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1 Aviso de Normas de Privacidad Comunidad Ortopédica, LLP de Rochester 10 Hagen Drive, Suite 20, Lower Level Rochester, N. Y (585) , Fax (585) Este Aviso describe como se puede usar y revelar la información médica sobre de usted y como puede tener acceso a esta información. Por favor revísela cuidadosamente. Si tiene alguna pregunta sobre esta Aviso, por favor contacte a nuestro Agente de Privacidad Este Aviso de Normas de Privacidad describe como podemos usar y revelar su información protegida de salud para llevar a cabo nuestro tratamiento, pago u operaciones de cuidados de salud y para otros propósitos que son permitidos o requeridos por la ley. También describe sus derechos para tener acceso y control de su información protegida de salud. Información protegida de salud es información sobre usted, incluyendo información demográfica, que puede identificarlo y que se refiere a su salud física o mental o condición pasada, presente o futura y a los servicios de cuidados de salud correspondientes. Estamos obligados a guiarnos por los términos de este Aviso de Normas de Privacidad y podemos cambiarlos en cualquier momento. El nuevo aviso será efectivo para toda información protegida de salud que mantengamos en ese momento. Le entregaremos cualquier revisión del Aviso de Normas de Privacidad si llama a la oficina y solicita que le enviemos una copia por correo, o usted puede pedir una en el momento de su próxima cita. 1. Usos y Revelaciones de Información Protegida de Salud Usos y Revelaciones de Información Protegida de Salud de Acuerdo a su Consentimiento Escrito Su médico usará o revelará su información protegida de salud tal como se describe en esta Sección 1. Su información protegida de salud puede ser usada y revelada por su médico, por el personal de nuestra oficina y por otros fuera de la oficina que estén envueltos en su cuidado y tratamiento con el propósito de darle servicios de cuidados de salud. Su información protegida de salud también puede ser usada y revelada para pagar las facturas de sus cuidados de salud y para respaldar el rendimiento de la práctica del médico. A continuación hay ejemplos de tipos de usos y revelaciones de su información protegida de cuidados de salud que se le permite hacer a la oficina del médico una vez que usted ha firmado nuestro formulario de consentimiento. Estos ejemplos no son para dar detalles sino para describir los tipos de usos y revelaciones que pueden ser hechos por nuestra oficina una vez que usted ha dado consentimiento. Tratamiento: Usaremos y revelaremos su información protegida de salud para proveer, coordinar, o administrar su cuidado de salud y cualesquiera de los servicios afines. Esto incluye la coordinación o administración de su cuidado de salud con una tercera persona que ya ha obtenido el permiso suyo para tener acceso a su información protegida de salud. Por ejemplo, podríamos revelar su información protegida de salud, cuando sea necesario, a una agencia domiciliaria de salud que le proporciona cuidados a usted. También revelaremos la información protegida de salud a otros médicos que pueden estarlo tratando, cuando tengamos el permiso necesario de parte suya para revelar su información protegida de salud. Por ejemplo, su información protegida de salud puede dársele al médico a quien usted ha sido referido para asegurar que él tiene la información necesaria para diagnosticarlo o tratarlo. Además, ocasionalmente podemos revelar su información protegida de salud a otro médico o proveedor de cuidados de salud (Ej.: especialista o laboratorio) que, a solicitud de su médico, se ve envuelto en su cuidado al dar asistencia a su médico en el diagnóstico o tratamiento de su cuidado de salud. 1

2 Pagos: Usaremos su información protegida de salud, cuando se necesite, para obtener el pago por los servicios de cuidados de salud dados a usted. Esto puede incluir ciertas actividades que su plan de seguro de salud puede emprender antes que éste apruebe o pague los servicios de cuidados de salud que recomendamos para usted tales como: tomar una determinación de elegibilidad o cobertura para beneficios de seguro, reexaminar servicios dados a usted por necesidad médica, y emprender actividades críticas de utilización. Por ejemplo: obtener aprobación de estadía en un hospital puede requerir que se revele a propósito su información protegida de salud al plan de salud para obtener la aprobación de admisión. Operaciones de Cuidados de Salud: Podemos usar o revelar, cuando se necesite, su información protegida de salud para apoyar las actividades profesionales de la práctica de su médico. Estas actividades incluyen, pero no se limitan a evaluación de calidad, evaluación de empleados, entrenamiento de estudiantes de medicina, licenciamiento, mercadeo y recaudación de fondos, y conducir o hacer arreglos para otras actividades de negocio. Por ejemplo: podemos revelar