Formulario DE-03a (Estimulación temprana y orientación familiar) Metodología

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1 Formulario DE-03a (Estimulación temprana y orientación familiar) Objetivo Disponer de un formulario de recolección de datos estadísticos para uso del personal Estimulación temprana y orientación familiar proporcione la información de la población atendida. Finalidad del formulario Conocer los casos atendidos por personal de Estimulación temprana y orientación familiar. Metodología 1. Por cada centro de servicio se debe utilizar un formulario. 2. Este documento se debe reportar mensualmente durante el año en curso, a más tardar los 5 primeros días laborables del inicio del mes siguiente 3. El profesional de Estimulación temprana y orientación familiar llenará este documento con los datos generales del centro de servicio estos son: Año: Anote el año al que corresponde el informe. Mes: Anote el mes al que corresponde el informe. Profesional: Escriba el nombre completo del Técnico. Código: Introduzca su número de registro profesional. Centro de atención: Escriba el nombre completo del centro donde se brinda el servicio. Ubicación Geográfica: Introduzca el código de la ubicación geográfica de la dirección de procedencia del cetro de atención. 4. Seguidamente el profesional de Estimulación temprana y orientación familiar debe proporcionar los datos correspondientes a los(as) niños(as) que tengan a bien recibir los servicios especiales de habilitación. Dicha información debe anotarla en la siguiente tabla identificada con los títulos: No.: Enumere cada uno de los registros. Apellido y Nombre: Introduzca en nombre completo de la persona a recibir el servicio. No. de Cédula ó No. De Expediente: Sexo: Edad (Años. meses): Lugar geográfico de Procedencia: Paciente: Primera vez: Seguimiento: Diagnostico del Médico (Motivo de Referencia): Condición: Procedencia de Referencia: Citas: Total: Atendidas: No Atendidas: Introduzca el número de cédula o del expediente de la persona a recibir el servicio. Indique el sexo de la persona, anotando el número que lo represente. (1 hombre ó 2 mujer) Introduzca la edad en años y meses cumplidos. Introduzca el código de la ubicación geográfica de la dirección de procedencia de la persona. Indique si la persona recibe servicio de usted por primera vez. (3) Indique si la persona recibe servicios posteriores de usted. (tratamientos) (4) Cuando el paciente es atendido por primera vez (3) Indique el diagnostico que presenta la persona según el Médico. Anote el número según la condición que presenta la persona en el momento de atención: 0. Normal 1. Retraso Psicomotor Leve 2. Retraso Psicomotor Moderado 3. Retraso Psicomotor Severo 4. Retraso de Lenguaje 5. Hipertonía 6. Hipotonía 7. Bajo peso Cuando el paciente es atendido por primera vez indique el centro de donde proviene. Anote el total de citas tramitadas Anote la cantidad de citas en que asistió la persona Anote la cantidad de citas a las que no asistió la persona

2 Canalizado a otra(s) Disciplina(s): PEP o Grupo de Extensión: Indique si el paciente requiere servicio de otro profesional anotando la disciplina correspondiente según la lista a continuación: 1. Terapia Física 2. Psicología 3. Fonoaudiología 4. Trabajo social 5. Terapia ocupacional 6. Servicios Médicos Indique con un gancho ( ) si el paciente es referido al Programa de Estimulación Precoz 5. El profesional y el coordinador(a) deberán firmar cada uno del(los) documento(s) que tenga que preparar. 6. La persona responsable de recibir el documento firmará y anotará la fecha y hora en que lo recibió. Observación: Se recomienda que los sellos que colocan en el documento sean en lugares que no obstruyan la información remitida, es decir, utilicen los espacios libres, para le facilite la tarea a la persona(s) que captura los datos. Formulario DE-03b (Estimulación temprana y orientación familiar) Objetivo Disponer de un formulario de recolección de datos estadísticos para que el personal Estimulación temprana y orientación familiar proporcione la información de la población de alto riesgo. Finalidad del formulario Conocer la población de alto riesgo. Metodología 1. Por cada centro de servicio se debe utilizar un formulario. 2. Este documento se debe reportar mensualmente durante el año en curso, a más tardar los 5 primeros días laborables del inicio del mes siguiente 3. El personal de Estimulación temprana y orientación familiar llenará este documento con los datos generales del centro de servicio estos son: Año: Mes: Centro de atención: Ubicación Geográfica: Provincia: Distrito: Corregimiento: Anote el año al que corresponde el informe Anote el mes al que corresponde el informe. Es el nombre completo del centro donde se brinda el servicio. Se refiere a la ubicación geográfica de la dirección del centro de atención. ubicación geográfica de la provincia. ubicación geográfica del distrito. ubicación geográfica del corregimiento.

