PREGUNTAS MÁS FRECUENTES SOBRE PRESCRIPCIÓN ENFERMERA

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1 PREGUNTAS MÁS FRECUENTES SOBRE PRESCRIPCIÓN ENFERMERA 1. Qué es la prescripción enfermera? Desde el Consejo General de Enfermería se concibe como prescripción el acto de tomar decisiones respecto a un fármaco o producto sanitario. La prescripción va muchísimo más allá del mero hecho de cumplimentar una receta. Prescribir es el acto de decidir en todo aquello que concierne a un tratamiento concreto, incluyendo los fármacos que suponga y su posología. Cualquier persona que conozca en qué consiste la asistencia sanitaria que se presta en hospitales y centros de salud, en centros sociosanitarios y en consultas laborales, sabe que las enfermeras están decidiendo respecto a los medicamentos en su quehacer diario. Basta con haber pasado como paciente o familiar por cualquiera de estos centros asistenciales para reconocer fehacientemente que la profesión enfermera ya prescribe diariamente, ya sea de forma autónoma o en colaboración con un equipo multidisciplinar. 2. Por qué desde la enfermería se habla de legalizar ahora la prescripción enfermera? Porque desde la aprobación en julio de 2006 de la Ley de Garantías y Uso Racional del Medicamento ya conocida popularmente como Ley del Medicamento, la profesión enfermera está cometiendo miles de ilegalidades diariamente en la asistencia sanitaria que está prestando a sus pacientes. El artículo 77.1 de la Ley del Medicamento dispone de los únicos profesionales que pueden prescribir medicamentos son el médico y el odontólogo. Esto ha supuesto que profesionales sanitarios que ejercen en todo el país y hacen posible que la sanidad española funcione, vieran como muchas de las intervenciones clínicas que llevan a cabo diariamente pasaban de estar en el limbo de la alegalidad a ser actuaciones manifiestamente ilegales que, en caso de denuncia, podrían calificarse como delitos de intrusismo profesional y no estar cubiertas por su seguro de responsabilidad civil. Esta situación no se producía en la Ley del Medicamento derogada por la actual porque no establecía esta limitación exclusiva de la prescripción a médicos y odontólogos, por lo que los casos en los que las enfermeras prescribían hasta julio de 2006 estaban en situación de alegalidad, condición bien distinta a la ilegalidad manifiesta actual y las posibles terribles consecuencias que puede suponer para las enfermeras cada decisión que tomen respecto a los fármacos. 3. Cuáles son las situaciones concretas que han pasado a ser ilegales porque conllevan decisiones de las enfermeras respecto a fármacos? Con respecto a este aspecto hay transparencia absoluta respecto a las aspiraciones de la enfermería porque tal y como ha venido declarando el presidente del Consejo General de Enfermería los enfermeros no queremos ser médicos, el enfermero que quiera practicar la medicina que se vaya a la facultad de medicina a estudiar la carrera. Sólo queremos que de seguridad jurídica a las decisiones respecto a fármacos que las enfermeras llevan a cabo diariamente en los hospitales y centros de salud.

