TRAUMATISMOS DE EXTREMIDADES. Introducción

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1 TRAUMATISMOS DE EXTREMIDADES Introducción El hueso infantil presenta una serie de peculiaridades, tanto en su composición como en su fisiología, que determinarán la especial morfología de las fracturas en este grupo de edad y darán lugar a unas reacciones ante las fracturas que son características del hueso inmaduro. Estas características determinan una especial capacidad de respuesta ante las fracturas: Rapidez y seguridad de consolidación. Hipercrecimiento y/o frenado del crecimiento (al afectar a las fisis). Mayor remodelación que en los adultos, tolerándose ángulos de reducción mayores que en éstos.

2 Epidemiología de las fracturas en el niño Son más frecuentes en los niños (70%) que en las niñas. Las fracturas epifisarias (las más graves) representan el 15-20% de las fracturas. Son 3 veces más frecuentes las del miembro superior que inferior. Las fracturas de antebrazo y mano representan el 50 % de todas las fracturas. En cada hueso, las fracturas distales son más frecuentes que las proximales. Los accidentes domésticos, deportivos, de ocio y de tráfico son las circunstancias más frecuentes. El 80% ocurren después de los 6 años. Tipos de fracturas Fracturas completas: se rompen ambas corticales. Fracturas abiertas: en las que existe una solución de continuidad en la piel sobre la fractura, exponiéndose el hueso fracturado. Epifisiólisis: fracturas que afectan a la placa de crecimiento. Representan un 18-30% de todas las fracturas con un pico de incidencia a los años. Pueden generar graves secuelas en el crecimiento óseo si no son diagnosticadas y tratadas adecuadamente. Tipo I: a lo largo de la placa de crecimiento. Difícil de diagnosticar si no existe desplazamiento de los fragmentos. Tipo II: la epífisis se ha desplazado, arrastrando un pequeño fragmento metafisario triangular. Son las más frecuentes, sobre todo en el tobillo. Tipo III: separación de una parte de la epífisis. Tipo IV: separación de una parte de la epífisis con un fragmento metafisario. Las tipo III y IV al ser intraar- Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Figura 1. Clasificación de las lesiones de la placa de crecimiento.

3 ticulares pueden generar afectación importante del crecimiento. Tipo V: aplastamiento de una parte o de toda la epífisis. Difícil diagnóstico. Fracturas en tallo verde: el grosor perióstico y la elasticidad del hueso de los niños produce rotura de sólo una de las corticales del hueso, en el lado de máxima convexidad. Incurvación traumática: son mucho menos frecuentes. El hueso no llega a romperse, solamente se deforma. Se ven en antebrazo y pierna. La remodelación ósea es escasa, por lo que estéticamente puede tener repercusiones. Fracturas en rodete («en torus»): por aplastamiento, generalmente en la metáfisis de los huesos largos; el hueso queda impactado dando estabilidad a la fractura. Son típicas en radio distal y, menos, en húmero proximal, fémur distal y tibia proximal. En la radiografía vemos el aspecto «de rodete», circunferencial de las corticales. Fracturas ocultas: no son visibles en la radiología convencional y esto se debe a dos hechos: mínimo desplazamiento de los fragmentos y/o naturaleza cartilaginosa de uno de los fragmentos fractuarios. Las epífisis son asiento de la mayoría de estas fracturas, sobretodo en codo y rodilla. Fractura de los primeros pasos o «toddler fracture»: aparecen en niños que están empezando a andar y que sufren caídas repetidas. Suceden habitualmente a nivel tibial, observándose radiológicamente una fractura espiroidal. Fractura-avulsión: dado que en la edad infantil, sobre todo en la adolescencia, las estructuras ligamentarias son más fuertes que los núcleos de crecimiento, se puede producir el desplazamiento de éstos ante un movimiento brusco. Son fracturas con secuelas importantes por lo que no se deben pasar por alto. Son frecuentes en pelvis, tubérculo tibial, tobillo y falanges. Diagnóstico Anamnesis completa: mecanismo de producción, patología previa, antecedentes personales, etc. Ante una anamnesis incongruente sospechar maltrato infantil. Una historia de fiebre, heridas previas en

