MEDIO INTERNO ACIDOSIS METABÓLICA DRA. STELLA MARIS DIEGUEZ HTAL. GRAL DE AGUDOS DR. T. ÁLVAREZ

Transcripción

1 MEDIO INTERNO ACIDOSIS METABÓLICA DRA. STELLA MARIS DIEGUEZ HTAL. GRAL DE AGUDOS DR. T. ÁLVAREZ

2 1-Historia clínica G D Varón de 1 año y 5 meses MOTIVO DE CONSULTA retraso del crecimiento ANTECEDENTES RNTPAEG Internación previa por sepsis sin foco y deshidratación La madre refería que el niño tenía dolor en MMII y tendencia a la caída EXAMEN FÍSICO Peso 7.800Kg p<3 Talla 72 cm p<3 TA 70/50 mm Hg Datos positivos en el examen físico Impresiona desnutrido, piel seca cabello quebradizo, abdomen distendido blando depresible indoloro. Pliegue + leve mucosas húmedas engrosamiento leve de muñecas y rodillas

3 DIAGNÓSTICO DE INGRESO Desnutrición crónica Deshidratación (sin diarrea ni vómitos) Cuál es el laboratorio que solicitaría?

4 SANGRE Gl. Blancos 7000 mm3 Hto 30 % ph 7.31 pco2 30mmHg Bicarbonato 15mEq/l Na meq/l K meq/l Cl meq/l

5 Albúmina 4g/dl Calcemia 9.6 mg/dl/ Fosfatemia 4.2 mg/dl Uremia 50 mg/dl Creatininemia 0.5mg/dl Osm 272 mosm/kg

6 PASOS PARA EL ANÁLISIS DEL EAB 1- HISTORIA CLÍNICA 2- COHERENCIA INTERNA 3- DESORDEN ÁCIDO BASE 4- COMPENSACIÓN 5- BRECHA ANIÓNICA O ANIÓN RESTANTE 6- MOVIMENTO DE LOS IONES

7 PASOS PARA EL ANÁLISIS DEL EAB 1- HISTORIA CLÍNICA 2- COHERENCIA INTERNA 3- DESORDEN ÁCIDO BASE 4- COMPENSACIÓN 5- BRECHA ANIÓNICA O ANIÓN RESTANTE 6- MOVIMENTO DE LOS IONES

8 LABORATORIO ph 7.31 pco 2 30 mmhg Bicarbonato 15.1mEq/l pco 2 H + O 2

9 ECUACIÓN DE HENDERSON [H + ] : 24 x pco 2 / [HCO 3- ] Reemplazamos con datos del paciente H + = 24 x 31 mm /15.1mEq/l H + = 49.6 nmol/l

10 CORRELACIÓN ENTRE ph Y [H + ] ph [H + ] (nmol.l -1 )

11 PASOS PARA EL ANÁLISIS DEL EAB 1- HISTORIA CLÍNICA 2- COHERENCIA INTERNA 3- DESORDEN ÁCIDO BASE 4- COMPENSACIÓN 5- BRECHA ANIÓNICA O ANIÓN RESTANTE 6- MOVIMENTO DE LOS IONES

12 3-IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA ACIDEMIA ( ph) ph 7.31 pco 2 30mmHg Bicarbonato 15.1mEq/l METABÓLICO H + ph BICARBONATO pco 2 MIXTO RESPIRATORIO H + ph pco 2 BICARBONATO

13 PASOS PARA EL ANÁLISIS DEL EAB 1- HISTORIA CLÍNICA 2- COHERENCIA INTERNA 3- DESORDEN ACIDO BASE 4- COMPENSACIÓN 5- BRECHA ANIÓNICA O ANIÓN RESTANTE 6- MOVIMENTO DE LOS IONES

14 4-COMPENSACIÓN TRASTORNO CAMBIO PRIMARIO RESPUESTA COMPENSADORA Acidosis Metabólica Disminución [HCO 3- ] 1.0 mmol [HCO 3- ] / 1.2 mmhg PCO 2 Alcalosis Metabólica Aumento [HCO 3- ] (+) 1.0 mmol [HCO 3- ] / (+) 0.7 mmhg CO 2 Acidosis Respiratoria Aumento pco 2 (+) 1 mmol [HCO 3- ]/ (+) 10 mmhg pco 2 Aguda Acidosis Respiratoria Aumento pco 2 (+) 3.5 mmol [HCO 3- ]/ (+) 10 mmhg PCO 2 Crónica Alcalosis Respiratoria Disminución pco 2 ( ) 2.0 mmol [HCO 3- ]/ ( ) 10 mmhg pco 2 Aguda Alcalosis respiratoria Disminución PCO 2 ( ) 4.0 mmol [HCO 3- ]/ ( ) 10 mmhg PCO 2 Crónica

