MONITOREO RESPIRATORIO. Dr. Fernando R. Gutiérrez Muñoz MEDICINA INTENSIVA UCIG HNERM INSTRUCTOR : BLS, PHTLS, FCCS

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1 MONITOREO RESPIRATORIO Dr. Fernando R. Gutiérrez Muñoz MEDICINA INTENSIVA UCIG HNERM INSTRUCTOR : BLS, PHTLS, FCCS

2 Monitorización del Paciente en Ventilación Mecánica Monitorización general * Estado neurológico * Estado respiratorio * Estado cardiovascular * Estado renal * Estado gastrointestinal Monitorización respiratoria Parámetros respiratorios Intercambio de gases Mecánica pulmonar * F I O 2 * Gasometría arterial * Trabajo respiratorio * Frecuencia * Pulsioximetría * Compliancia * Espirometría * Capnografía * Resistencias * Humedad y temperatura * Espacio muerto * Permeabilidad * Presión * Relación I/E * Sensibilidad * Alarmas * SvO 2 * Presión de oclusión * Curvas de flujo y presión Sincronía pacienteventilador

3 SISTEMA IDEAL PERMITIR SEGUIMIENTO Y MANEJO. DATOS DE FACIL INTERPRETACION. GRAN ACUCIOCIDAD TECNICA. ALTA SENSIBILIDAD. USO PRACTICO. BAJO RIESGO PARA EL PACIENTE. BARATO.

4 SISTEMA IDEAL CAPACES DE MONITOREO CONTINUO. CAPACIDAD DE ALMACENAR DATOS. DETECCION DE ANORMALIDADES. NIVELES ALTO Y BAJO DE ALARMA. QUE MUESTREN ONDAS. TODOS LOS EQUIPOS DEBEN SER CALIBRADOS Y PROBADOS ANTES DE USARLOS.

5 INDICES OXIGENATORIOS SAT. DE O2 ARTERIAL. SAT. DE O2 VENOSA MIXTA. GASES ARTERIALES Y DERIVADOS. TENSION DE O2 TRANSCUTANEO. OXIGENACION TISULAR. PULSIOXIMETRIA

6 INDICES VENTILATORIOS FUNCION CENTRO RESPIRATORIO. FUNCION MUSCULOS RESPIRATORIOS. FUNCION DIAFRAGMATICA. MECANICA RESPIRATORIA : Capacidad vital, compliance, resistencia y Trabajo Respiratorio. PATRON VENTILATORIO. CAPNOGRAFIA. TENSION TRANSCUTANEA DE CO2

7 PULSIOXIMETRIA Sinonimia : SatO2. Monitorización de O2. ES LA MEDICION NO INVASIVA DEL O2 TRANSPORTADA POR LA HB EN EL INTERIOS DE LOS VASOS. Funciona por las propiedades ópticas del grupo Hem, que cambia de color de rojo a azul en la medida que contiene O2/tiempo.

8 PULSIOXIMETRO FIJO

9 PULSIOXIMETRIA TECNICA: SE COLOCA EL SENSOR EN POSICION ADECUADA Y MIDE LA CANTIDAD DE LUZ ABSORBIDA POR LA OXIHEMOGLOBINA. DEBE APRECER : INDICE DE SATURACION DE O2. FRECUENCIA CARDIACA. CURVA DE PULSO.

10 PULSIOXIMETRO DIGITAL

11 PULSIOXIMETRIA LIMITACIONES ALTERACIONES DE LA Hb (Methb. O Cohb). COLORANTES Y PIGMENTOS EN LA ZONA. FUENTES DE LUZ EXTERNA. HIPOPERFUSION PERIFERICA. ANEMIA. AUMENTO DEL PULSO VENOSO. NO DETECTA HIPEROXIA NI HIPOVENTILACION

12 PULSIOXIMETRO PORTATIL

13 PULSIOXIMETRIA INDICACIONES EN TODO PACIENTE CON < O > O2. DISTRES RESPIRATORIO. CIANOSIS VALORACION DE LA TOLERANCIA AL EJERCICIO. EVALUACION O CONTROL DE LA OXIGENOTERAPIA. ETC.

14 SENSONRES FLEXIBLES

15 PULSIOXIMETRIA UTILIZACION INFORMARSE SOBRE LAS PARTICULARIDADES DEL EQUIPO. ELIMINAR PIGMENTOS. EXPLICAR AL PACIENTE. MEDIR LEJOS DE LUZ INTENSA. CAMBIAR ZONA DE MEDICION. EVITAR COMPRESION EXCESIVA.

