Recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia

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1 Recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia Recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, Asociación Colombiana de Infectología, Asociación Colombiana de Medicina Interna y Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo Coordinador: Fabio Andrés Varon V. Participantes: Álvaro Morales; Andrés Caballero; Carlos Aguirre; Carlos Saavedra; Diego Severiche; Franco Montufar; Guillermo Ortiz; Héctor Ortega; Horacio Giraldo; Jorge Cortes; Jhon Pedrozo; Lazaro Vélez; Luis G. Uribe INTRODUCCIÓN La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en pacientes adultos permanece como una de las infecciones más frecuentes de consulta a los servicios de consulta externa y urgencias de nuestro país. Datos obtenidos del Ministerio de Protección Social la reportan como la sexta causa de egreso hospitalario y la segunda causa de consulta externa. En Estados Unidos es la sexta causa principal de muerte, estimándose 5,6 millones de casos de NAC cada año y con un número de hospitalizaciones de al menos un millón de pacientes (1-3). Esta alta incidencia acompañada de un desconocimiento de la epidemiología de la infección ha llevado a asumir guías internacionales en el manejo de nuestros pacientes, lo que sumado al alto número de «guías» disponibles en la literatura, hace que diversos enfoques de diagnóstico y tratamiento sean realizados por nuestros grupos médicos (4-14). Aunque la mayoría de estos documentos concuerdan en que el tratamiento antimicrobiano se debe ajustar inicialmente a la gravedad de la infección, a la presencia de comorbilidades y a la epidemiología local, existen grandes variaciones en las escalas de clasificación de la severidad, los paraclínicos básicos requeridos y el manejo antibiótico aún para los casos conside-rados como de bajo riesgo. Esto hace necesario que al revisar la información disponible se considere a las múltiples especialidades involucradas en el manejo de estos pacientes así como el considerar nuestro propio sistema de salud (12). Una consideración permanente al discutir abordajes de diagnóstico y manejo de la NAC en nuestro país es la falta de estudios epidemiológicos que soporten estas decisiones; sin embargo, en los últimos años hemos logrado obtener información que nos permite establecer recomendaciones: la implementación progresiva de escalas de severidad (CURB-65, CRB-65), el reconocimiento de la presencia de patógenos como Legionella spp, el surgimiento de bacterias resistentes como Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquiridos en la comunidad (SAMR) y la implementación de pruebas rápidas como antígeno urinario para Legionella y Streptococcus pneumoniae. La necesidad de modificar dosis y duración de las terapias antibióticas al igual que el considerar no sólo el espectro y efectividad antibiótica sino también la posibilidad de inducción de resistencia hace necesaria la creación de un documento práctico que facilite el manejo del paciente a partir de recomendaciones sencillas y útiles. Este documento no pretende ser una revisión del tema, al igual que excluirá patologías como NAC en pacientes inmunocomprometidos, neumonía aso-ciada a cuidados de la salud, tuberculosis (aunque dada su importancia epidemiológica en nuestro medio tocaremos algunos tópicos en especial de enfoque diagnóstico) o cualquier infección respiratoria micótica. Tabla 1. Recomendaciones de consenso. Nivel de recomendación Grado de evidencia Definición I II III Datos de estudios clínicos adecuadamente diseñados, aleatorizados y controlados. Resultados concluyentes de al menos un estudio bien diseñado (incluyendo estudios de cohorte o casos y controles). Evidencias de opiniones de expertos, series de casos o estudios descriptivos. 1

2 Revista Colombiana de Neumología Volumen 22 Suplemento METODOLOGÍA La Asociación Colombiana de Neumología, la Asociación Colombiana de Infectología, la Asociación Colombiana de Medicina Interna y la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo convocaron un comité de especialistas con amplia experiencia en la atención e investigación de pacientes con NAC con el objetivo de realizar una guía en la atención inicial de pacientes con esta patología. Se realizó una búsqueda sistemática de bibliografía tanto en las bases de datos reconocidas como en comunicación directa con diversos autores. La palabra clave de búsqueda fue «neumonía adquirida en la comunidad», la cual fue combinada con los temas mencionados en la introducción: escalas de severidad, resistencia antibiótica, pruebas diagnósticas, estudios microbiológicos, etiología, tratamiento antimicrobiano, manejo de soporte, terapia secuencial, duración de la terapia, vacunación para influenza, vacunación para neumococo. La búsqueda fue realizada tanto en español como en inglés en las bases de datos Medline y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud). Se creó una cuenta de correo electrónico a la cual fue enviada toda la información recogida y se distribuyó la clave a cada uno de los participantes para su acceso. Además, se incluyeron presentaciones orales, resúmenes de los congresos nacionales e internacionales y estudios desarrollados en curso de publicación. Toda la información fue compartida con el grupo de trabajo a través de un sitio en internet creado para el desarrollo de la guía que estuvo disponible doce meses durante el proceso de reunión. Cuando fue posible, se efectuó una evaluación sistemática de la evidencia para respaldar estar recomendaciones. DIAGNÓSTICO Las infecciones del tracto respiratorio son una de las situaciones más frecuentes que llevan al abuso en la prescripción de antibióticos, el diagnóstico erróneo y la administración de tratamiento, a pesar de no existir una infección bacteriana