III. INFORMACIÓN de los hijos bajo patria potestad ó responsabilidad Legal (menores de edad).

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1 Instructivo para el Llenado del Formato de Declaración Patrimonial, conforme LEY No. 438 de Probidad de los Servidores Públicos Estimado Servidor Público: Antes de llenar su Declaración Patrimonial, favor leer el Instructivo y cualquier aclaración que necesite, comuniquese al teléfono No Ext (fax) ó al 3557 y página de la Contraloría General de la República (formato) I. DATOS PERSONALES del declarante: Dos nombres y dos apellidos completos del declarante. Dirección domiciliar, Depto/Municipio. Teléfono Domiciliar, Profesión u Oficio. Indique en la parte superior derecha del (recuadro) la fecha de INICIO ó CESE que corresponda, sea que Inicie, ó Cierre un cargo en la Institución. Nombre de la Institución donde ejerce, ejercerá o ejerció la función pública, número telefónico y Depto/Mcpio. Cargo que desempeña, desempeñará o desempeñó, y Sueldo mensual Bruto. Nombre la Institución donde laboró anteriormente (Estatal ó Privada). Marcar con X, SI ES SU PRIMER DECLARACIÓN y tiempo de servicio en el Sector Público. Marcar con X el Estado Civil (Casado, Soltero, Unión de hecho estable). Número de Cédula (adjuntar fotocopia); número Seguro Social (INSS) Número de RUC (si lo tiene) y No. Empleado Público (se refleja en colilla del Ck. Fiscal). Otros Ingresos que perciba después de su salario mensuales o anuales, Fuente y Valor. II. INFORMACIÓN FAMILIAR Dos nombres y dos apellidos completos del Cónyuge o Persona Unida al Declarante en Unión de Hecho Estable, (adjunte fotocopia de cédula) Centro de Trabajo y Sueldo Mensual Otros Ingresos, detalle Negocio propio, particular, etc. (fuente y valor estimado). III. INFORMACIÓN de los hijos bajo patria potestad ó responsabilidad Legal (menores de edad). Nombre, Apellidos y Edad de sus hijos bajo patria potestad o responsabilidad legal. IV. BALANCE PATRIMONIAL (Declarante, Cónyuge e Hijos) Deberá reflejar los valores Totales, (en Córdoba, si es en Dólar, al tipo de cambio a la fecha de la declaración presentada), en la columna que corresponda ya sea del Declarante, Cónyuge e Hijos. Recomendaciones para el llenado del Formato de Declaración Patrimonial Adjunte Fotocopia de Documento que declare (BIEN INMUEBLE, VEHICULO, SOCIEDADES EN COMPAÑÍAS, CAJA Y BANCO) etc, sea del Declarante, Cónyuge e Hijos bajo patria potestad. La Declaración Patrimonial, presentada ya sea, escrita a máquina, manuscrita en lápiz tinta (legible), deberá ser rubricada, firmada o bien sus primeras cuatro letras de su nombre, a cada hoja, (reverso y anverso). 1. Especifique NO APLICA en las observaciones, en caso de no poseer bienes en las casillas del formato o cualquier información de lo que declare. 2. Traer Fotocopia de su Declaración, para ser sellada y firmada, la que será de su utilidad cuando Cese ó bien cambie de Cargo dentro de la Institución, sino, procederá como indica la Ley "438" arto. al ACCESO A LA DECLARACIÓN. 3. En el caso del Bien Inmuble, leer nota al pié de la hoja. 4. No se acepta Manchones ni Enmendaduras. 5. Dejamos para su utilidad una fila que dice: OBSERVACIONES, donde usted podrá anotar cualquier aclaración que pueda indicarnos en relación al detalle solicitado, sobre sus bienes Muebles e Inmuebles. 6, Recuerde adjuntar Fotocopia de Cédula del Cónyuge, o persona unida al Declarante en Unión de hecho estable. Por su cumplimiento, le agradecemos.

