Enfermedad de las arterias coronarias. La coronariografía

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1 Capítulo 32 Enfermedad de las arterias coronarias. La coronariografía Dr. Lorenzo Hernando Marrupe Médico especialista en Cardiología. Servicio de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos, Madrid El corazón y las coronarias El corazón se compone de endocardio (la capa de células que recubre por dentro las cavidades cardíacas), miocardio (el músculo que permite ejercer la función de bomba), y pericardio (la capa celular que envuelve el corazón por fuera). Como el corazón también necesita oxígeno para poder contraerse unas cien mil veces por día, existen unas arterias que se encargan de llevar la sangre recién oxigenada hasta el miocardio. Son las arterias coronarias y, al igual que las cavidades cardíacas, existen dos: una derecha y otra izquierda. A su vez, la arteria coronaria izquierda se divide en dos ramas: la arteria descendente anterior y la arteria circunfleja. Estas arterias principales van por la superficie del corazón y, progresivamente, se van ramificando en otras más pequeñas que penetran en el músculo cardíaco para llevar la sangre a todas las células. Cuando las arterias coronarias no son capaces de aportar la sangre recién oxigenada que necesita el corazón para realizar correctamente su función, se habla de enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica. Por tanto, la cardiopatía isquémica es la dolencia que provoca la falta de aporte de sangre al corazón. La causa más frecuente de enfermedad coronaria es el depósito de placas de colesterol en las arterias coronarias, un proceso conocido como arteriosclerosis. La arteriosclerosis coronaria provoca un acúmulo de colesterol, calcio y otras sustancias en las paredes de los vasos que nutren el corazón. Este engrosamiento de las arterias coronarias causa estrechamientos que afectan, en mayor o menor grado, al flujo de sangre al corazón, con efectos que varían desde una angina de pecho hasta un infarto agudo de miocardio. El cateterismo cardíaco El cateterismo cardíaco es una técnica diagnóstica que consiste en la introducción a través de la arteria femoral (ingle) o humeral (muñeca) de una serie de tubos muy finos denominados catéteres, con los que se accede al corazón. Este procedimiento mínimamente invasivo permite conocer la presión que existe en las cavidades del corazón, su tamaño y el movimiento de sus paredes. Dentro de esta técnica realizada en los laboratorios de hemodinámica de un servicio de cardiología se encuadran diferentes procedimientos, entre los que se incluyen: Coronariografía diagnóstica: técnica que permite estudiar la luz de las arterias coronarias en cuyo interior se ha inyectado previamente un contraste. Ventriculografía: procedimiento que posibilita el análisis de la contractilidad y de la función de las cavidades cardíacas (análisis de la función ventricular). 299

2 libro de la salud cardiovascular Aortografía: método que permite el estudio de la patología de la válvula aórtica y la aorta torácica. Estudio hemodinámico: entre las posibilidades de este estudio se encuentran el cálculo de las presiones dentro de las cavidades del corazón, de los gradientes de presión entre cavidades y de las áreas valvulares. Todos estos parámetros permiten conocer el funcionamiento de las cavidades y válvulas cardíacas. Angioplastia coronaria trasluminal percutánea: procedimiento terapéutico por el que se dilatan aquellas zonas de las arterias coronarias que presentan lesiones obstructivas graves. La coronariografía, por tanto, es la parte del cateterismo cardíaco cuyo objetivo es estudiar las arterias coronarias; ésta es una de las pruebas más eficaces para el diagnóstico de la arteriosclerosis coronaria. Por tanto, la coronariografía es una prueba diagnóstica imprescindible para conocer el estado real de las arterias coronarias. En algunos casos también se puede proceder terapéuticamente, por ejemplo, para desobstruir una arteria. En los últimos años se han producido avances espectaculares en las técnicas de imagen empleadas en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. La tomografía axial computarizada es un procedimiento de diagnóstico por imagen que utiliza una combinación de rayos X y tecnología computarizada para obtener imágenes del organismo humano. Mediante esta técnica es Figura 1. Arterias coronarias del corazón Arteria coronaria derecha Marginal aguda Descendente posterior Arteria coronaria izquierda Circunfleja Marginal oblicua Diagonales Descendente anterior izquierda posible detectar la presencia de calcio en la pared de las arterias coronarias, signo inequívoco de arteriosclerosis. Muy recientemente se ha comenzado a utilizar en nuestro país la tomografía