su información protegida de salud a estudiantes de escuelas de medicina que vean pacientes en nuestra oficina. Además, podemos usar una hoja de asistencia en el escritorio de registro donde se le pedirá que escriba su nombre y que indique su médico. También podemos llamarlo por su nombre en la sala de espera cuando su médico esté listo para verle. Podemos usar o revelar su información protegida de salud, cuando sea necesario, para contactarle y recordarle de su cita. Compartiremos su información protegida de salud con terceras personas o asociados que realizan actividades varias (Ej. : cobro, servicios de transcripción) para la práctica. En cualquier momento que un arreglo entre nuestra oficina y algún asociado implique el uso o revelación de su información protegida de salud, tendremos un contrato escrito que contenga los términos que protegerán la privacidad de su información protegida de salud Podemos enviarle recordatorios de citas, llamarle para cambiar citas, o verificar la información. Podemos usar o revelar su información protegida de salud, cuando sea necesario, para darle información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios relativos a la salud y servicios que pueden ser de interés para usted. También podemos usar y revelar su información protegida de salud en otras actividades de mercadeo. Por ejemplo, su nombre y dirección pueden ser usados para enviarle a usted un boletín sobre nuestra práctica y los servicios que ofrecemos. También podemos enviarle información sobre productos o servicios que creemos que pueden ser de beneficio para usted. Puede hacer contacto con nuestro Contacto de Privacidad para solicitar que estos materiales no le sean enviados a usted. Usos y Revelaciones de Información Protegida de Salud en Base a su Autorización Escrita Otros usos y revelaciones de su información protegida de salud serán hechos solamente con su autorización escrita, a menos que de otra manera sea permitido o requerido por la ley tal como se describe abajo. Usted puede revocar por escrito esta autorización en cualquier momento, excepto hasta el punto que su médico o la práctica de su médico ha tomado una iniciativa de resguardo en el uso o revelación indicado en la autorización. 2

3 Otros Usos y Revelaciones Permitidos y Requeridos que Pueden Ser Hechos Con Su Consentimiento, Autorización u Oportunidad de Objetar Podemos usar y revelar su información protegida de salud en las siguientes instancias. Usted tiene la oportunidad de estar de acuerdo u oponerse al uso o revelación de toda o una parte de su información protegida de salud. Si usted no está presente o en condición de estar de acuerdo u oponerse al uso o revelación de la información protegida de salud, entonces su médico puede, usando un juicio profesional, determinar si la revelación es para su mayor provecho. En este caso, solamente será revelada la información protegida de salud que es pertinente a su cuidado de salud. Otros Envueltos en Su Cuidado de Salud: A menos que usted se oponga, podemos revelar a un miembro de su familia, un pariente, un amigo cercano o a cualquier otra persona que usted identifique, su información protegida de salud que se relaciona directamente con el envolvimiento de esa persona en su cuidado de salud. Si usted no puede estar de acuerdo u oponerse a tal revelación, nosotros podemos revelar tal información lo necesario si determinamos que ésto es para su mayor provecho basados en nuestro juicio profesional. Podemos usar o revelar la información protegida de salud para notificar o ayudar a notificar a un miembro de familia, representante personal o cualquier otra persona que sea responsable por el cuidado de su situación, condición general o muerte. Finalmente, podemos usar o revelar su información protegida de salud a una entidad pública o privada que esté autorizada para ayudar en esfuerzos de socorro por desastre y para coordinar los usos y revelaciones a la familia o a otros individuos envueltos en su cuidado de salud. Emergencias: Podemos usar o revelar su información protegida de salud en una situación de tratamiento de emergencia. Si ésto pasa, su médico tratará de obtener su consentimiento tan pronto como sea razonablemente práctico después del tratamiento. Si su médico u otro médico en la práctica están requeridos por la ley a que le den tratamiento a usted y el médico ha tratado de obtener su consentimiento pero no ha podido obtenerlo, él o ella todavía pueden usar o revelar su información protegida de salud para tratarlo. Barreras de Comunicación: Podemos usar o revelar su información protegida de salud si su médico u otro médico en la práctica intenta obtener consentimiento de usted pero no puede hacerlo debido a enormes barreras de comunicación y el médico determina, usando un juicio profesional, que usted trató consentir al uso o revelación bajo tales circunstancias. Otros Usos y Revelaciones Permitidos y Requeridos que Pueden Ser Hechos