16 SENSOR DIGITAL Y AURICULAR

17 CAPNOGRAFIA SEÑALA LAS CONCENTRACIONES DE CO2 INHALADOS Y ESPIRADOS. UTILIZA UN SENSOR INFRAROJO EN EL CIRCUITO VENTILATORIO. DOS TIPOS. USO : DETECTAR INTUBACION ESOFAGICA. DISFUNCION VENTILATORIA. RCP. RESOLUCION DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR

18 MONITOR DE CAPNOGRAFIA

19 CAPNOGRAFIA NOS INDICA EN SUJETO INTUBADO Y VENTILADO ALTERACIONES EN CUADROS PULMONARES. FUNCION DEFECTUOSA DEL EQUIPO DE VENTILACION.

20 CAPNOGRAFIA FASE I : BASAL INSPIRATORIA.CO2 : 0 FASE II : ASCENSO ESPIRATORIO : Expulsión o espiración del espacio muerto anatómico y bronquiolos / alvéolos. FASE III : MESETA ALVEOLAR : Espiración del gas alveolar, PETCO2 la ultima porción del volumen espirado. FASE IV : DESCENSO INSPIRATORIO

21 CAPNOGRAMA NORMAL

22 SUBITA BAJA DE ETCO2 Desconexion de via aerea Intubación esofágica Obstruccion total de TET

23 SUBITA BAJA DE CO2 sin llegar a 0 Perdidas en el sistema Obstrucción Parcial de vía aérea

24 BAJO NIVEL DE CO2 con plateau alveolar bueno Hiperventilación Hipotermia Sedacion, Anestesia >Espacio Muerto

25 PERSISTENTE ETCO2 BAJO sin plateau alveolar Exhalación incompleta: Broncoespasmo Mocos pegados o mala técnica de muestreo

26 DISMINUCION EXPONENCIAL DE ETCO2 Menor flujo sanguíneo pulmonar: PCR, TEP e HIPOTENSION

27 ELEVADO ETCO2 con buen plateau alveolar Vol. Min. Inadecuado: Fiebre Dolor o incremento de rate metabólico

28 GRADUAL INCREMENTO DE ETCO2 Hipoventilación Hipertermia Maligna

29 INCREMENTO PROGRESIVO DE ETCO2 Reinhalacion de CO2 Defecto en la válvula espiratoria

30 ONDA CON HENDIDURA Bloqueo Neuromuscular inadecuado Emergencia desde el bloqueo

31 VENTILACION MECANICA con ventilación espontánea

32 MONITOREO RESPIRATORIO CON ONDAS Y CURVAS Dr. Fernando R. Gutiérrez Muñoz MEDICINA INTENSIVA UCIG HNERM INSTRUCTOR : BLS, PHTLS, FCCS

33 MONITOREA MECANICA DEL VENTILADOR Y PACIENTE JUNTOS

34 MONITOREO DE VENTILACION MECANICA Valores: Presión: P. Pico, P. Plateau, P. Media P.E.E.P., C.P.A.P. Volumen: V. Tidal Insp./Esp. Ventilac. Minuto Flujo: Flujo Insp./Esp. Cálculos: Compliance Resistencia Constante Tiempo Trabajo

35 Metas Primarias La identificación con anticipación de procesos en fisiopatología respiratoria y los cambios en la condición del paciente Mejorando el funcionamiento del ventilador y ajuste finos de las configuraciones del ventilador Determine la eficacia del soporte de ventilación Detección temprana de algún efecto desfavorable de la ventilación mecánica Reducción del riesgo de complicaciones inducido por el ventilador o que el ventilador no este funcionando correctamente

36 CURVAS DE MONITOREO RESPIRATORIO DISPARO CICLADO RELACION I/E TIEMPO INSPIRATORIO TIEMPO ESPIRATORIO

37 FORMA DE ONDA VOLUMEN

38 Curva de Volúmen Inspiración OBSERVAMOS : VOLUMEN CORRIENTE (inspirado y espirado) CANTIDAD DE GAS ml. o L. Es la integral de flujo / tiempo

39 INSPIRACION FORMA DE ONDA : VOLUMEN

40 ESPIRACION FORMA DE ONDA : VOLUMEN

41 Curva Volumen Típica 1.2 I-Tiempo E-Tiempo A B V T Litros A = Volumen inspiratorio B = Volumen espiratorio SEG

42 Forma de onda : VOLUMEN Derivada de la integral de flujo Son similares en ventilación mecánica & Espontánea Inspiración Tiene una orientación ascendente y la espiración es descendente Mecanica Espontanea

