GUIA PARA EL CUIDADO DE LA PIEL Y PREVENCION DE ULCERAS POR PRESIÓN GM-ENF-001

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1 GUIA PARA EL CUIDADO DE LA PIEL Y PREVENCION DE ULCERAS POR PRESIÓN GM-ENF-001

2 Página: 2 de 38 TABLA DE CONTENIDO 1. OBJETIVOS 2. ALCANCE 3. CONTENIDO 4. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 5. ANEXOS 6. CONTROL DE MODIFICACIONES Todos los derechos reservados. La reproducción, copia o transmisión digital, parcial o total de esta publicación no puede ser hecha sin una autorización por escrito del Hospital Universidad del Norte. Ningún párrafo de esta publicación puede ser reproducido, copiado o transmitido digitalmente si un consentimiento escrito o de acuerdo con las leyes que regulan los derechos de autor o copyright en Colombia, las cuales son: Artículo 61 de la Constitución Política de Colombia; Decisión Andina 351 de 1993; Código Civil, Artículo 671; Ley 23 de 1982; Ley 44 de 1993; Ley 599 de 2000 (Código Penal Colombiano), Título VIII; Ley 603 de 2000; Decreto 1360 de 1989; Decreto 460 de 1995; Decreto 162 de 1996.

3 Página: 3 de 38 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES ILUSTRACIÓN 1. POSICIONES QUE ORIGINAN ÚLCERAS POR PRESIÓN... 9 ILUSTRACIÓN 2. POSICIÓN QUE ORIGINA ÚLCERAS POR FRICCIÓN ILUSTRACIÓN 3. POSICIÓN A EVITAR PARA NO CAUSAR ÚLCERAS POR CIZALLAMIENTO ILUSTRACIÓN 4. ESCALA DE BRADEN ILUSTRACIÓN 5. POSICIÓN DECÚBITO SUPINO ILUSTRACIÓN 6. POSICIÓN DECÚBITO LATERAL ILUSTRACIÓN 7. POSICIÓN SENTADA... 29

4 Página: 4 de 38 1 OBJETIVOS Los objetivos que pretende esta guía, son los siguientes: 1.1 OBJETIVO GENERAL Implementar la utilización de la guía de cuidado de la piel, a través de la utilización de la escala de Braden en la prevención de la aparición de úlceras por presión en los servicios de Urgencias, Hospitalización y Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital Universidad del Norte. 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Prevenir COPIA la aparición de ulceras CONTROLADA por presión. Mantener la integridad de la piel del paciente. Conocer y aplicar los instrumentos para la valoración del estado y el riesgo de la aparición de las úlceras por presión: Escala de Braden. Identificar al paciente con riesgo de desarrollar úlceras por presión (UPP). Proporcionar educación sanitaria al paciente y/o familia.

5 Página: 5 de 38 2 ALCANCE Esta guía aplicará a partir de la fecha de publicación, para el servicio de Enfermería del Hospital Universidad del Norte. 3 CONTENIDO INTRODUCCIÓN Las úlceras por presión (UPP) son consideradas una iatrogenia en la prestación de cuidados y debido a que es el equipo de enfermería el gestor de este cuidado, han sido quienes asumen la carga ante otros profesionales de salud, en relación con su aparición y evolución. Desde hace más de diez años se considera que las actitudes, las políticas, las investigaciones y la mejora en la práctica han sufrido cambios debido al interés que las UPP han generado en el área de la salud; las cuales no sólo se han presentado en el ámbito de la enfermería. El impacto social que generan las UPP, comúnmente es la reducción de la calidad de vida, el aumento de los costos en hospitalización y tratamiento; así como deterioro de la imagen proyectada por los profesionales de enfermería, reflejada en la calidad asistencial. Producto de lo expuesto anteriormente es que surge la necesidad de la creación de guías clínicas para la prevención de UPP. La implementación de un protocolo de prevención de UPP tiene un gran impacto para los pacientes y para los servicios de salud. Estudios muestran su efectividad en la reducción de la incidencia y en los costos de salud, así como en la protección legal que ofrecen para las acciones de enfermería. Protocolos puestos en práctica han demostrado una reducción en la incidencia de UPP, de hasta 9%, y otro implementado en pacientes post cirugía cardiovascular redujo la incidencia de 11,7% a 6,8%. La prevención de las úlceras por presión ha sido y sigue siendo un cuidado importante en la Enfermería, comprende la práctica del cuidar. Hoy a partir del vertiginoso desarrollo científico y tecnológico, sólo es posible a partir de una profunda concepción con relación al holismo; lo que quiere decir, un cuidar que ve delante de sí, la persona integralmente. Por eso se hace necesario investigar y explorar los elementos que integran el cuidado para con la piel, para mantenerla íntegra durante todo el proceso de internación del cliente.