3 Profesional: Código: Escriba el nombre completo de la Estimulador(a) Introduzca su número de registro profesional. 4. Seguidamente el profesional de Estimulación temprana y orientación familiar debe proporcionar los datos correspondientes a los de la Madre y del Recién Nacido que tengan a bien recibir los servicios especiales de habilitación. Dicha información debe anotarla en la siguiente tabla identificada con los títulos: No.: Enumere cada uno de los registros. DATOS DE LA MADRE Nombre: Introduzca en nombre completo de la madre. Cédula: Introduzca el número de cédula de la madre. Control Prenatal (CPN): Embarazos (G): Partos (P): Abortos (A): Edad (en años): Tipo de parto: Procedencia: Provincia: Distrito: Corregimiento: Indique la cantidad de veces que asistió al control prenatal Anote la cantidad de partos o embarazos Indique la cantidad de partos (con relación a la cantidad de partos o embarazos) Indique la cantidad de abortos (con relación a la cantidad de partos o embarazos) Introduzca la edad en años cumplidos. Anote el tipo de parto: 1. Vaginal 2. Cesárea Se refiere a la ubicación geográfica de la dirección de la persona. ubicación geográfica de la provincia. ubicación geográfica del distrito. ubicación geográfica del corregimiento. DATOS DEL RECIEN NACIDO Fecha de nacimiento: Sexo: Edad gestacional: Peso (Kg): APGAR: Tiempo de hospitalización (en días): Diagnostico del Médico: Escriba el día, mes y año de nacimiento de la persona, en la casilla respectiva. Indique el sexo de la persona, anotando el número que lo represente. Introduzca la edad gestacional.(cantidad de semanas de embarazo). Indique el peso en Kg del recién nacido. Prueba efectuada al recién nacido, por el médico pediatra al momento del nacimiento. Tiempo en días de permanencia del recién nacido desde su nacimiento hasta que sale del hospital. Introduzca el diagnostico que presenta la persona según el Médico. 5. El profesional y el coordinador(a) deberán firmar cada uno del(los) documento(s) que tenga que preparar. 6. La persona responsable de recibir el documento firmará y anotará la fecha y hora en que lo recibió. Observación: Se recomienda que los sellos que colocan en el documento sean en lugares que no obstruyan la información remitida, es decir, utilicen los espacios libres, para le facilite la tarea a la persona(s) que captura los datos.