2 En este sentido el Consejo General de Enfermería ha reunido varios grupos de expertos sanitarios de cuyas conclusiones vio la luz el Estudio sobre prescripción enfermera en España: listado de medicamentos y productos sanitarios prescritos por las enfermeras en España (VER DOCUMENTO). Este trabajo enumera y describe una a una, un total de 170 intervenciones enfermeras en las que las enfermeras están tomando decisiones respecto a fármacos de forma autónoma o complementaria. Casos de prescripción: un ejemplo de cómo las enfermeras prescriben de forma autónoma sería el tratamiento de lesiones cutáneas como heridas, quemaduras o úlceras por presión. En estos casos, es la enfermera quien evalúa, diagnostica y decide directamente qué tipo de fármaco utilizar para realizar el tratamiento necesario que consiga la mejora del paciente. Por su parte, podemos también ilustrar los casos de prescripción enfermera colaborativa o protocolizada poniendo como ejemplo la prescripción de todo tipo de vacunas o la de analgésicos a pacientes hospitalizados en caso de dolor. Se trata de casos en los que la enfermera sigue un protocolo previamente establecido entre todo un equipo multidisciplinar, protocolo que conlleva una decisión de la enfermera que es quien aplica sus conocimientos y valora la lesión o el dolor. 4. La solución: proyecto de orden ministerial que regula el uso y/o autorización de fármacos por parte de enfermeros y podólogos. A pesar de que la Ley del Medicamento prohíbe al enfermero adoptar cualquier decisión autónoma respecto a un fármaco, una cláusula que resultaría una solución provisional para todas aquellas actuaciones enfermeras que se han visto alteradas por esta norma jurídica. Esta iniciativa daría una solución a la inseguridad legal en la que esta ley ha sumido a multitud de intervenciones enfermeras. Se trata de desarrollar la disposición adicional duodécima de dicha ley que establece que: ( ) Para facilitar la labor de los profesionales sanitarios que, de acuerdo con esta Ley, no pueden prescribir medicamentos, en el plazo de un año el Ministerio de Sanidad y Consumo establecerá la relación de medicamentos que puedan ser usados o, en su caso, autorizados para estos profesionales, así como las condiciones específicas en las que los puedan utilizar y los mecanismos de participación con los médicos en programas de seguimiento de determinados tratamientos. El borrador de Orden Ministerial supondría dar reconocimiento legal a las actuaciones enfermeras que conllevan prescripción dando respuesta efectiva a la inseguridad jurídica que la ley ha provocado a la profesión, y lo hace mediante una regulación que evita, en todo momento, utilizar la palabra prescripción ya que se trata de un término que las asociaciones médicas se niegan a que sea aplicado de forma alguna con la profesión enfermera. 5. Cómo funcionaría el uso o autorización de fármacos por parte de los enfermeros establecido en el proyecto de orden ministerial? Es muy importante poner de manifiesto que la aprobación definitiva de la orden ministerial que regula el uso y/o autorización de fármacos por parte de los enfermeros no conlleva la libre autorización enfermera de medicamento alguno (ni siquiera de los incluidos en el Anexo III, a pesar de que contiene exclusivamente medicamentos sin receta médica). El texto legal de esta Orden Ministerial establece que para autorizar medicamento alguno será imprescindible los tres pasos siguientes: 1º.- El primer paso es un consenso previo entre médicos y enfermeros

3 2º.- El segundo es que dicho consenso se materialice en la elaboración de un protocolo que establezca de forma detallada el cómo y cuándo es decir la descripción de los casos concretos en los que se puede usar o autorizar y tercero. 3º.- Y finalmente los protocolos elaborados deberán ser aprobados por las autoridades sanitarias. DOS CONCLUSIONES Las enfermeras no van a poder usar o autorizar ni un solo medicamento (ni siquiera de los incluidos en el Anexo III) a no ser que exista (1) un consenso con los médicos, (2) un protocolo de actuación determinado que (3) necesariamente debe ser autorizado por las autoridades competentes. Cuando la patología o el problema de salud del ciudadano que llegue al enfermero no este incluido en las situaciones consensuadas y protocolizadas con los médicos, no podrá usar o autorizar medicamento alguno y deberá derivarlo a la consulta del médico. 6. En que supuestos se introduce el uso o autorización de fármacos por parte de los enfermeros en el proyecto de orden ministerial?. El borrador de Orden Ministerial que regula el uso o autorización de fármacos por parte de los enfermeros se haga en las siguientes situaciones: 1º. En el marco de los principios de atención integral de salud y para la continuidad asistencial: a) En aplicación de protocolos institucionales de elaboración conjunta y en planes de cuidados estandarizados, autorizados por las autoridades sanitarias. b) En el seguimiento protocolizado de los tratamientos que se establezcan con base en una prescripción médica individualizada. 2º. Los medicamentos no sujetos a prescripción médica establecidos [en la orden] se podrán usar o autorizar en aplicación de los protocolos normalizados para su uso racional en la correspondiente orden de dispensación. Cabe destacar una vez más que, en ambas situaciones, establece la necesidad de que exista un consenso con los médicos, consenso que, además, deberá quedar claramente definido y delimitado en una guía asistencial que disponga las situaciones clínicas y tratamientos concretos en los que se van a llevar a cabo estas prescripciones.