6 Página: 6 de 38 En este sentido, estas cuestiones nos impulsan a estudiar la dinámica de actuación de Enfermería referente a los elementos necesarios para la preservación de la piel; por eso es preciso abordar algunos conceptos. De acuerdo con Brunner y Suddarth, Úlceras por presión son áreas de necrosis localizadas en la piel y en los tejidos subcutáneos, producidos por compresión. Podemos decir que las causas de las úlceras por presión son innumerables y comprenden factores de naturaleza intrínseca y extrínseca, entre éstos podemos citar la presión ejercida sobre la piel y los tejidos subcutáneos, que interfiere en la provisión sanguínea, impeliendo la irrigación del tejido en la región de presión. A consecuencia de este hecho y considerando el tiempo prolongado de presión, el tejido podrá necrosarse, o sea, morir. Otros factores contribuyen a la formación de úlceras por presión como la malnutrición, edema y humedad. Ante el conocimiento de los factores que predisponen la aparición de una úlcera por presión, incluso cuando ya tenemos la lesión instalada, se hace necesario el establecimiento de metas y un planeamiento que nos oriente a un tratamiento que sea específico, de acuerdo con la característica del tejido, estadios de la lesión, entre otros elementos; así como orientar nuestras acciones para establecer el proceso evaluativo continuo que nos lleve a adoptar acciones preventivas y no solamente curativas. Otro punto a considerar es que en el ámbito de la legislación, y podemos decir de las responsabilidades de la Enfermera, están incluso los cuidados con la manutención de la integridad de la piel. Así se hace evidente la necesidad de desarrollar cuidados destinados a la prevención y manutención de la piel íntegra. Y por eso, es fundamental conocer la estructura de la piel y función de la misma como fundamento, tanto de la prevención como de los cuidados eficaces de las heridas. De ahí que tomamos como base la inserción de la Escala de Braden en la asistencia al paciente internado, toda vez que se trata de un instrumento que permite hacer una evaluación minuciosa del paciente, en lo tocante a la piel. Con esta escala se fortalece la base para las intervenciones preventivas, ya que nos permite una evaluación del riesgo para el desarrollo de úlceras por presión.

7 Página: 7 de 38 Después de la evaluación del estado del paciente, aplicando los criterios mencionados en cada ítem, la enfermera consigue llegar a una puntuación final en la escala; que determinará el riesgo de desarrollo de úlceras por presión. A partir de esta premisa, será posible elaborar un plan de cuidados para cada paciente, según la puntuación obtenida. Las prevenciones de las úlceras de presión fueron y continuarán siendo una complicación asociada al cuidado de la salud humana, por lo tanto es importante que el equipo de salud desarrolle estrategias que disminuyan el riesgo de la aparición de las mismas en la piel de la persona con alteración en su salud. Todos los pacientes confinados en cama por períodos prolongados con disfunción motora y sensitiva, con uso de sedantes, inotrópicos, vasoactivos presencia COPIA de edema, atrofia CONTROLADA muscular; con alteraciones nutricionales y mala perfusión tienen alto riesgo de lesión en la integridad cutánea. Es aquí donde el profesional de enfermería, guiado por la valoración a través de la escala de Braden, intervendrá de manera oportuna y eficaz La puntuación de Braden (ampliamente utilizada en los EUA, Brasil), tiene una sensibilidad mayor y es más específica que otras escalas. Con la escala de Braden son evaluados seis factores de riesgo en el paciente, entre ellos: Percepción Sensorial, Humedad, Actividad, Movilidad, Nutrición, Fricción y Estiramiento. Al final de la evaluación llegamos a una puntuación, que nos dice que un puntaje inferior a doce (12) significa un Riesgo Elevado; de trece (13) a catorce (14), Riesgo Moderado; de quince (15) a dieciséis (16), Bajo Riesgo. Asociados a esa evaluación, según Braden, otros factores deben ser analizados como lo son el Uso de Corticoide, Neoplasias, Deshidratación, Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal, Insuficiencia Cardiaca, DPOC, Traumas Múltiples, Sedación, Obesidad o Caquexia.