4 Formulario DE-04c (Estimulación temprana y orientación familiar) Objetivo Disponer de un formulario de recolección de datos estadísticos en el cual se puedan señalar las actividades realizadas por programa de Estimulación temprana y orientación familiar. Finalidad del formulario Recopilar las actividades adicionales relevantes realizadas durante un período determinado (mensual). Metodología 1. Cada profesional de Estimulación temprana y orientación familiar debe reportar sus actividades más relevantes del mes. 2. Este documento se debe reportar mensualmente durante el año en curso, a más tardar los 5 primeros días laborables del inicio del mes siguiente. 3. El profesional encargado llenará este documento con los datos generales del mismo estos son: Mes: Anote el mes al que corresponde el informe. Año: Anote el año al que corresponde el informe. Profesional: Indique el nombre completo del profesional Código: Introduzca su número de registro profesional. 4. Seguidamente el profesional Estimulación temprana y orientación familiar seleccionara la actividad y anotarla la cantidad de población atendida, según sexo respectivamente al mes del informe. En tal sentido, anote cualquier observación pertinente a la actividad. 5. En caso de ser necesario especifique la acción u otras actividades realizadas que no aparezcan en la lista. CODIFICACIÓN DE LA DIVISIÓN POLÍTICA DE LA REPÚBLICA DE PANAMÁ 01 Bocas del Toro 04 Natá 01 Bocas del Toro 01 Natá 01 Bocas del Toro 02 Capellania 02 Bastimentos 03 El Caño 03 Cauchero 04 Guzmán 04 Punta Laurel 05 Las Huacas 05 Tierra Oscura 06 Toza 02 Changuinola 05 Olá 01 Changuinola 01 Olá 02 Almirante 02 El Copé 03 Guabito 03 El Palmar 04 Teribe 04 El Picacho 05 Valle del Risco 05 La Pava 06 El Empalme 06 Penonomé 07 Las Tablas 01 Penonomé 03 Chiriquí Grande 02 Cañaveral 01 Chiriquí Grande 03 Coclé 02 Miramar 04 Chiguirí Arriba 03 Punta Peña 05 El Coco 04 Punta Robalo 06 Pajonal 05 Rambala 07 Río Grande 02 Coclé 08 Río Indio 01 Aguadulce 09 Toabré 01 Aguadulce 10 Tulú 02 El Cristo 03 Colón 03 El Roble 01 Colón 04 Pocrí 01 Barrio Norte 05 Barrios Unidos 02 Barrio Sur 02 Antón 03 Buena Vista 01 Antón 04 Cativá 02 Cabuya 05 Cincito 03 El Chirú 06 Cristobal 04 El Retiro 07 Escobal 05 El Valle 08 Limón 06 Juan Díaz 09 Nueva Providencia 07 Río Hato 10 Puerto Pilón 08 San Juan de Dios 11 Sabanitas 09 Santa Rita 12 Salamanca 10 Caballero 13 San Juan 03 La Pintada 14 Santa Rosa 01 La Pintada 02 Chagres 02 El Harino 01 Nuevo Chagres 03 El Potrero 02 Achiota 04 Llano Grande 03 El Guabo 05 Piedras Gordas 04 La Encantada 06 Las Lomas 05 Palma Bella 06 Piña 07 Salud

