Autores: Carlos Gil García*, Ciro Aponte**, Carlos Gil Larocca**, Gabriela Celis**.

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1 Reparación Quirúrgica de Perforaciones Septales a Través de la Técnica de Rinoplastia Abierta con Rotación de Colgajo Pediculado Miomucoso Horizontal Labial. Autores: Carlos Gil García*, Ciro Aponte**, Carlos Gil Larocca**, Gabriela Celis**. *Médico Otorrinolaringólogo. Profesor Asistente Cátedra de O.R.L. del Hospital Universitario de Caracas. **Médico Cirujano. INTRODUCCIÓN: Las perforaciones septales representan un enigma peculiar para el cirujano reconstructivo nasal y un problema para el paciente. Las perforaciones pueden ser asintomáticas y descubiertas durante un examen nasal cuidadoso, pero en otros casos representan un problema severo para el paciente que se traduce en obstrucción nasal, epistaxis recurrente, presencia de costras, dolor y la presencia de silbidos durante el ciclo respiratorio. Se han intentado emplear diferentes formas de tratamiento médico, así como también se han descrito innumerables técnicas quirúrgicas a fin de tratar de corregir dicho defecto, entre ellos: colgajos de mucosa locales, colgajos turbinales, colgajos cutáneos pediculados, colgajos libres de piel; así como se ha intentado utilizar dermis, pericóndrio, cartílago, dura y fascia temporal entre otros, cada uno de ellos acompañados de reportes que hablan a favor de su efectividad. Sin embargo los inconvenientes que se han presentado con estas técnicas tienen que ver fundamentalmente con la falta de una irrigación sanguínea adecuada del injerto, así como condiciones inadecuadas del tejido del huésped a ser tratado quirúrgicamente. Una de las técnicas propuestas en la última década ha sido la rotación de colgajo pediculado miomucoso horizontal derivado de la superficie interna del labio superior, la cual ha probado ser un método confiable y técnicamente

2 accesible, el abordaje quirúrgico que se plantea sin embargo es a través de una alotomía lateral del mismo lado de donde se espera obtener el colgajo; en el presente estudio adoptamos la utilización de dicho colgajo, sin embargo realizamos el abordaje a través de la técnica de rinoplastia abierta, la cual según algunos autores ofrece una mayor exposición al campo quirúrgico, sin la distorsión ocasionada por la retracción intranasal quirúrgica, en este sentido se presenta la experiencia de los autores. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo en un grupo seleccionado de 9 pacientes, cinco de sexo masculino y cuatro de sexo femenino, con edad promedio de 26 años, con perforaciones septales anteriores, sintomáticas, con criterio de reparación quirúrgica, de diversas etiologías: cuatro posteriores a cirugías septales, dos con antecedentes de inhalación de cocaina con 2 años de rehabilitación, dos con antecedentes de Leishmaniasis Cutáneo mucosa en remisión y uno con antecedentes de Paracoccidioidomicosis también en remisión, a quienes se les practicó una historia clínica completa, un examen clínico y otorrinolaringológico integral, evaluándose a través del examen endoscópico de las fosas nasales: la forma y el tamaño de la perforación septal, además de el estado del resto de las estructuras anatómicas nasales. Se practicó biopsia preoperatoria de los bordes de la perforación a los dos pacientes con antecedente de Leishmaniasis Cutáneo Mucosa en remisión y al paciente con el antecedente de la paracoccidioidomicosis acompañado de pruebas serológicas específicas a solicitud de los especialistas del área de medicina tropical. Se utilizaron como criterios para la intervención quirúrgica (1): 1) Epistaxis recurrente, 2) Presencia de costras que producían obstrucción nasal, 3) Infección crónica nasal y mal olor