8 Página: 8 de CONSIDERACIONES PREVIAS CENTRADAS EN EL PACIENTE Riesgo de desarrollo de úlceras por presión: Fisiopatológicos. Derivados del tratamiento. Socio-económicos. Se considera de riesgo todo paciente con parálisis cerebral, disminución del nivel de conciencia, deficiencias del estado nutricional, mayores de ochenta y cinco (85) años CENTRADAS EN EL PERSONAL Siga las recomendaciones sobre el manejo de pesos y cargas del hospital. Lavado higiénico de las manos. Colóquese guantes para el lavado e higiene de los pacientes. Siga la guía médica sobre prevención de transmisión de infecciones del Hospital.

9 Página: 9 de FACTORES QUE INFLUYEN EN LA APARICION DE DAÑO EN LA CONTINUIDAD DE LA PIEL PRESIÓN Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos; uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). La presión capilar oscila entre 16 y 32 mm/hg. Una presión superior a 17 mm/hg., ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos. La formación de una UPP depende tanto de la presión como del tiempo que ésta se mantiene; Kösiak demostró que una presión de 70 mm. de Hg. durante dos (2) horas puede originar lesiones isquémicas. Ilustración 1. Posiciones que Originan Úlceras por Presión

10 Página: 10 de FRICCIÓN Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. En el paciente encamado o sentado en el roce con las sabanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción, sobre todo en las movilizaciones, al arrastrar al paciente. Ilustración 2. Posición que Origina Úlceras por Fricción COPIA CIZALLAMIENTO CONTROLADA Combina los efectos de presión y fricción (ejemplo: posición de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona). Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportación sanguínea es menor, por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente. Ilustración 3. Posición a Evitar para no Causar Úlceras por Cizallamiento

11 Página: 11 de FISIOPATOLÓGICOS Patologías Accidente vascular cerebral, diabetes mellitus, síndrome de Guillan-Barré, esclerosis múltiple, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, incontinencia Lesiones Fractura ósea, fractura y compresión de la médula espinal Tratamiento Médico Sedantes, pues éstos interfieren en la movilidad Corticoides Que pueden actuar sobre los tejidos disminuyendo la resistencia e inhibiendo por tanto la cicatrización Citostáticos Debido al riesgo de necrosis asociado a la quimioterapia endovenosa Lesiones Cutáneas Edemas, sequedad, ausencia de elasticidad, piel fría, capacidad de sudar deteriorada Trastorno en el Transporte de Oxígeno Trastornos vasculares periféricos, estasis venosa, trastornos cardiovasculares Deficiencias Nutricionales: Ya sea por defecto o por exceso, afectan la delgadez, desnutrición, obesidad, hipoproteinemia, deshidratación Trastornos Inmunológicos Infección Alteración del Estado de Conciencia Estupor, confusión, coma Deficiencias Motoras Paresia, parálisis, articulación tobillo, rodillas, caderas con distinto grado de inmovilidad.

12 Página: 12 de Deficiencias Sensoriales Pérdida de la sensación dolorosa por debajo del nivel de lesión Alteración de la Eliminación Urinaria e Intestinal Incontinencia urinaria e intestinal Uso de Dispositivos Invasivos Uso de sondajes, sistemas para sueroterapia, fijaciones, férulas OTROS FACTORES DE RIESGOS Inmovilidad. Trastorno en el transporte de oxígeno. Trastornos COPIA vasculares periféricos, CONTROLADA éxtasis venoso, trastornos cardiopulmonares. Diabetes. Trastornos Inmunológicos: Cáncer, infección. Alteración del estado de conciencia DERIVADOS DEL TRATAMIENTO MÉDICO Son los que tienen como causa determinadas terapias o procedimientos diagnósticos: Inmovilidad impuesta por determinadas terapias o procedimientos como aparatos fijadores esqueléticos, tracciones, inestabilidad respiratoria. Tratamientos o fármacos con acción inmunosupresora o sedante, corticoides, citostáticos, radiaciones. Técnicas para fines diagnósticos. 3.3 MATERIALES NECESARIOS PARA EL CUIDADO DE LA PIEL DEL PACIENTE Guantes estériles. Guantes de manejo. Solución salina normal 0.9% Aplicadores y/o baja lenguas. Apósitos, gasas, compresas. Crema hidratante.