5 03 Donoso 04 Boquete 01 Miguel de la Borda 01 Bajo Boquete 02 Coclé del Norte 02 Caldera 03 El Guásimo 03 Palmira 04 Gobea 04 Alto Boquete 05 Río Indio 05 Jaramillo 06 San José del General 06 Los Naranjos 04 Portobelo 05 Bugaba 01 Portobelo 01 La Concepción 02 Cacique 02 Aserrío de Gariché 03 Garrote 03 Bugaba 04 Isla Grande 04 Cerro Punta 05 María Chiquita 05 Gómez 05 Santa Isabel 06 La Estrella 01 Palenque 07 San Andrés 02 Cuango 08 Santa Marta 03 Marimar 09 Santa Rosa 04 Nombre de Dios 10 Santo Domingo 05 Palmira 11 Sortová 06 Playa Chiquita 12 Volcán 07 Santa Isabel 13 El Bongo 08 Viento Frío 06 David 04 Chiriquí 01 David 01 Alanje 02 Bijagual 01 Alanje 03 Cochea 02 Divalá 04 Chiriquí 03 El Tejar 05 Guacá 04 Guarumal 06 Las Lomas 05 Palo Grande 07 Pedregal 06 Querévalo 08 San Carlos 07 Santo Tomás 09 San Pablo Nuevo 08 Canto Gallo 10 San Pablo Viejo 09 Nuevo Mexico 07 Dolega 02 Barú 01 Dolega 01 Puerto Armuelles 02 Dos Ríos 02 Limones 03 Los Anastacios 03 Progreso 04 Potrerillo 04 Baco 05 Potrerillo Abajo 05 Rodolfo Aguilar Delgado 06 Rovira 03 Boquerón 07 Tinajas 01 Boquerón 08 Los Algarrobos 02 Bágala 08 Gualaca 03 Cordillera 01 Gualaca 04 Guabal 02 Hornito 05 Guayabal 03 Los Angeles 06 Paraíso 04 Paja de Sombrero 07 Pedregal 05 Rincón 08 Tijeras 09 Remedios 05 Darién 01 Remedios 01 Chepigana 02 El Nancito 01 La Palma 03 El Porvenir 02 Camogantí 04 El Puerto 03 Chepigana 05 Santa Lucia 04 Garachiné 10 Renacimiento 05 Jaqué 01 Río Sereno 06 Puerto Piña 02 Breñon 07 Río Congo 03 Cañas Gordas 08 Río Iglesias 04 Monte Lindo 09 Sambú 05 Plaza Caisán 10 Setegantí 06 Santa Cruz 11 Taimatí 07 Santa Clara 12 Tucutí 08 Dominical 13 Agua Fría 11 San Felix 14 Cucunatí 01 Las Lajas 15 Río Congo Arriba 02 Juay 16 Santa Fé 03 Lajas Adentro 02 Pinogana 04 San Felix 01 El Real de Santa María 05 Santa Cruz 02 Boca de Cupé 12 San Lorenzo 03 Paya 01 Horconcitos 04 Pinogana 02 Boca Chica 05 Púcuro 03 Boca del Monte 06 Yape 04 San Juan 07 Yaviza 05 Lorenzo 08 Metetí 13 Tolé 09 Comarca Kuna de Wangandí 01 Tolé 06 Herrera 02 Bella Vista 01 Chitré 03 Cerro Viejo 01 Chitré 04 El Cristo 02 La Arena 05 Justo Fidel Palacios 03 Monagrillo 06 Lajas de Tolé 04 Llano Bonito 07 Potrero de Caña 05 San Juan Baustista 08 Quebrada de Piedra 02 Las Minas 09 Veladero 01 Las Minas 02 Chepo 03 Chumical 04 El Toro 05 Leones 06 Quebrada del Rosario 07 Quebrada del Ciprian

6 03 Los Pozos 07 Los Santos 01 Los Pozos 01 Guararé 02 Capurí 01 Guararé 03 El Calabacito 02 El Espinal 04 El Cedro 03 El Macano 05 La Arena 04 Guararé Arriba 06 La Pitaloza 05 La Enea 07 Los Cerritos 06 La Pasera 08 Los Cerros de Paja 07 Las Trancas 09 Las Llanas 08 Llano Abajo 04 Ocú 09 El Hato 01 Ocú 10 Perales 02 Cerro Largo 02 Las Tablas 03 Los Llanos 01 Las Tablas 04 Llano Grande 02 Bajo Cornal 05 Peñas Chatas 03 Bayano 06 El Tijera 04 El Carate 07 Menchaca 05 El Cocal 05 Parita 06 El Manantial 01 Parita 07 El Muñoz 02 Cabuya 08 EL Pedregoso 03 Los Castillos 09 