3 y 4) Pérdida del soporte nasal. Se solicitó una autorización consentida a cada uno de los pacientes con la finalidad de permitir el acto quirúrgico. En todos los casos se empleó anestesia general inhalatoria y el procedimiento se llevó a cabo de manera ambulatoria. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO: Previo a la realización del acto quirúrgico se indicó durante 10 días higiene nasal frecuente, antibióticos vía oral (Cefadroxilo Vía Oral, 500 mgrs cada 12 horas) y tratamiento tópico nasal con soluciones que contenían esteroides y antibióticos tópicos. Se indican a continuación los pasos quirúrgicos empleados por los autores: 1) Se realizó una rinoplastia abierta a través de una incisión medio columelar en W, acompañado de incisiones precolumelares y marginales bilaterales ( Foto 1), a fin de obtener una exposición adecuada. 2) Se procedió a la evaluación intraoperatoria de la perforación septal, dimensiones, bordes, presencia o no de cartílago septal periférico a la misma. (Foto 2). 3) Se procedió a realizar una disección submucopericóndrica y submucoperióstica del septum nasal a través del borde dorsal del septum nasal, separando los cartílagos laterales superiores de su unión con el mismo ( Foto 3 ). 4) Seguidamente se separaron las tres capas de tejido que rodean la perforación septal, elevando el mucoperincondrio en su totalidad hasta la lámina perpendicular del etmoides hacia atrás y hasta la cresta maxilar hacia abajo, a fin de liberar de tensiones al mucopericóndrio y así facilitar la sutura del colgajo, esto guardando el máximo cuidado de preservar los bordes mucosos de la perforación (Foto 4).

4 5) Se realizó, previa eversión del labio superior, la demarcación quirúrgica del lado seleccionado de la mucosa gingivo bucal con marcadores quirúrgicos hasta el conducto de Stenon Ipsilateral, evitando a toda costa su disrupción, posterior a lo cual se procede a infiltrar el área demarcada con Xilocaina al 1% con adrenalina 1: (Foto 5). 6) Se creó y se elevó un colgajo de base amplia medial, lateral al frenillo, asegurándose la hemostasia con microcauterio monopolar, posterior a lo cual se creó una fístula sublabial-nasal de aproximadamente 1,5 cms de diámetro, a fin de evitar el estrangulamiento del colgajo, entrando al piso de la fosa nasal ipsilateral a la base del colgajo obtenido, lo más cercano a la perforación septal, posterior a lo cual el colgajo es guiado en un plano submucopericóndrico a través de la fístula creada (Foto 6 y 7). 7) Se procede a asegurar con 4 ó 5 puntos de sutura (12, 3, 6, 9 y 12 horario) a ambos rebordes mucosos el colgajo con PDS 5.0 asegurándose que todos los bordes del colgajo se situen debajo de ambos planos mucosos de la perforación (Foto 8 y 9). Se colocó una lámina de gelfoam a cada lado del colgajo y taponamientos nasales anteriores ligeros con Telfa y se procedió al cierre de la rinoplastia abierta de manera cuidadosa con Catgut Crómico 5.0 los planos mucosos y subcutáneos y con Nylon 6.0 la incisión medio columelar. Se indicó a todos los pacientes continuar el tratamiento establecido de manera preoperatoria, se procedió a retirar los tapones de telfa a las 24 horas, y se deja el gelfoam en su posición. En todos los casos el procedimiento fue realizado de manera ambulatoria.

5 RESULTADOS Y DISCUSIÓN: Se realizó un estudio prospectivo en un grupo seleccionado de 9 pacientes, cinco de sexo masculino y cuatro de sexo femenino, con edad promedio de 26 años, con perforaciones septales anteriores sintomáticas. En el caso de los pacientes con antecedentes de consumo de cocaína, se estableció la suspensión de la misma por un período de al menos 2 años, no se practicaron estudios de niveles de cocaína en sangre. No se realizaron estudios preoperatorios diferentes a los habituales a ninguno de los pacientes y no se le practicó biopsia al resto de los pacientes por los antecedentes personales establecidos y por la falta de sensibilidad y especifidad establecidos para estos procedimientos por diversos autores (2,3). Del total de la muestra estudiada se obtuvo un promedio de 2,1 cms de diámetro de las perforaciones septales, siendo la más grande de 3,1 cms y la más pequeña de 8 mms. Todas las perforaciones eran anteriores y sintomáticas. Se obtuvo un éxito de 100% en el cierre de las perforaciones septales (Fotos 10 y 11). No se presentaron complicaciones severas ni permanentes, 4 de los nueve pacientes manifestaron adormecimiento temporal de la región del labio superior ipsilateral a la rotación del colgajo, que desapareció progresivamente en un transcurso de entre 30 a 60 días en todos los casos, no se presentaron daños al conducto de Stenon, tampoco se presentaron caídas o pérdida de la proyección de la punta nasal asociadas al procedimiento de la rinoplastia abierta. Los métodos de cierre de perforación septal con rotaciones de colgajo pediculados ya sea de mucosa oral o de región pericraneal (4) acompañados de una técnica de rinoplastia abierta se encuentra entre las mejores opciones para el cierre de perforaciones septales, esta última técnica ofrece además la ventaja de una excelente exposición, visión binocular y además facilita al cirujano la disposición necesaria del equipo quirúrgico para