13 Página: 13 de 38 Almohadas, esponjas, bolsas de agua. Apósitos protectores. Parches de alta tecnología. Colchones anti escaras. 3.4 EQUIPO HUMANO PARA EL CUIDADO DE LA PIEL DEL PACIENTE Enfermera. Auxiliar de enfermería. Nutricionista. Fisioterapeuta.

14 Página: 14 de VALORACIÓN ESCALA DE BRADEN La escala de Braden es una valoración que se hace al ingreso del paciente para ver el riesgo que tiene de padecer ulceras, y dependiendo del riesgo que tenga se le realizaran revisiones según el riesgo que se encuentre. ASPECTOS DE EVALUACIÓN PERCEPCIÓN SENSORIAL Capacidad de respuesta a estímulos dolorosos Completamente limitada Muy limitada PUNTUACIÓN Ligeramente limitada Sin limitaciones COPIA HUMEDAD CONTROLADA Constantemente Húmeda con Ocasionalmente húmeda frecuencia húmeda Grado de humedad de la piel ACTIVIDAD Encamado En silla Deambula ocasionalmente Completamente Muy limitada Ligeramente inmóvil limitada MOVILIDAD Control de la posición corporal Raramente húmeda Deambula frecuentemente Sin limitaciones NUTRICIÓN Patrón de ingesta diaria Muy pobre Probablemente inadecuada Adecuada Excelente FRICCION Y DESLIZAMIENTO Rose de la piel con las sábanas Presente Posiblemente presente Tabla 1. Matriz de Evaluación Escala de Braden Ausente

15 Página: 15 de 38 RESULTADO DE APLICACIÓN DE BRADEN Puntación ALTO RIESGO Puntuación total < 12 RIESGO MODERADO Puntuación total puntos. RIESGO BAJO Puntuación total >14 Tabla 2. Resultado de Aplicación de Braden Todo paciente que presente UPP, deberá ser considerado automáticamente de alto riesgo. Los indicadores más conocidos y de cálculo más sencillo son la prevalencia y la incidencia. La prevalencia mide la proporción de personas en una población determinada, que presentan UPP en un momento determinado. La incidencia mide la proporción de personas en una población determinada que han desarrollado una UPP en un periodo de tiempo determinado. Los requisitos establecidos para la evaluación de los cuidados ofrecidos serán: Se ha aplicado la escala Braden-Bergstrom al ingreso. Se ha aplicado la escala Braden-Bergstrom al menos al día siguiente de la última valoración del riesgo, en los pacientes de alto riesgo. Se ha aplicado la escala Braden-Bergstrom al menos a los tres (3) días de la última valoración del riesgo, en los pacientes de riesgo medio. Se ha aplicado la escala Braden-Bergstrom al menos a los siete (7) días de la última valoración del riesgo, en los pacientes de bajo riesgo. Se ha aplicado la escala Braden-Bergstrom ante la ocurrencia de un cambio relevante. Se ha registrado la valoración del entorno.

16 Página: 16 de REGISTRO DE CAMBIOS POSTURALES Nivel 1 No están registrados cambios posturales Nivel 2 Hay cambios registrados en intervalos máximos diurnos de seis (6) horas y/o nocturnos de diez (10) horas Nivel 3 Hay cambios registrados en intervalos máximos diurnos de cuatro (4) horas y/o nocturnos de seis (6) horas Nivel 4 Hay cambios registrados en intervalos máximos diurnos de dos (2) horas y/o nocturnos de cuatro (4) horas. Está anotada la ingesta de alimentos en las veinticuatro (24) horas. Se ha registrado el resultado de la valoración de la lesión al ingreso.

17 Página: 17 de GUIA PARA LA EVALUCIÓN DE LA ESCALA DE BRADEN PERCEPCIÓN SENSORIAL Es la capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presión Completamente Limitada Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estímulos dolorosos (quejándose, estremeciéndose o agarrándose) o capacidad limitada de sentir en la mayor parte del cuerpo Muy Limitada Reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitación; o presenta un déficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en más de la mitad del cuerpo Ligeramente Limitada Reacciona ante órdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posición; o presenta alguna dificultad sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar, en al menos una de las extremidades Sin Limitaciones Responde a órdenes verbales. No presenta déficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD Se refiere al nivel de exposición de la piel a la humedad Constantemente Húmeda La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoración, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente A Menudo Húmeda La piel está a menudo, pero no siempre húmeda. La ropa de cama se debe cambiar al menos una (1) vez en cada turno.