Sin Su Consentimiento, Autorización u Oportunidad de Objetar Podemos usar o revelar su información protegida de salud en las siguientes situaciones sin su consentimiento o autorización. Estas situaciones incluyen: Requerimiento Por Ley: Podemos usar o revelar su información protegida de salud hasta el punto que el uso o revelación sea requerido por la ley. El uso o la revelación serán hechos en cumplimiento con la ley y estarán limitado a las exigencias pertinentes de la ley. Usted será notificado, como se requiere por ley, de cualquiera de tales usos o revelaciones. Salud Pública: Podemos revelar su información protegida de salud para actividades y propósitos de salud pública a una autoridad de salud pública que le es permitido por ley colectar o recibir la información. La divulgación será hecha con el propósito de controlar una enfermedad, lesión o incapacidad. También podemos divulgar su información protegida de salud, por orden de la autoridad de salud pública, a una agencia gubernamental extranjera que esté colaborando con la autoridad de salud pública. Enfermedades Transmisibles: Si la ley lo autoriza, podemos revelar su información protegida de salud a una persona que puede haber sido expuesta a una enfermedad transmisible o que de otra manera puede estar en riesgo de contraer o propagar la enfermedad o condición. Vigilancia de Salud: Podemos revelar su información protegida de salud a una agencia de vigilancia de salud para actividades autorizadas por la ley, tales como auditorías, investigaciones e inspecciones. Las agencias de vigilancia que buscan esta información incluyen agencias gubernamentales que examinan el sistema de cuidados de salud, programas de beneficios gubernamentales, otros programas reguladores del gobierno y leyes de derechos civiles. 3

4 Abuso o Negligencia: Podemos revelar su información protegida de salud a una autoridad de salud pública que esté autorizada por la ley para recibir informes de abuso o negligencia de menores. Además, si creemos que usted ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica, podemos revelar su información protegida de salud a la entidad gubernamental o agencia autorizada para recibir tal información. En este caso, la divulgación será hecha en consistencia con los requerimientos de leyes federales y estatales aplicables. Administración de Alimentos y Drogas: Podemos revelar su información protegida de salud a una persona o compañía que la Administración de Alimentos y Drogas le exija informar eventos adversos, defectos o problemas de productos, desviaciones biológicas de productos, localizar productos; para facilitar el retorno de productos, para hacer reparaciones o substituciones, o para conducir investigaciones posteriores de mercadeo, como se exige. Procedimientos Legales: Podemos revelar su información protegida de salud en el transcurso de cualquier proceso judicial o administrativo, en respuesta a una orden de la corte o de un tribunal administrativo (hasta el punto que tal divulgación sea expresamente autorizada), en ciertas condiciones en respuesta a una citación, petición de hallazgo u otro proceso legal. Aplicación de la Ley: También podemos revelar la información protegida de salud, en tanto que se cumplan requerimientos legales aplicables, para el propósito de aplicación de la ley. Estos propósitos de aplicación de la ley incluyen (1) procesos legales y de otra manera requeridos por ley, (2) solicitudes de información limitada para propósitos de identificación y localización, (3) tocante a víctimas de un crimen, (4) sospecha que la muerte ha ocurrido como resultado de una conducta criminal, (5) en caso de que un crimen ocurra en el terreno de la práctica, y (6) emergencia médica (no en el terreno de la práctica) y es probable que el crimen ha ocurrido. Pesquisidores, Directores de Funerales y Donación de Organos: Podemos revelar información protegida de salud a un pesquisidor o médico examinador para propósitos de identificación, para determinar causa de muerte o para que el pesquisidor o médico examinador realice otras actividades autorizadas por la ley. También podemos divulgar información protegida de salud a un director de funeral, como lo autoriza la ley, para permitirle que lleve a cabo sus responsabilidades. También podemos divulgar tal información en anticipación razonable de muerte. La información protegida de salud puede ser usada y divulgada para el propósito de donación de órganos, ojos o tejidos del cadáver. Investigación: Podemos divulgar su información protegida de salud a investigadores cuando su investigación ha sido aprobada por una junta institucional de vigilancia que ha revisado la propuesta de investigación y ha establecido los protocolos para asegurar la privacidad de su información protegida de salud. Actividad Criminal: Consistente con leyes federales y estatales aplicables, podemos divulgar su información protegida de salud, si creemos que el uso o divulgación