MONITOREO SESIÓN A SESIÓN DE UN CASO DE PSICOTERAPIA DINÁMICA CON EL INSTRUMENTO OQ-45.2: UN ANÁLISIS CUALITATIVO /CUANTITATIVO.

Transcripción

1 MONITOREO SESIÓN A SESIÓN DE UN CASO DE PSICOTERAPIA DINÁMICA CON EL INSTRUMENTO OQ-45.2: UN ANÁLISIS CUALITATIVO /CUANTITATIVO. Guillermo de la Parra, Valentina Plaza, Roberto Nogueira, Nicolás Correa, Alejandra Ramírez. Unidad de Psicoterapia Psicoanalítica, Clínica Psiquiátrica, Universidad de Chile INTRODUCCIÓN II. III. I. ANTECEDENTES Diversos autores (Ogles y cols. 1996, Orlinsky, 1994) discuten las limitaciones de que un solo instrumento o una sola fuente (paciente, terapeuta, juez externo) puedan dar cuenta del efecto de la psicoterapia sobre el sujeto. Desde la perspectiva psicodinámica se hace a la vez más evidente la insuficiencia de que una perspectiva puramente cuantitativa revele lo que sucede tanto en el proceso terapéutico como en el resultado de éste. En un trabajo previo (de la Parra, von Bergen, 2000) enfatizamos la necesidad de una integración cuantitativa / cualitativa, cómo ambas perspectivas pueden y deben iluminarse mutuamente; como el nivel narrativo del dialogo psicoterapéutico / analítico debe enriquecer la comprensión empírica cuantitativa y viceversa como lo plantea Strenger (1991). QUÉ SE HIZO? Se realizó una monitorizacíon sesión a sesión del proceso de una psicoterapia breve de 28 sesiones ( más 4 entrevistas) utilizando fuentes cualitativas y cuantitativas. PREGUNTAS Se trata de un estudio a nivel exploratorio: es posible que las fuentes cualitativas del trabajo le den sentido a las vicisitudes de los puntajes del OQ? es posible que los puntajes del OQ iluminen y expliquen lo observado por el grupo de trabajo, por el terapeuta y los investigadores?

2 existe concordancia entre la evolución del puntaje del OQ y lo observado por las otras fuentes cualitativas? IV. MÉTODO: a) Instrumentos: se utilizó para es seguimiento el OQ Este instrumento de autoevaluación que se aplica al paciente consta de 45 ítemes divididos en tres áreas de funcionamiento: área de síntomas, de relaciones interpersonales y rol socio-laboral. Este instrumento ha sido validado en Chile (de la Parra, G.,Von Bergen, A, 2000). b) Procedimiento: La Psicoterapia: las 28 sesiones ( más 3 entrevistas de evaluación) de psicoterapia dinámica focal se desarrollaron frente a un espejo unidireccional detrás del cual estaba el equipo de la Unidad de Psicoterapia de la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile, además de residentes de psiquiatría y estudiantes de psicología en práctica. Finalizada la sesión el terapeuta escribía algunos comentarios contratransferenciales, luego se procedía a discutir la sesión en el grupo. Se tomó nota tanto de la sesión como de las discusiones grupales. Recolección de Datos: terminado el proceso terapéutico se reunieron las notas del terapeuta, de las sesiones y de las discusiones de 5 sesiones del comienzo, del medio y del final. Dos investigadores seleccionaron material relevante que llevaron ante un tercer investigador con quien decantaron las categorías que se describen más adelante. (FIGURA 1) III. RESULTADOS: El OQ de la paciente al ingreso mostró puntajes por sobre los puntajes de corte lo que subrayaba la indicación de psicoterapia Tabla 1: Puntajes del OQ de la paciente comparado con la norma para Santiago de Chile Puntajes de OQ Norma Paciente

3 Síntomas R. Interpersonales Rol Social TOTAL Figura 2: Curva de evolución del OQ Como se ve en la figura 2 y 2 la paciente comenzó y se mantuvo durante toda la psicoterapia por sobre el puntaje de corte en el puntaje total, de síntomas y relaciones interpersonales. En el rol social hubo un aumento de niveles bajo el puntaje de corte a puntajes superiores. Si bien tanto en el OQ total como en las subescalas de síntoma se ve una cierta pendiente de declinación, esta desaparece una vez terminada la PT y en las observaciones de seguimiento. La diferencia entre el puntaje inicial y final es de 12, (total) por debajo del índice de cambio confiable calculado para Santiago. Respecto al rol social hay una cierta tendencia a aumentar los puntajes lo que será concordante luego con el análisis cualitativo. Análisis Cualitativo: Del análisis cualitativo podemos decantar: Cambios Temáticos: - La paciente evoluciona de hablar de sintomatología y problemática con la familia de origen, a hablar de conflictos con la jefa (comentar que apoya el foco). Valor predictivo de la contratransferencia: - Quedo la sensación en los investigadores que en los casos en que el terapeuta se encontraba más conectado con sus propios sentimientos