se informaron como causas de tratamiento antimicrobiano inadecuado (16,17). Recomendación: los pacientes con tos productiva (acompañada de expectoración), disnea (falta de aire), presencia de estertores (crepitaciones) en la auscultación pulmonar, con o sin evidencia de fiebre o dolor torácico, deben realizarse una radiografía. Si se observan nuevos infiltrados en la radiografía de tórax, debe considerarse el diagnóstico de NAC. A todo paciente con sospecha de NAC se le debe realizar una radiografía de tórax (II). PRUEBAS DE LABORATORIO La realización inicial de pruebas de laboratorio en pacientes con sospecha de NAC puede depender del estado clínico de los individuos, la sospecha epidemiológica sobre gérmenes específicos o la necesidad de tener certeza sobre ciertos diagnósticos diferenciales. Además, puede requerirse algunas pruebas de laboratorio para obtener una aproximación clínica en la estratificación y en algunos pacientes para redefinir un tratamiento antimicrobiano o el lugar de asistencia. Recomendación: las pruebas de laboratorio de rutina pueden ser innecesarias para pacientes de menos de 50 años de edad, con sospecha de padecer una NAC, sin antecedentes de enfermedades neoplásicas, cerebrovasculares, renales ni hepáticas, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus y ausencia de las siguientes características: alteración del estado mental, pulso > 125/lpm, frecuen-cia respiratoria > 30 respiraciones/min, presión arterial sistólica < 90 mm Hg y temperatura cutánea < 35 ºC o > 40 ºC, en caso contrario, los pacientes deben efectuar un hemograma completo, evaluación renal (incluyendo concentración de electrolitos séricos) y hepática, glicemia y medición de saturación de O 2 (II). Además, el grupo de consenso sugiere la realización de una prueba serológica para VIH a todo paciente que requiera hospitalización. ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS A pesar de la ventaja de realizar investigaciones microbiológicas en pacientes con NAC, la costo-efectividad de estos estudios como cultivos de esputo, hemocultivos o detección de antígenos y anticuerpos, permanece controversial. De hecho, la realización de investigaciones microbiológicas es más fuerte y amplia en los pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El grado de utilidad de estos estudios microbiológicos en general dependen de la recomendación dada por expertos. Recomendación: no se recomiendan los estudios mi-crobiológicos en los pacientes con sospecha de NAC que se manejarán en forma ambulatoria (II). A todos los pacientes hospitalizados en una sala general se les debe realizar análisis de esputo (tinción de Gram, cultivo para gérmenes comúnes y tinción de Ziehl- Neelsen-(Bk)), la realización de hemocultivos es opcional y dependerá del grado de comorbilidad, antecedente de manejo antibiótico previo y sospecha de infección por germen resistente. En pacientes que ingresen a UCI, se deben efectuar iguales estudios considerando indispensables la toma de hemocultivos (dos frascos) y si los recursos disponibles lo permiten efectuar pruebas de muestras séricas 2

3 Recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia pareadas para Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y antígeno urinario para Legionella spp y S. pneumoniae (III). En caso de sospecha epidemiológica o clínica, así como también en pacientes con mala evolución, se recomienda investigar los siguientes organismos (II): Coxiella burnetii, «virus respiratorios» (virus influenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus, virus parainfluenza), Chlamydia psittaci y Pneumocystis jirovecci. ETIOLOGÍA En la mayoría de los países, el S. pneumoniae genera aproximadamente dos tercios de los casos de NAC en los cuales se logra identificar el germen o agente etiológico (18-22). Los otros patógenos aislados corresponden a H. influenzae y, en menor grado, Moraxella catarrhalis; sin embargo, las bacterias atípicas están apareciendo como frecuentes agentes causales en varios pacientes de ciertas regio-nes (22-24). Aunque clásicamente los estudios epidemiológicos han tenido serías limitaciones en nuestro país, en los últimos años, estudios de investigadores nacionales han corroborado la presencia de bacterias atípicas incluyendo Legionella spp. La identificación de virus respiratorios como influenza A y parainfluenza también llama la atención y obliga a considerar esta etiología como parte de nuestra epidemiología. Dada la alta incidencia de tuberculosis pulmonar, el consenso recomienda mantener un permanente estado de alerta sobre este diagnóstico, e indica la toma de baciloscopias de esputo en todo paciente hospitalizado con diagnóstico de NAC. Ciertos pacientes pueden presentar una NAC grave por Pseudomonas aeruginosa (fibrosis quística, bronquiectasias), bacterias aeróbicas Gram negativas (grandes consumidores de alcohol o individuos provenientes de instituciones de asistencia prolongada) y S. aureus (mujeres embarazadas o pacientes > 70 años de edad con antecedentes recientes de influenza, individuos que padecieron traumas o consumidores de drogas inyectables). La identificación de estas poblaciones es clave dado que su tratamiento inicial se modifica radicalmente. RESISTENCIA BACTERIANA Streptococcus pneumoniae: la disminución de la sensibilidad de este patógeno a los betalactamicos continúa presentándose de manera controversial, la mayoría de estudios reportan la resistencia de acuerdo al antiguo punto de corte de concentración inhibitoria mínima (CIM) para la penicilina > 0,06 g/ml) en lugar del actualmente recomendado punto de corte respiratorio (es decir CIM de penicilina > 2 g/ml) (25, 26). De hecho, la interpretación del actual Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio (Clinical and Laboratory Standards Institute - CLSI) para el punto de corte respiratorio de CIM