4 Consejo General de Enfermería PRESCRIPCIÓN ENFERMERA Evidencia científica (Ejemplos)

5 PRESCRIPCIÓN ENFERMERA EVIDENCIA CIENTÍFICA (Ejemplos) Pañales absorbentes: A. PRODUCTOS SANITARIOS 1. Rivas Cerdeira RM et al. Eficiencia de una intervención de las enfermeras de enlace en la prescripción de absorbentes. Metas de Enferm. Oct 2007; 10(8): A través de este trabajo se analizó la prescripción de absorbentes en población institucionalizada en función de la presencia del diagnóstico enfermero de incontinencia urinaria y analizar la repercusión económica tras una intervención enfermera dirigida a la adecuación en la prescripción de absorbentes. Tipo de estudio: Cuasiexperimental antes-después (de una intervención enfermera). Fecha de realización: Mayo-junio Lugar: Distrito sanitario de Aljarafe (Sevilla). Muestra a estudio: personas institucionalizadas. Método: Realización del censo de las personas institucionalizadas. Revisión de la prescripción de absorbentes hecha por médicos y autorizadas por las Unidades de Visado del Distrito. Realización de valoración enfermera, según patrones funcionales de M. Gordon y el diagnóstico diferencial de incontinencia urinaria, según NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). Adecuación de la prescripción en función de la existencia o no del diagnóstico enfermero. Cálculo del coste del uso de absorbentes. Resultados: El 70% (922) utilizaban algún tipo de absorbente. Tras la valoración enfermera e identificación del diagnóstico enfermero, 751 tenían incontinencia total, 92 incontinencia de urgencia y 79 incontinencia funcional (a quienes se les recomendó la retirada de absorbentes se pactó técnica conductual de vaciamiento programado). Ahorro estimado de al año. 1

6 CONCLUSIÓN: Realizar un diagnóstico diferencial de incontinencia urinaria en los pacientes ancianos ha permitido seleccionar las intervenciones enfermeras más convenientes y prescribir los absorbentes más adecuados a las necesidades individuales de cada uno de ellos, de este modo se ha mejorado la efectividad de los cuidados de Enfermería y ha situado la prevalencia real en un 64%, llegando a una estimación de ahorro de al año, para una atención de personas institucionalizadas. B. FÁRMACOS BAJO PROTOCOLOS DE ELABORACIÓN CONJUNTA Tratamiento farmacológico para diabéticos hipertensos: 2. Tobe SW, et al. Effect of nurse-directed hypertension treatment among First Nations people with existing hypertension and diabetes mellitus: the Diabetes Risk Evaluation and Microalbuminuria (DREAM 3) randomized controlled trial. CMAJ Apr 25; 174(9): Artículo comentado en español por: Cerrillo Patiño JR. Estudio DREAM3: eficacia del tratamiento farmacológico de la hipertensión realizado por enfermeras domiciliarias frente a médicos. Evidentia jul-ago; 4(16). Este estudio demuestra que las enfermeras domiciliarias, mediante el protocolo de terapia farmacológica antihipertensiva, redujeron eficazmente, de igual forma que los médicos de familia, las cifras de Presión Arterial Sistólica y Diastólica de la población incluida en el estudio (Hipertensos diabéticos). Se consiguieron niveles altos del control de los múltiples factores de riesgo cardiovascular en la investigación gracias al enfoque multidisciplinario del estudio (enfermeras, médicos de familia y especialistas en hipertensión). Tipo de estudio: Ensayo clínico aleatorizado (ECA), en el que se compararon dos estrategias para controlar la presión arterial en una población que presentaba hipertensión arterial y Diabetes Mellitus tipo 2. Fecha de realización: Septiembre 2001 Marzo Lugar: Región de Battlefords del estado de Saskatchewan, sur de Canadá. Muestra a estudio: 179 pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, (inclusión en el estudio 99 pacientes). Se hicieron dos grupos (grupo control y grupo intervención) sin diferencias en las características socio-demográficas y clínicas entre ambos grupos. Método: Una vez escogida la muestra y distribuidos en dos grupos el grupo intervención era el seguido por enfermeras (50 pacientes) y el grupo control el seguido por médicos (49 pacientes). 2