computarizada por detectores múltiples, que permite la reconstrucción tridimensional del árbol arterial coronario; se obtienen imágenes con suficiente resolución como para poder estudiarlo. Este procedimiento, conocido también como coronariografía no invasiva, facilita documentar la existencia de lesiones coronarias. Por el momento, la coronariografía no invasiva tiene escasa utilidad en pacientes inestables con cardiopatía isquémica, pero puede ser útil para valorar el árbol arterial coronario en pacientes con dolor torácico no aclarado. Dados la elevada prevalencia de la cardiopatía isquémica en los países industrializados y los avances realizados en su tratamiento, el uso de la coronariografía ha ido aumentando en las últimas décadas. Actualmente, más de dos millones de procedimientos coronariográficos se realizan en el mundo cada año. Aunque pueda parecer complicado y difícil, no lo es en manos expertas. Este procedimiento es, hoy por hoy, prácticamente de rutina y se lleva a cabo con suma frecuencia en las unidades de hemodinámica. Preparación del paciente El estudio debe llevarse a cabo en ayunas, ya que la inyección de contraste puede provocar náuseas y vómitos. El paciente tiene que tomar la medicación habitual, incluyendo el ácido acetilsalicílico. En caso de que esté tomando anticoagulantes orales, como el Sintrom, su administración debe retirarse dos días antes de realizar el estudio. Si no fuese posible suspender la anticoagulación, como sucede en pacientes con prótesis mecánicas o con alto riesgo de tromboembolias, debe suministrarse heparina. Previo al cateterismo, se realiza al paciente una historia clínica para averiguar los antecedentes y detalles más importantes de la enfermedad. Además, se revisarán todos los exámenes efectuados hasta el momento. Es primordial informar al equipo médico de la presencia de trastornos de la coagulación o posibles alergias, fundamentalmente al yodo. El día del estudio la enfermera y, sobre todo, el médico explicarán al paciente todos los detalles del procedimiento y le animarán a exponer las dudas que tenga. Es preciso obtener el consentimiento informado por escrito para la realización de esta prueba en todos los casos. 300

3 Enfermedad de las arterias coronarias. La coronariografía Sala de hemodinámica del Hospital Clínico San Carlos. Realización de una coronariografía En primer lugar, se procede a colocar un suero en el brazo del paciente para administrar medicaciones que puedan ser necesarias durante el procedimiento. También se le ponen electrodos en el cuerpo para controlar con un electrocardiograma permanente el ritmo cardíaco del corazón durante la coronariografía. El médico utiliza habitualmente la zona de la ingle, el brazo o la muñeca para introducir por una arteria unos catéteres a través del torrente circulatorio hasta el corazón. Si el catéter se mete desde la pierna, la ingle se afeita para disminuir el riesgo de infección. Además, previamente a la introducción del catéter, la zona se limpia con antisépticos, se cubre con sábanas estériles y se administra anestesia local. Si el paciente se muestra muy ansioso y con miedo se pueden administrar fármacos sedantes. Tras anestesiar la zona de acceso, se realiza una punción arterial y se coloca un introductor a través del cual se meten los catéteres. El procedimiento, una vez puncionada la arteria, es usualmente indoloro. Colocado el introductor dentro de la arteria, los catéteres se deslizan sobre una guía metálica de curva punta (en forma de J) y van avanzando de manera no traumática por las arterias. La última porción de estos catéteres está preformada con diferentes curvas, permitiendo así un fácil acceso al nacimiento de las arterias coronarias en la raíz aórtica. Los catéteres están conectados a una jeringa de contraste y a un sistema de presión con el que se puede inyectar contraste dentro de las arterias y medir presiones desde la punta del catéter. Cuando el catéter alcanza la aorta torácica ascendente y el nacimiento de las arterias coronarias, el médico inyecta la sustancia de contraste yodada y opaca a los rayos X dentro de las coronarias, con el fin de visualizar su luz y diagnosticar si existen obstrucciones y su grado de severidad. De este modo, se obtienen imágenes de ambas coronarias, izquierda y derecha. Como parte del protocolo habitual, también se suele realizar en el mismo procedimiento una ventriculografía izquierda, con objeto de evaluar la función ventricular y las alteraciones de la contractilidad. 301