4 la zona, rash o afectación de varias articulaciones, nos obliga a descartar otras patologías. Inspección: deformidades, edemas, hematomas, palidez o cianosis distal, puntos dolorosos y crepitaciones comparando siempre con la extremidad sana. Recordar que siempre hemos de empezar por la extremidad sana para evitar exploraciones dolorosas al inicio y ganarnos la confianza del niño. Sensibilidad: buscar puntos dolorosos a lo largo de toda la extremidad. Falta de sensibilidad cutánea, de sudoración. Palpación: del borde de la fractura, edema local o crepitación. Explorar las articulaciones que se encuentran proximales y distales a la zona de fractura, pues se pueden asociar luxaciones. Examen neurovascular antes y después de cada intento de reducción. Examinar el color, los pulsos, temperatura, perfusión, así como las funciones motoras y sensitivas de la extremidad afecta. La evaluación continuada de estos signos nos ayudará a diagnosticar con rapidez un síndrome compartimental o de Volkmann. El cuadro agudo se caracteriza por dolor desproporcionado para la lesión, que se agrava a la movilización pasiva y estiramiento de la musculatura del compartimiento afecto, palidez de la extremidad, ausencia de pulso, parálisis y parestesias. Recordar que no todos los síntomas tienen que estar presentes. Examen radiológico: habitualmente obtendremos proyecciones anteroposteriores y laterales de la extremidad afecta, incluyendo siempre la articulación proximal y distal a la fractura. En ocasiones son necesarias proyecciones oblicuas, proyecciones focalizadas en un punto determinado o proyecciones comparativas de la otra extremidad, sobre todo en zonas muy cartilaginosas o con núcleos de osificación, como el codo. Actitud Anamnesis y exploración de la extremidad. Toda fractura inestable o con gran deformidad debe ser inmovilizada antes de las pruebas radiológicas. Con esta medida disminuimos el dolor y evitamos la lesión de los tejidos blandos y estructuras vasculonerviosas por los fragmentos desplazados.

5 Analgesia oral (ibuprofeno 5-7 mg/kg) o intravenosa (fentanilo 1 μg/kg a pasar lento en 1 minuto). Estudio radiológico y consulta con traumatología si es preciso. Ante fractura abierta, limpiar y cubrir con gasas empapadas en suero salino, canalizar vía venosa, pautar antibiótico de amplio espectro (amoxi-clavulánico 100 mg/kg) y avisar con urgencia al traumatólogo. Si se observa limitación de la movilidad articular sin objetivarse alteraciones radiológicas, inmovilizar la extremidad y hacer un control en 7 días. Ante fuerte sospecha de patología ósea o articular, consultar con Traumatología. Lesiones más frecuentes en los niños 1. Fracturas de la clavícula: Se producen por caídas sobre el hombro. Deformidad, hematoma, signo de la tecla y dolor al abducir el hombro. Vendaje en 8 durante 3 semanas, revisado semanalmente para tensarlo. En fracturas incompletas o poco desplazadas, basta con un cabestrillo. En las fracturas neonatales, no es preciso inmovilizar. Indicar a los padres la forma de vestir y desvestir al niño. Para vestirlo comenzar por la extremidad afectada y para desvestirlo comenzar por la sana. 2. Traumatismos de codo: Dolor e impotencia funcional. Al existir varios núcleos de osificación es preciso realizar radiografías comparativas de ambos codos. Existen datos indirectos de lesión a ese nivel como es el despegamiento de la grasa subcutánea. En una Rx lateral, la línea que pasa por la cara anterior del húmero debe caer en el 1/3 Figura 2. Núcleos de osificación del codo y edad a la que aparecen.