18 Página: 18 de Ocasionalmente Húmeda La piel está ocasionalmente húmeda, requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una (1) vez al día Raramente Húmeda La piel está generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina.

19 Página: 19 de ACTIVIDAD Está relacionado al nivel de actividad física que realiza el paciente Encamado/a Paciente constantemente encamado/a En Silla Paciente que no puede andar o con de ambulación muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas Deambula Ocasionalmente El paciente deambula con o sin ayuda durante el día, pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o en silla de ruedas Deambula Frecuentemente Paciente que deambula fuera de la habitación al menos dos (2) veces al día y dentro de la habitación al menos dos (2) horas durante las horas de paseo.

20 Página: 20 de MOVILIDAD Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo Completamente Inmóvil Paciente que sin ayuda no puede realizar ningún cambio en la posición del cuerpo o de alguna extremidad Muy Limitada El paciente ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por sí solo Ligeramente Limitada Cuando el paciente efectúa con frecuencia ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades por sí solo/a Sin Limitaciones Paciente que efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin ayuda.

21 Página: 21 de NUTRICIÓN Es el patrón usual de ingesta de alimentos Muy Pobre Nunca ingiere una comida completa, raramente toma más de un tercio (1/3) de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos (2) servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lácteos). Bebe pocos líquidos, no toma suplementos dietéticos líquidos, o está en ayunas y/o en dieta líquida o sueros más de cinco (5) días Probablemente Inadecuada Raramente come una comida completa y generalmente come sólo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye solo tres (3) servicios de carne COPIA o productos lácteos CONTROLADA por día. Ocasionalmente toma un suplemento dietético o recibe menos que la cantidad óptima de una dieta líquida o por sonda nasogástrica Adecuada Toma más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total de cuatro (4) servicios al día de proteínas (carne o productos lácteos). Ocasionalmente rehúsa una comida pero tomará un suplemento dietético si se le ofrece, o recibe nutrición por sonda naso gástrica o por vía parenteral, cubriendo la mayoría de sus necesidades nutricionales Excelente Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehúsa una comida. Habitualmente come un total de cuatro (4) o más servicios de carne y/o productos lácteos. Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos dietéticos. Se debe asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de suplementos. Así como el control de peso periódico. Controlar la ingesta de alimentos, evitando aquéllos que formen gases o que causen diarrea; también se debe estimular la ingesta de líquidos.

22 Página: 22 de FRICCIÓN Y DESLIZAMIENTO Presente Requiere de moderada y máxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo/a completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sábanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en la silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con máxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitación producen un roce casi constante Posiblemente Presente Se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sábanas, silla, sistemas de sujeción u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posición en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo Ausente Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posición en la cama o en la silla.

23 Ilustración 4. Escala de Braden

24 3.7 PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Los cuidados generales se desarrollan para la prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas. Los siguientes aspectos se deben tener en cuenta para conseguir tal fin CUIDADOS DE LA PIEL Utilizar la escala de Braden para valorar los factores de riesgos predisponentes al daño de la piel. Realizar la valoración y registro del estado de la piel dos (2) veces en el turno por parte de la enfermera y coincidiendo con el aseo diario, haciendo especial hincapié en las prominencias óseas. Revisar diariamente el estado de la piel del paciente considerado de riesgo, teniendo especial cuidado con las prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos, etc.) y con el deterioro del estado general de la piel (sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración, etc.). Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad. Realice la higiene corporal diaria con agua tibia y jabón con PH neutro, aclare la piel con agua tibia y proceda al secado por contacto (sin fricción), secando muy bien los pliegues cutáneos y los espacios interdigitales. Aplicar a continuación crema hidratante en la superficie corporal excepto en los pliegues cutáneos. Si se utiliza aceite corporal hidratante, se aplicará en la piel húmeda, secándola posteriormente. Aplicar un masaje suave si la piel está intacta y no presenta cambios de color (enrojecimiento o palidez). No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas. Mantenga la ropa de cama y del paciente limpia, seca y sin arrugas. La lencería será preferentemente de tejidos naturales (algodón). No usar productos irritantes para lavar la ropa. Para reducir las posibles lesiones por fricción pueden utilizarse hidrocoloides, películas y espumas de poliuretano. No utilice vendajes protectores. En caso de utilizarlos, deberán ser cambiados diariamente. Los ácidos grasos hiperoxigenados, deben aplicarse con suavidad en todas las zonas de riesgo, siempre que la piel esté íntegra CUIDADOS DEL EXCESO DE HUMEDAD Exceso de Humedad en la Piel Valore y trate los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel del paciente: Incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas.