para penicilina es < 2,0 g/ml (susceptible), 4,0 g/ml (intermedio) y > 8,0 g/ml (resistente SPRP). Además, a pesar de que se informó una mayor frecuencia global de cepas de SPRP en todo el mundo, no se encontraron cepas que muestren un alto nivel de resistencia a penicilina (es decir CIM > 2 g/ml) en los estudios de vigilancia microbiológica antes mencionados, ni en grandes estudios clínicos prospectivos efectuados en pacientes adultos con NAC. La única población en la que realmente se ha demostrado un alto impacto del neumococo resistente es en la población VIH con NAC y bacteremia asociada (27). Las tasas de resistencia a los macrólidos en nuestro medio difieren de las tasas reportadas en el mundo, en general se encuentran tasas de 15% a 39% de resistencia tanto en Europa como en USA (28-30), en América Latina está entre 2% y 15% (31), Colombia de acuerdo al reporte publicado por el Instituto Nacional de Salud está alrededor de 3% (32). Las mal llamadas «quinolonas respiratorias»: gatifloxacina, gemifloxacina, grepafloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina y trovafloxacina, se convirtieron en una opción adecuada para el tratamiento de la NAC, dado que son igualmente activas contra S. pneumoniae resistente y susceptible a penicilina, algunas de estas ya no son comercializadas. Son mencionadas en diferentes guías y artículos, sus ín-dices de resistencia de S. pneumoniae permanecen por debajo de 5% en el mundo (incluyendo América Latina) (33, 34). Sin embargo, varias publicaciones, incluyendo informes publicados en Latinoamérica, reportan un preocupante aumento en las CIM de las fluoroquinolonas contra S. pneumoniae (35-38). El consenso acorde con la literatura mundial recomienda que estas fluoroqui-nolonas se limiten solamente a los adultos para quienes uno de los regímenes primarios ya fracasó, a sujetos alérgicos a los agentes alternativos o a pacientes que presenten infección documentada con S. pneumoniae altamente resistente a penicilina (25). Haemophilus influenzae: esta especie es la tercera causa más común de NAC que requiere hospitalización y fue descrita más frecuentemente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave o fumadores. La resistencia adquirida más relevante en esta especie es la aminopenicilina mediada por -lactamasas, que se puede evitar por el agregado de clavulanato o sulbactam y no afecta la actividad de las cefalosporinas de segunda y tercera generación (34). Los macrólidos al igual que las quinolonas tienen cubrimiento sobre este patógeno. 3

4 Revista Colombiana de Neumología Volumen 22 Suplemento CATEGORIZACIÓN CLÍNICA DE LOS PACIENTES La categorización es un objetivo para el manejo de los pacientes con NAC, dado que orienta la necesidad de estudios adicionales como la definición del tipo y el lugar de asistencia, al igual que la elección del tratamiento antimicrobiano inicial, está definido por el estado clínico inicial y el pronóstico del paciente (35-37). Aunque existen diversos sistemas de clasificación para estimar el riesgo de muerte en la NAC grave, tales como el índice de puntuación de evaluación de asistencia sanitaria aguda fisiológica y crónica (Acute Physiological and Chronic Health Care Evaluation - APACHE II) para pacientes en cuidados intensivos, como así también otros dos índices pronósticos limitados, el puntaje fisiológico agudo (Acute Physiological Score - APS) y la calificación fisiológica aguda simplificada (Simplified Acute Physiological Score- SAPS), estos últi-mos sistemas pueden ser de utilidad para comparar la gravedad de la enfermedad y el resultado del tratamiento entre diferentes cohortes de pacientes, pero carecen de poder predictor para el manejo de los pacientes individuales (38). Por esto, se han desarrollado estrategias para estratificar el riesgo de los pacientes con NAC sobre la base de la posibilidad de muerte. El primero fue efectuado por el Comité de Investigación de la Sociedad Británica de Tórax (British Thorax Society-BTS) (40) para identificar pacientes que no solamente requieren hospitalización tanto en salas generales como en UCI a través de la evaluación del estado conciencia, uremia, frecuencia respiratoria y presión arterial (actualmente conocido como la clasificación CURB). Esta clasifica-ción fue luego expandida agregando la edad en los pacientes mayores de 65 años de edad (CURB-65) (41). El Equipo de Investigación de Resultados en Pacientes con Neumonía (Pneumonia Patient Outcomes Research Team - PORT) desarrolló otra clasificación (PSI) (42). De hecho, ambos sistemas son complementarios; mientras que las pautas de la BTS están dirigidas a identificar a los pacientes de alto riesgo para que la gravedad de la enfermedad no se subestime, los índices pronósticos PORT están enfocados en el reconocimiento de los pacientes de bajo riesgo para que la gravedad de la enfermedad no se sobre-estime. En cualquier caso, la estratificación clínica inicial de los pacientes, efectuada por normas validadas de predicción parece ser un paso inevitable para el manejo adecuado de la NAC. Sin embargo, este tema merece una nueva evaluación, dado que nuevas clasifi-caciones clínicas -además de las pautas CURB y PSI- se hicieron más populares en la práctica clínica como por ejemplo la clasificación CURB modificada, CURB-65 y CRB-65 (41,43). Recomendaciones: cada paciente con diagnóstico de NAC se debe estratificar según la clase de riesgo. El grupo considera que la clasificación CRB-65 es un sistema de clasificación primaria adecuado. Luego de que el paciente es asignado a una categoría, se debe decidir el lugar de asistencia de acuerdo con ello, como se sugiere en la figura 1 (II) (Tabla 2). CRB-65 confusión, frecuencia respiratoria mayor a 30/min, presión arterial (PAS<90 mm Hg PAD<60 mm Hg), 65 años de edad y mayores. CATEGORIZACIÓN DE PACIENTES PARA EL ABORDAJE ANTIMICROBIANO