CONCEPTO SNS. TERCERIZACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD ACLARACION DE LAS CIRCULARES EXTERNAS 066 Y 067 DE LA SUPERSALUD Diciembre de 2011

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1 CONCEPTO SNS TERCERIZACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD ACLARACION DE LAS CIRCULARES EXTERNAS 066 Y 067 DE LA SUPERSALUD Diciembre de 2011 Contáctenos: Visite el portal especializado de salud: y suscríbase sin costo a nuestros boletines

2 ACLARACION DE LA CIRCULAR EXTERNA 066 y 067 DE LA SUPERSALUD OUTSOURCING Y TERCERIZACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD Fuente: SNS Respetada señora Astrid Lorena: Esta Oficina Asesora Jurídica en cumplimiento a lo establecido en el artículo 9º del Decreto 1018 de 2007, dentro de la órbita de su competencia y respecto a la solicitud de que se indique el alcance y forma de aplicación de las Circulares Externas 066 y 067 de 2010, en términos generales se permite manifestarle lo siguiente: La Circular 066 de 2010 establece que las entidades contratantes en la prestación de servicios de salud son: - Las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP). - Las Entidades que ofrezcan Planes Adicionales de Salud. - Los Particulares y demás pagadores del sistema. Son entidades responsables del pago de servicios de salud en la contratación de prestación de servicios de salud de acuerdo con lo dispuesto en el literal b) artículo 3 del Decreto 4747 de 2007: - Las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud. - Las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado. - Las entidades adaptadas. - Las administradoras de riesgos profesionales. - Las entidades que administran regímenes especiales y de excepción, cuando estas suscriban acuerdos de voluntades con prestadores de servicios de salud a quienes les sea aplicable el Decreto 4747 de 2007, según lo previsto en el artículo 2 del Decreto 4747 de Los aseguradores en salud son los responsables de la calidad, oportunidad, eficiencia y eficacia en la prestación de los servicios de salud y quienes deben responder por toda falla, falta, lesión o enfermedad e incapacidad que se genere en la prestación de los mismos. Y los prestadores de servicios de salud son los que cumplen con la función de prestar los servicios de salud en los diferentes niveles de atención a los usuarios del SGSSS. Los prestadores de servicios de salud pueden ser: - Personas Naturales y - Personas Jurídicas: públicas (empresas sociales del estado) o privadas. Son prestadores de servicios de salud, siempre que cumplan con habilitación y se han incluidos en el Registro especial de salud: los requisitos de

3 - Las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud. - Los Profesionales Independientes. - Los Servicios de Transporte Especial de Pacientes. - Los Prestadores de Servicios con Objeto Social Diferente. Ahora bien, la contratación que realice una Entidad Responsable del Pago de Servicios de Salud (ERP), una Entidad que ofrezca Planes Adicionales hoy Voluntarios de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema, (es decir las Entidades contratantes en la prestación de servicios de salud) con una institución o persona natural o jurídica para que esta se encargue a su vez de coordinar la red de prestadores de servicios, se conoce con el nombre de INTERMEDIACIÓN o SUBCONTRATACIÓN que desvía por si misma el destino de los recursos de la salud pública. De manera que los Prestadores de Servicios de Salud incurren en práctica ilegal en los siguientes eventos: - Contratan la prestación de servicios de salud que no tiene habilitados. - Contratan la prestación de servicios de salud que no está en la capacidad de ofrecer. - Asumen responsabilidades que por ley le corresponden a las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP), las entidades que ofrezcan Planes Adicionales hoy Voluntarios de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema, provocando una intermediación entre las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP), las entidades que ofrezcan Planes Adicionales hoy Voluntarios de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema y las subcontratadas. Lo anterior, en el entendido que la función de los PRESTADORES según el artículo 185 de la Ley 100 de 1993, es la de prestar los servicios de salud en el nivel de atención correspondiente, no la de ser CONTRATANTES DE LOS SERVICIOS DE SALUD, pues el Prestador de Servicios de Salud debe realizar directamente la labor para la cual fue contratado y no contratar a otro para que realice sus funciones. De manera que, un mismo servicio no puede tener doble habilitación, es decir que el mismo servicio este habilitado por dos o más prestadores de servicios de salud, sólo puede ser habilitado por el prestador responsable del mismo, porque quien habilita el servicio es quien lo presta y quien puede suscribir los contratos con las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP), las Entidades que ofrezcan Planes Adicionales hoy Voluntarios de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema. En otros términos, el Prestador de Servicios de Salud no puede ofertar un servicio habilitado por un tercero, situación conocida como subcontratación o intermediación, en tal caso las Entidades Responsables del Pago, las Entidades que ofrezcan Planes Adicionales hoy Voluntarios de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema, deben contratar no al prestador que lo oferta por subcontratación, sino directamente al Prestador que lo habilitó.