4 libro de la salud cardiovascular Actualmente, las imágenes obtenidas se almacenan utilizando diversos soportes informáticos para posteriormente evaluarlas con mayor detenimiento y archivarlas. Efectuado el estudio, se retiran los introductores y se comprime la zona de punción para obtener el cierre por coagulación del pequeño orificio creado en la arteria. Se realiza un vendaje compresivo de la zona y el paciente debe permanecer en reposo durante varias horas; si no se presentan complicaciones puede ser dado de alta. infarto agudo de miocardio o alteración del funcionamiento de los riñones. A pesar de las complicaciones comentadas, hoy en día la coronariografía es una exploración de rutina, con muy baja incidencia de complicaciones y muy rentable desde el punto de vista médico por la información que aporta y los beneficios que va a suponer para el paciente. Riesgos del procedimiento La coronariografía es un procedimiento mínimamente invasivo y presenta una baja incidencia de complicaciones. Los riesgos se incrementan con la edad y fundamentalmente con la gravedad de la patología de base. La edad por encima de los 75 años, la diabetes, la insuficiencia renal y la enfermedad coronaria o valvular grave incrementan los riesgos. No obstante, como en cualquier intervención, se puede producir una serie de efectos adversos: La complicación más grave es la muerte durante el procedimiento, cuya probabilidad es de 1-2 por cada procedimientos, asociada a pacientes con enfermedad coronaria grave o con múltiples patologías. Alergia a algunas de las sustancias empleadas. Las reacciones alérgicas, generalmente secundarias al contraste radiológico utilizado, son infrecuentes y, la mayor parte de las veces, imprevisibles, salvo si se ha presentado reacción previa a la misma sustancia. En general, se trata de reacciones leves y de fácil manejo. Las reacciones graves son muy raras. Hipotensión y enlentecimiento del ritmo cardíaco (habitualmente pasajeros). Complicaciones vasculares locales, consistentes en hematoma o sangrado excesivo en el lugar de la punción. En esta zona puede quedar una leve molestia dolorosa, pero nunca dolor al caminar o en reposo, o algún bulto pulsátil doloroso. En esos casos es aconsejable consultarlo inmediatamente con el médico que realizó el procedimiento. Otras complicaciones más raras son: arritmias graves (que requieren choque eléctrico o marcapasos), accidentes cerebrovasculares (embolia cerebral), Mediante la coronariografía se puede estudiar la anatomía de las arterias coronarias. En estas imágenes aparecen opacas las arterias coronarias derecha e izquierda. 302

5 Enfermedad de las arterias coronarias. La coronariografía Tabla 1. Información proporcionada por la coronariografía Origen de las arterias coronarias Tamaño de las arterias coronarias Trayectoria de las arterias coronarias Ramas que tienen su origen en las arterias coronarias grandes y medianas Presencia de placas arterioscleróticas: ubicación, grado de estenosis, afectación de ramas laterales y longitud Presencia de fístulas Presencia de vasos colaterales Estado de los baipases en pacientes tratados previamente con cirugía coronaria Presencia de trombos y aneurismas (dilataciones anormales) Presencia de espasmo coronario Información aportada por la coronariografía La coronariografía muestra la anatomía del árbol coronario. Esta información es fundamental para establecer la presencia o ausencia de enfermedad coronaria, así como para tomar decisiones prácticas sobre qué tratamiento es el indicado y determinar el pronóstico de los pacientes con lesiones coronarias. La coronariografía aporta la siguiente información: Anatomía coronaria: permite conocer la distribución de las dos arterias coronarias, derecha e izquierda, y sus ramas principales. Asimismo, el médico puede valorar el estado de los baipases en pacientes tratados previamente con cirugía de revascularización coronaria. Presencia de lesiones coronarias: indica cuáles son las arterias afectadas y dónde se encuentran las lesiones. La importancia de una lesión no depende sólo de su gravedad, sino también del tamaño de la arteria coronaria afectada. Gravedad de las lesiones. Extensión de las lesiones. Valoración del tamaño y morfología del vaso distal con vistas a la revascularización quirúrgica o percutánea. Una vez realizada la coronariografía, el cardiólogo proporciona al paciente un informe con el resumen de los hallazgos detectados. En este informe se especifican el número y la gravedad de las lesiones coronarias encontradas. De esta forma, se habla de enfermedad de tres vasos, cuando las tres principales ramas arteriales están afectadas la coronaria derecha y las dos ramas principales de la coronaria izquierda (circunfleja y descendente anterior) ; de enfermedad de dos vasos, cuando se ven afectadas dos de estas tres ramas; o de enfermedad de un vaso, si es sólo una la arteria afectada. Cuando se encuentra afectado el tronco común de la coronaria izquierda, la lesión se denomina enfermedad del tronco. Además, en este