4 podía prever la evolución de la paciente. Esto se nota en el testimonio 1 donde el paciente parece predecir en la última línea de su comentario contratransferencial la evolución posterior de la paciente según las mediciones del OQ (puntos A y B del gráfico de fig.2) Evolución del discurso: - La paciente fue evolucionando de un discurso de autorreproche y autoflagelación a un discurso más agresivo y de conflicto, tanto con su pareja como con la jefatura donde trabaja. Esto le daría sentido a la suave pendiente ascendente que muestra la curva de rol social. Depresión y Agresión: - Desde un punto de vista psicodinámico un mecanismo de la depresión tiene que ver con la agresión que se vierte sobre el propio sí mismo. Como decíamos que la observación cualitativa mostraba una mayor agresión vertida hacia afuera quisimos saber si el OQ reflejaría esta tendencia. Para esto seleccionamos aquellos ítemes que dieran cuenta de conductas agresivas; además quisimos cotejar esto con la evolución de aquellos ítemes que medían síntomas depresivos. (FIGURA N 3) La evolución de la curva se muestra en la Figura N 3. - Si bien la evolución no es concluyente, sí es sugerente en apoyo de la información cualitativa; por lo menos durante el proceso de terapia; esta relación parece perderse en los registros de seguimiento. El coeficiente de correlación de los 2 puntajes fue r = 0,12. - Concordancia y Discordancia entre las Fuentes: En los momentos de peak de la curva hubo concordancia en el relato de la paciente de gran

5 angustia, la percepción del grupo, respecto a la pesadez de la sesión y la contratransferencia del terapeuta que revelaba dolor (Testimonio 2 ). - La concordancia empieza a perderse hacia el final de la terapia: algunos observadores al otro lado del espejo parecían encantados con el desarrollo del final de la terapia donde la paciente se mostraba muy afectada por ésta: la paciente tenía que sentir lo que sentía como cumpliendo con las etapas prescritas del proceso de separación (Testimonio 3 y 3 ). Al final de la terapia, entonces, se dio la discordancia entre una mayoría de los observadores y algunos de los comentarios del terapeuta por un lado y el OQ, otros comentarios del terapeuta y el relato de la paciente, - Había en los comentarios contratransferenciales del terapeuta una mezcla de sentimientos: de tristeza por la separación pero con un sentimiento de trabajo terminado. La preocupación por el futuro se mostraba en pequeñas frases intercaladas entre paréntesis. Tal como ocurrió en los momentos de crisis a la larga estos comentarios del terapeuta como al margen, parecieron tener el mayor poder predictivo, como lo muestra el seguimiento de la paciente (Testimoni 4). Final de la Terapia: en las sesiones finales la paciente se mostraba angustiada, relataba un recrudecimiento de síntomas y conductas autoagresivas y no preparada para enfrentar el término de la terapia de tal modo que se le ofreció la posibilidad de proseguir al año siguiente. Las curvas del OQ, incluyendo las curvas de depresión y agresión muestran un repunte revelando el impacto del trauma de la separación. La disociación agresión / depresión en la curva parece darse en momentos de pleno proceso y perderse en los momentos cercanos al término cuando la paciente está más mal. Para todas las fuentes estaba claro que la terapia se da por terminada en un momento en que el proceso terapéutico claramente no ha llegado a su fin (aunque con un cierto optimismo por parte de las fuentes cualitativas); esta idea es