4 En forma excepcional un PSS podrá subcontratar con terceros, siempre que el PSS que los subcontrate y no los terceros subcontratados, habilite exclusivamente los servicios teniendo en cuenta que: - Los servicios de salud sólo podrán tener una habilitación, esto es, que un mismo servicio no puede ser habilitado por dos o más PSS y sólo podrán ser declarados por uno de ellos. - El operador primario es aquel que habilita el servicio, y que quien habilita el servicio es quien lo presta y quien podrá suscribir los contratos con las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP) las Entidades que ofrezcan Planes Adicionales hoy Voluntarios de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema. La práctica autorizada en la prestación de servicios de salud, se da cuando el PSS contrata individualmente la prestación de servicios de salud o contrata la prestación de servicios mediante la figura de ASOCIACIÓN O DE ALIANZAS ESTRATÉGICAS con otros operadores Privados o Públicos mediante Sistemas Negociables Mercantiles. Entonces el PSS tan solo podrá ofertar y brindar los servicios que éste tenga habilitados en el evento que pretenda brindarlos en un paquete integral de servicios junto con otros servicios que no tenga habilitados, lo puede realizar siempre que lleve a cabo la conformación de una asociación o alianza estratégica de prestadores de servicios de salud, para poder ofertar en conjunto con otros prestadores de servicios de salud, sus servicios y los de estos, como PAQUETE INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD. El PSS también podrá ofertar y vender sus servicios habilitados a través de un asociado o afiliado por outsourcing, por tercerización, o por externalización, mediante la asociación o contratación de un tercero no habilitado para el suministro de los servicios de salud habilitados por el PSS, bajo la figura de la asociación o contratación por outsourcing, por tercerización o por externalización de estos servicios. A partir de la expedición de la Ley 1438 de 2011, en sus artículos 60 a 64 los cuales se encuentran en espera de ser reglamentados por el Ente regulador del Sistema, por expresa voluntad del legislador consagró que la prestación de servicios se hará a través de redes integradas de servicios, entendidas como el conjunto de organizaciones o redes que prestan servicios o hacen acuerdos para prestar servicios de salud individuales y/o colectivos, más eficientes, equitativos, integrales, continuos a una población definida, dispuesta conforme a la demanda; ubicadas en un espacio poblacional determinado. Las redes de atención que se organicen dispensarán con la suficiencia técnica, administrativa y financiera requerida, los servicios en materia de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación que demande el cumplimiento eficaz de los planes de beneficios. Las Entidades Promotoras de Salud deberán garantizar, y ofrecer los servicios a sus afiliados de manera integral, continua, coordinada y eficiente, con portabilidad, calidad y oportunidad, a través de las redes. Señala el artículo 62 que las entidades territoriales, municipios, distritos, departamentos y la Nación, según corresponda, en coordinación con las Entidades Promotoras de Salud a