6 medio del capitelium. Si existe limitación articular consultar con Traumatología. Fracturas supracondíleas: verdadera urgencia para evitar el daño vasculonervioso. Se produce en niños de 3 a 10 años por caída con el codo en hiperextensión. Inmovilización con férula rígida, acceso venoso, analítica completa y analgesia IV. Consulta urgente a Traumatología para reducción en quirófano. Pronación dolorosa: subluxación de la cabeza del radio. Niños entre 2 y 3 años, siendo raro después de los 7 años. Tras una tracción brusca del antebrazo (niño que va de la mano de un adulto y cae) el niño presenta el brazo inmóvil a lo largo del cuerpo con el antebrazo en pronación. Cualquier intento de mover el brazo desencadena el llanto. Sólo se debe hacer examen radiológico ante traumatismo previo. La reducción se puede conseguir supinando el antebrazo a la vez que se extiende el codo, con el dedo colocado en la cabeza radial, o hiperpronando el antebrazo. Tiende hacia la recurrencia. Si no se consigue la reducción o ante dudas clínicas y radiológicas, se coloca una férula en supinación, consiguiendo así la reducción espontánea. 3. Fracturas del antebrazo: Representan el 45% de todas las fracturas en el niño, generalmente son en tallo verde y en rodete. Explorar siempre codo y muñeca por la posible asociación de la fractura con luxaciones de estas articulaciones, produciéndose la lesión de Monteggia (fractura del 1/3 medio diafisario del cúbito y luxación de la cabeza del radio) y de Galeazzi (fractura radial y luxación radiocubital distal). 4. Fracturas de la muñeca: El 80% de las fracturas ocurren en el tercio distal, siendo el radio el hueso más frecuentemente afectado. Las más frecuentes son las fracturas en rodete, viéndose también fracturas en tallo verde. En la palpación primero determinaremos las referencias óseas más importantes para seguir con los tejidos blandos. Localizar las apófisis estiloides tanto del cúbito como del radio.

7 El escafoides, que forma el suelo de la tabaquera anatómica, es el hueso que con más frecuencia se lesiona. En adolescentes se pueden producir fracturas del escafoides carpiano, difíciles de diagnosticar. Ante sospecha (caída sobre mano extendida y dolor intenso en tabaquera anatómica) inmovilizar y repetir Rx en 2 semanas. El semilunar es el segundo hueso que con más frecuencia se lesiona. Justo distal al tubérculo de Lister. El ganchoso, en la cara palmar, en la eminencia hipotenar. Ante dolor e impotencia funcional de muñeca con radiología normal, sospechar esguince de muñeca o epifisiólisis grado I, e inmovilizar con férula semirrígida durante 15 días asociando tratamiento con AINEs. 5. Lesiones traumáticas de la mano: Raras. Las fracturas del 5º metacarpiano se observan en traumatismos directos con el puño cerrado. Son frecuentes las lesiones por aplastamiento o amputación de los pulpejos. Hasta los 10 años de edad se observan buenos resultados estéticos realizando una limpieza minuciosa y colocando un tul graso, incluso si el hueso es visible, cambiando la cura en 8-10 días. Valoración previa por Cirugía plástica. 6. Lesiones de fémur: Si la fractura es proximal, el niño presenta dolor intenso en región inguinal con incapacidad absoluta. La pierna está en rotación externa y abducción discreta, acompañada de acortamiento si la fractura está desplazada. En ocasiones se producen ante traumatismo banal en niños con historia de dolor inguinal previo (sospechar epifisiólisis femoral previa). El tratamiento debe ser lo más urgente posible para evitar la necrosis avascular de la cabeza femoral y como complicaciones, la coxa vara, la epifisiodesis precoz y la pseudoartrosis. Las fracturas diafisarias son frecuentes en niños. El paciente presenta un miembro inmóvil, con dolor local, tumefacción o deformidad. Son producidas por traumatismos de alta energía así que, en todo niño menor de 3 años sin claro mecanismo de producción, sospechar malos tratos o patología ósea previa. Valorar la

