Standard Benefit Plan

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1 tabla de beneficios resumen de beneficios y cobertura Standard Benefit Plan Póliza Individual Amplia de Seguro de HMO 2015

2 TABLA DE BENEFICIOS Póliza Individual Amplia de Seguro de HMO Número de Póliza: [ ] Fecha de Vigencia de la Póliza: [1 ro de enero de 2015] Dueño de la Póliza: [John Doe] Aniversario de la Póliza: [1 ro de enero de cada año] Edad del Emisor: [00] Prima Inicial: [$000.00] Tipo de Cobertura: [Indv/Family] Período de Beneficios: Año calendario Modo de Pago: [Mensual] Fecha de Vencimiento de la Prima: [El primer día de cada mes] Plan de Beneficio: Bronze Canyon Standard Benefit Plan Si la cobertura fue comprada a través del Mercado (Intercambio) de Seguros s y recibió el Crédito Fiscal Anticipado para la Prima, cualquier Deducible, Copago, Coseguro, y/o Límite de gastos de su bolsillo anual descrito abajo puede cambiar sin aviso. El Mercado (Intercambio) de Seguros s determinara si un cambio necesita hacerse. Nosotros haremos el cambio como lo manda el Mercado de Seguros s. INFORMACIÓN DE BENEFICIOS EN LA RED Beneficio Máximo de por Vida Por Persona Cubierta Sin limite Beneficio Anual Máximo Por Persona Cubierta Sin limite Deducible Deducible Individual (Por Persona Cubierta por Año Calendario) Deducible Familiar (por familia por Año Calendario) $6,400 $12,800 Deducible de Medicamentos con Receta Deducible Individual de Medicamentos con Receta (Por Persona Cubierta por Año Calendario) Deducible Familiar (por familia por Año Calendario) $200 $400

3 Límite Anual de gastos de su bolsillo Límite Individual Anual de gastos de su bolsillo (Por Persona Cubierta por Año Calendario) Límite Familiar Anual de gastos de su bolsillo (por familia por Año Calendario) $6,600 $13,200 Coseguro La cantidad de Coseguro se aplica a todos los Servicios Cubiertos, a menos que se especifique en ésta Tabla de Beneficios. 50%

4 SERVICIOS CUBIERTOS TABLA DE BENEFICIOS Póliza Individual Amplia de Seguro de HMO Esta Póliza pagará los Gastos s Cubiertos incurridos por Beneficios Cubiertos provisto en la Sección 5, Beneficios Cubiertos: (1) basado en la Cuota Permisible; y (2) a menos que se indique abajo, sujeto a las cantidades de Deducible, Coseguro, y Límite de gastos de su bolsillo Anual mostradas debajo en la sección de Información de Beneficios de ésta Tabla de Beneficios. Para una descripción completa de Los Beneficios Cubiertos y Exclusiones y Limitaciones, refiérase a las Secciones 5 y 7. Favor de leer Su Póliza en su totalidad para todos los términos, condiciones, y requerimientos de ésta Póliza. Si necesita ayuda para entender un Beneficio Cubierto, favor de llamar a Nuestro Centro de Atención al Cliente al [ ]. SERVICIO CUBIERTO BENEFICIO DE HOSPITAL PARA PACIENTES INTERNOS NO POR MATERNIDAD $1000 Copago por día, después del Deducible Máximo Número de Días por Año Natural Ilimitado Incluye los Servicios de Consulta de Profesionales para Pacientes Internos Máximo Número de Días para Cobrar el Copago de Paciente Interno 1 día por Admisión como Paciente Interno $1000 Copago por día, después del Deducible Cuidado de Recién Nacido aparte del de Cuidado de Recién Nacido Durante la estadía del Parto Máximo Número de Días por Año Calendario sin límite Incluye los Servicios de Consulta de Profesionales para Pacientes Internos Máximo Número de Días para Cobrar el Copago de Paciente Interno 1 día por Admisión como Paciente Interno $1000 Copago por día, después del Deducible (Estos beneficios son independientes de la estancia de maternidad de la madre. Vea Beneficio del Centro para Pacientes Hospitalizados Maternidad para cuidado de recién nacidos durante el parto.) Beneficio Quirúrgico Máximo Número de Días por Año Natural sin límite Incluye Servicios Profesionales de Cirujano y Anestesia Máximo Número de Días para Cobrar el Copago de Paciente Interno 1 día por Admisión como Paciente Interno $1000 Copago por día, después del Deducible

5 Beneficios Psiquiátricos Máximo Número de Días por Año Calendario sin límite Incluye los Servicios de Consulta de Profesionales para Pacientes Internos Máximo Número de Días para Cobrar el Copago de Paciente Interno 1 día por Admisión como Paciente Interno $1000 Copago por día, después del Deducible