La Laja 04 Llano de la Cruz 10 La Miel 05 París 11 La Palma 06 Portobelito 12 La Tiza 07 Potuga 13 Las Palmitas 06 Pesé 14 Las Tablas Abajo 01 Pesé 15 Nuario 02 Las Cabras 16 Palmira 03 El Pájaro 17 Peña Blanca 04 El Barrero 18 Río Hondo 05 EL Pedregoso 19 San José 06 El Ciruelo 20 San Miguel 07 Sabana grande 21 Santo Domingo 08 Rincón Hondo 22 Sesteadero 07 Santa María 23 Valle Rico 01 Santa María 24 Vallerriquito 02 Chupampa 03 El Rincón 04 El Limón 05 Los Canelos 03 Los Santos 07 Tonosí 01 La Villa de Los Santos 01 Tonosí 02 El Guásimo 02 Altos de Guerra 03 La Colorada 03 Cañas 04 La Espigadilla 04 El Bebedero 05 Las Cruces 05 El Cacao 06 Las Guabas 06 El Cortezo 07 Los Ángeles 07 Flores 08 Los Olivos 08 Guánico 09 Llano Largo 09 La Tronosa 10 Sabana grande 10 Cambutal 11 Santa Ana 11 Isla de Cañas 12 Tres Quebradas 08 Panamá 13 Agua Buena 01 Arraijan 14 Villa Lourdes 01 Arraijan 04 Macaracas 02 Juan D. Arosemena 01 Macaracas 03 Nuevo Emperador 02 Bahía Honda 04 Santa Clara 03 Bajos de Guerra 05 Veracruz 04 Corozal 06 Vista Alegre 05 Chapá 07 Burunga 06 El Cedro 08 Cerro Silvestre 07 Espino Amarillo 02 Balboa 08 La Mesa 01 San Miguel 09 Las Palmas 02 La Ensenada 10 Llano de Piedra 03 La Esmeralda 11 Mogollón 04 La Guinea 05 Pedasí 05 Pedro Miguel 01 Pedasí 06 Saboga 02 Los Asientos 03 Capira 03 Mariabé 01 Capira 04 Purio 02 Caimito 05 Oria Arriba 03 Campana 06 Pocrí 04 Cermeño 01 Pocrí 05 Cirí de los Santos 02 El Cañafistulo 06 Cirí Grande 03 Lajamina 07 El Cacao 04 Paraiso 08 La Trinidad 05 Paritilla 09 Las Ollas Arriba 10 Lidice 11 Villa Carmen 12 Villa Rosario 13 Santa Rosa

7 04 Chame 08 Panamá 01 Chame 01 San Felipe 02 Bejuco 02 El Chorrillo 03 Buenos Aires 03 Santa Ana 04 Cabuya 04 La Exposición o Calidonia 05 Chicá 05 Curundú 06 El Líbano 06 Bethania 07 Las Lajas 07 Bella Vista 08 Nuevo Gorgona 08 Pueblo Nuevo 09 Punta Chame 09 San Francisco 10 Sajalices 10 Parque Lefevre 11 Sorá 11 Río Abajo 05 Chepo 12 Juan Díaz 01 Chepo 13 Pedregal 02 Cañita 14 Ancón 03 Chiepillo 15 Chilibre 04 El Llano 16 Las Cumbres 05 Las Margaritas 17 Pacora 06 Santa Cruz de Chinina 18 San Martín 07 C. Kuna de Madungandí 19 Tocumen 08 Tortí 20 Las Mañanitas 06 Chimán de diciembre 01 Chimán 22 Alcalde Díaz 02 Brujas 23 Ernesto Córdoba Campos 03 Gonzalo Vásquez 09 San Carlos 04 Pásiga 01 San Carlos 05 Unión Santeña 02 El Espino 07 La Chorrera 03 El Higo 01 Barrio Balboa 04 Guayabito 02 Barrio Colón 05 La Ermita 03 Amador 06 La Laguna 04 Arosemena 07 Las Uvas 05 El Arado 08 Los Llanitos 06 El Coco 09 San José 07 Feuillet 10 San Miguelito 08 Guadalupe 01 Amelia Denis de Icaza 09 Herrera 02 Belisario Porras 10 Hurtado 03 José Domingo Espinar 11 Iturralde 04 Mateo Iturralde 12 La Represa 05 Victoriano Lorenzo 13 Los Díaz 06 Arnulfo Arias 14 Mendoza 07 Belisario Frías 