es necesario para prevenir o reducir una seria e inminente amenaza a la salud o seguridad de una persona o del público. También podemos divulgar información protegida de salud si esto es necesario para que las autoridades judiciales identifiquen o aprehendan a un individuo. Actividad Militar y Seguridad Nacional: Cuando se dan las condiciones apropiadas, podemos usar o divulgar información protegida de salud de individuos que son personal de las Fuerzas Armadas (1) para actividades consideradas necesarias por las autoridades apropiadas del comando militar; (2) para el propósito de determinar su elegibilidad para beneficios por parte del Departamento de Asuntos de Veteranos, o (3) para una autoridad militar extranjera si usted es un miembro de esos servicios militares extranjeros. Podemos también divulgar su información protegida de salud a agentes federales autorizados para conducir actividades de seguridad nacional e inteligencia, incluyendo la provisión de servicios de protección al Presidente o a otros legalmente autorizados. Compensación a los Trabajadores y No Faltas: Su información protegida de salud puede ser divulgada por nosotros como está autorizado para cumplir con las leyes de compensación a los trabajadores y de no faltas y otros programas similares legalmente-establecidos. Reclusos: Podemos usar o divulgar su información protegida de salud si usted es recluso de una facilidad correccional y si su médico creó o recibió su información protegida de salud mientras le daba cuidados de salud. 4

5 Usos Requeridos y Divulgaciones: Bajo la ley, debemos hacerle revelaciones a usted y cuando lo exige el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos para investigar o determinar su cumplimiento con los requerimientos de la Sección et. Seq. 2. Sus Derechos: Lo siguiente es una declaración de sus derechos con respecto a su información protegida de salud y una descripción breve de cómo usted puede ejercer estos derechos. Usted tiene derecho a revisar y copiar su información protegida de salud. Esto significa que usted puede solicitar por escrito revisar y obtener una copia de información protegida de salud sobre usted, la cual se encuentra en un juego de archivos designados mientras mantengamos información protegida de salud. Un juego de archivos designados contiene archivos médicos y de cuentas y cualesquier otro archivo que su médico y la práctica usen para tomar decisiones sobre usted. Le cobrarán por todas las copias de acuerdo con la Ley del Estado de Nueva York. Bajo la ley federal, sin embargo, usted no puede inspeccionar o copiar los siguientes archivos: notas de psicoterapia; información que se ha compilado con anticipación razonable, o usarla en un procedimiento civil, criminal, o en una acción administrativa, y la información protegida de salud que está sujeta a una ley que prohibe el acceso a información protegida de salud. Dependiendo de las circunstancias, una decisión para negar acceso puede ser revisable. En algunas ciercunstacias, usted puede tener el derecho a hacer que se revise esta decisión. Por favor contacte a nuestro Agente de Privacidad si tiene preguntas sobre el acceso a su archivo médico. Usted tiene derecho a solicitar restricción de su información protegida de salud. Esto significa que usted puede pedirnos que no usemos o divulguemos ninguna parte de su información protegida de salud para propósitos de tratamiento, pago u operaciones de cuidados de salud. También puede solicitar que ninguna parte de su información protegida de salud sea divulgada a miembros de la familia o amigos que pueden estar envueltos en su cuidado o para propósitos de notificación tal como se describe en esta Aviso de Normas de Privacidad. Su solicitud debe indicar la restricción específica solicitada y a quien quiere que se aplique. Su médico no está obligado a estar de acuerdo con la restricción que usted puede solicitar. Si el médico cree que es para su mayor provecho permitir el uso y divulgación de su información protegida de salud, ésta no será restringida. Si su médico está de acuerdo con la restricción solicitada, entonces no podemos usar o divulgar su información protegida de salud porque es una violación a ésa restricción a menos que se necesite darle un servicio de emergencia. Con esto en mente, por favor discuta con su médico cualquier restricción que desee solicitar. Puede solicitar una restricción presentando por escrito los detalles de la restricción al Agente de Privacidad. Usted tiene el derecho a solicitar recibir comunicaciones confidenciales de parte nuestra por medios alternos o en un lugar alterno. Acomodaremos solicitudes razonables. También podemos condicionar este acomodamiento pidiéndole información sobre como se hará el pago o especificación de una dirección alterna u otros métodos de contacto. No le pediremos explicación en cuanto al motivo de su petición. Por favor haga esta solicitud por escrito al Agente de Privacidad. Usted puede tener el derecho de hacer que su médico enmiende su información protegida de salud. Esto significa que puede solicitar por escrito una enmienda de la información protegida de salud acerca de usted en un archivo designado en tanto que nosotros mantengamos esta información. En ciertos casos, podemos denegar su solicitud para una enmienda. Si lo hacemos, usted tiene el derecho de presentarnos a nosotros una declaración de desacuerdo y nosotros podemos preparar una refutación a su declaración y le entregaremos una copia de tal refutación. Por favor contacte a nuestro Agente de Privacidad para determinar si usted tiene preguntas acerca de enmendar su archivo médico. 5