7 Ambos grupos seguían el mismo protocolo/algoritmo de terapia farmacológica antihipertensiva. Seguimiento en los cambios de presión arterial, pruebas analíticas (creatinina, hemoglobina glicosilada) y aparición de efectos adversos. Resultados: En ambos grupos se consiguió una disminución, estadísticamente significativa de la presión arterial (PAS y PAD), siendo mayor en el grupo tratado por las enfermeras, aunque sin diferencias significativas, con respecto al de los médicos. Atención en consulta de enfermería de enfermedades leves: 3. Shum C, Humphreys A, Wheeler D, Cochrane MA, Skoda S, Clement S. Nurse management of patients with minor illnesses in general practice: multicentre, randomised controlled trial. BMJ Apr 15;320(7241): Artículo comentado en español por: Pancorbo Hidalgo PL, García Fernández FP. Atención por enfermeras a paciente con enfermedades leves en consultas de Atención Primaria. Indez Enferm. 2001; 32-33: Este estudio tiene como objetivo valorar la aceptabilidad y seguridad de un servicio de control de enfermedades menores llevado por enfermeras de práctica general en Atención Primaria. Tipo de estudio: Ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico, en el que se compararon dos grupos de pacientes, uno atendido por enfermeras y otro atendido por médicos. Fecha de realización: Noviembre 1998 Marzo Lugar: Dos consultorios de Atención Primaria de Londres y tres en Kent (Inglaterra). Muestra a estudio: pacientes, que fueron distribuidos aleatoriamente para ser atendidos por médicos (915 pacientes) o por enfermeras (900 pacientes). Los dos grupos fueron homogéneos. Participaron un médico de familia y una enfermera de cada consultorio. Método: Las enfermeras recibieron un curso de formación de 3 meses sobre el manejo de enfermedades leves (medio día a la semana de docencia teórica impartida por una enfermera especialista y dos veces a la semana docencia práctica en el propio consultorio, con el médico de familia). La enfermera realizaba la historia clínica del paciente, examen físico, daba consejos y tratamiento y realizaba prescripción farmacológica. 3

8 Del mismo modo, derivaba el paciente al médico cuando lo consideraba necesario. Una de las principales variables fue el nivel de satisfacción de los pacientes, que se midió a través de un cuestionario validado. Dos semanas después de la consulta inicial se enviaba un cuestionario para conocer la valoración del paciente sobre su estado de salud, grado de seguimiento del tratamiento, calidad del consejo recibido, necesidad de nuevas consultas y preferencia para ser atendido por el médico o la enfermera ante un problema similar. Resultados: Los pacientes quedaron satisfechos con la atención proporcionada tanto por los médicos como por las enfermeras (ligeramente más satisfechos con las enfermeras (puntuación de 78,6- enfermeras frente a 76,4 - médicos). Las enfermeras emplearon significativamente más tiempo por consulta (10'2 minutos frente a 8 minutos los médicos, p<0'001). El número de prescripciones realizadas fue similar en ambos grupos (65'4 % enfermeras frente a 63'5 % médicos, p=0'47). Las enfermeras proporcionaron consejo a mayor número de pacientes sobre automedicación (22,2 % frente a 13'7 % en los 6 médicos, p<0'001) y sobre autocuidados (81'7 % frente a 57'6 %, p<0'001). Las enfermeras derivaron al médico un 19'4 % de los pacientes y atendieron totalmente, sin ninguna ayuda, un 73 % de los mismos. Con respecto al tipo de profesional sanitario al que los pacientes preferirían volver a consultar un problema similar, se encontró que los pacientes atendidos por enfermeras aumentaron su preferencia hacia estos profesionales (preferencia por enfermera o indiferente médico o enfermera, 68'5 % frente a 52'5 % de los pacientes atendidos por médicos y que manifestaron su preferencia hacia ellos, p<0'001). No se encontraron diferencias en el estado de salud manifestado por los pacientes a las dos semanas de la consulta, con porcentajes similares de pacientes que se consideraban curados, mejorados, iguales o empeorados. Tampoco hubo diferencias significativas en los porcentajes de pacientes que requirieron nueva consulta o que acudieron a un servicio de urgencias. CONCLUSIÓN: Los resultados de este estudio indican que los pacientes que solicitan cita para consulta en el mismo día por enfermedades leves se consideran atendidos de manera adecuada independientemente de que el profesional sea médico o enfermera. La mayoría de los pacientes aceptaron la consulta realizada por enfermeras. La satisfacción de los pacientes con la atención recibida por las enfermeras fue alta, y en algunos aspectos superior a la satisfacción con los médicos. La eficacia de la atención prestada, medida por los resultados clínicos (curación o mejoría de la enfermedad motivo de consulta), de los pacientes vistos por enfermeras fueron iguales a los de los visitados por un médico general. 4