documento se suele especificar el resultado de la ventriculografía, que informa sobre el funcionamiento de las cavidades cardíacas. Posibilidades terapéuticas tras la coronariografía A partir de las conclusiones del estudio se abren diversas opciones: Si existen lesiones múltiples o en localizaciones difícilmente abordables para los catéteres, puede ser necesaria una cirugía de revascularización coronaria (baipás). En determinadas lesiones coronarias puede estar indicada la realización de una angioplastia coronaria (véase el siguiente capítulo de este libro). En otros casos se descartará la intervención instrumental, prefiriéndose el tratamiento con medicamentos. Si el cardiólogo pide una coronariografía, se debe a que necesita conocer con precisión el alcance de la enfermedad coronaria del paciente para tomar las medidas adecuadas. A modo de resumen, debe comentarse que la información aportada por la coronariografía es puramente anatómica, nunca funcional. Así, un paciente puede presentar lesiones coronarias que no sean la causa de los síntomas. Por ello, en la valoración del paciente con cardiopatía isquémica, los hallazgos de la coronariografía deben completarse con su clínica o con otros estudios diagnósticos funcionales (como la ergometría o los estudios isotópicos). Cuándo es necesaria una coronariografía Es lógico que si la afectación patológica más frecuente de las arterias coronarias es la cardiopatía isquémica, la indicación más habitual de la coronariografía sea la de conocer la existencia o ausencia de lesiones coronarias en pacientes con clínica de isquemia miocárdica (angina o infarto). También se puede indicar la realización de una coronariografía cuando los resultados de otros estudios 303

6 libro de la salud cardiovascular cardiológicos no invasivos son anormales (electrocardiograma, ergometría, ecocardiograma ). En pacientes que van a ser sometidos a cirugía valvular se recomienda la realización de una coronariografía si existe sospecha de enfermedad coronaria o a partir de una determinada edad. Otras indicaciones para efectuar esta técnica son la presencia de insuficiencia cardíaca izquierda de etiología u origen desconocido y tras la recuperación de una parada cardíaca. Contraindicaciones La única contraindicación absoluta de la coronariografía es la falta de consentimiento del paciente. No obstante, existen una serie de situaciones en las que el riesgo del procedimiento puede ser muy elevado y representar, por tanto, una contraindicación relativa. El riesgo de la coronariografía tiene que considerarse siempre en el contexto de los beneficios que se obtienen. En la tabla 2 se recogen algunas contraindicaciones relativas, por lo que deben resolverse siempre que sea posible antes de practicarla. Limitaciones El cateterismo cardíaco sólo permite detectar la presencia de obstrucciones coronarias, pero no visualizar la pared de los vasos donde se acumulan las placas de ateroma. Estas limitaciones han llevado al diseño de tecnologías para complementar la coronariografía, entre ellas la ecografía intravascular y la guía de presión. Las técnicas de diagnóstico intracoronario (ecografía intravascular) consisten en la introducción en la arteria coronaria de un catéter muy fino que permite analizar las características de las placas de ateroma que se acumulan en la pared arterial. La utilización de estas técnicas no es Tabla 2. Contraindicaciones relativas para realizar una coronariografía Fiebre de origen no identificado Infección activa no tratada Anemia grave Alteraciones electrolíticas o metabólicas significativas Hipertensión sistémica no controlada Antecedente de alergia al contraste (estos pacientes pueden ser pretratados para evitar la reacción alérgica) Sangrado activo Insuficiencia renal progresiva Anticoagulación con Sintrom excepcional y en muchas ocasiones es necesaria para mejorar los resultados de la angioplastia coronaria o detectar complicaciones. Consultas más frecuentes Es la coronariografía un procedimiento doloroso? La coronariografía es un procedimiento mínimamente invasivo que precisa de la punción de una arteria a la altura de la ingle o la muñeca. Antes de dicha punción se utiliza anestesia local para evitar el dolor. Una vez puncionada la arteria, el método es habitualmente indoloro. Existen riesgos? Actualmente la coronariografía es una exploración de rutina, con una incidencia de complicaciones muy baja. Por tanto, la mejor actitud del paciente ante esta prueba es estar tranquilo y confiar en el equipo que le atiende. Qué síntomas llevan a solicitar esta prueba? La coronariografía se indica habitualmente ante la sospecha de obstrucciones en las arterias coronarias en pacientes con síntomas como los siguientes: dolor u opresión en el pecho con los esfuerzos o en