43 Curva de Volúmen Qué podemos observar..? VOLUMEN INSPIRATORIO > VOLUMEN ESPIRATORIO : A) EXISTE ATRAPAMIENTO DE AIRE? B) EXISTAN PERDIDA EN EL CIRCUITO DEL PACIENTE

44 Fuga o Atrapamiento de aire 1.2 A V T Litros A = espiración que no retorna a cero SEG

45 Escape de Aire - Fuga Volumen Tiempo

46 FORMAS DE ONDA: FLUJO

47 Curva de Flujo FLUJO RESPIRATORIO : VELOCIDAD DEL GAS ES LA REPRESENTACION DEL FLUJO / TIEMPO (Y/X). VENT. ESPONTANEA = VENT. MECANICA

48 FORMA DE ONDA : FLUJO

49 FORMA DE ONDA : FLUJO

50 FORMA DE ONDA : FLUJO

51 FORMA DE ONDA : FLUJO

52 FORMA DE ONDA : FLUJO

53 FORMA DE ONDA : FLUJO

54 FORMA DE ONDA : FLUJO

55 FORMA DE ONDA : FLUJO

56 Curva de Flujo Constante CAMBIA DE SENTIDO SEGÚN EL MOMENTO: ( + ) INSPIRACION ( - ) ESPIRACION

57 Onda de Flujo Constante Partes Importantes Fase Inspiratoria 1.- INICIO 2.-Fl. Inspiratorio Pico 3.- FINAL INSPIRACION Ti : Tiempo Inspiratorio Ttotal : Tiempo Total

58 Onda de Flujo Constante Partes Importantes Fase Espiratoria 1) INICIO 2) F. Pico Espiratorio. 3) Final Espiración. 4) T. Total Espiratorio. NORMAL ES PASIVA determina por : COMPLIANCE Raw del circuito. CUANDO ES ACTIVA > F.Pico Espiratorio < T. Espiratorio Total.

59 PATRONES DE FLUJO Da volumen < tiempo > Paw que otras Paw inicial Paw y Palv casi iguales distribuye mejor el Vt. T.inpiratorio > T.Espiratorio Distribuye = al anterior >> T. inspiratorio

60 FORMAS DE ONDA : FLUJO 0 DESCENDENTE - FISIOLOGICA CUADRADA SINUSOIDAL ASCENDENTE

61 PATRON DE FLUJO Y SU RELACION CON TI FLUJO PICO,T. INSPIRATORIO, VOLUMEN CORRIENTE : RELACIONADOS SI V.T. es constante y se da > O < FLUJO = CAMBIO EN T. INSPIRATORIO

62 Tiempo Inspiratorio Corto Normal Largo

63

64 Tiempo Inspiratorio Excesivo Si no hay variación de frecuencia respiratoria, puede ocasionar cambios en la relación I:E. Aumentando la Inspiración y disminuyendo la espiración 1:2 1:1 2:1 Que ocasiona atrapamiento del gas, hiper-expansión dinámica y el desarrollo del PEEP intrínseco Cambio Tiempo Inspiratorio Flujo Tiempo Flujo Fin-Espiratorio

65 Forma de onda : VOLUMEN Derivada de la integral de flujo Son similares en ventilación mecánica & Espontánea Inspiración Tiene una orientación ascendente y la espiración es descendente Mecanica Espontanea

66 - PAUSA DE FLUJO. - LA CURVA LLEGA A CERO. - ESTA ENTRE LA FASE INSPIRATORIA Y ESPIRATORIA. - SE CONSIDERA PARTE DE LA FASE INSPIRATORIA.

67 Flujo Inspiratorio Inadecuado Flujo Presión Actividad Insp. Espontánea

68 CURVA DE FLUJO CON RESISTENCIA Y COMPLIANCE NORMAL CAMBIO EN LAS PROPIEDADES MECANICAS SE OBSERVA LA FASE ESPIRATORIA. LA INSPIRATORIA CONTROLADA POR VM

69 CURVA DE FLUJO COMPLIANCE DISMINUIDA > FLUJO PICO ESPIRATORIO POR > PRESION ALVEOLAR AL FINAL DE LA INSPIRACION.

70 CURVA DE FLUJO COMPLIANCE DISMINUIDA RESISTENCIA ELEVADA PREDOMINA EL PATRON DE RESISTENCIA. < FLUJO PICO ESPIRATORIO. < PENDIENTE.