2 Formato de Declaración Patrimonial INICIO ó CESE Fecha Inició/a el cargo Fecha de Cesó/a el cargo I. DATOS PERSONALES Nombres y apellidos del Servidor Público: Dirección Domiciliar: Depto / Municipio: Telefóno Domiciliar: Profesion u Oficio: Institución: Telef: Depto / Mcpio: Cargo que Desempeña ó (ñó): Sueldo Mensual Bruto: Nombre de la Institución donde laboró anteriormente: Es su Primer Declaración: INICIO: SI ( ), NO ( ) CESE; SI ( ), NO ( ) Tiempo de Servicio en el Sector Público: Estado Civil: Casado /a : Soltero (a) Unión de Hecho Estable: Identificación: No. Cédula y Fotocopia : No. RUC: NO. INSS: No. Empleado Público: Otros Ingresos Mensuales o Anuales sin incluir su salario (Detalle Fuente y Valor): II. INFORMACIÓN FAMILIAR Nombre y Apellidos del Cónyuge o Persona Unida al declarante en Unión de Hecho Estable (fotocopia de Cédula): Centro de Trabajo: Sueldo Mensual: Otros Ingresos del Cónyuge, Mensuales o Anuales(Detalle Fuente y Valor) ó cualquier negocio particular: III. HIJOS BAJO PATRIA POTESTAD ó Responsablidad Legal. (Nombres, Apellidos y Edad, (menores) IV. BALANCE PATRIMONIAL DEL DECLARANTE (deberá reflejar valores totales) V.1 BIENES INMUEBLES DETALLE A ACTIVOS DECLARANTE CÓNYUGE HIJOS ES VI.2 BIENES MUEBLES DETALLE B B.2.1 OBRAS DE ARTE Y JOYAS B.2.2. MAQUINARIA Y EQUIPO DE TRANSPORTE B.2.3. COSECHAS AGRÍCOLAS, SEMOVIENTES, INVENTARIO MERCADERIA, NEGOCIOS PERSONALES B.2.4. INVERSIONES EN SOC. Y CIAS. B.2.5. CAJA Y BANCO B.2.6. CUENTAS X COBRAR ACTIVOS PASIVOS (Obligaciones) A.1. GRAVÁMENES Y ANOTACIONES DET A VII.3 PRESTAMOS DE AVIO O HABILITACION VIII.4 OTRAS OBLIGACIONES DETALLE D PASIVOS ACTIVO - PASIVO= 15/04/2011 I

3 V.1 BIENES INMUEBLES DETALLE A Los Derechos sobre los Bienes Inmuebles (casas y terrenos), indicando número, tomo, folio, asiento registral y oficina de registro en que consta su inscripción, enajenación, gravamen o cualquier operación realizada sobre los mismos, o bien, si no estuviera a su nombre, fotocopia de algún documento que lo ampare. Declarante, Conyugé, acompañante en unión de hecho estable e hijos que estén bajo su responsabilidad conforme la Ley. BIEN INMUEBLE DEL DECLARANTE DATOS REGISTRALES NO. REGISTRAL TOMO FOLIO ASIENTO OFICINA REGISTRO NAC. (DEPTO.) Ó EXTRANJERO A.1 GRAVAMENES Y ANOTACIONES ES (DE LA PROPIEDAD ADQUIRIDA) FECHA DE ADQUISICION de la propiedad ESTIMADO CATASTRAL MONTO ACREEDOR ES OBSERVACIONES: NOTA: EN OBSERVACIONES, ESPECIFIQUE LA MODALIDAD DEL BIEN DONDE USTED HABITA (ALQUILA, RENTA o de FAMILIARES, parentesco) BIEN INMUEBLE DEL CONYUGE o persona unida al declarante en unión de hecho estable DATOS REGISTRALES NO. REGISTRAL TOMO FOLIO ASIENTO OFICINA REGISTRO NAC. (DEPTO.) Ó EXTRANJERO A.1 GRAVAMENES Y ANOTACIONES ES (DE LA PROPIEDAD ADQUIRIDA) FECHA DE ADQUISICION de la propiedad ESTIMADO CATASTRAL MONTO ACREEDOR ES OBSERVACIONES: BIEN INMUEBLE DE LOS HIJOS, bajo su responsablidad legal. DATOS REGISTRALES NO. REGISTRAL TOMO FOLIO ASIENTO OFICINA REGISTRO NAC. (DEPTO.) Ó EXTRANJERO A.1 GRAVAMENES Y ANOTACIONES ES (DE LA PROPIEDAD ADQUIRIDA) FECHA DE ADQUISICION de la propiedad ESTIMADO CATASTRAL MONTO ACREEDOR ES OBSERVACIONES: RECOMENDACIÓN: SI LA PROPIEDAD SE ENCUENTRA EN TRAMITE: 1. Suministre Fotocopia de Documento de la Propiedad adquirida, si no esta a su nombre, copia de su antecesor 2. En caso de poseer solvencia OOT favor adjuntar fotocopia. 3, Modalidad del Bien donde usted habita (ALQUILA, RENTA, ó FAMILIAR,parentesco). PUEDE COPIAR ESTA HOJA EN CASO QUE LE FALTE ESPACIO. II

4 VI. 2. BIENES MUEBLES DETALLE B B-2.1 BIENES MUEBLES, OBRAS DE ARTES Y JOYAS BIENES MUEBLES, Menaje del Hogar, salvo los destinados al consumo personal. Cantidad en número, Valor adquisitivo y valor actual, Del Declarante, Cónyuge, persona unida al declarante en unión de hecho estable e hijos bajo su responsabilidad legal. OBRAS DE ARTE Y JOYAS: identificar de manera general el valor en ORO, DIAMANTES, CUADROS AL OLEOS, DESCRIPCIÓN DEL BIEN CANTIDAD DE ADQUISICIÓN ACTUAL B-2.2. MAQUINARIA Y EQUIPO DE TRANSPORTE. Vehículos, Maquinaria Agrícola, Equipo de Transporte Acuático del Declarante, Cónyuge, persona unida al declarante en unión de hecho estable e hijos bajo su responsabilidad legal. En caso de no detallar los datos completos (MARCA, PLACA, AÑO, ACTUAL adjunte Fotocopia de la Circulación. DESCRIPCIÓN DEL BIEN MARCA PLACA AÑO ESTIMADO ACTUAL III