8 afectación de estructuras vasculonerviosas (vasos poplíteos y femorales, nervio ciático) y de órganos internos. Procurar inmovilización adecuada, acceso venoso, analítica completa, analgesia IV y consulta urgente a Traumatología. Atención al estado hemodinámico, pues se pueden producir grandes pérdidas sanguíneas. 7. Rodilla: La luxación aguda lateral de la rótula es de fácil diagnóstico. La reducción se obtiene flexionando la cadera y extendiendo la rodilla mientras se ejerce suave presión lateral sobre la rótula. Después de la reducción, realizar Rx para descartar fracturas asociadas y consultar con Traumatología para adecuada inmovilización. Lesiones meniscales: muy raras en menores de 10 años. Es imposible la extensión completa de la rodilla, con dolor intenso en la interlínea articular interna. La radiografía simple es normal. Para el diagnóstico hay que realizar una RM. El tratamiento es el reposo temporal con inmovilización y descarga de la extremidad, analgesia y aplicación de hielo de forma intermitente. El tratamiento quirúrgico es controvertido y ha de realizarse en la lesión reciente (< 3-4 semanas). Ante la sospecha realizar Rx y remitir a Traumatología. Lesiones ligamentosas: la más frecuente es el esguince del ligamento lateral interno. Dolor en la interlínea articular interna a 0 y 30º. El tratamiento es la inmovilización en semiflexión con vendaje o calza de yeso durante 3-4 semanas. Hemos de realizar una correcta exploración funcional y, ante la sospecha, remitir a Traumatología. 8. Fracturas de la pierna: Fracturas de la tuberosidad tibial: a veces difícil diferenciar del Ogood-Schlatter. Edema y dolor localizado en tuberosidad tibial. Si existe desplazamiento de fragmento podemos palparlo bajo la piel. La rótula se encontrará a diferentes alturas según el grado de avulsión. Consultar con Traumatología puesto que precisan reducción quirúrgica e inmovilización durante 6 semanas con reinicio del ejercicio de forma progresiva.

9 Tabla I. Exploración funcional del tobillo Movilización del pie de forma pasiva en flexión plantar y dorsal, inversión y eversión, buscando limitaciones y dolor Movilización activa y resistida, explorando la función de los músculos y tendones: los peroneos con la eversión, los músculos del compartimiento anterior con la flexión dorsal, los del compartimiento posterior profundo con la flexión plantar de tobillo y dedos, y el tendón de Aquiles con la flexión plantar del tobillo y la marcha de puntillas Signo del cajón anterior: con el paciente sentado y el tobillo en 90º de flexión. Se tracciona desde la parte posterior del calcáneo manteniendo con la otra mano la pierna fija. Un cajón positivo (desplazamiento hacia delante más de 4 mm o diferencia significativa respecto al pie sano) nos indica desgarro en el ligamento peroneoastragalino anterior Bostezos laterales: con el pie en flexión 10-20º se sujeta el mediopie con una mano y la tibia con otra, se procede lentamente a la inversión del tobillo. Notaremos un tope al movimiento y la aparición de un surco en la región infraperonea. Si esta prueba es positiva están afectados el ligamento peroneoastragalino anterior y el ligamento peroneocalcáneo Clunk test o prueba de la rotación externa forzada: esta maniobra explora la sindesmosis. Con la rodilla flexionada 90º y la tibia fija en su tercio distal, el mediopie se mueve en sentido lateral y medial evitando cualquier movimiento de inversión o de eversión. La aparición de dolor en la sindesmosis sugiere lesión de ésta Squeeze test o prueba de la presión: se realiza presionando en el tercio medio de la tibia y el peroné, lo cual provoca dolor a nivel distal, en la sindesmosis, si ésta se encuentra lesionada Fracturas diafisarias de la tibia: frecuentes. En el 70 % de los casos el peroné está intacto, lo que proporciona estabilidad a la fractura. Tratamiento conservador con yeso. En los lactantes que están comenzando a caminar podemos observar la llamada fractura de los primeros pasos. Niños que tras una caída o giro brusco de la pierna presentan cojera y dolor puntual en tibia. Suele tratarse de una fractura espiroidea, pero en ocasiones es difícil de verla en la radiografía hasta que aparece la reacción perióstica. Ante sospecha colocar botín de yeso. Este tipo de fractura espiroidea también puede verse en los niños que presentan atrapamiento de la pierna entre los radios de la bicicleta. Dada la afectación de los tejidos blandos por aplastamiento exige vigilancia durante horas por riesgo de desarrollo de síndrome compartimental.

