T EMAS DE ACTUALIDAD P RIMERACONFERENCIAINTERAMERICANA SOBRE ONCOCERCOSIS

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1 T EMAS DE ACTUALIDAD P RIMERACONFERENCIAINTERAMERICANA SOBRE ONCOCERCOSIS Del 28 de abril al 1 de mayo de 1991 se celebró en la ciudad de Guatemala, Guatemala, y en Tapachula, México, la Primera Conferencia Interamericana sobre Oncocercosis, evento dedicado principalmente al diseño de una estrategia multinacional para eliminar la oncocercosis de las zonas endémicas de la Región. Sus participantes, los cuales incluyeron funcionarios de salud del Brasil, Ecuador, Guatemala, México y Venezuela, así como representantes de organismos intemacionales de financiamiento, científicos, y miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS), revisaron detenidamente los resultados de las ultimas actividades de control, que consisten principalmente en la administración gratuita de Mectizan@ (ivermectina) a los habitantes de distintas comunidades endémicas de América Latina. Perfil epidemiológico de las zonas endémicas Para fines de las actividades de lucha contra la enfermedad, se definieron cuatro zonas endémicas en la Región: 1) partes de Guatemala y del sur de México; 2) el área del Ecuador contigua a Colombia; 3) el norte de Venezuela, y 4) el territorio fronterizo entre el sur de Venezuela y el norte del Brasil. La oncocercosis, que suele detectarse por examen físico y biopsia cutánea, muestra rasgos epidemiológicos diferentes según la zona. Estos rasgos se resumen a continuación. Guatemala y México. Simulium ockruceum es un vector poco eficiente que se concentra principalmente en los territorios de Oaxaca y Chiapas en México, y de Huehuetenango y el Lago Atitlán en Guatemala. Este ultimo país tiene aproximadamente personas en riesgo y unas personas infestadas, de las cuales alrededor de 0,5% han perdido la vista. La prevalencia de lesiones oculares irreversibles es de lo%, como mínimo, en la población menor de 10 años. México, por otra parte, tiene unas personas en riesgo y alrededor de casos infestados, 105 de los cuales sufren ceguera secundaria. En años recientes no se han notificado casos nuevos de ceguera en este país. La meta fijada para las actividades de control en México y Guatemala es eliminar el reservorio en un período mínimo de 15 años. Para ello se recomienda administrar ivermectina cada seis meses a los habitantes de las áreas de 1 Basado en el Informe de la Primera Conferencia Interamericana de Oncocercosis, celebrada en Guatemala, Guatemala, y en Tapachula, México, del 28 de abril al 1 de mayo de

2 transmisión, comenzando por las ya identificadas y abarcando nuevas áreas con el tiempo, y efectuar nodulectomías si así lo solicita la comunidad. El Ecuador y Colombia. La cuenca del río Santiago en la provincia de Esmeraldas y algunos focos dispersos a lo largo de los ríos Canande, Viche, Verde, Vilsa, Sucio y Lojimies, constituyen el territorio endémico del Ecuador. La oncocercosis también se ha ido diseminando hacia el este y la costa del país y ha penetrado en territorio colombiano. Los habitantes negros de la costa y los indios chachillas se ven igualmente afectados, aunque los últimos suelen tener lesiones más densamente pobladas de microfilarias y son más propensos a la atrofia cutánea. En los niños de 1 a 12 años, la tasa de infestación ha aumentado 210% y en los de 1 a 4, la densidad de la microfilariasis se ha elevado 268%. A juzgar por la alta frecuencia de oncocercosis neonatal, la infestación intrauterina es bastante común. Los resultados de varios estudios indican que el foco endémico ecuatoriano es probablemente el único en el mundo que se sigue extendiendo. Dado lo difícil de interrumpir la transmisión de la enfermedad en esta zona debido a la alta eficiencia del vector, se recomienda reducir la morbilidad mediante el tratamiento anual con ivermectina, acompañado de nodulectomía en algunos casos. El norte de Venezuela. Los estados de Sucre, Anzoátegui y Monagas en el norte de Venezuela son los más afectados por la oncocercosis. Afortunadamente, la infestación en esta zona es poco intensa y se limita ala piel. Por lo tanto, en la Conferencia se recomendó controlar la morbilidad iniciando un régimen a gran escala con ivermectina después de examinar los resultados de estudios recientes sobre la inocuidad del medicamento. El sur de Venezuela y el norte del Brasil. Se calcula que en el territorio fronterizo del sur de Venezuela y el norte del Brasil cerca de 1000 personas, casi todas indios nómadas de la tribu yanonami, están infestadas por Onckocercu volvulus. En Venezuela la intensidad de la infestación no es uniforme; en cambio, en el Brasil esta es baja y las condiciones ambientales permiten que el vector sobreviva y prolifere en un solo foco hiperendémico estable en cuya periferia se encuentran vectores poco eficientes, como el S. guianerzse y el S. oyupockense. En la zona fronteriza se recomendó un sistema de control activo y pasivo que consistirá en introducir personal de salud en la jungla y esperara que los indígenas acudan al examen físico espontáneamente. El objeto es reducir la morbilidad mediante el tratamiento temprano de los casos con ivermectina (cada seis meses en el Brasil y anualmente en Venezuela) y nodulectomía en situaciones indicadas. El Programa de Donación de Mectizan Durante los últimos cuatro años, la compañía farmacéutica Merck, Inc., en colaboración con la OIWOMS, ha suministrado ivermectina gratuita a los países de la Región con oncocercosis endémica a través del Programa de Donación de Mectizan. Las poblaciones en riesgo han recibido la dosis anual del medicamento por medio de médicos particulares y programas nacionales de trata- 452