5 2. BIENES MUEBLES DETALLE B B-2.3 Cosechas Agricolas, Semovientes, Negocios Personales (inventario) del Declarante, Cónyuge, persona unida al declarante en unión de hecho estable e hijos bajo su responsabilidad legal. Salvo Mobiliario Personal y los destinados al cosnumo personal. DESCRIPCIÓN DEL BIEN CANTIDAD DE ADQUISICIÓN ESTIMADO IV

6 DETALLE B B-2.4 INVERSIONES EN SOCIEDADES Y COMPAÑIAS Razón Social, nombre completo, Datos Regístrales (Tomo, Página, Asiento), Número de Acciones, si es Directivo o Accionista y valor Actual, del Declarante, Cónyuge, persona unida al declarante en unión de hecho estable e hijos bajo su responsabilidad legal. (Adjunte Fotocopia de Documentos en caso de no detallar los datos completos). 1. RAZON SOCIAL 2. OFICINA DE REGISTRO NAC. O EXT. (DEPTO) NO. REGISTRO 3. PERSONAS TOMO PAGINA ASIENTO NO. REGISTRO 4. MERCANTIL TOMO PAGINA ASIENTO 5. NUMERO ACCIONES 5. DIRECTIVO 6, ACCIONISTA 8. ACTUAL OBSERVACIONES: : V

7 2. BIENES MUEBLES DETALLE B B- CAJA Y BANCO Las cuentas corrientes o de ahorro (tarjeta de Debito-Salario), depósitos a plazo fijo, cédulas hipotecarías, bonos o cualquier otro título que se tenga en Nicaragua o en el Extranjero del Declarante, Cónyuge, persona unida al declarante en unión de hecho estable e hijos bajo su responsabilidad legal, especificando su monto inicial y saldo a la fecha de la Declaración Patrimonial. BANCO ó INSTITUCION DIRECCION NACIONAL O EXTRANJERA (qué SUCURSAL) NO. DE CUENTA ó CERTIFICADO DE DEPOSITO MONTO INICIAL SALDO A LA FECHA B-2.6 CUENTAS POR COBRAR (Bonos de indemnización, Títulos valores, Liquidación, u otras Cuentas por cobrar). Señalando con presición la documentación donde conste, su naturaleza, valor y el nombre del deudor y acreedor, más datos registrales en su caso. Del Declarante, Cónyuge, persona unida al declarante en unión de hecho estable e hijos bajo su responsabilidad legal. DEUDOR ACREEDOR FECHA DE INSCRIPCION DATOS REGISTRALES S /CASO CONCEPTO Saldo a la Fecha DETALLE C VII. 3 PRESTAMOS DE AVIO O HABILITACION Banco ó Institución, Número del préstamo, Plazo (inicial y vencimiento), monto Inicial y saldo a la fecha). Préstamos para Tierras de Siembra y/o Semovientes. Del Declarante, Cónyuge, persona unida al declarante en unión de hecho estable e hijos bajo su responsabilidad legal. BANCO ó INSTITUCION No. PRESTAMO INICIO PLAZO VENCE MONTO Inicial saldo a la fecha VI

8 DETALLE D VIII-4. OTRAS OBLIGACIONES Créditos y Deudas: Acreedor (Banco o cualquier otra Institución, Empresa Financiera, Personal) Concepto (si es préstamo personal, Extrafinanciamiento, u otras obligaciones) Valor Estimado, saldo a la fecha de la Declaración Patrimonial. ACREEDORES CONCEPTO ESTIMADO saldo IX-5 Relación de los Ingresos obtenidos durante un año (salario x 12 meses), a la fecha de la presentación de la declaración patrimonial, del TRABAJO ACTUAL O ANTERIOR. CENTRO DE TRABAJO SALARIO ASESORIAS CONSULTORIAS OTROS X-6. AL MOMENTO DE DECLARAR NO EXISTE CAUSA DE INHABILIDAD QUE ME AFECTE, DE CONFORMIDAD A LOS ARTOS. 11, y 21 NUMERAL 10 DE LA LEY DE PROBIDAD DE LOS SERVIDORES PUBLICOS. XI-7. DECLARO QUE LOS DATOS AQUÍ SUMINISTRADOS SON VERACES Y AUTORIZO A LA CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA, PARA QUE ÉSTA PUEDA SOLICITAR ANTE LAS INSTANCIAS CORRESPONDIENTES, INCLUYENDO LAS INSTITUCIONES FINANCIERAS, NACIONALES O EXTRANJERAS, PÚBLICAS, PRIVADAS O MIXTAS, LA VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA. Lugar y Fecha: FIRMA DEL DECLARANTE C.c. Interesado EMITIDO EL 12/01/2005 xoc REVISADO 13/01/2011 VII

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