5 través de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud, organizarán y conformarán las redes integradas incluyendo prestadores públicos, privados y mixtos que presten los servicios de acuerdo con el Plan de Beneficios a su cargo. Las redes se habilitarán de acuerdo con la reglamentación que expida el Ministerio de la Protección Social, quien podrá delegar en los departamentos y distritos. La implementación de la estrategia de Atención Primaria en Salud consagrada en la Ley 1438 de 2011 será la guía para la organización y funcionamiento de la red. Las instituciones prestadoras de servicios de salud podrán asociarse mediante Uniones Temporales, consorcios u otra figura jurídica con Instituciones Prestadoras de Salud, públicas, privadas o mixtas. En ejercicio de su autonomía determinarán la forma de integración y podrán hacer uso de mecanismos administrativos y financieros que las hagan eficientes, observando los principios de libre competencia. La Ley 1438 de 2011, prevé en sus artículos 61 a 64: Artículo 61. De las redes integradas de servicios de salud. La prestación de servicios de salud dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud se hará a través de las redes integradas de servicios de salud ubicadas en un espacio poblacional determinado. Las redes de atención que se organicen dispensarán con la suficiencia técnica, administrativa y financiera requerida, los servicios en materia de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación que demande el cumplimiento eficaz de los planes de beneficios. Las Entidades Promotoras de Salud deberán garantizar, y ofrecer los servicios a sus afiliados de manera integral, continua, coordinada y eficiente, con portabilidad, calidad y oportunidad, a través de las redes. Artículo 62. Conformación de redes integradas de servicios de salud. Las entidades territoriales, municipios, distritos, departamentos y la Nación, según corresponda, en coordinación con las Entidades Promotoras de Salud a través de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud, organizarán y conformarán las redes integradas incluyendo prestadores públicos, privados y mixtos que presten los servicios de acuerdo con el Plan de Beneficios a su cargo. Las redes se habilitarán de acuerdo con la reglamentación que expida el Ministerio de la Protección Social, quien podrá delegar en los departamentos y distritos. La implementación de la estrategia de Atención Primaria en Salud consagrada en la presente ley será la guía para la organización y funcionamiento de la red. Las instituciones prestadoras de servicios de salud podrán asociarse mediante Uniones Temporales, consorcios u otra figura jurídica con Instituciones Prestadoras de Salud, públicas, privadas o mixtas. En ejercicio de su autonomía determinarán la forma de integración y podrán hacer uso de mecanismos administrativos y financieros que las hagan eficientes, observando los principios de libre competencia. Artículo 63, señala: "Criterios determinantes para la conformación de las redes integradas de servicios de salud. La reglamentación para la habilitación de las redes integradas de servicios de salud se realizará a partir de los siguientes criterios:

6 63.1 Población y territorio a cargo, con conocimiento de sus necesidades y preferencias en salud, que defina la oferta de servicios a la demanda real y potencial de la población a atender, tomando en consideración la accesibilidad geográfica, cultural y económica Oferta de servicios de salud existente para la prestación de servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, integrando tanto los servicios de salud individual como los servicios de salud colectiva Modelo de atención primaria en salud centrado en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales, raciales y de género Recurso humano suficiente, valorado, competente y comprometido Adecuada estructuración de los servicios de baja complejidad de atención fortalecida y multidisciplinaria que garantice el acceso al sistema, con la capacidad resolutiva para atender las demandas más frecuentes en la atención de la salud de la población a cargo Mecanismos efectivos de referencia y contrarreferencia para garantizar la integralidad y continuidad de la atención del usuario en los diferentes niveles de atención y escenarios intramurales y extramurales Red de transporte y comunicaciones Acción intersectorial efectiva Esquemas de participación social amplia Gestión integrada de los sistemas de apoyo administrativo, financiero y logístico Sistema de información único e integral de todos los actores de la red, con desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen étnico y otras variables pertinentes Financiamiento adecuado y mecanismos de seguimiento y evaluación de resultados Cumplimiento de estándares de habilitación por parte de cada uno de los integrantes de la red conforme al sistema obligatorio de garantía de la calidad. Artículo 64. Articulación de las redes integradas. La articulación de la red estará a cargo de las entidades territoriales en coordinación con las Entidades Promotoras de Salud, a través de los Consejos Territoriales de la Seguridad Social en Salud; en el caso de los municipios no certificados la entidad territorial será el departamento, sin vulneración del ejercicio de la autonomía de los actores de las redes existentes en el espacio poblacional determinado, buscará que el servicio de salud se brinde de forma precisa, oportuna y pertinente, para garantizar su calidad, reducir complicaciones, optimizar recursos y lograr resultados clínicos eficaces y costo-efectivos. La función de coordinación será

