DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS (ITU) David Blancas Altabella Enero 2012

Transcripción

1 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS (ITU) David Blancas Altabella Enero 2012

2 Bibliografía. GUIÓN Introducción. Definiciones y clasificación. Etiología (ecología de la comarca). Retos diagnósticos y terapéuticos. Resistencias: la burbuja de las quinolonas y la sanidad. Conclusiones

3 BIBLIOGRAFÍA Aula Science online (actualización 2009). Revista Clínica Española (revisión 2010). Guías SEMI, SEIMC, SEMFYC. Temas básicos en Medicina Interna. Medicine on line (medinterna.com). Uptodate. Casos clínicos hospitalarios (HRSC: Hospital Residencia Sant Camil). Política de antibióticos de Hospital de Bellvitge (HUB)

4 INTRODUCCIÓN Importante factor de morbilidad y gasto sanitario. Segunda causa de infección ambulatoria y primera de infección nosocomial. Causa más importante de sepsis. Creciente aparición de microorganismos multirresistentes que incrementa el gasto sanitario.

5 DEFINICIONES Y CONCEPTOS ITU: presencia y multiplicación de microorganismos en el tracto urinario con invasión de tejidos adyacentes. Bacteriuria: presencia de bacterias en orina, bien sea por verdadera ITU o por contaminación. Bacteriuria significativa: hallazgo, por técnicas microbiológicas, en una orina correctamente recogida y conservada, de un número de bacterias indicativas de ITU.

6 DEFINICIONES Y CONCEPTOS Criterio de Kass ( años 50): presencia en orina de micción media de o más bacterias por ml = bacteriuria significativa. Se validó para diferenciar contaminación de infección en mujeres con pielonefritis aguda (PNA) y bacteriuria asintomática. Actualmente: la bacteriuria significativa, indicativa de ITU, es variable según edad, sexo, técnica de recogida y microorganismo implicado. Así cifras inferiores ( bacterias /ml) pueden indicar ITU. La observación de células de descamación epitelial debería invalidar la muestra.

7 DEFINICIONES Y CONCEPTOS Piuria o leucocituria: respuesta inflamatoria del tracto urinario debida a invasión tisular por bacterias. Si hay síntomas, su presencia permite realizar un diagnóstico presuntivo de ITU. Sedimento urinario: estandarización pobre y baja reproducibilidad. Falsas leucociturias.

8 CLASIFICACIÓN (útil para establecer pronóstico y terapia) ITU COMPLICADA: alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario o en asociación con enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, insuficiencia renal y estados de inmunodepresión. PNA, ITUs en varones y embarazadas. ITU RECURRENTE: reinfecciones (80%) y recaídas. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: o más bacterias/ml, con o sin piuria, en ausencia de síntomas de infección. ITU NO COMPLICADA: el resto.

9 ETIOLOGÍA (N, % y diferencias significativas en año 2009) TOTAL (4250) HRSC (2352) PRIMARIA(1898) p E. Coli < K.pneumoniae E. faecalis < SCN P. mirabilis Candida sp < Citrobacter sp Enterobacter sp S. agalactiae P. aeruginosa E. Coli (BLEE)

10 PATOGENIA Vía ascendente. Relaciones huésped-parásito: factores bacterianos y mecanismos de defensa (buen pronóstico de ITUs bajas con tto discordante!!!). Factores predisponentes: mujeres diabéticas, transplante renal, obstrucción, reflujo, incontinencia, edad, sexo, antibióticos, sonda uretral ( en drenaje abierto bacteriuria 100% a las 72 horas, en cerrado 100% a los días).