reposo, y fatiga o sensación de falta de aire. También se puede indicar cuando los resultados de los estudios cardiológicos no invasivos son anormales (electrocardiograma, ergometría, ecocardiograma ). En cualquier caso, si el cardiólogo solicita una coronariografía se debe a que necesita conocer con precisión el estado de las arterias coronarias. Qué información aporta la coronariografía? La coronariografía muestra la anatomía del árbol coronario. Por tanto, es una prueba imprescindible para conocer el estado real de las arterias coronarias. Esta información es fundamental para establecer la presencia o ausencia de obstrucciones en estas arterias, así como para tomar decisiones prácticas sobre cuál es el tratamiento más conveniente en los pacientes con lesiones coronarias. Qué tratamiento podría seguir a una coronariografía? Según la extensión y gravedad de las lesiones encontradas en las arterias coronarias, el cardiólogo puede sugerir al paciente tres posibilidades: a) realización de una angioplastia coronaria, es decir, dilatar las estenosis de las arterias coronarias mediante un balón que se infla en la zona de la lesión; b) si las lesiones son múltiples o en localizaciones difícilmente abordables para el catéter, puede ser necesaria cirugía de baipás; c) en otros casos se descartará la intervención instrumental y se preferirá el tratamiento con medicamentos. Además, el enfermo debe tener en cuenta que para evitar nuevas obstrucciones en las arterias coronarias es fundamental cuidar los hábitos de vida y reducir los factores de riesgo cardiovascular. En todos los casos el paciente debe asumir un nuevo estilo de vida, con una dieta equilibrada, ejercicio habitual, sin fumar y con un buen control de las cifras de la tensión arterial y el colesterol. 304

7 Enfermedad de las arterias coronarias. La coronariografía Glosario Angioplastia coronaria: forma de tratamiento intervencionista para determinados tipos de enfermedad coronaria. Consiste en dilatar las estenosis, o estrechamientos de las arterias coronarias producidas por la aterosclerosis, que impiden el normal flujo de sangre por la arteria. Una vez identificada la zona de la obstrucción mediante una coronariografía, se introduce un catéter que tiene un balón en su extremo y que se infla en el lugar de la lesión. Por la acción mecánica del balón, la obstrucción se aplasta contra la pared de la arteria y se restablece el flujo sanguíneo. Para completar con éxito el procedimiento, a menudo se precisa colocar una malla metálica, denominada stent, que soporta las paredes del vaso y garantiza un buen resultado. Baipás: técnica quirúrgica dirigida a restablecer la perfusión de las arterias coronarias que presentan una lesión grave. Esta cirugía consiste en crear con un conducto arterial o venoso del paciente, un puente, sorteando la obstrucción coronaria y asegurando la circulación más distal (a distancia). Catéter: tubo delgado y flexible que se introduce dentro de los vasos sanguíneos para realizar pruebas diagnósticas y terapéu ticas. Para que su introducción en la corriente sanguínea no sea dolorosa se aplica anestesia local. Isquemia: falta de aporte de riego sanguíneo y, por tanto, de oxígeno a un determinado tejido u órgano. Bibliografía Asín Cardiel, E., e I. Ruiz Martínez. La vida antes y después del infarto. Madrid: Fundación Española del Corazón, Braunwald, E., y D. P. Zipes. Braunwald s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: W. B. Saunders Company, Castro Beiras, A., y E. de Teresa Galván. Cardiología clínica en atención primaria. Barcelona: Medical Trends, Conde de la Fuente, A., y J. L. Zamorano Gómez. Cardiología, Madrid: Luzán 5, Netter, F. H. Corazón. T. 5. Barcelona: Masson, Resumen La causa más frecuente de enfermedad coronaria es el depósito de placas de colesterol en las arterias coronarias, un proceso conocido como arteriosclerosis. La coronariografía es la parte del cateterismo cardíaco que tiene como objetivo el estudio de las arterias coronarias. Es una de las pruebas más eficaces para el diagnóstico de la arteriosclerosis coronaria. Consiste en la introducción a través de la arteria femoral (ingle) o radial (muñeca) de una serie de tubos muy finos denominados catéteres, con los que se accede al corazón. Cuando se llega a las arterias coronarias, se inyecta contraste en su interior, identificándose de esta forma las zonas de posible obstrucción. La coronariografía es la prueba más eficaz y precisa para conocer el estado real de las arterias coronarias. Hoy en día, es una exploración de rutina, con muy baja incidencia de complicaciones y muy rentable desde el punto de vista médico por la información que aporta para tratar adecuadamente al enfermo. 305

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