INICIAL Grupo 1 (CRB-65:0, pacientes ambulatorios): este grupo incluye pacientes a ser tratados en forma completa-mente ambulatoria. Los pacientes no deben presentar ninguna de las siguientes características: origen en instituciones asistenciales de largo plazo, evidencia de derrame pleural, saturación arterial de oxígeno < 90%, sospecha de neu-monía aspirativa, cualquier evidencia que sugiera falta de cumplimiento con un tratamiento oral programado o falta de adaptación del apoyo domiciliario. El consenso considera que a pesar de encontrar en la literatura la división en subgrupos de acuerdo a la presencia de factores de riesgo, esto no impacta las recomendaciones de manejo. Tabla 2. Clasificación CRB-65 para definir la gravedad. Característica Puntaje Puntos acumulados Riesgo muerte Ninguna 0 0 0,9% Confusión 1 1 5,2% Frecuencia respiratoria ,0% PAS < 90 mm Hg ,2% Edad mayor a 65 años ,2% 4

5 Recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia Figura 1. Enfoque clínico general del paciente con NAC. *Criterio social: no disponibilidad de cuidador, no disponibilidad de los medicamentos, no poder asegurar adherencia al manejo. La saturación arterial como parte de la evaluación clínica inicial ha demostrado permitir una rápida y fácil identificación de pacientes con alto riesgo de complicaciones logrando así disminuir la mortalidad en pacientes que probablemente no se habrían identificado. Grupo 2 (CRB-65: 1-2, pacientes hospitalizados en sala general): este grupo de pacientes con NAC con clase de riesgo moderado se dividirá en dos subgrupos: Grupo 2a: pacientes con menos de 60 años de edad, sin evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incluyendo asma, tabaquismo, alcoholismo o diabetes mellitus. Grupo 2b: pacientes de 60 años de edad o mayores, o que presentan cualquiera de los factores predisponentes mencionados anteriormente. Grupo 3 (CRB-65: 3-4, pacientes hospitalizados en UCI): este grupo incluye pacientes con NAC grave que requieren la hospitalización en UCI y se deben dividir en pacientes sin riesgo o con riesgo de NAC causada por P. aeruginosa (Grupo 3a y Grupo 3b, respectivamente). Este consenso considera incluir en un grupo especial los pacientes con factores de riesgo para Stafilococo Aureus meticilino resistente, dado el incremento progresivo en su incidencia aunque no consideramos la necesidad de iniciar un manejo antibiótico que dé cobertura a este patógeno si sugerimos estar alertas a la presencia de factores de riesgo para modificar el esquema de manejo (Grupo 3c). TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Dada la importancia de este tópico, se estableció una formulación de las estrategias de tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad con un proceso de adaptación de guías de práctica clínica (45). Como preguntas a adaptar se seleccionó únicamente las opciones terapéuticas recomendadas por las guías de práctica clínica a nivel nacional o internacional, la duración del tratamiento antimicrobiano y la posibilidad de hacer cambio a medicamentos para administración oral. 5

6 Revista Colombiana de Neumología Volumen 22 Suplemento Se realizó una búsqueda sistemática utilizando las palabras «guidelines» y «pneumonia» con el fin de identificar las guías de práctica clínica de neumonía adquirida en la comunidad realizadas en diferentes países. Además, se realizó una búsqueda sistemática en PubMed utilizando la siguiente estrategia: ((«residence characteristics»[mesh Terms] OR («residence»[all Fields] AND «characteristics»[all Fields]) OR «residence characteristics»[all Fields] OR «community»[all Fields]) AND acquired[all Fields] AND («pneumonia»[mesh Terms] OR «pneumonia»[all Fields])) AND (randomized controlled trial[publication Type] OR (randomized[title/ Abstract] AND controlled[title/abstract] AND trial[title/ Abstract])). Las búsquedas se realizaron teniendo como fecha límite el 30 de septiembre de Para las guías de práctica clínica se incluyeron todas las guías identificadas publicadas a partir del año 2000, mientras que para los estudios clínicos se incluyeron las publicaciones de los últimos 5 años (septiembre de 2004 a septiembre de 2009). Las guías de práctica clínica fueron evaluadas siguiendo la metodología Agree (46) por dos participantes del consenso (JAC y CHS). Se seleccionaron aquellas con mayor puntaje y se presentaron las opciones terapéuticas a los panelistas, los cuales realizaron una votación de las diferentes opciones presentadas con una escala ordinal de 1 a 9 (47). De acuerdo con esta escala, los valores de 1 a 3 implican desacuerdo con la recomendación; los valores de 4 a 6 no implican estar en acuerdo o en desacuerdo (y se entiende como alternativa de tratamiento) y los valores 7 a 9 implican estar de acuerdo con la recomendación. Tabla 3. Guías de práctica clínica de la neumonía adquirida en la comunidad Región/organización Año, referencia América Latina, ALAT 2004 (48) Brasil 2009 (49) Canadá 2000 (50) Colombia 2004(51) Chile 2005 (52) España 2005 (53) Estados Unidos, IDSA, ATS 2007 (54) Europa, ESCMID 2005 (55) Gran Bretaña 2009 (56) Holanda 2005 (57) Japón 2006 (58) Sur Africa 2007 (51) Suecia 2005 (59) Taiwan 2006 (60) Resultados La búsqueda sistemática de la literatura de guías de práctica clínica de neumonía adquirida en la comunidad dio como resultado un total de 11 guías que se presentan en la tabla 3. De acuerdo con la evaluación de las guías realizadas por medio del instrumento AGREE, se identificaron 4 guías con el mayor puntaje, en su orden: las guías de Gran Bretaña (56), Estados Unidos (IDSA y ATS) (54), Suecia (59) y Europa (55). La búsqueda sistemática identificó 165 referencias cuyos resúmenes fueron revisados por uno de los autores (JAC) y se seleccionaron 55 referencias relevantes en este periodo. Medidas generales 1. Modificaciones de hábitos (fumar reposo) A los pacientes con diagnóstico de neumonía, independientemente de la localización del manejo (hospitalario o ambulatorio), se les debe recomendar descansar y evitar fumar. También se recomienda la toma de abundantes líquidos, especialmente si presentan fiebre. 