71 Detecta Auto P.E.E.P. El flujo espiratorio no alcanza la línea de base antes de la siguiente respiración, ocurre atrapamiento de aire > Auto-PEEP. El flujo espiratorio alcanza la línea de base antes de la siguiente respiración, no hay volumen tidal atrapado PTA Auto PEEP

72 CURVA DE FLUJO AUTOPEEP SE PRODUCE POR T. Espiratorio INADECUADO MALA RELACION FL. PICO, FR, VT, PAUSA INSPIRATORIA SOLO SE OBSERVA EN LA CURVA DE FLUJO

73 Sensibilidad Espiratoria Terminación del Flujo Permite al clínico ajustar a criterio el termino de la inspiración en Ventilación a Presión Soporte El operador ajusta el porcentaje de peak flow en la cual una Ventilación a Presión Soporte puede ciclar. Asegura sincronía paciente /ventilador

74 FORMA DE ONDA PRESION

75 FORMA DE ONDA : PRESION 0 VENTILACION ESPONTANEA /20 cc H2O VENTILACION MECANICA

76 Forma de onda : PRESION Representa la presión generada en vía aérea En ventilación mecánica la inspiración es ascendente & espiración es descendente En ventilación espontánea la inspiración es descendente & espiración ascendente Mecánica Espontánea

77 CURVA DE PRESION Análisis de la onda

78 CURVA DE PRESION Análisis de la onda DESCENSO DE LA CURVA DEBAJO DE LA LINEA DE BASE NOS INDICA QUE EXISTE ES ESFUERZO INSPIRATORIO

79 CURVA DE PRESION Análisis de la onda REFLEJA LA INTERACCION ENTRE : CIRCUITO DEL PACIENTE, LA RESISTENCIA, LA COMPLIANCE, DEL SISTEMA RESPIRATORIO DEL PACIENTE.

80 CURVA DE PRESION Análisis de la onda! SE ABREN LOS ALVEOLOS!!!

81 CURVA DE PRESION Análisis de la onda ES PASIVA 1RIO DETERMINADA POR RESISTENCIA DEL CIRCUITO 2RIO COMPLIANCE Y RESISTENCIA SIST.RESPIRATORIO

82 CURVA DE PRESION Presión Alveolar P. REQUERIDA PARA DISTENDER ALVEOLOS RESISTENCIA = P. ALVEOLAR < COMPLIANCE >> P. ALVEOLAR

83 CURVA DE PRESION Ventilación Espontánea PACIENTE MANTIENE CONTROL DE TODO EL CICLO COMO ONDA SINOIDAL DE FLUJO.

84 CURVA DE PRESION Ventilación Volumétrica 1) ESPONTANEA : DEFLACION ( - ). SI NO CONTROLA VM 2) > VOLUMEN = > Paw 3) 3) FIN INSPIRATORIO > P. Pico

85 CURVA DE PRESION Ventilación PCV 1) DISPARO SI ES NEGATIVO ES ASISTIDO. 2) FASE INSPIRATORIA CONSTANTE. 3) FIN INSPIRATORIO = > Ppico.

86 CURVA DE PRESION ESPONTANEA : F. Inspiratoria. ( + ), F. Espiratoria ( - ) ASISTIDA : DISPARO ( - ) ; ES MAS AMPLIA. CONTROLADA : POSITIVA.

87 CURVA DE PRESION Ventilación con PEEP NIVEL DE PRESION BASE DIFERENTE A CERO. ESTE CASO ES SIMV / PEEP.

88 CURVA DE PRESION 1) TODAS SON ESPONTANEAS. 2) SOPORTE Inspiratorio VM ; ES POSITIVA. 3) EL CICLADO LO DETERMINA EL PACIENTE.

89 CURVA DE PRESION Disparo por Presión SE PRODUCE POR ESFUERZO DEL PACIENTE. SE PROGRAMA. < VALOR ABSOLUTO : > SENSIBILIDAD = < ESFUERZO Inspiratorio. MANIOBRA ISOMETRICA : NO GENERA VOLUMEN

90 Sensibilidad Del Disparador Presión Nivel de Sensibilidad Cambio Tiempo Flujo Tiempo

91 CURVA DE PRESION Disparo por Presión

92 CURVA DE PRESION Disparo por Flujo

93 LAZOS Presión Por Volúmen ORDENADAS ( y ) : VOLUMEN. ABCISAS ( X ) : PRESION. MEDIDAS SIMULTANEAS. LA INTERACCION ES BASICO.