25 Página: 25 de Incontinencia La principal causa de exceso de humedad es la incontinencia urinaria y/o fecal. Para su control se deben utilizar los dispositivos indicados en cada caso: recolector de orina, pañales absorbentes, sonda vesical, etc. Además se debe determinar el patrón de incontinencia, programar el cambio de pañales. Utilizar colectores de tamaño adecuado, teniendo cuidado con las fijaciones. Después de cada episodio de incontinencia (especialmente tras cada deposición), lavar la zona perineal, limpiar bien con agua templada y jabón neutro. Secar sin friccionar, prestando especial atención sobre todo en los pliegues. Valorar, si es preciso, la aplicación de productos que impermeabilicen la piel (protectores cutáneos). Intentar la reeducación de esfínteres (ejercicios de suelo pélvico, entre otros) Drenajes Se deben utilizar los sistemas adecuados para el control de los drenajes provisionales o permanentes como bolsas de colostomía, ileostomía, etc Sudoración Profusa El exceso de sudoración también se debe valorar, especialmente en los pacientes febriles. Para ello se procederá al cambio de las sábanas y lencería cuando sea necesario, realizando higiene y vigilando pliegues cutáneos Exudado de heridas Aplique los productos necesarios para el cuidado de la piel perilesional en lesiones exudativas.

26 Página: 26 de MANEJO DE LA PRESIÓN Movilización Fomente la movilidad y actividad del paciente, proporcionando los dispositivos de ayuda como barandillas, trapecio, andador, bastones, etc Cambios Posturales Siempre que no exista contraindicación, deben realizarse cambios posturales. Programe los cambios posturales en relación a las necesidades y riesgo detectado en la valoración. Con carácter general se aconseja realizarlos cada dos (2) o tres (3) horas durante el día y cada cuatro (4) horas en la noche. Siguiendo una rotación programada: Decúbito supino, lateral derecho, lateral izquierdo). COPIA En decúbito lateral, CONTROLADA no sobrepase los 30º. Evite en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones. Evite el contacto directo entre las prominencias óseas, con el uso de almohadas o cualquier otra superficie blanda. En periodos de sedación se efectuarán movilizaciones horarias. Si puede realizarlo autónomamente, enseñe al paciente a movilizarse cada quince (15) minutos (cambios de posturas y/o pulsiones). Entre uno y otro cambio postural completo, realizar mínimos cambios de postura. Levante al paciente en lugar de deslizarlo para realizar las movilizaciones, utilice una entremetida de tela para evitar el arrastre. Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del paciente. Colocar al paciente en posición, ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón. Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas. Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies. Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra Superficies Especiales para el Manejo de la Presión (semp) Posición Decúbito Supino Se acolchará con almohadas de la forma siguiente: Una debajo de la cabeza. Una debajo de los gemelos.

27 Página: 27 de 38 Una manteniendo la posición de la planta del pie. Dos debajo de los brazos (opcional). No se debe producir presión sobre: Talones, cóccix, sacro, escápulas y codos. PRECAUCIONES Mantener la cabeza con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de forma que se encuentre en alineación con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posición ligeramente flexionada evitando la hiperextensión, codos estirados y manos en ligera flexión. Las piernas deben quedar ligeramente separadas. Si la cabecera de la cama debe de elevarse, debe de procurarse que no exceda de 30º. Con la Posición De Decúbito Supino se protegerá occipital, omóplatos, codos, sacro y coxis, talones. Ilustración 5. Posición Decúbito Supino

28 Página: 28 de Posición Decúbito Lateral Se acolchará con almohadas de la forma siguiente: Una debajo de la cabeza. Una apoyando la espalda. Una separando las rodillas y otra el maléolo externo de la pierna inferior. Una debajo del brazo superior. PRECAUCIONES La espalda quedará apoyada en la almohada formando un ángulo de 45º a 60º. Las piernas quedarán en ligera flexión con la pierna situada en contacto con la cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra. Los pies formando ángulo recto con la pierna. Si la cabeza de la cama tiene que estar elevada, no excederá de 30º. Con la Posición de Decúbito Lateral se protegerán orejas, escápulas, costillas, crestas iliacas, trocánteres, gemelos, tibias y maléolos Posición Sentada Ilustración 6. Posición Decúbito Lateral Se acolchará con almohadas de la forma siguiente: Una detrás de la cabeza. Una debajo de cada brazo. Una debajo de los pies. No se debe producir presión sobre: Omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas. PRECAUCIONES La espalda quedará cómodamente apoyada contra una superficie firme. No se permitirá la situación inestable del tórax.