7 esencialmente un proceso del ámbito clínico y administrativo, teniendo como objetivos y componentes: 64.1 La identificación de la población a atender y la determinación del riesgo en salud La identificación de factores de riesgo y factores protectores Consenso en torno a la implementación de la estrategia de Atención Primaria en Salud Consenso en torno al modelo de atención centrado en la intervención de los factores de riesgo y el perfil de la población El desarrollo de un proceso de vigilancia epidemiológica, que incluya la notificación y la aplicación de medidas que sean de su competencia en la prestación de servicios y en la evaluación de resultados La articulación de la oferta de servicios de los prestadores que la conforman y la información permanente y actualizada a los usuarios sobre los servicios disponibles, en el espacio poblacional determinado La garantía de un punto de primer contacto, que serán los equipos básicos de salud, con capacidad de acceder a la información clínica obtenida en los diferentes escenarios de atención y de proporcionarla a estos mismos La coordinación y desarrollo conjunto de sistemas de gestión e información Las condiciones de acceso y los principales indicadores de calidad que se establezcan en el reglamento técnico de la red La coordinación de esquemas de comunicación electrónica, servicios de telemedicina, asistencia y atención domiciliaria y las demás modalidades que convengan a las condiciones del país y a las buenas prácticas en la materia. Parágrafo. La coordinación de las redes basadas en el modelo de atención y riesgo poblacional, será reglamentada por el Ministerio de la Protección Social con el acompañamiento de las direcciones territoriales para el cumplimiento de las funciones administrativas y clínicas anteriormente nombradas. De los citados artículos, es claro que la articulación de la red estará a cargo de las entidades territoriales en coordinación con las Entidades Promotoras de Salud, a través de los Consejos Territoriales de la Seguridad Social en Salud; en el caso de los municipios no certificados la entidad territorial será el departamento, sin vulneración del ejercicio de la autonomía de los actores de las redes existentes en el espacio poblacional determinado, buscará que el servicio de salud se brinde de forma precisa, oportuna y pertinente, para garantizar su calidad, reducir complicaciones, optimizar recursos y lograr resultados clínicos eficaces y costo-efectivos. La función de coordinación será esencialmente un proceso del ámbito clínico y administrativo, teniendo como objetivos y componentes los allí descritos.

8 Es de precisar, que la normatividad se encuentra sujeta a reglamentación, lo cual conlleva que a la fecha estaría tan solo reglamentada la asociación de PSS por la vía de las uniones temporales o consorcio mediante lo previsto en la Circular Externa 067 de 2010 de SNS. Asociación de PSS en la cual se mantiene la autonomía técnica, administrativa y financiera, permitiendo garantizar a través de esta asociación, la adquisición en conjunto a bajo costo y de alta calidad, de insumos, servicios técnicos, medicamentos, la contratación de interventorías y auditorías para mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, servicios integrales de salud en complementación o para efectos de conformación de una red prestadora de servicios de salud, que facilite a los usuarios el ingreso, accesibilidad, oportunidad y calidad de los mismos, a través de figuras como la unión temporal o de consorcio. La Circular No. 067 de 2010, señala que los prestadores de servicios de salud podrán contratar individualmente la prestación de servicios de salud o podrá contratar la prestación de servicios mediante la figura de asociación o de alianzas estratégicas con otros Operadores Privados o Públicos mediante Sistemas Negociables Mercantiles que faciliten su cumplimiento, generen economía de costos y optimicen la gestión, obteniéndose una participación razonable en el margen de rentabilidad logrado por el operador de servicios, buscando a través de esta asociación o alianza, la optimización de los recursos destinados a la salud, reduciendo el costo que para las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP), las entidades que ofrezcan Planes Voluntarios de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema, podría significar el tener contratos con cada prestador, brindando los servicios de salud en un paquete integral e interdisciplinario de servicio. Igualmente, la Circular Externa 067 de 2010 de la SNS establece que el PSS podrá ofertar y brindar los servicios que éste tenga habilitados en el evento en que pretenda brindarlos en un paquete integral de servicios, siempre que lleve a cabo el ofertar y vender los servicios a través de un asociado o un tercero contratado por outsourcing, tercerización o por externalización, o agente tercerizador o agente externalizador, esto es, contratar a un tercero no habilitado para el suministro de los servicios de salud bajo la figura del outsourcing, tercerización o por externalización. La figura del Outsourcing o Tercerización o Externalización, es: El proceso en el cual una firma identifica una porción de su proceso de negocio que podría ser desempeñada más eficientemente y/o más efectivamente por otra corporación o persona, la cual es contratada para desarrollar esa porción de negocio. Esto libera a la primera organización para enfocarse en la parte o función central de su negocio. Un acto por el cual una ORGANIZACIÓN acude a una empresa o persona exterior, para que realice un trabajo correspondiente a un proceso para su negocio, y en el que la contratada está especializada, consiguiendo la ORGANIZACIÓN en su negocio, una mayor efectividad a través de esta empresa o persona exterior especializada. El outsourcing, tercerización, o externalización, tiene por objeto LA PRODUCCIÓN DE BIENES, LA EJECUCIÓN DE OBRAS Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS, cuyo propósito final sea un resultado específico.