11 MÉTODOS QUÍMICOS Pruebas bioquímicas Reducción de nitratos Sensibilidad Especificidad Rapidez Coste Falsos Positivos Falsos negativos Baja Alta Sí Bajo Fármacos colorean orina Contaminación flora saprófita Recuento bacteriano bajo. Tiempo en orina corto. Cocos gram +, Pseudomonas, Acinetobacter y Candida Presencia de glucosa Alta Baja Sí Bajo Bacterias contaminantes Esterasa Alta Alta? Sí Bajo Trichomonas Leucocitaria vaginalis Presencia de ácido ascórbico, detergentes o conservantes (formaldehido). Antibióticos. Tumores, procesos inflamatorios Albumina Piuria (>5-10 leucos/ campo) Fenazopiridina en orina. Nefropatía intersticial. Litiasis urinaria Glucosurias (diabetes o suero glucosado) Recuento lecucocitario bajo Obstrucción urinaria. Proteinuria. Cefalexina o gentamicina en orina. Obtrucción urinaria. Leucopenia. ph alcalino

12 INDICACIONES DE UROCULTIVO Bacteriuria asintomática con factores de riesgo: gestantes (primer trimestre) y en pacientes que se van a someter a cirugía urológica. Transplante renal?, neutropénicos?. Infecciones recurrentes. ITUs complicadas. ITUs nosocomiales. INDICACIONES CLI- MICROBIOLOGÍA

13 INDICACIONES CLI Si tira reactiva: nitritos positivos, ph>8, glucosa > 500. Si tira reactiva con Hb o leucos positivos se cursará sedimento. Si sedimento de orina: >10-20 leucos /campo y/o >20-40 hematies/campo. PRECIO UROCULTIVO URGENTE: PRECIO UROCULTIVO RUTINA: 3.80.

14 UROCULTIVOS REALIZADOS? PRIMARIA HRSC TOTAL

15 UROCULTIVOS POSITIVOS? PRIMARIA HRSC TOTAL

16 PORCENTAJE DE UROCULTIVO POSITIVO? PRIMARIA HRSC TOTAL

17 COMPARATIVA 1999/ UROCULTIVOS TOTALES 30 % UROCULTIVOS POSITIVOS

18 INTERPRETACIÓN DE UROCULTIVO Mujeres sintomáticas (cistitis): >100 UFC/ml. S:95% E:85%. Varones sintomáticos: >1000 UFC/ml. Catéter vesical: UFC/ml. Punción aspiración vesical: cualquier recuento = técnica de referencia. Bacterias GP y levaduras: UFC/ml. SCN, difteroides, lactobacilos, contaminantes?. Monomicrobiano (95%). Polimicrobiano (contaminación vs ITU complicada por obstrucción, abscesos, catéteres permanentes: mejor repetir el urocultivo).

19 RESISTENCIAS HRSC = España> Europa> EEUU. Evitar ampicilina, cefalosporinas de 1ª generación y cotrimoxazol. Evitar quinolonas si tto previo, ITU recurrente, edad avanzada, sexo masculino y diabetes. Cefalosporinas de 3ª y 2ª generación mejor que amoxi-clavulánico pero requieren más días de tto y son más frecuentes las recidivas respecto a cotrimoxazol y quinolonas. Nitrofurantoina: pautas largas y efectos adversos. Fosfomicina: dosis única en ITU no complicada.

20 NUEVAS RESISTENCIAS Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) son enzimas capaces de hidrolizar los antibióticos betalactámicos, excepto cefamicinas y carbapenemas, y por tanto las cepas que poseen estos enzimas son resistentes a este grupo de antibióticos independientemente del antibiograma!!!. Factores predisponentes: ITU recurrente, ITU complicadas, ttos ATBs previos, DM, sexo masculino. Ertapenem de elección. (Amoxi-clavulánico o fosfomicina en ITU no complicada)

21 CONCLUSIONES BACTERIEMIA NEUMOCOCICA (2010) Presentación atípica (>40% sin fiebre). PCR siempre altamente elevada (253mg/l). Neumonía multilobar ¼ parte de los casos. Neumonía (NAC) 90% de los casos. Sensibilidad de antigenuria 65% (24/37). Condiciones asociadas: tabaquismo (32%), EPOC/asma (22%), cardiopatía (17%), enolismo (13%), diabéticos (13%). 28% sin factores predisponentes. La gravedad de la NAC es media (Fine: 2.75). La escalas pronósticas son útiles para detectar la gravedad del proceso y tras la instauración de un protocolo aumenta su uso (de 0 a 5 casos) y se consigue una reducción en la estancia mediana ( de 9 a 7 días). Factores pronósticos (p<0.05): edad>65 años, cardiopatía, neoplasia, afectación multilobar, plaquetopenia, leucocitos < 10000, urea elevada y tener puntuación elevada en las escalas pronósticas. La media de días de tratamiento antibiótico es de 14 días (7-21) y no existen resistencias significativas a penicilina, a pesar de lo cual más del 50% de los pacientes terminan su tratamiento con levofloxacino. La mortalidad global es del 9.4%.