10 Tabla II. Clasificación de los esguinces de tobillo Esguinces Grado I Grado II Grado III (< de 5% de rotura (40-50% de fibras (rotura completa de fibras) rotas) fibras) Dolor Leve inmediato Moderado inmediato Tardío, a veces no aparece Apoyo Posible, dolor leve Dolor intenso Imposible Edema Ninguno o escaso Primeras horas Inmediato Hematoma No No o tardío > 18 h Inmediato < 18 h Inversión forzada Dolor leve Dolor intenso Imposible por dolor Cajón anterior Negativo Negativo Positivo > 3 mm Bostezo lateral Negativo Negativo Positivo > 15º 9. Lesiones de tobillo: En menores de 15 años son más frecuentes las fracturas a nivel de la placa de crecimiento e incluso las fracturas óseas que las lesiones ligamentarias. El 85% de los esguinces se producen por mecanismo de inversión afectándose en mayor grado los ligamentos laterales externos, siendo el ligamento peroneoastragalino anterior el más débil. Realizaremos una correcta exploración funcional (Tabla I). Descartar patología ósea asociada (> 50 % casos asocia lesión en placa de crecimiento), utilizando las Reglas de Ottawa para solicitar o no pruebas radiológicas. Estas reglas tienen una gran validez en adultos, siendo su aplicación en Pediatría más restringida y siempre supeditada a la experiencia clínica. Estas reglas son: El enfermo no puede mantener la bipedestación por dolor. Si existe dolor a la palpación en la mitad posterior de los últimos 6 cm de cualquiera de los dos maléolos. Si existe dolor a la palpación sobre el hueso escafoides o sobre la base del 5º metatarsiano. Ante sospecha de lesión fisaria inmovilizar con férula semirrígida durante 15 días. Esguinces grado III o lesiones con gran edema deben ser valorados e inmovilizados por Traumatología.

11 BIBLIOGRAFÍA 1. Bachman D, Santora S. Orthopedic trauma. En: Textbook of pediatric emergency medicine. 4ª ed. Fleisher, Ludwig. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia 2000; Albarova, Gónzalez P. Traumatismos de cintura escapular y miembro superior. En: Gónzalez P. Apuntes de fracturas infantiles. 2ª ed. Ergon 2002; Minguella. Lesiones traumáticas de la mano. En: Gónzalez P. Apuntes de fracturas infantiles. 2ª ed. Ergon 2002; Gónzalez-Herranz. Fracturas diafisarias femorales. En: Gónzalez P. Apuntes de fracturas infantiles. 2ª edición. Ergon 2002; Gónzalez P. Lesiones ligamentosas, meniscales y osteocondrales de rodilla. En: Gónzalez P. Apuntes de fracturas infantiles. 2ª ed. Ergon 2002; Wilkins. Fracturas metafisarias proximales de tibia. En: Gónzalez P. Apuntes de fracturas infantiles. 2ª edición. Ergon 2002; González. Fracturas diafisarias de tibia, En: Gónzalez P. Apuntes de fracturas infantiles. 2ª ed. Ergon 2002; Rapariz. Fracturas de tobillo. En: Gónzalez P. Apuntes de fracturas infantiles. 2ª ed. Ergon 2002;

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