29 Página: 29 de 38 En la Posición Sentada se protegerá omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas. En esta posición hay que realizar cambios posturales cada hora. Ilustración 7. Posición Sentada

30 Página: 30 de EDUCACIÓN SOBRE EL CUIDADO DE LA PIEL La educación en salud sobre aspectos básicos de estas lesiones y los cuidados preventivos estará enfocada al paciente, familia y cuidadores. Consiste en valorar la capacidad del paciente para participar en el programa de prevención de UPP y explicarle todo lo que se hace y animarle a colaborar. Requiere solicitar la colaboración de la familia en la movilización e iniciar la instrucción en los cuidados preventivos de UPP, como son: Higiene. Movilización. Nutrición. Además se debe formar al personal implicado, subrayando la importancia de la prevención de las UPP.

31 Página: 31 de RELACIÓN ESCALA DE BRADEN CON MEDIDAS DE PREVENCIÓN RIESGO Alto Riesgo Riesgo Moderado Riesgo Bajo PUNTACIÓN Puntuación total < 12 puntos Puntuación total puntos Puntuación total >14 puntos RIESGO BAJO Se constituye con una puntuación total mayor a catorce (14) puntos. Para un Riesgo Bajo incluiremos las siguientes medidas preventivas: Aporte Nutricional Controlar y registrar la ingesta de alimentos. Identificar y corregir carencias nutricionales. Así como estimular la ingesta de líquidos Cuidados de la Piel Realizar higiene diaria con agua y jabón neutro, realizando un secado minucioso de la piel sin fricción; teniendo en cuenta, especialmente, los pliegues cutáneos. Observar la integridad de la piel mientras se realiza la higiene, sobre todo las prominencias óseas, puntos de apoyo, zonas expuestas a humedad y presencia de sequedad, excoriaciones, eritemas, maceración, fragilidad, induración, temperatura. Aplicar cremas hidratantes o aceite de almendras procurando su completa absorción. No utilizar ningún tipo de alcoholes. No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas o zonas enrojecidas. Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad.

32 Página: 32 de Control del Exceso de Humedad Valorar y tratar los diferentes procesos que pueden originar un exceso de humedad en la piel del paciente, como son incontinencia, sudoración profusa, drenajes, exudados de herida. Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas. Realizar cambio de sábanas cada vez que sea necesario Cambios Posturales Si el estado del paciente lo permite, se realizarán cambios posturales de la siguiente manera: Cada dos (2) o tres (3) horas durante el día y cada cuatro (4) horas durante la noche a los pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e individualizada. En períodos de sedación, se efectuarán movilizaciones horarias. Si el paciente puede realizarlos autónomamente, se le enseñará a hacer cambios posturales o ejercicios isométricos (contracción-relajación de un grupo muscular concreto) cada quince (15) minutos. Se debe mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del paciente. Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí. Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales y la fricción. Elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el mínimo tiempo. Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones. No utilizar dispositivos tipo flotador o anillo.

33 Página: 33 de RIESGO MODERADO Cuando el total de la puntuación va de trece (13) a catorce (14) puntos. Para un Riesgo Moderado se aplicarán las mismas medidas preventivas descritas para un Riesgo Bajo, a las que se añadirán las siguientes: Cambios posturales y lubricación de la piel cada cuatro (4) horas Protección Local En zonas de especial riesgo como son talones, región occipital, codos y sacro; se recomienda utilizar apósitos hidrocelulares no adhesivos, en combinación con ácidos grasos hiperoxigenados y sistemas tipo bota-botín que permitan su fácil retirada, para inspeccionar la zona al menos una (1) vez al día. Estos sistemas de protección ante la presión son compatibles con otras medidas de cuidado local y no deben lesionar la piel de la zona en el momento de su retirada. Extremaremos las precauciones ante cualquier situación en la que los dispositivos utilizados en el paciente puedan provocar problemas relacionados con la presión y/o rozamiento: sondas, mascarillas, tubos orotraqueales máscaras de presión positiva, catéteres, férulas, yesos, sistemas de tracción, dispositivos de inmovilización Superficies Especiales para el Manejo de la Presión Estática Son aquellas diseñadas específicamente para el control de la presión, reduciéndola o aliviándola. Entre los tipos de superficies estáticas, se encuentran: Colchonetas-cojines estáticas de aire y viscoelásticos. Colchonetas-cojines de fibras especiales (siliconizadas). Colchonetas de espumas especiales. Se deberá utilizar un cojín con capacidad de reducción de la presión siempre que el paciente esté en sedestación ALTO RIESGO