3 miento en masa, y con la excepción del Brasil, todos los países han notificado individualmente los beneficios y efectos secundarios observados en su territorio. En el Ecuador, Venezuela, México y Guatemala los efectos secundarios del tratamiento medicamentoso han sido leves. Su frecuencia en 39 casos tratados en el norte de Venezuela fue de 90%. En cambio, en Guatemala la frecuencia de reacciones secundarias ha oscilado entre 7 y 67% en distintos ensayos y ha guardado relación directa con la densidad de la microfilariasis. Se ha comprobado que el tratamiento con ivermectina reduce significativamente la microfilariasis cutánea y, en muchos casos, también la ocular, aunque en un ensayo venezolano se observó que el efecto cutáneo disminuye con el tiempo. En el mismo ensayo se detectó, además, una expulsión de helmintos por vía rectal en 38% de los casos tratados. Un año después del tratamiento había menos individuos con queratitis punctata, y nadie tuvo cambios importantes atribuibles a la ivermectina en el segmento posterior del ojo. Lamentablemente, la ivermectina no parece interferir con las etapas del desarrollo de 0. volvultls en el huésped humano, según los resultados de un ensayo clínico efectuado en México. Se trató a 83 pacientes con ivermectina o un placebo, y en ambos grupos aparecieron nuevos nódulos cutáneos con aproximadamente la misma frecuencia y nuevas filarias seis meses después de las dos primeras dosis del medicamento. El efecto más pronunciado del tratamiento se observó a los tres meses, cuando la densidad de la microfilariasis cutánea se redujo en más de 95%. De 19 pacientes con queratitis punctata, siete se aliviaron gradualmente y cinco no obtuvieron beneficio alguno. En cambio, la administración de un placebo no surtió ningún efecto en la evolución de la queratitis punctata. Otros efectos de la ivermectina Los ensayos efectuados en las zonas endémicas han comprobado la eficacia clínica de la ivermecbna. El medicamento ejerce, además, ciertos efectos en la supervivencia y fertilidad de las filarias adultas y en la transmisión de la enfermedad. En Guatemala, por ejemplo, el tratamiento medicamentoso ha reducido el número de moscas infestadas con larvas de 0. volvuzus, posiblemente debido a una menor densidad de microfilarias en los reservorios humanos o al menoscabo de la fertilidad del simúlido hembra. También se ha determinado que la ivermectina puede, entre otras cosas, provocar la acumulación y degeneración de hembras en el útero de simúlidos adultos; disminuir la proporción de machos a hembras en los nódulos cutáneos, y aumentar la mortalidad de los simúlidos hembras. Tales efectos dependen hasta cierto punto de la dosis administrada. Se considera óptima una dosis terapéutica de ivermectina cada tres meses para que la combinación de estos efectos interrumpa la transmisión de la oncocercosis. La educación y participación de la comunidad El éxito de las medidas de control de la oncocercosis dependerá en gran parte de que el público conozca las características de la enfermedad y observe el tratamiento completo. Cabe recordar que este último debe durar un mínimo de 10 años, dada la longitud del ciclo vital de la filaria adulta, y que los pacientes asintemáticos o sin una notable mejoría tienden a abandonar el tratamiento con el tiempo. Un sistema computadorizado de recopilación de datos se hace indispensable como fuente de información para los programas de educación pública. La transmisión de 453

