los aspectos del diagnóstico y del tratamiento.

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