34 Página: 34 de 38 Cuando la puntuación total es menor a doce (12). Se debe realizar un aumento de frecuencia de cambios posturales, intercalando movilizaciones pasivas y activas entre cada cambio postural; también se debe realizar la lubricación de la piel cada dos (2) horas, con la técnica basada en los movimientos de acuerdo a las manecillas del reloj. La protección de talones se realiza utilizando esponjas, bolsas, parches protectores, colchón anti escara, mantas térmicas, algodón laminado en caso de hipotermia, y mala perfusión. Se debe solicitar valoración interdisciplinaria con nutrición y dietética para su soporte. Para un Riesgo Alto se aplicarán todas las medidas preventivas descritas anteriormente, además de las siguientes: Superficies Especiales para el Manejo de la Presión Dinámica Entre los principales tipos de superficies dinámicas se encuentran: Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire. Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire. Camas y colchones de posicionamiento lateral. Camas fluidificadas. Camas bariátricas. Camas que permiten el decúbito y la sedestación. La utilización de superficies especiales de apoyo no sustituye al resto de cuidados (movilización, cambios posturales, etc.).

35 Página: 35 de MOTIVOS DE LA NO APLICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS IMPUESTA POR DETERMINADAS TERAPIAS Cirugía Cardio-vascular: Para prevenir la dehiscencia de sutura de la esternotomía no se lateralizan los pacientes, de manera que permanecen en decúbito supino. Ayunas por intervención quirúrgica o pruebas especiales POR INESTABILIDAD DEL PACIENTE Inestabilidad hemodinámica. Dieta absoluta por intolerancia a la alimentación. Dificultad respiratoria que impide colocar el ángulo del cabecero de la cama a menos de 30º FALTA DE RECURSOS MATERIALES El registro de las valoraciones de riesgo, las medidas preventivas aplicadas, las características especiales del paciente, así como los motivos de no aplicación de las medidas preventivas; son de gran ayuda como protección legal de los profesionales al cuidado de los pacientes ante posibles demandas relacionadas con la aparición de úlceras por presión.

36 Página: 36 de 38 4 REFERENCIAS BIBILIOGRAFICAS - Bernal MC, Curcio CL, Chacón JA, Gómez JF & Botero AM. Validez y fiabilidad de la escala de Braden para predecir riesgo de úlceras por presión en ancianos. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2001; 36(5): Braden B, Bergstrom N. Predictive validity of Braden scale for pressure sore risk in a nursing home population. Res Nurs Health 1994; 17: Extraído del Protocolo de cuidados en Úlceras por Presión. Hospital Universitario Reina Sofía, Área de Enfermería. - Grupo Nacional para el Estudio y asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Abril Guía de Cuidados Enfermeros. Úlceras por Presión. INSALUD, 1996 y actualización Guía de práctica clínica. Lumbalgia inespecífica. Versión española de la Guía de Práctica Clínica del Programa Europeo COST B abca6797a602&chunkiid= %20tto%20de%20UPP

37 Página: 37 de 38 5 ANEXOS Lista de chequeo para Guía para el cuidado de la piel y prevención de úlceras por presión Descripción SI NO OBSERVACION Higiene de manos con clorhexidina al 2% Valoración de la integridad cutánea con escala de bradem. Cambios de posición de acuerdo a las manecillas del reloj. Registro de los cambios en la historia clínica del paciente. Intervención inmediata de acuerdo al riesgo o alteración del patrón histico. Rotación de lugar de fijación de dispositivos: Tubos, sondas, fijaciones

38 Página: 38 de 38 6 CONTROL DE MODIFICACIONES Fecha de Creación: Septiembre 13 de 2010 Modificaciones a Versión No. 2: Julio 22 de 2013 Se incluye en los anexos la lista de chequeo para cuidado de la piel y prevención de ulceras por presión Se incluye el alcance en la Guía según la estructura Documental Modificaciones a Versión No. 1: Enero 3 de 2013 Se cambian los responsables del documento y se ajusta la guía a la metodología institucional.