4 conocimientos con miras a estimular la aceptación de los habitantes debe partir, fundamentalmente, del sistema de educación escolar y reforzarse en el hogar y en la comunidad. Por lo tanto, incumbe a los ministerios de salud y educación y se apoya no solo en los medios ordinarios de comunicación en masa sino también en un buen sistema de comunicación social. Conscientes de ello, los integrantes de la Conferencia han propuesto un Plan de Acción para la Educación en Salud con la participación de múltiples sectores. El apoyo económico de varias organizaciones no gubernamentales permitiría a la OPS/OMS hacerse cargo de los materiales audiovisuales para este y otros programas de educación sanitaria. En la Conferencia también se definió el alcance de la colaboración prestada por otros organismos internacionales y organizaciones no gubemamentales, incluidas la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), la Fundación Ocular Internacional (IEF), la Fundación de la Ceguera de los Ríos (RBF) y posiblemente en un futuro la Fundación Internacional Helen Keller. El aporte de estas organizaciones será fundamentalmente de tipo técnico y se orientará a la creación de una base de datos computadorizada en algún país de América Latina. Recomendaciones generales En la Conferencia se hicieron las recomendaciones de carácter local ya mencionadas y otras de carácter general. Tras haberse resaltado, entre otras cosas, la dificultad de comparar datos generados mediante metodologías poco uniformes, se propuso la elaboración de un protocolo estandarizado, con indicadores homogéneos, para evaluar la eficacia de las medidas de control en los distintos países. Al mismo tiempo se subrayó la necesidad de usar sistemas computadorizados para organizar la enorme cantidad de datos de vigilancia epidemiológica y se recomendó llevara cabo actividades de investigación uniformemente estructuradas. Los integrantes de la Conferencia también señalaron la urgencia de evaluar la situación de la oncocercosis en algunas comunidades de América Latina sin alterar los programas de control en marcha. Se hizo énfasis en la importancia de desarrollar métodos más baratos y sencillos que la biopsia cutánea para identificar las poblaciones que necesitan tratamiento con ivermectina. También se recomendó llevara cabo ensayos clínicos sobre la eficacia de la nodulectomía, así como desarrollar sistemas de atención sanitaria de alto rendimiento en función del costo y nuevos métodos para determinar la eficacia de las medidas de control (p. ej., pruebas de inmunodiagnóstico y sondas de ADN para medir los niveles de infestación del vector S. ockmceum). En vista de la alta prevalencia de oncocercosis infantil en las zonas endémicas, los integrantes de la Conferencia recomendaron el tratamiento más temprano de los niños con ivermectina y la elaboración de un compuesto pediátrico especial para niños menores de cinco años. También propusieron que la detección de nuevos casos se lleve a cabo mediante el examen rutinario de los niños preescolares. Durante la Conferencia se reconoció plenamente la importancia vital de la colaboración y coordinación entre las agencias y gobiernos para elimi- 454

5 nar la oncocercosis de las zonas fronterizas. Con el fin de garantizar la viabilidad económica de las actividades de lucha, se consideró apropiado establecer indicadores cuantitativos y cualitativos que faciliten el estudio de la participación y aceptación de la comunidad. Por ultimo, los expertos que participaron en la Conferencia reiteraron su optimismo en torno a la eficacia de las medidas de control actuales y futuras. Según sus cálculos, la oncocercosis es susceptible de eliminación si se llevan a la práctica las recomendaciones terapéuticas con atención a las características epidemiológicas locales. Ante este hecho tan alentador, se espera que las autoridades de salud de todos los países redoblen sus actividades de lucha contra la oncocercosis en la Región como parte de un esfuerzo integrado multinacional. 0 La conservación del agua en las ciudades mayas Los antiguos mayas poseían conocimientos avanzados de tecnología hidrológica, según lo que revela el reciente levantamiento de planos sobre el emplazamiento de sus ciudades. De los kmz de tierras bajas que ocupaban los mayas, cerca de la mitad son de topografía cárstica y carecen de fuentes subterráneas de agua En consecuencia, la presencia de agua o la construcción de embalses era una consideración principal en los planes de asentamiento, ya que era necesario abastecer a la población durante los cuatro meses de la estación seca. Tikal, por ejemplo, tenía entre y habitantes a mediados del siglo VIII. (Para efectos de comparación, en la Inglaterra del siglo XVI solo Londres tenía habitantes y el resto de las ciudades, unas personas.) Aunque en un estudio hidrográfico se afirma que Tikal poseía medios de almacenaje suficiente para 40 x 106 galones de agua, otros estudios indican que la capacidad era mucho mayor. También se ha comprobado que los mayas drenaban o modificaban los terrenos pantanosos y los lagos de poca profundidad para crear huertas. Se estima que alrededor de km2 estaban destinados al cultivo intensivo de alimentos. Durante la época preclásica (1000 a. C. a 250 d. C.) las prácticas de agricultura fomentaron la dispersión de núcleos humanos que requerían abastecimientos permanentes de agua. Se cree que la disponibilidad de esos depósitos contribuyó a la formación de las grandes ciudades mayas y pudo haber sido un instrumento de dominación social por parte de una clase privilegiada. Además, la misteriosa periodicidad del abandono y la reocupación de varios grandes centros urbanos quizá pueda explicarse por ciclos climáticos que determinaran la disponibilidad del agua. Fuente: Adams REW. Nucleatlon of populabon and water storage among the anclent Maya. Scrence 455