2. Uso de analgésicos El uso de analgésicos debe ser recomendado para el manejo de dolor torácico o pleurítico. 3. Uso de oxígeno La hipoxemia es un hallazgo frecuente en pacientes con neumonía debido a varios mecanismos fisiopatológicos. Se debe evaluar la frecuencia respiratoria, la presencia de cianosis y la saturación de oxígeno. Una oximetría con una saturación inferior a 90% o presencia de trabajo respiratorio son indicaciones para manejo con oxígeno, usualmente hospitalario, y evaluación con gases arteriales. En pacientes a riesgo de falla hipercápnica, como aquellos con EPOC moderado o severo, se puede iniciar con bajas concentraciones de oxígeno (FiO 2 24%-28%) con apoyo de gases arteriales, con el fin de mantener una saturación de oxígeno entre 88% y 92%, sin causar una caída en el ph (<7,35) o una elevación en la PaCO 2. En pacientes seleccionados se puede considerar el uso de ventilación no invasiva. Terapia antimicrobiana El manejo de la neumonía requiere la utilización de antibióticos de forma esencial. El uso apropiado de antimicrobianos, en tiempo y cubrimiento de los microorganismos, es fundamental para prevenir complicaciones y disminuir la mortalidad. 6

7 Recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia El manejo antimicrobiano se hace de forma empírica, teniendo en cuenta los microorganismos más probables y el escenario donde se encuentra estratificado el paciente (ver secciones previas). Los hallazgos clínicos, epidemiológicos y radiográficos son pobremente predictivos de la etiología de la neumonía. El uso racional de antimicrobianos incluye diversas estrategias como educación, uso de guías de práctica clínica y el apoyo de un grupo multidisciplinario de trabajadores de la salud liderados por expertos en el manejo antibiótico en infecciones respiratorias (neumológo, infectólogo). Algunas recomendaciones para la utilización de antibióticos en neumonía incluyen: El diagnóstico de neumonía y la decisión de inicio de antibiótico debe ser revisada por el clínico con mayor experiencia. No debe haber limitaciones para descontinuar los antimicrobianos si no están indicados. La indicación de antibióticos debe documentarse en la historia clínica. La necesidad de antibióticos intravenosos se debe revisar en forma diaria. Una terapia con selección de un medicamento de espectro más estrecho (de escalamiento) debe ser considerada tan pronto como sea apropiada, teniendo en cuenta la respuesta al tratamiento y los cambios en la severidad de la enfermedad del paciente. Esto es especialmente válido cuando se dispone de información microbiológica relevante. Cuando sea apropiado, se deben especificar las fechas de terminación de los medicamentos. 1. Paciente ambulatorio (Grupo 1) Los pacientes con opción de tratamiento ambulatorio suelen encontrarse en buenas condiciones clínicas y toleran la vía oral. Los antibióticos escogidos tienen efecto sobre S. pneumoniae y, en el caso de los macrólidos, tienen actividad adicional sobre los microorganismos atípicos. La controversia sobre la necesidad de cubrir los microorganismos atípicos de forma empírica en todos los pacientes con neumonía que requieran manejo en la comunidad es antigua y no ha sido resuelta de forma satisfactoria. Tres de las cuatro guías seleccionadas recomiendan el uso de amoxacilina en los pacientes que van a recibir tratamiento ambulatorio, mientras que la guía de los Estados Unidos recomiendan el uso de macrólidos. Una revisión sistemática reciente identificó los estudios clínicos aleatorizados que tenían tratamientos antimicrobianos en este escenario (61). Los estudios identificados incluyen estudios comparados con claritromicina (62-64), azitromicina (64, 65), ketólidos (62, 63) o quinolonas (65-67). Desafortunadamente, no se identificaron estudios comparativos entre beta lactámicos como amoxacilina y macrólidos. Un estudio clínico en la década de los noventa demostró superioridad de claritromicina frente a eritromicina (62), mientras que otro no replicó los hallazgos pero identificó cuatro veces mayor frecuencia de eventos adversos en el grupo de eritromicina (63). La eritromicina tiene una mayor frecuencia de efectos adversos gastrointestinales y su dosificación es inconveniente. La frecuencia de efectos adversos en los pacientes que reciben doxiciclina también se consideró para la decisión. Recomendaciones Se recomienda el uso de amoxacilina, claritromicina o azitromicina en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que se tratarán de forma ambulatoria. Se considera como alternativa el uso de amoxacilina/ clavulanato, ampicilina/sulbactam o cefuroxime en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que se tratarán de forma ambulatoria. No se recomienda el uso de doxiciclina, moxifloxacina o eritromicina en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que se tratarán de forma ambulatoria. 2. Paciente hospitalizado en salas generales sin factores de riesgo (Grupo 2a) Una vez se ha hecho el diagnóstico de neumonía y se ha tomado la decisión de hospitalizar, se debe iniciar tratamiento empírico sin demora. Estudios retrospectivos realizados en la década de los noventa encontraron que el inicio de antimicrobianos en las siguientes 8 horas al ingreso de pacientes mayores de 65 años con neumonía tuvo como resultado una reducción de 15% de la mortalidad a 30 días (68). Un estudio de cohortes mostró que este beneficio se mantiene cuando el inicio de antibióticos se hace en las primeras 4 horas (69). Sin embargo, estudios retrospectivos no han confirmado estos hallazgos (70, 71). Por tanto, es importante aclarar que aunque es prioritario el inicio de antibióticos, una política de inicio temprano sin tener en cuenta los escenarios clínicos apropiados y la disponibilidad de pruebas diagnósticas pueden llevar a un sobre-diagnóstico de neumonía (72), a un uso indiscriminado de antibióticos y a pobres desenlaces clínicos. Por ello, no se puede dar una recomendación precisa sobre el tiempo de inicio de los antibióticos. En el escenario del paciente hospitalizado sin factores de riesgo adicionales, la controversia sobre la necesidad de cubrimiento antibiótico contra los 7