94 LAZOS Presión Por Volúmen AC CONTROLADA : POSITIVO TODO EL CICLO SENTIDO ANTIHORARIO ESPONTANEA : INICIO NEGATIVO.

95 Asa Presión-Volumen V T LITROS Paw cmh 2 O

96 Ventilación Mecánica V T LITROS Inspiración Paw cmh 2 O

97 Ventilación Mecánica V T LITROS Contra el RELOJ 0.6 Espiración Iinspiración Paw cmh 2 O

98 Ventilación Mecánica Asistida V T LITROS Ventilación Asistida 0.2 Paw cmh 2 O

99 Ventilación Mecánica Asistida V T LITROS Ventilación Asistida 0.2 Inspiración Paw cmh 2 O

100 Ventilación Mecánica Asistida V T LITROS De favor a Contra el RELOJ 0.6 Espiración 0.4 Ventilación Asistida 0.2 Inspiración Paw cmh 2 O

101 LAZOS Presión Por Volúmen : PCV *CURVA PRESION CONSTANTE. * ANTIHORARIO. * RAPIDO CRECIMIENTO DE LA ONDA * < PRESION ESPIRATORIA : Por retracción pasiva toráxica.

102 Ventilación Espontánea V T LITROS A favor del RELOJ 0.6 Inspiración Paw cmh 2 O

103 Ventilación Espontánea V T LITROS A favor del RELOJ 0.6 Inspiración Espiración Paw cmh 2 O

104 LAZOS Presión Por Volúmen Sobredistención Pulmonar

105 Vt ml Paw cm H O VOLUMEN Presión de aplicación apropiada Volumen Tidal Mecánicamente Util Volumen Tidal Mecánicamente Inapropiado PRESION

106 Sobredistención Pulmonar

107

108 Sobredistención A = Presión Inspiratoria B = Punto de inflexión superior C = Punto de inflexión inferior V T LITERS A 0.2 B Paw cmh 2 O C

109 Sobre distensión La Sobre distensión ocurre cuando el límite del volumen de algunos componentes del pulmón se ha excedido Brusco disminución en compliancia en el fin de la inspiración Resulta en un Pico de Pingüino del bucle de P/V Volumen Presión

110 Atelectasia FRC Perdido FRC Reemplazado V V P P

111 Búsqueda del PEEP optimo PEEP Optimo Nivel PEEP es un pequeño volumen para evitar la presión critica de cierre. PEEP colabora con un compliance optimo.

112 NECESIDAD DE PEEP?

113 PEEP Óptimo V V P P PEEP: 3 cmh 2 O PEEP: 8 cmh2o

114 LAZOS Flujo Por Volúmen OBSERVA PATOLOGIAS OBSTRUCTIVAS. FLUJO INSPIRATORIO ( - ). FLUJO ESPIRATORIO ( + ).

115 Asas Flujo-Volumen Normales

116 Flow -Volume Loops Volume Control Tidal Volume Peak Inspiratory Flow Peak Expiratory Flow Flow Inspiration Volume Espiration

117 Bucles De Flujo-Volumen Flujo Flujo Volumen Volumen

118 DETECCION DE OBSTRUCCION BRONQUIAL

119 Evalúa Terapia Broncodilatadora Flujo Espiratorio es reducido debido a obstrucción de vía aérea. Flow Volume Flujo Espiratorio normal, lo cual indica respuesta favorable a broncodilatador. Flow Obstructio n Flow Volume

120 Repuesta a Broncodilatores ANTES V LPS. V LPS 1 2 3

121 Repuesta a Broncodilatores 3 ANTES 3 Peor DESPUES V LPS 1. 1 V LPS

122 Repuesta a Broncodilatores ANTES DESPUES Peor Mejor INSP. 1 V LPS. 1 V LPS. 1 V LPS V T ESP

123 Fuga en Circuito o TET

124 Deteccion de fuga en Via aerea FLUJO FUGA VOLUMEN

125 Detección de Secreción Vía aérea

126 Resistencia espiratoria incrementada ASA VOLUMEN / PRESION ASA FLUJO / VOLUMEN

127 Obstrucción De Vía Aérea F F V V Antes Succión Después Succión

128 Utilidad de los Gráficos en Monitoreo Mecánica Ventilatoria Confirma modos ventilatorios Detecta auto-peep Determina sincronía P-V Evalúa y ajusta niveles de disparo Mide el trabajo respiratorio Ajusta el Volumen Tidal y minimiza la sobredistencion Evalúa el efecto de los broncodilatores

129 Utilidad de los Gráficos en Monitoreo Mecánica Ventilatoria Detecta mal funcionamiento del equipo. Determina el nivel apropiado de PEEP. Evalúa el tiempo inspiratorio adecuado en una. Ventilación controlada a presión. Detecta la presencia y velocidad de las fugas. Determina el criterio de fin de inspiración durante la ventilación a Presión Soporte. Determina el tiempo apropiado.

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