6 el uso adecuado de las dos manos (5), evita una incisión hemitransficitiva o transficitiva intranasal conservando entonces la irrigación sanguínea y linfática del área anterior del septum nasal, estableciendo además que la incisión transcolumelar es mínima y la cicatrización del área es ideal, siempre y cuando el cirujano sea meticuloso en el cierre por planos y es además mucho menos visible que la cicatriz de la alotomía lateral que acompañaba a las rotaciones de colgajo labial con anterioridad. Consideramos entonces que la combinación de la rotación de colgajo pediculado horizontal de la mucosa oral con la técnica de rinoplastia abierta representa una opción sencilla desde el punto de vista quirúrgico, viable por la combinación de un colgajo bien pediculado unido a una exposición ideal de la lesión a reparar y factible para la mayoría de las perforaciones nasales anteriores sintomáticas independientemente su etiología, siendo a su vez bien tolerado por los pacientes y con una morbilidad muy baja para los mismos. RESUMEN: Las perforaciones septales representan un enigma peculiar para el cirujano reconstructivo nasal y un problema para el paciente. Muchos procedimientos han sido descritos para la reparación quirúrgica de este tipo de lesiones. Técnicas como colgajos de mucosa nasal, colgajos cutáneos pediculados, colgajos cutáneos libres, dermis, pericondrio, cartílago, dura craneal y fascia han sido empleados con resultados favorables, sin embargo una irrigación sanguínea inadecuada llevan frecuentemente a la falla de las técnicas mencionadas anteriormente. Se presenta un estudio prospectivo de un grupo seleccionado de nueve pacientes, cinco de sexo masculino y cuatro de sexo femenino, con edad promedio de 26 años, portadores de perforaciones septales anteriores, sintomáticas, con criterio de reparación quirúrgica, con un promedio de 2 cms. de diámetro, de diversas etiologías:

7 cuatro posteriores a cirugías septales, dos con antecedentes de inhalación de cocaína con 2 años de rehabilitación, dos con antecedentes de Leishmaniasis Cutáneo mucosa en remisión y uno con antecedentes de Paracoccidioidomicosis también en remisión, en los cuales se empleó la técnica de rinoplastia abierta como abordaje quirúrgico y la rotación de colgajo pediculado miomucoso del interior de la mucosa del labio superior, con un éxito en el cierre de las mismas de un cien por ciento y una muy baja morbimorbilidad. El abordaje de Rinoplastia abierta acompañado de la rotación de colgajo pediculado miomucoso horizontal labial representa una opción quirúrgica técnicamente sencilla, con una mínima rata de disconfort para el paciente y un éxito elevado en pacientes seleccionados portadores de perforaciones septales anterioressintomáticas. Palabras clave: Perforación septal, Rinoplastia abierta, cierre quirúrgico, colgajo mucosa oral. Referencias: 1) Tardy E. Rhinoplasty: The Art and The Science. W.B. Sauders Company ) Diamantopoulos, D: The Investigation of nasal septal perforations and ulcers. J Laryngol Otol. 2001;115(7): ) Murray, A.:The clinical value of septal perforation biopsy. Clin Otolaryngol. 2000;25:2: ) Paloma V: Surgical technique for reconstruction of the nasal septum: the pericraneal flap. Head Neck.2000; 22-1: ) Kridel, R.: Reparación de perforación septal. Clin Otolaryngol :4:

8 Foto 1: Foto 2 Foto 3:

9 Foto 4: Foto 5: Foto 6:

10 Foto 7: Foto 8: Foto 9:

11 Foto 10: Foto 11:

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