8 Revista Colombiana de Neumología Volumen 22 Suplemento microorganismos atípicos, no solo se mantiene, sino que tiene importantes defensores (tanto a favor como en contra). En los últimos 5 años se han publicado 3 metaanálisis que revisan el beneficio del uso de betalactámicos solos Vs. la combinación con cubrimiento para microorganismos atípicos (73-75). Con algunas diferencias, estos estudios no han encontrado diferencias en los desenlaces en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, excepto para el subgrupo de pacientes con infección por Legionella. Algunas críticas a estos estudios incluyen el hecho de que analizaron prácticamente los mismos estudios clínicos y no se tiene en cuenta buena parte de la experiencia previa (76). Recomendaciones Se recomienda el inicio de tratamiento antibiótico tan pronto como sea posible al ingreso al servicio de urgencias con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad. Se recomienda el uso de ampicilina/sulbactam, claritromicina o cefuroxime como monoterapia en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sin comorbilidad que se tratarán de forma hospitalaria. Se considera como alternativa el uso de ceftriaxona, penicilina o moxifloxacina como monoterapia en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sin comorbilidad que se tratarán de forma hospitalaria. El uso de cefalosporinas de tercera generación y moxifloxacina debe ser limitado a pacientes que no son candidatos a otras estrategias de manejo. No se recomienda el uso de ertapenem o levofloxacina en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sin comorbilidad que se tratarán de forma hospitalaria. 3. Paciente hospitalizado en salas generales con factores de riesgo (Grupo 2b) En los pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad, especialmente aquellos con comorbilidad, se encuentra una mayor frecuencia de Legionella (77) y de algunos microorganismos Gram negativos (78). En general las consideraciones en estos grupos de pacientes son similares a las del grupo anterior; sin embargo, teniendo en cuenta que hay una mayor mortalidad correlacionada con la comorbilidad el panel consideró un beneficio en el uso de terapia combinada. La decisión del uso de medicamentos intravenosos u orales se debe hacer teniendo en cuenta el estado clínico del paciente. Para pacientes con alteraciones del estado de conciencia, aquellos con pérdida del reflejo deglutorio, o consideraciones funcionales o anatómicas que favorezcan la mala absorción, el uso de tratamiento intravenoso se encuentra indicado (56). En los pacientes que no se encuentren en un estado grave y no tengan contraindicación para el uso de terapia intravenosa, la vía oral debe preferirse. Recomendaciones Se recomienda el uso de terapia combinada con un beta lactámico y un macrólido (claritromicina o azitromicina) en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y comorbilidad que se tratarán de forma hospitalaria. Se recomienda que el beta lactámico usado sea ampicilina/sulbactam, cefuroxime o ceftriaxona (limitado a pacientes que no responden a las otras estrategias de manejo) en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y comorbilidad que se tratarán de forma hospitalaria. No se recomienda el uso de ertapenem o penicilina en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad con comorbilidad que se tratarán de forma hospitalaria. Se considera como alternativa el uso de terapia combinada con un beta lactámico y moxifloxacina (limitado a pacientes que no responden a las otras estrategias de manejo) o doxiciclina en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y comorbilidad que se tratarán de forma hospitalaria. No se recomienda el uso de terapia combinada con un beta lactámico y levofloxacina en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y comorbilidad que se tratarán de forma hospitalaria. 4. Pacientes con neumonía grave sin factores de riesgo (Grupo 3a) En pacientes con neumonía grave se debe considerar la posibilidad de infección por S. pneumoniae y, especialmente, la posibilidad de neumonía bacterémica por este microorganismo. También se asocia con mayor mortalidad la infección por Legionella y aquella por Gram negativos (79). Los estudios de pacientes con terapia combinada en pacientes con neumococo no siempre han mostrado un claro beneficio en mortalidad aunque los pacientes con terapia combinada tienen una menor probabilidad de fallo terapéutico a 30 días (80). Recomendaciones Se recomienda el uso de terapia combinada con un beta lactámico y claritromicina en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave que se tratarán de forma hospitalaria. 8

