Sedación en endoscopia digestiva

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1 Sección V 40 Sedación en endoscopia digestiva F. González-Huix Lladó y F. Igea Arisqueta INTRODUCCIÓN 479 La eficacia diagnóstica y terapéutica de la endoscopia ha propiciado un incremento en el número y la complejidad de los procedimientos realizados. La sedación permite una mejor tolerancia y se ha convertido en estos últimos años en una parte fundamental de la endoscopia. La sedación y la analgesia tienen un espectro que va desde la sedación mínima hasta la anestesia general y pretenden mejorar la ansiedad, reducir el dolor, el malestar y el recuerdo de la exploración. En la actualidad, las endoscopias se suelen llevar a cabo bajo sedación moderada y analgesia, lo que se conoce como sedación consciente. Este concepto significa que los pacientes son capaces de responder a estímulos táctiles y auditivos y que mantienen las funciones cardiovascular y ventilatoria. En la sedación profunda, los pacientes responden sólo a estímulos dolorosos y puede ser necesario el soporte respiratorio. En la anestesia general no hay respuesta a ningún estímulo y es imprescindible mantener artificialmente la función respiratoria (tabla 40-1). El grado de sedación ha de ser progresivo a fin de conseguir comodidad para el paciente y eficacia en la exploración. Los pacientes pueden requerir diferentes niveles de sedación en un procedimiento y también alcanzar grados variados de sedación durante éste. En general, las exploraciones diagnósticas y terapéuticas no complejas pueden realizarse exitosamente con sedación moderada (consciente). Los niveles más profundos de sedación han de considerarse para procedimientos más largos y complejos, como la ultrasonografía endoscópica (USE), la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), y en las técnicas de endoscopia terapéutica avanzada. El propofol es un fármaco ideal para la sedación profunda en endoscopia ya que, gracias a la rapidez de su efecto sedante, permite alcanzar el confort del paciente y acortar el tiempo de recuperación, con un riesgo mínimo. OBJETIVOS DE LA SEDACIÓN Los objetivos de la sedación son: a) mejorar la tolerancia y la calidad de la endoscopia, consiguiendo un adecuado nivel de sedación con el mínimo riesgo posible. Este riesgo depende del paciente, del tipo de exploración y de las dosis y la forma de administración de los fármacos utilizados, y b) conseguir un grado de sedación que sea confortable para el paciente (cuando el paciente está sedado pero conserva los reflejos de la tos y el vómito).

2 V. Endoscopia terapéutica Tabla 40-1 Niveles de sedación 1. Sedación 2. Analgesia/ 3. Analgesia/ 4. Anestesia mínima/ sedación moderada/ sedación general ansiólisis sedación consciente profunda 480 Grado de Respuesta Respuesta lógica* Respuesta lógica* Falta de respuesta normal a a estímulo verbal a estímulos respuesta a estímulo verbal o táctil repetidos estímulos o dolorosos dolorosos Vía aérea Normal Nunca es necesario Puede ser Es habitual intervenir necesario intervenir intervenir Ventilación Normal Correcta Puede ser Habitualmente espontánea suficiente insuficiente Función Normal Usualmente Se mantiene de Puede alterarse cardiovascular mantenida forma habitual *Respuesta adecuada: un reflejo de retirada a un estímulo doloroso no se debe considerar una respuesta lógica. PERSONAL RESPONSABLE DE LA ADMINISTRACIÓN DE SEDACIÓN La sedación con benzodiacepinas y opiáceos se ha venido realizando por endoscopistas desde hace bastantes años. La utilización del propofol en endoscopia ha planteado la controversia sobre quién debe administrarlo, ya que se pueden alcanzar con facilidad grados de sedación profunda y anestesia general y no se dispone de antídotos para éste. Se han publicado estudios sobre sedación en endoscopia con propofol administrado por: anestesiólogos; endoscopista más un médico entrenado no anestesiólogo; endoscopista más una enfermera especialmente entrenada (NAPS, nurse-assisted propofol sedation), o bien simplemente por el endoscopista y la enfermera ayudante. Hay suficiente evidencia en la bibliografía que demuestra que la sedación con propofol por profesionales sanitarios no anestesiólogos es segura, efectiva y superior a la combinación de opiáceos y benzodiacepinas en términos de satisfacción del paciente, parámetros de recuperación y coste. No obstante, con el advenimiento de la aplicación cada vez más frecuente de sedación profunda con propofol, las distintas sociedades recomiendan que el personal sanitario responsable de su administración y control tenga una formación adecuada en la aplicación de sedoanalgesia, así como que se deben incluir los fundamentos teóricos y prácticos de sedación y monitorización en los programas de formación del especialista en aparato digestivo. Es necesario conocer los conceptos de sedación superficial, profunda y anestesia general, y tener presente que, con determinados fármacos, el límite entre la sedación profunda y la anestesia general es muy sutil; pudiendo pasar con facilidad a niveles de sedación superiores a los deseados o necesarios para la exploración que se está llevando a cabo. Por tanto, la cualificación del personal responsable de administrar la sedación debe incluir: a) conocimiento de los diferentes niveles de sedación y analgesia; b) conocimiento de los principios de la sedación profunda y la resucitación cardiopulmonar; c) entrenamiento en la administración de sedación profunda; d) capacidad para detectar cuándo se alcanza un nivel de sedación superior al que se pretende conseguir, y e) capacidad para recuperar a los pacientes que no responden de forma lógica a los estímulos repe-