6 BENEFICIO DE HOSPITAL PARA PACIENTES INTERNOS NO POR MATERNIDAD (continua) Abuso de Alcohol y Drogas Máximo Número de Días por Año Calendario sin límite Incluye los Servicios de Consulta de Profesionales para Pacientes Internos Máximo Número de Días para Cobrar el Copago de Paciente Interno 1 día por Admisión como Paciente Interno $1000 Copago por día, después del Deducible BENEFICIO DEL CENTRO PARA PACIENTES INTERNOS MATERNIDAD $1000 Copago por día, después del Deducible Estadía de Maternidad para el Parto Máximo Número de Días por Año Calendario si límite Incluye Servicios Profesionales $1000 Copago por día, después del Deducible (Este beneficio incluye el Cuidado del Centro para Pacientes Hospitalizados provisto para la madre y el recién nacido por lo menos 48 horas de estadía para un parto natural ó 96 horas de estadía por un parto por cesárea. Vea Beneficio de Servicios Maternos en la Sección 5, Beneficios Cubiertos para más detalles.) Servicios de Cuidado de Maternidad aparte del Parto Máximo Número de Días por Año Calendario sin límite Incluye Servicios Profesionales $1000 Copago por día, después del Deducible (Este beneficio incluye otro cuidado materno médico, quirúrgico y cuidado de hospital como sigue: (1) durante el término del embarazo; (2) aborto espontáneo (aborto natural); (3) complicaciones del embarazo; y (4) riesgo maternal.) CENTRO DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA $500 Copago por día, después del Deducible CENTRO PARA PACIENTES AMBULATORIOS Sala de Emergencia Incluye Visitas a la Sala de emergencia y Cuidado de Observación $300 Copago por visita después del Deducible Cirugía 50% after Medical Deductible

7 Cardiovascular 50% after Medical Deductible Fisioterapia, Terapia Ocupacional, y Terapia del Habla CENTRO PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continua) Servicios Psiquiátricos/Autismo no provistos por un PCP Servicios contra el Abuso de Alcohol y Drogas no provistos por un PCP Servicios de Cuidados Preventivos (Beneficios incluye, pero no se limitan a: Detección de Cáncer, Servicios de Asesoramiento, Manejo y Suministros de Diabetes, Vacunas, Examen de Bienestar de Niños. Refiérase a Beneficio de Servicios para el Cuidado de Salud Preventiva en la Sección 5.) 0%, No Deductible Otros Centros para Pacientes Ambulatorios SERVICIOS PROFESIONALES Cirugía Ambulatoria Centro para Pacientes Ambulatorios Consultas de Oficina Anestesia Consultas de Oficina y Servicios de Otro Tipo Consultas de Oficina y Visitas a Domicilio General (Beneficios Incluye autismo, salud mental, y abuso de sustancias ilícitas cuando se proveen a través de un General.) $10 Copago por consulta, Sin Deducible Consultas de Oficina y Visitas a Domicilio Especialista Beneficio de Urgencias Médicas

8 SERVICIOS PROFESIONALES (continua) Medicamentos Administrados en el Consultorio Pruebas para Alergias Vacuna contra la Alergia Servicios s de Otro Tipo Beneficio de Servicios para el Cuidado de Salud Preventiva (Beneficios incluye, pero no se limitan a: Detección de Cáncer, Servicios de Asesoramiento, Manejo y Suministros de Diabetes, Vacunas, Examen de Bienestar de Niños. Refiérase a Beneficio de Servicios para el Cuidado de Salud Preventiva en la Sección 5.) 0%, Sin Deducible OTROS SERVICIOS PROFESIONALES Consultas General (Beneficios Incluye autismo, salud mental, y abuso de sustancias ilícitas cuando se proveen a través de un General.) $20 Copago por consulta después del Deducible Especialista Servicios Pediátricos de la Vista Máximo Número de Exámenes por Año Calendario 1 examen Máximo Número de Lentes por Año Calendario 1 par de Lentes Exámenes de Audición y del Habla Máximo Número de exámenes por Año Calendario 1 examen Fisioterapia Cardiovascular

9 OTROS SERVICIOS PROFESIONALES (continua) Pruebas de Detección, Servicios de Laboratorio y Radiografías Patología /Servicios de Laboratorio Consulta de Oficina Radiología (Beneficios incluye Tomografía Computarizada (CT, siglas en inglés), Imagen por Resonancia Magnética (IRM), Exploración por tomografía por emisión de positrones (PET, siglas en inglés).) Quiropráctico (Máximas Consultas por Año Natural 20 consultas) Servicios Psiquiátrico Ambulatorio/Servicios de Autismo Servicios Contra el Abuso de Alcohol y Drogas Ambulatorio OTROS SERVICIOS Servicios Privados de Enfermería Servicios de Cuidado de Salud a Domicilio Servicios de Ambulancia Equipo Durable y Suministros Beneficios de Aparato Auditivo Máximo Número de Aparatos Auditivos por Año Natural 1 aparato auditivo por Oído por Año Natural. No Máximo Anual. Servicios Protésicos BENEFICIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS Seleccione Medicamentos de Marca no Preferidos y Medicamentos Especiales 60% después del Deducible de Medicamentos Recetados

10 Seleccione Medicamentos de Marca Preferidos de Medicamentos Recetados BENEFICIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS (continua) Medicamentos genéricos $6 Copago por medicamento, después del Deducible de Medicamentos Recetados Coseguro Máximo para Medicamentos Especiales N/A

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