9 Recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia Se recomienda que el beta lactámico usado sea piperacilina/tazobactam, ceftriaxona, ampicilina/ sulbactam o cefepime en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y comorbilidad que se tratarán de forma hospitalaria. Como alternativa de beta lactámico se considera la posibilidad de cefuroxime o ertapenem. Se considera como alternativa el uso de terapia combinada con un beta lactámico y moxifloxacina o levofloxacina en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave que se tratarán de forma hospitalaria. No se recomienda el uso de tigeciclina como monoterapia. 5. Paciente hospitalizado con consideraciones microbiológicas especiales (Grupos 3b, c) Algunos pacientes pueden tener características clínicas o factores de riesgo para tener algunos microorganismos de forma específica. La tabla 4 muestra algunas asociaciones identificadas previamente con ciertos microorganismos. El panel de expertos realizó recomendaciones en casos de sospecha de microorganismos como P. aeruginosa. En un estudio de neumonía por Gram negativos, incluyendo P. aeruginosa se identificó la presencia de patología pulmonar y la hospitalización previa como factores de riesgo de este patógeno (78). En el mismo estudio se identificó que los factores de riesgo Tabla 4. Características epidemiológicas o factores de riesgo que se asocian con patógenos específicos en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Característica Microorganismos asociados Absceso pulmonar Alcoholismo Aspiración Daño pulmonar estructural (bronquiectasisas) o pobre función pulmonar EPOC, tabaquismo S. aureus resistente a meticilina de la comunidad, anaerobios, hongos dimórifocos, M. tuberculosis y micobacterias no tuberculosas S. pneumoniae, anaerobios orales, K. pneumoniae, Acinetobacter spp., M. tuberculosis Anaerobios orales y enterobacterias P. aeruginosa, S. aureus, B. cepacia H. influenzae, P. aeruginosa, Legionella spp., S. pneumoniae, M. catarrhalis, C. pneumoniae, Gram negativos Estadía en hotel o crucero en Legionella spp. las 2 semanas previas Exposición a deposiciones de Histoplasma capsulatum murcélagos o guano Exposición a muciélagos C. burnetti (41) Exposición a pájaros C. psittaci Infección por VIH (recuento de S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis CD4 elevado) Infección por VIH (recuento de Los de infección por VIH y recuento alto y, además, P. jirovecii, Cryptococcus spp., CD4 bajo) H. capsulatum, Aspergillus spp., micobacterias no tuberculosas, P. aeruginosa Obstrucción endobronquial Anaerobios, S. pneumoniae, H. influenzae Período de actividad de influenza Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae Tos coqueluchoide o vómito B. pertussis posterior a la tos Modificada de Mandell et al. Infectious Diseases Society/ American Thoracic Society Consensus Guidleines on the management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27-72 (54). 9

10 Revista Colombiana de Neumología Volumen 22 Suplemento para Gram negativos fueron la aspiración, la hospitalización previa, el uso previo de antimicrobianos y la presencia de patología pulmonar. Adicionalmente se ha observado en Colombia un aumento en la frecuencia de S. aureus resistente a meticilina sin factores de riesgo hospitalarios. Este problema se encontraba en baja proporción antes de 2005 (81). Sin embargo los datos disponibles sugieren una incremento progresivo en los años siguientes (82) y, recientemente, también la aparición de casos de neumonía (83) (el consenso considero la inclusión de un grupo denominado 3C). Dado el perfil de resistencia se consideró que ameritaba recomendaciones específicas. Las alternativas terapéuticas incluyen vancomicina, linezolid y tigeciclina. Unicamente este último producto dispone de estudios clínicos aleatorizados para su uso en esta indicación (84). Aunque la infección por S. aureus resistente a meticilina es una causa infrecuente de neumonía, se asocia con una condición grave, rápida progresión con cavitaciones y falla multiorgánica. Estos pacientes deben considerarse para manejo en UCI. Recomendaciones Se recomienda el uso de piperacilina/tazobactam o cefepime en pacientes con factores de riesgo para P. aeruginosa y neumonía adquirida en la comunidad que requieran hospitalización. Se considera como alternativa el uso de meropenem, imipenem, levofloxacina o ciprofloxacina en pacientes con factores de riesgo para P. aeruginosa y neumonía adquirida en la comunidad que requieran hospitalización. Se recomienda el uso de linezolid, vancomicina o tigeciclina en pacientes con factores de riesgo para S. aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad y neumonía adquirida en la comunidad que requiera hospitalización. Se recomienda el uso de piperacilina/tazobactam o cefepime en pacientes con factores de riesgo para bacterias Gram negativas y neumonía adquirida en la comunidad que requieran hospitalización. Se considera como alternativa el uso de ceftriaxona, ertapenem, cefuroxime, ampicilina/sulbactam y tigeciclina en pacientes con factores de riesgo para bacterias Gram negativas y neumonía adquirida en la comunidad que requieran hospitalización. 6. Uso de antivirales Durante el año 2009 ocurrió la primera pandemia del siglo XXI ocasionada por un virus Influenza A(H1N1). Este virus inició en Norteamérica y se diseminó al mundo. Las recomendaciones actuales en Colombia indican el uso de oseltamivir en todos los pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (84). La recomendación del uso de antivirales debe ir en conjunto con la alerta epidemiológica realizada por las autoridades de salud. 