22 RESISTENCIAS a QUINOLONAS (clásico tto de elección en las ITUs) E. Coli total E. coli HRSC E. Coli primaria E.coli HSAA

23 FORMAS CLÍNICAS CISTITIS. PIELONEFRITIS COMPLICADA y NO COMPLICADA. PROSTATITIS AGUDA ( importancia de tratamiento dirigido con quinolonas o cotrimoxazol durante >4 semanas). ITU ASOCIADA A CATÉTER. ITU DEL EMBARAZO

24 CISTITIS >50% de mujeres (18-39 años). Clínica: disuria, polaquiuria, urgencia y tenesmo vesical, dolor suprapúbico, Tª <38ºC (10-50% pielonefritis subclínica), hematuria (30%), asintomática en ancianos!!!!. Pruebas rápidas: leucocituria, nitratos. La presencia de bacterias en el sedimento no permite realizar el diagnóstico de ITU. NO indicación de urocultivo. Diagnóstico diferencial: ITS.

25 PIELONEFRITIS Clínica: fiebre, escalofríos, dolor lumbar, náuseas, vómitos, disuria, urgencia, polaquiuria. Confusión mental en ancianos. Sedimento (piuria), urocultivo, analítica, hemocultivos antes del inicio del antibiótico. Ecografía si cólico renal, no respuesta al tto en 72 horas, sospecha inicial de sepsis, recidiva, varones.

26 ITU ASOCIADA A CATÉTER 40% de las infecciones nosocomiales. La presencia de bacteriuria asintomática indica colonización sin invasión de tejidos y está asociada al tipo de catéter y duración de la cateterización. Si > 30 días suele ser polimicrobiana. Vías de infección: inserción, superficie externa, intraluminal. Clínica: Fiebre y poco más La presencia de piuria NO es indicativo de infección. Urocultivo. Hemocultivos antes de ATB. Etiología: E. Coli, Enterococcus sp., Candida sp., P. stuartii, M.morganii, P. mirabilis, SCN.

27 TRATAMIENTO ITU asociada a cateterismo reciente: retirar el catéter. Si persiste clínica, tto según antibiograma x 7-10 días. ITU sintomática asociada a cateterismo permanente: retirada o reemplazo (si no posible) en el curso de tto. ATB amplio espectro y después ajustar por antibiograma 7-10 días. Parece útil la profilaxis tras retirada de catéter permanente para prevenir una ITU favorecida por el traumatismo uretral.

28 ITU DEL EMBARAZO Bacteriuria asintomática (2-11%). > UFC/ml. Semanas (1 ó 2 muestras?, no realizar sedimento ni técnicas rápidas). Riesgo de PNA y parto prematuro. Antibiótico dirigido 7 días y urocultivo de control cada mes. Cistitis aguda. PNA (1-2%). Recurrencias (10-20%) valorando profilaxis hasta el parto.

29 CRITERIOS DE INGRESO Sepsis grave. HOSPITALARIO Clínica de complicación local del tipo hematuria franca. Dolor intenso o insuficiencia renal aguda. Patología subyacente ( ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos, trasplantados). Incumplimento del tratamiento ambulatorio por intolerancia digestiva o problemática social.

30 RIESGO DE INFECCIÓN POR MICROORGANISMOS RESISTENTES Manipulación urológica reciente. Sonda uretral permanente. Tratamiento antibiótico previo. Infección adquirida en el hospital.

31 PAUTAS DE TRATAMIENTO Cistitis (mujer joven): Fosfomicina trometamol 3g (monodosis +/- repetir a las 72 h.), Ciprofloxacino 500 mg/día x 3 días, Norfloxacino 400mg/12h x 3 días, Cefuroxima mg/12h. Cistitis (varón): siempre previo urocultivo!!!, mejor quinolonas x 7 días. Recidivas: ATB inadecuado o pauta corta? (tto 14 días previo urocultivo) vs anomalía urológica. Profilaxis (> 3 episodios/año): tto post coital, tto mínimo 6 meses, en post menopáusicas aplicación tópica de estrógenos vaginales, vacuna (mejor que placebo), zumo de arándanos? (ácido hipúrico).