3 Sedación en endoscopia digestiva tidos o dolorosos, los que son incapaces de proteger su vía aérea o pierdan su función respiratoria o cardiovascular espontánea. Por todo ello, se recomienda seguir programas interdisciplinarios como estrategia de entrenamiento para la sedación profunda, ya que estos programas se han demostrado más efectivos que las intervenciones en solitario no estructuradas. Para la utilización de propofol se recomienda un currículo que incluya: entrenamiento didáctico, cursos de manejo de la vía aérea, entrenamiento con simuladores y con preceptores. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS PACIENTES Todos los pacientes tienen derecho a que la endoscopia se realice sin dolor ni molestias, consiguiendo el mayor grado de bienestar posible con los mínimos riesgos. En consecuencia, deben recibir información precisa acerca de la posibilidad de efectuar la prueba con sedación, sus ventajas y riesgos, y se debe solicitar consentimiento específico referido a la sedación explicitando las complicaciones relacionadas con ésta. Tras obtener su consentimiento, los pacientes serán evaluados previamente para clasificar el grado de riesgo relacionado con la sedación. Para ello se recomienda utilizar la clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiology (ASA) (tabla 40-2). La sedación se puede realizar directamente en los pacientes con grado de riesgo I-II de la ASA. Estudios recientes indican que en estos grupos de riesgo es seguro y eficaz utilizar propofol en procedimientos rutinarios sin personal adicional al que habitualmente efectúa la endoscopia siempre y cuando éste acredite formación en la sedación profunda con propofol. En pacientes de los grupos III-IV de la ASA o que presenten alguna condición de riesgo para la sedación (figs y 40-2) se requiere supervisión exclusiva y directa por personal sanitario (enfermera o médico) formado y acreditado para realizar sedación 481 Tabla 40-2 Clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiology (ASA) ASA I: Sano El paciente no padece ninguna alteración fisiológica, bioquímica o psiquiátrica. El proceso que motiva la intervención está localizado y no tiene repercusiones sistémicas ASAII: Enfermedad leve que no limita la actividad diaria Alteración sistémica leve o moderada secundaria al proceso que motiva la intervención o a cualquier otro proceso fisiopatológico. Los niños pequeños y los ancianos se incluyen en este grupo aunque no padezcan ninguna otra enfermedad sistémica. Se incluye también a los pacientes obesos no mórbidos y con bronquitis crónica ASA III: Enfermedad grave que limita la actividad diaria Procesos sistémicos graves de cualquier tipo, incluidos aquellos en los que no es posible definir claramente el grado de incapacidad ASA IV: Enfermedad grave que amenaza la vida Trastornos sistémicos graves y potencialmente mortales, no siempre corregibles quirúrgicamente ASA V: Improbable que sobreviva más de 24 h a pesar de la cirugía Paciente moribundo y con poca posibilidad de supervivencia, requiere cirugía desesperada. En muchos casos, la cirugía se considera una medida de reanimación y se realiza con anestesia mínima o nula

4 V. Endoscopia terapéutica Grado I Grado II 482 Grado III Grado IV Figura Escala de Mallampati: predicción de la dificultad de intubación. En los grados III y IV la pérdida de visión completa de la úvula (grado III) y del paladar blando (grado IV) predice la dificultad para intubar en caso de ser necesario. profunda. Éste deberá efectuar las valoraciones que garanticen la máxima seguridad y eficacia. Entre las condiciones de riesgo para la sedación se incluye a pacientes con historia de apnea del sueño, cuello corto o estrecho, incapacidad para abrir suficientemente la boca o antecedentes de intubación difícil. Se recomienda la utilización de la escala de Mallampati que predice la dificultad de intubación según la anatomía de la boca, el paladar y la hipofaringe (fig. 40-1). Igualmente, se considerarán pacientes de riesgo aquellos que presenten dificultad para el vaciamiento gástrico o riesgo aumentado de broncoaspiración por imposibilidad de ayuno durante el tiempo necesario (p. ej., exploraciones endoscópicas de urgencias en pacientes con hemorragia digestiva alta aguda). Se excluirá de la administración de sedantes a todos los pacientes con historia previa de alergia al fármaco que se quiera utilizar y a todos los que presenten contraindicación absoluta para la sedación profunda o anestesia general.