7. Cambio a terapia oral El cambio a terapia oral se puede hacer de forma segura y se recomienda su utilización siempre y cuando el paciente se encuentre hemodinámicamente estable y mejorando clínicamente, se encuentre en posibilidad de ingerir los medicamentos y tenga un funcionamiento normal de su tracto gastrointestinal. Algunos signos de mejoría clínica que indican una respuesta apropiada a la respuesta empírica inicial incluyen la resolución de la fiebre por más de 24 horas, desaparición de la taquicardia, resolución de la taquipnea, hidratación, resolución de la hipotensión, ausencia de hipoxemia y mejoría en el recuento leucocitario. En general, el criterio fundamental es la normalización de los signos clínicos. Un estudio clínico utilizando los criterios previamente mencionados demostró que el cambio de terapia endovenosa a terapia oral es seguro y disminuye el tiempo de hospitalización (86). El uso de ampicilina-sulbactam puede ser reemplazado para terapia oral por amoxacilina/clavulanto debido a la mayor facilidad de administración ya que se cuenta con estudios clínicos que muestran la posibilidad de ser utilizado dos o tres veces al día en dosis apropiadas (87). Los estudios han demostrado un impacto muy importante en la adherencia al tratamiento antibiótico en infecciones respiratorias en relación al número de dosis diarias. En un estudio de cohorte, la tasa de adhesión a la recomendación terapéutica bajo de 94% a 75% cuando se evaluó una dosis al día frente a tres veces al día (88). Tabla 5. Esquemas de tratamiento para administración oral. Terapia endovenosa Ampicilina/sulbactam Cefuroxime Cetriaxona Claritromicina Terapia oral Amoxacilina/clavulanato Cefuroxime axetil Cefuroxime axetil Claritromicina 10

11 Recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia Los esquemas recomendados para cambio a vía oral se ilustran en la tabla 5. Recomendación Se recomienda el paso a vía oral una vez las condiciones del paciente, la tolerancia a la vía oral y la funcionalidad del tracto gastrointestinal lo permitan. Se recomienda la administración de esquemas antimicrobianos con menor número de dosis diarias. 8. Duración de la terapia antimicrobiana Existe información limitada sobre la duración del tratamiento antimicrobiano. Aunque tradicionalmente se ha utilizado el tratamiento por 7 días, existe información clínica que muestra que en pacientes con neumonía leve a moderada se puede suspender el tratamiento después de al menos 3 días de medicamento endovenoso y con criterios de mejoría (mencionados anteriormente) (89). Algunos medicamentos como las quinolonas o la azitromicina, que tienen un efecto dependiente de la dosis, se pueden dar en un menor número de días (90) si las dosis administradas son superiores e incluso es posible realizar una administración en dosis única en pacientes con neumonía leve, teniendo en cuenta la larga vida media de la azitromicina (64,65). Recomendación Se recomienda que el tiempo mínimo de tratamiento con un beta lactámico sea de 3 días en un paciente con clara mejoría clínica. Se recomienda que el tiempo de tratamiento mínimo con una quinolona es de 5 días. VACUNACION PARA INFLUENZA (91) Si bien todos deberíamos vacunarnos para influenza cada temporada, es de especial importancia en las personas que se encuentran en los siguientes grupos, estos tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con la infección (II) (90): Niños en edades de 6-59 meses. Todas las personas mayores de 50 años. Niños y adolecentes de 6 meses a 18 años de edad que reciben aspirina quienes se encuentran a riesgo de desarrollar síndrome de Reye después de la infección por virus de la influenza. Mujeres que estarán embarazadas durante la época de circulación del virus de la influenza. Adultos y niños que presentan enfermedad pulmonar crónica (incluyendo asma), enfermedades cardiovasculares (excepto hipertensión arterial), enfermedades renales, hepáticas, hematológicas o enfermedades metabólicas incluyendo diabetes. Adultos y niños con inmunosupresión incluyendo inmunosupresión por medicamentos o por el virus de inmunodeficiencia humana. Adultos y niños que tienen condiciones que alteran la función pulmonar o manejo de secreciones respiratorias, o que favorecen la broncoaspiración como las alteraciones mentales de cualquier origen, trauma espinal, convulsiones o enfermedades neuromusculares. Residentes de casas para enfermos crónicos o ancianatos. VACUNACIÓN PARA NEUMOCOCO Pacientes inmucompetentes que se benefician de la vacunación para neumococo: Mayores de 65 años. (I). No requiere revacunación. Pacientes adultos menores de 65 años con diabetes, EPOC o enfermedad cardiovascular (excepto hipertensión arterial), enfermedad hepática crónica o con presencia de fistulas de líquido cefalorraquideo (I). Debe revacunarse a los 5 años. Alcohólicos. (II) Antecedente de anesplenia funcional o anatómica (II). Debe revacunarse después de 5 años. Pacientes inmucomprometidos que se benefician de la vacunación para neumococo: Pacientes con antecedentes de leucemia, linfoma o Mieloma múltiple (III). Si se va administrar inmunoterapia o quimioterapia (III). Si reciben quimioterapia o esteroides a altas dosis o por lapsos prolongados (III). RESUMEN La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las infecciones de las que más literatura se ha escrito en el mundo; existen puntos de encuentro con la necesidad de realizar una radiografía de tórax en todo paciente con sospecha de NAC, el inicio de un tratamiento antibiótico de manera temprana y el control del uso indiscriminado de antibióticos, pero también la necesidad de crear guías acordes a la epidemiología local 11

12 Revista Colombiana de Neumología Volumen 22 Suplemento que permitan abordajes terapéuticos acordes a la realidad de cada país. Un tratamiento antimicrobiano debe ser ajustado inicialmente de acuerdo con la gravedad de la infección o con la presencia de comorbilidades y el patógeno etiológico. Por esta razón desarrollamos lineamientos para el tratamiento inicial de la NAC sobre la base de evidencias locales en Sudamérica y Colombia. REFERENCIAS 1. National Center for Health Statistics. National hospital discharge survey: Annual summary Vital Health Stat 1998; 13: Niederman M S, Peter S P. Update in pulmo-nary medicine. Ann Intern Med 1998; 128: Niederman M S, McCombs J S, Unger A N, Kumar A, Popovian R. The cost of treating community-acquired pneumonia. Clin Ther 1998; 20: Recomendaciones de manejo en infección respiratoria aguda- Incidencia años de infección respiratoria aguda 12 se septiembre Calmaggi A, Clara L, González Arzac M, López Furst M J, Levy Hara G. 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