9 Uso de antibióticos, prescripción por enfermeras de atención primaria: 4. Ladd E. The use of antibiotics for viral upper respiratory tract infections: an analysis of nurse practitioner and physician prescribing practices in ambulatory care, Am Acad Nurse Pract Oct;17(10): (Traducción): El uso de antibióticos par alas rinofaringitis víricas: un análisis de la prescripción por enfermeras de atención primaria y médicos de atención ambulatoria, FINALIDAD: Hay muchos datos que describen los comportamientos prescriptivos de los médicos (MD) para las rinofaringitis; sin embargo, hay una escasez de datos sobre los modelos de prescripción de antibióticos por parte de las enfermeras de atención primaria (NPs). La finalidad de este estudio fue describir y predecir los factores que están asociados a la prescripción de antibióticos por NPs y MD para las infecciones víricas de las vías respiratorias superiores en el entorno ambulatorio. FUENTES DE DATOS: El estudio utilizó un diseño retrospectivo transversal de los datos de la Encuesta de Atención Médica Ambulatoria de Hospital Nacional y la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria entre 1997 y Los datos se recopilaron en una muestra probabilística nacional de 506 NP y visitas de MD para los pacientes con rinofaringitis no específica, faringitis vírica y bronquitis. CONCLUSIONES: El análisis bivariante no encontró diferencias significativas entre la prescripción de antibióticos para las rinofaringitis víricas por NPs (50,4%) y MD (53%). Los antibióticos de amplio espectro representaban un 36,6% de las prescripciones de antibióticos de NP y un 33,2% de las prescripciones de antibióticos de MD. El análisis multifactorial identificó varios factores clínicos y no clínicos que están asociados con la prescripción de antibióticos de NP. Los factores predictivos positivos más sólidos de la prescripción de antibióticos de NP fueron la raza negra, el seguro de Medicaid, región del Nordeste y los diagnósticos de la faringitis vírica y la bronquitis. El factor predictivo negativo significativo era el estado del seguro de Medicaid. Los factores predictivos positivos más fuertes de la prescripción de MD fueron faringitis vírica, bronquitis y la prescripción de otros medicamentos (no antibióticos). IMPLICACIÓN PARA LA PRÁCTICA: El uso excesivo de los antibióticos para las infecciones de las vías respiratorias superiores de etiología viral tanto por NPs como por MD, indica la necesidad continua de iniciativas educativas como la "información académica" así como la creciente participación de ambos grupos de proveedores en la difusión de las guías clínicas y sistemas basados en la calidad. Además, la tasa inferior de prescripción de antibióticos para las infecciones víricas por NPs para los pacientes con un seguro de Medicaid indica una atención más económica y apropiada para estos pacientes. Se necesitan más estudios en general en cuanto a la prescripción por parte de NPs a los pacientes con seguro Medicaid. Por último, la fuerte asociación de los factores no clínicos indica la necesidad de concienciación y mejora de la prescripción y decisiones tanto por NPs como por MD. 5