15 Obaldía 08 Omar Torrijos 16 Playa Leona 09 Rufina Alfaro 17 Puerto Caimito 11 Taboga 18 Santa Rita 01 Taboga 02 Otoque Occidente 03 Otoque Oriente 09 Veraguas 06 Montijo 01 Atalaya 01 Montijo 01 Atalaya 02 Gobernadora 02 El Barrito 03 La Garceana 03 La Montañuela 04 Leones 04 La Carrillo 05 Pilón 05 San Antonio 06 Cébaco 02 Calobre 07 Costa Hermosa 01 Calobre 08 Unión del Norte 02 Barnizal 07 Río de Jesús 03 Chitra 01 Río de Jesús 04 El Cocla 02 Las Huacas 05 El Potrero 03 Los Castillos 06 La Laguna 04 Utirá 07 La Raya de Calobre 05 Catorce de noviembre 08 La Tetilla 08 San Francisco 09 La Yeguada 01 San Francisco 10 Las Guías 02 Corral Falso 11 Monjarás 03 Los Hatillos 12 San José 04 Remance 03 Cañazas 05 San Juan 01 Cañazas 06 San José 02 Cerro Plata 09 Santa Fé 03 El Picador 01 Santa Fé 04 Los Valles 02 Calovébora 05 San José 03 El Alto 06 San Marcelo 04 El Cuay 07 El Aromillo 05 El Pantano 04 La Mesa 06 Gatú o Gatuncito 01 La Mesa 07 Río Luis 02 Bisvalles 10 Santiago 03 Boró 01 Santiago 04 Llano Grande 02 La Colorada 05 San Bartolo 03 La Peña 06 Los Milagros 04 La Raya de Santa María 05 Las Palmas 05 Ponuga 01 Las Palmas 06 San Pedro del Espino 02 Cerro de Casa 07 Canto del Llano 03 Corozal 08 Los Algarrobos 04 El María 09 Carlos Santamaría Ávila 05 El Prado 10 Edwin Fabrega 06 El Rincón 11 San Martín de Porres 07 Lolá 12 Urracá 08 Pixvae 09 Puerto Vidal 10 San Martín de Porres 11 Viguí 12 Zapotillo

8 11 Soná 03 Müna 01 Soná 01 Chichica 02 Bahía Honda 02 Alto Caballero 03 Calidonia 03 Bakama 04 Cativé 04 Cerro Caña 05 El Marañón 05 Cerro Puerco 06 Guarumal 06 Krüa 07 La Soledad 07 Maraca 08 Quebrada de Oro 08 Nibra 09 Río Grande 09 Peña Blanca 10 Rodeo Viejo 10 Roka 12 Mariato 11 Sitio Prado 01 Llano de Cativá o Mariato 12 Ümani 02 Arenas 04 Nole Duima 03 El Cacao 01 Cerro Iglesias 04 Quebro 02 Hato Chamí 05 Tebario 03 Jädaberi 10 Comarca Kuna Yala 04 Lajero 01 Comarca Kuna Yala 05 Susama 01 Narganá 05 Ñüna 02 Ailigandí 01 Buenos Aires 03 Puerto Obaldía 02 Agua de Salud 04 Tubualá 03 Alto de Jesús 11 Comarca Emberá 04 Cerro Pelado 01 Cémaco 05 El Bale 01 Cirilo Guainora 06 El Paredón 02 Lajas Blancas 07 El Piro 03 Manuel Ortega 08 Guayabito 02 Sambú 09 Güibale 01 Río Sábalo 06 Kankintú 02 Jingurudó 01 Bisira 12 Comarca Nobe-Buglé 02 Büri 01 Besiko 03 Guariviara 01 Soloy 04 Guaroni 02 Boca de Balsa 05 Kantintú 03 Camarón Arriba 06 Mününi 04 Cerro Banco 07 Piedra Roja 05 Cerro Patena 08 Tuval 06 Emplanada de Chorcha 07 Kusapín 07 Namnoní 01 Kusapín 08 Niba 02 Bahía Azul 02 Moronó 03 Calovébora o Santa Catalina 01 Hato Pilón 04 Loma Yuca 02 Casabel 05 Río Chiriquí 03 Hato Corotú 06 Tobobe 04 Hato Culantro 07 Valle Bonito 05 Hato Jobo 06 Hato Julí 07 Quebrada de Loro 08 Salto Dupí

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