15 LA RESPUESTA RESPIRATORIA ES LA ADECUADA? Cálculo de la pco 2 esperada Acidosis Metabólica Cada meq que el [HCO3 - ] 1.2 mmhg la P CO 2 Bicarbonato (24 meq/l -15,1mEq/l ) = =8,1 x 1,2 = mm- 9.7 mm= 30.3mm Si

16 PASOS PARA EL ANÁLISIS DEL EAB 1- HISTORIA CLÍNICA 2- COHERENCIA INTERNA 3- DESORDEN ÁCIDO BASE 4- COMPENSACIÓN 5- BRECHA ANIÓNICA O ANIÓN RESTANTE 6- MOVIMENTO DE LOS IONES

17 ANIONES Y CATIONES MAYORES EN EL SUERO NORMAL HCO meq/l BA - 12±4mEq/l B A{ albúmina sulfato, fosfato, lactato, etc Na meq/l Cl meq/l 75% (Na + ) - (Cl - + bicarbonato - ) meq/l VN 12±4

18 5-BRECHA ANIÓNICA O ANIÓN RESTANTE SÉRICO ESPERADA CORRECCIÓN Brecha aniónica esperada ph 7,2-7,3-1 meq/l ph meq/l < 7,1-3 meq/l 7,5-7,6 +3 meq/l meq/l > meq/l Albúmina cada g/dl de albúmina > de 4g/dl se suma a la BA 1,7-2.5 meq/l cada g/dl < de 4g/dl se restan 1,7-2.5 meq/l BRECHA ANIÓNICA ESPERADA 12-1= 11mEq/l

19 NUESTRO PACIENTE Na- (Cloro + bicarbonato) 137mEq/l (115mEq/l +15.7mEq/l) 11 meq/l

20 CLOREMIA ESPERADA El cloro representa el 75% del Na en condiciones normales Na 137 meq/l x 0,75= 103mEq/l Paciente Cl - 115mEq/l HIPERCLOREMIA

21 PASOS PARA EL ANÁLISIS DEL EAB 1- HISTORIA CLÍNICA 2- COHERENCIA INTERNA 3- DESORDEN ACIDO BASE 4- COMPENSACION 5- BRECHA ANIÓNICA O ANIÓN RESTANTE 6- MOVIMENTO DE LOS IONES

22 6-MOVIMIENTO DE IONES POTASIO La acidosis metabólica incrementa el pasaje del potasio al exterior celular (a través del intercambio de K + intracelular con protones del LEC). La alcalosis tiende a producir el efecto inverso. POTASIO ESPERADO cada 0,1 unidad ph el K + 0,6 meq/l 4+0.6=4,6 > K meq/l Bajo

23 Acidosis metabólica hiperclorémica hipokalémica con brecha aniónica normal

24 ANALIZAMOS PARA EL DIAGNOSTICO LOS DATOS EN ORINA Orina ph 8 Na + 20 meq/ K + 37 meq/ Cl - 43 meq/ Ca ++ /Cr 0.47 Glucosuria negativo AA aciduria negativo Cr 17 mg/dl Osm 400 mom/kg

25 BRECHA ANIÓNICA URINARIA ANIONES=CATIONES CL -+ BICARBONATO= NA + + K + + AMONIO +? EN ACIDOSIS CLORO meq/l > NA + meq/l +K + meq/l En el caso Cl - (45 meq/l ) < Na + + K + (20 meq/l +35 meq/l ) 55mEq/l Amonio bajo meq/l BRECHA ANIÓNICA POSITIVO

26 Ajustamos el diagnóstico acidosis metabólica hiperclorémica hipokalemia brecha aniónica urinario positivo ALTERACIÓN DE LA ACIDIFICACIÓN DISTAL

27 Orina ph 8 Na + 20 meq/ K + 37 meq/ Cl - 43 meq/ Ca mg/dl Glucosuria negativo AA aciduria negativo Cr 17 mg/dl Ca ++ /Cr 0.47 Osm 400 mom/kg

28 Eco RENAL nefrocalcinosis

29 ATR Distal Tipo 1

30 TRATAMIENTO Citrato de sodio y potasio 1cm 3 = 2mEq de bicarbonato requirió 27 meq de bicarbonato /día Cloruro de potasio 3ml/kg/d

31 EVOLUCIÓN 9 años PA 90/60 mmhg PESO 39 kg p90 TALLA 1.41 m p90 EDAD ÓSEA adecuada a edad recibe Recibe 54 cc (108 meq) de citrato doble de sodio y potasio y vitamina D Calciuria 1,5 mg/kg /día