9 La prestación de servicios por outsourcing, tercerización, o externalización, podrá ser organizada por profesión o especialidad, o maestría o doctorado, o por tecnologías, o por auxiliares, o en procesos o subprocesos. Los procesos podrán contratarse en forma parcial o por subprocesos, correspondientes a las diferentes etapas de la cadena productiva, siempre atados al resultado final. El servicio que el Prestador de Servicios de Salud PSS suministre a través del tercero contratado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador debe ser habilitado exclusivamente por el PSS y no por el tercero contratado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador. El Prestador de Servicios de Salud, se obliga a obtener y mantener vigente en forma exclusiva la inscripción en el registro especial de prestadores de servicios de salud por la autoridad competente, los permisos, registros, licencias y títulos especiales que requieran la ley o las autoridades, de los servicios objeto del contrato de outsourcing, tercerización o de externalización, para el ejercicio de éstos y por ningún motivo, estos mismos, pueden ser inscritos en el registro especial de prestadores de servicios de salud por el asociado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador. Del mismo modo, asumirá íntegramente la responsabilidad por los perjuicios que se ocasionen por la extralimitación o por la ausencia de los permisos, licencias y títulos especiales exigidos por parte de la ley o las autoridades administrativas, civiles o sanitarias. Independientemente de que los servicios objeto del contrato de outsourcing, tercerización o de externalización sean ejecutados por el tercero contratado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador, estos, siempre serán suministrados en forma exclusiva a favor de terceros cualesquiera sean estos, a nombre del prestador de servicios de salud y por ningún motivo podrán ser suministrados bajo cualquier orden a nombre del asociado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador o de tercero alguno. El tercero contratado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador, y el PSS, se obligan a no establecer un negocio igual o similar al convenido o contratado, en las instalaciones o áreas aledañas objeto del contrato de asociación por outsourcing, tercerización o externalización, a favor de si mismos o de terceros, que puedan generarle competencia al PSS o al tercero contratado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador. Los servicios objeto del contrato de outsourcing, tercerización o externalización, serán prestados por el tercero contratado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador, con plena autonomía técnica, financiera, científica y administrativa, bajo los parámetros de eficiencia y calidad correspondientes, así como aquellos que las partes definan de manera concertada. El tercero contratado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador debe

10 obligarse a garantizar la oportunidad y calidad en la realización de las actividades objeto del contrato del outsourcing, tercerización o externalización. Por último es de concluir que, los servicios de salud sólo podrán tener una habilitación, es decir, que un mismo servicio no podrá ser habilitado por dos o más Prestadores de Servicios de Salud y sólo podrán ser declarados por uno de ellos. Quien habilita entonces el Servicio, es quien lo presta y quien podrá suscribir los contratos con las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP), las entidades que ofrezcan Planes Adicionales de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema. El prestador de servicios de salud que busque ser contratado por las Entidades Responsables del Pago de Servicios de Salud (ERP), las entidades que ofrezcan Planes Voluntarios de Salud, los particulares y demás pagadores del sistema, solo podrá ofertar los servicios que haya habilitado, ya que es responsable directo en el cumplimiento de los estándares de todos y cada uno de los servicios que inscribe. En suma, la prestación de servicios de salud se hará a través de redes integradas de servicios, es decir que abre la posibilidad de otro tipo de asociación y prestadores de servicios de salud entre sí, siempre que se cumpla lo establecido en los artículos antes citados, los cuales están en espera de reglamentación, entre tanto por ahora la única forma de asociación de PSS reglada es o son las uniones temporales o los consorcios. La otra forma de alianza estratégica es la tercerización, tercerización o por externalización la cual se lleva a cabo entre un PSS y un tercero que no es PSS sino operador o administrador de servicios y procesos. El anterior concepto se expide dentro de los términos del artículo 25 del Código Contencioso Administrativo, en virtud del cual las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de quien las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento ni ejecución, constituyéndose simplemente en un criterio orientador. Cordialmente, William Javier Vega Vargas Jefe Oficina Asesora Juridica

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