6 subrayada por la evolución final de los puntajes del OQ, para no hablar del seguimiento. IV. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 1. Mirada externa cuantitativa y cualitativa sobre el proceso evita folie a deux y autocomplacencia del terapeuta y del grupo. 2. Sobre el proceso y sus resultados: La paciente mostró que participó en un proceso terapéutico, con logros como avanzar en la separación de su familia de origen, logros en la posibilidad de canalizar su agresión, también en su trabajo pudiendo enfrentar ciertos conflictos. Se trató de un proceso incompleto, interrumpido, lo que cuestiona la indicación de terapia breve. Sobre la importancia de la concordancia y la discordancia, Leuzinger y cols. (1999) en su amplio estudio de evaluación de psicoanálisis y terapias analíticas en Alemania, concluyen que en tratamientos exitosos, al ser entrevistados, analistas y sus pacientes, y luego los evaluadores cuentan la misma historia. Esto no fue el caso de nuestro estudio: hacia el final de la terapia habían historias discordantes de paciente, terapeuta y grupo de observadores. Es así que nuestro trabajo apoya los hallazgos de Leuzinger y la de viejos clínicos como Balint que habla como un proceso terapéutico exitoso significa la convergencia de los lenguajes de terapeuta y paciente. Nuestros hallazgos respecto a lo que ocultaba la curva del OQ sobre lo que ocurría como proceso con la paciente son sugerentes pero aún débiles. La idea de que la disminución de síntomas depresivos irían acompañados por un aumento de la agresión vertida hacia fuera fue un hallazgo no buscado a nivel cualitativo y que mostró cierto apoyo a nivel cuantitativo. A nosotros nos parece una línea muy interesante de trabajo la posibilidad de investigar hipótesis derivadas del psicoanálisis en diseños simples como éste.

7 Para terminar, quisiéramos plantear que la información cualitativa requiere de un análisis metodológico acucioso realizado por un experto metodólogo en la materia para que trabajos como éstos nos permitan ir caminando cada vez más desde la anécdota al dato científico. Testimonio 1 Testimonio 1:Valor predictivo De La contratransferencia Sesión 4:en A el valle antes del peak el terapeuta anota : confianza en una buena relación, productiva, encuentro en el pensar; temor y angustia en la separación... desesperanza en pensar resolver el conflicto: no se puede resolver. Sesión 5; en B del peak anota: desesperanza, enojo que no tome nada, fantasías de muerte. Angustia. Un rayito de esperanza? (Lo pongo yo).

8 Testimonio 2 Testimonio 2: Concordancia Entre Narrativa Del Paciente, Comentarios Del Grupo Y Contratransferencia Sesión N 5: Paciente: discutí con el Pablo porque miró a otra y le pegué, todo lo que hago está mal, no soy la candidata correcta para la terapia, si me desatoro va a ser muy agresivo. Grupo:dificultad para controlar la rabia, terapia no le sirve, insatisfecha, crisis en la alianza terapéutica. Contratransferencia: intensidad, dolor necesidad de que sepa que la entiendo.

9 Testimonio 3 Testimonio 3: Contradicciones Entre Paciente, Grupo, Terapeuta Y OQ Paciente: pelié con el Pablo, después me golpié la cara, me sentí tan mal de hacer cosas que no hacía, sola no se cómo voy a enfrentar, me cuesta. Quiero que llegue el momento de dejarlo todo. Me siento confundida. Grupo: no manejo de la frustración la lleva al descontrol; puede quejarse y pedir porque el vínculo está fuerte; se contacta con sus emociones y su funcionamiento; ojo con su vulnerabilidad y autoagresión; bonito que como producto del proceso, se queja; ella no se da a sí misma, otros la necesitan.

10 Testimonio 3 Testimonio 3 : Contradicciones Entre Paciente, Grupo, Terapeuta Y OQ Terapeuta:sesión muy intensa. La emoción de la despedida, el gusto de la consistencia, buen trabajo!. (Apretón de manos con ella). OQ: 86pts.

11 Testimonio 4 Testimonio 4: Contratransferencia Con Valor Predictivo Del Término Sesión Nº 24 3 de noviembre: dolor del término. Y también un poco de rabia. Se quiere apegar? Enturbia que idealice tanto, cómo salirme de esa posición sin que lo sienta (o sin que sea) ataque? FIGURA 1

12 Seguimiento sesión a sesión de caso único: estudio cualitativo/cuantitativo METODO OQ-45.2 sesión a sesión ALMACENAMIENTO CENTRAL DE LA INFORMACIÓN (Cualitativa + Cuantitativa) Notas del diálogo pacienteterapeuta Notas de los Comentarios del Grupo Comentarios Contratransferenciales

13 FIGURA 2 Evolución del OQ-45.2 durante la terapia A B SD RI RS Total p.corte t

14 FIGURA 2 OQ Ponderado De Laura Síntomas Relac Inter Rol Social

15 FIGURA 3 Curvas de Depresión Y Agresividad del OQ Agresión Depresión