6 Usted tiene el derecho de recibir un recuento de ciertas revelaciones que hemos hecho, si hemos hecho alguno, de su información protegida de salud. Este derecho aplica a revelaciones por propósitos que no sean tratamiento, pago u operaciones de cuidados de salud como se describe en este Aviso de Normas de Privacidad. Excluye revelaciones que podamos haberle hecho a usted, para el directorio de una facilidad, a miembros de la familia o amigos envueltos en su cuidado, o para propósitos de notificación. Usted tiene derecho a recibir información detallada correspondiente a estas revelaciones que ocurrieron después del 14 de abril del 2,003. Puede solicitar por escrito un espacio de tiempo más corto. El derecho a recibir esta información está sujeto a ciertas excepciones, restricciones y limitaciones. Usted tiene derecho a obtener de parte nuestra una copia en papel de este aviso, al solicitarla, aun si estuvo de acuerdo a aceptar este aviso electrónicamente. 3. Quejas Usted puede presentar una queja con nosotros notificando sobre su queja a nuestro Agente de Privacidad. Nosotros no tomaremos represalias contra usted por someter la queja. Puede quejarse con el Secretario de Salud y Servicios Humanos si cree que sus derechos de privacidad han sido violados por nosotros. Para mayor información sobre el proceso de queja, puede contactar a nuestro Agente de Privacidad. 6

7 Autorización para Uso o Revelación de Información Yo,, por medio de la presente autorizo a la Comunidad Ortopédica, LLP de Rochester (de aquí en adelante conocida como RCO ) a: (marque los que apliquen) use la siguiente información protegida de salud, y/o Revele la siguiente información protegida de salud a (Nombre y dirección de la entidad a recibir la información) (Describa específicamente la información a usarse o revelarse, incluyendo pero sin limitarse a descriptores significativos tales como fecha de la lesión, fecha del servicio, tipo de servicio dado, nivel de detalle a ser revelado, origen de la información, etc.) Yo además autorizo RCO para que revele esta información a la entidad designada por vía de: Correo de los Estados Unidos (si es diferente a lo de arriba) Medios electrónicos (facsímil, ) Recogido personalmente por el paciente/guardián legal Esta información protegida de salud está siendo usada o divulgada para los siguientes propósitos: (Enumere aquí los propósitos específicos) Esta autorización estará en vigor y efecto por un año a menos que se especifique de otra manera, tiempo en el cual expira esta autorización para usar o revelar información protegida de salud. Yo entiendo que tengo el derecho a revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento al enviar tal notificación escrita a la Rochester Community Orthopaedics, 10 Hagen Drive, Suite 20, Lower Level, Rochester, New York, Yo entiendo que una revocación no es efectiva hasta el punto que RCO ha confiado en el uso o revelación de la información protegida de salud. Fecha a empezar: 01/03/03 Autorización para Uso y Revelación para Propósitos Solicitados por las Oficinas del Médico Rev. 14/03/06 1

8 Yo entiendo que la información usada o revelada de acuerdo a esta autorización puede estar sujeta a redivulgación por el recipiente y puede que ya no esté protegida por la ley federal o estatal. RCO no condicionará mi tratamiento, pago, inscripción en un plan de salud o elegibilidad para beneficios (si es aplicable) en si yo doy autorización para el uso o revelación solicitados. Yo entiendo que tengo el derecho de: Inspeccionar o copiar la información protegida de salud para ser usada o revelada como se permite bajo la ley federal o estatal hasta el punto que la ley del estado da mayores derechos de acceso. Rehusar a firmar esta autorización. El uso o revelación solicitados bajo esta autorización resultará en remuneración directa o indirecta a RCO de parte de una tercera persona, si es aplicable. Firma del Paciente o Representante Personal Fecha Nombre del paciente o Representante Personal (Impreso) Descripción de la Autoridad del Representante Personal Fecha a empezar: 01/03/03 Autorización para Uso y Revelación para Propósitos Solicitados por las Oficinas del Médico Rev. 14/03/06 2

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