32 ANTIMICROBIANOS DE USO PARENTERAL (HUB COSTE /DÍA ) Ampicilina 1g/6h. 1,82 Ceftriaxona 1g/24h Amoxicilina- Clavulánico 1g/8h. 7,49 Amikacina 1g/24h. 5,76 Aztreonam 1g/8h. 29,54 Tazocel 4g/8h. 29 Vancomicina 1g/12h. 21,48 Ciprofloxacino 200mg/12h. 22,43 Ertapenem 1g/24h Imipenem 0.5g/6h. 48,67

33 PAUTAS DE TRATAMIENTO EMPÍRICO (II) PNA / PROSTATITIS no complicada : Cefixima 400mg/día, Cefuroxima 500mg/12h, Ciprofloxacino 500mg/12h, Levofloxacino 500mg/24h. PNA / PROSTATITIS complicada : Ceftriaxona 1g/24 ev., Amoxicilinaclavulánico 1g/8h ev. +/- Amikacina 1g/24h. ev. Alternativa: Aztreonam 1g/8h. ev. +/- Amikacina 1g/24h. ev.

34 PAUTAS DE TRATAMIENTO EMPÍRICO (III) PNA complicada con riesgo de microorganismos multirresistentes y/o inestabilidad hemodinámica: Piperacilina- Tazobactam 4g/8h. ev + Amikacina 1g/24h. ev. Alternativa: Vancomicina 1g/12h ev + Aztreonam 1g/8h ev + Amikacina 1g/24h. ev. Imipenem 0.5g/6h ev.

35 CASO CLÍNICO Hombre de 89 años deterioro funcional y cognitivo graves por enfermedad vascular cerebral. Portador de sonda permanente por vejiga neurógena. Recambios frecuentes con ATB profiláctico. Último hace 10 días. Ingresa por fiebre, deterioro y leucos. Orina: Proteinas>300 Hb: 200 ph:5.5 Glucosa: 100 Nitritos + Esterasa leucocitaria 15. Sedimento > 50 hematies/campo y 5-10 leucos/campo. Tratamiento empírico: ceftriaxona 1g/24 ev. más recambio de sonda. Evolución clínica y analítica: favorable.

36 CASO CLÍNICO (II) Urocultivo (5º día): > UFC/ml Chromobacterium violaceum y E. faecalis. Igual tto y nuevo urocultivo. Urocultivo (10º día): UFC/ml E. faecium y P. aeruginosa. CURSA ALTA TRAS 10 DÍAS DE CEFTRIAXONA: COSTE ATB 70 EUROS. Sin considerar la clínica: Piper-tazo x 5 días, y después piper-tazo + vancomicina x 10 días: COSTE ATB 370 EUROS + LARGA ESTANCIA + TOXICIDAD DE FÁRMACOS + AUMENTO DE RESISTENCIAS + OTRAS COMPLICACIONES. COSTE????

37 CONCLUSIONES El manejo de las ITUs NO es fácil. Las ITUs no siempre son culpables de la enfermedad que motiva el ingreso del paciente. Probablemente la mayoría son asintomáticas y por lo tanto no deberían tratarse. E. coli es la bacteria que se aisla con mayor frecuencia en las muestras analizadas. La resistencia a ciprofloxacino se ha multiplicado por 2 en los últimos 10 años.

38 RACIONALIZAR NO ES RECORTAR LA PRÁCTICA DE UROCULTIVOS BASADO EN SISTEMAS AUTOMATIZADOS, SIN TENER EN CUENTA LA CLÍNICA DEL PACIENTE, TIENE COMO RESULTADO LA REALIZACIÓN DE UROCULTIVOS NO DISCRIMINATIVOS Y CON MENOR PORCENTAJE DE POSITIVIDAD, POR TANTO ES UN SISTEMA POCO EFICIENTE, SI NO EXISTE UN CRITERIO CLÍNICO.

39 La única certeza absoluta a la que puede llegar el ser humano es que la vida no tiene sentido Tolstoi