5 Sedación en endoscopia digestiva Criterios de selección según el paciente Evaluación presedación ASA I-II ASA III-IV y/o alguna de las condiciones de riesgo para sedación Condiciones de riesgo para sedación Grado de riesgo: ASA Historia previa de alergia (alimentos, fármacos) Antecedentes patológicos: Apnea del sueño Dificultad de vaciamiento gástrico Riesgo de broncoaspiración Limitaciones físicas para intubación: Escala de Mallampati Cuello corto o estrecho Incapacidad para abrir la boca Historia de intubación previa difícil Contraindicaciones absolutas para sedación profunda o anestesia general 483 Sedación por personal acreditado no exclusivo* Evaluación y control por personal acreditado, exclusivo Diazepam Midazolam Petidina Fentanilo Remifentanilo Propofol Figura Sedación en endoscopia: criterios de selección de los pacientes. ASA: American Society of Anesthesiology. *No es imprescindible que haya personal dedicado de forma exclusiva a la administración y control de la sedación. PREPARACIÓN DEL PACIENTE La preparación del paciente debe incluir: 1. Información relativa a la exploración y sus riesgos: tipo, duración, complejidad e invasividad de la prueba. Se considerará si el endoscopio va a ocupar la vía aérea (endoscopia digestiva alta), el grado de inmovilidad necesario y la pérdida de reflejos: dolor, tos y vómito. 2. Información de la condición física actual incluyendo edad, peso, presencia de comorbilidad y estado neurológico, cardíaco y respiratorio. 3. Historia de reacción indeseable previa a cualquier anestesia. 4. Información acerca de posible retención o dificultad de vaciamiento gástrico y riesgo de broncoaspiración. 5. Medicación actual y alergias farmacológicas. 6. Información relativa a la sedación y su riesgo: clasificación de la ASA y escala de Mallampati. 7. Obtención de consentimiento informado. 8. Preparación física y de material para el procedimiento, incluyendo: a) garantía de ayuno previo de 8 h para sólidos y 3-4 h para líquidos; aspirador independiente preparado; b) vía venosa de calidad; c) preparación de la premedicación necesaria para la sedación y para el tratamiento de las posibles complicaciones durante ésta; d) monitorización y

6 V. Endoscopia terapéutica registro de signos vitales incluyendo frecuencia cardíaca y respiratoria, presión arterial (PA), saturación arterial de oxígeno (SaO 2 ) registro electrocardiográfico y, en pacientes de mayor riesgo, capnografía; e) oxigenoterapia desde 5 min antes de iniciar la endoscopia, y f) carro de paros y desfibrilador revisado y preparado. SEDANTES UTILIZADOS EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA 484 Las características de los procedimientos de la endoscopia digestiva requieren una sedación que consiga buena capacidad hipnótica y ansiolítica y analgesia moderada. Los sedantes para la endoscopia digestiva deben ser: seguros, de acción y eliminación rápida, potentes y de uso fácil. Los fármacos empleados más comúnmente son: benzodiacepinas, mórficos y propofol. Benzodiacepinas Diazepam Fármaco de acción prolongada que se inicia a los 1-3 min, de metabolización fundamentalmente hepática y que presenta numerosos metabolitos activos y un tiempo de eliminación largo (vida media de hasta 48 h). Tiene propiedades ansiolíticas, miorrelajantes e hipnóticas y produce amnesia anterógrada de forma prolongada. Midazolam De acción corta, metabolización hepática y vida media de 1-12 h. Tiene un efecto amnésico potente y corto. El tiempo de recuperación en pacientes jóvenes es de unas 2 h. Mórficos Petidina Es un mórfico sintético, agonista puro y con propiedades miorrelajantes. Su semivida de eliminación es de 3-7 h y puede aumentar en pacientes con insuficiencia hepática e insuficiencia renal. Fentanilo Mórfico sintético 100 veces más potente que la morfina. Tiene un inicio de acción muy rápido (30 s). Es más liposoluble que la morfina, lo que produce una rápida redistribución y una duración más corta: efecto máximo 15 min, duración de acción min. No provoca liberación de histamina. Propofol (2-6 diisopropilfenol) Es un anestésico intravenoso de acción ultrarrápida. Su inicio de acción es a los s de su administración y su efecto tiene una duración máxima de unos 4-6 min. Se redistribuye rápidamente por su liposolubilidad, atravesando la barrera hematoencefálica con gran rapidez. Su metabolismo es fundamentalmente hepático por glucuro y sulfoconjugacion.

7 Sedación en endoscopia digestiva Los metabolitos son inactivos lo que permite que, aun teniendo una excreción fundamentalmente urinaria, su perfil de seguridad sea muy alto, incluso en pacientes con insuficiencia renal crónica. No induce encefalopatía en pacientes con insuficiencia hepática. Al contrario que las benzodiacepinas (flumacenilo) y los opiáceos (naloxona), carece de antagonista, lo que se compensa por su acción ultrarrápida. SEDACIÓN: ASPECTOS PRÁCTICOS Elección del fármaco y tipo de sedación La elección depende de 3 aspectos: Experiencia del endoscopista: ya se han referido las condiciones recomendables para administrar sedación durante la endoscopia, en lo que se refiere al personal. No se debe realizar sedación sin tener conocimiento de los fármacos que se van a utilizar, experiencia en sedación endoscópica o haber llevado a cabo cursos de resucitación y soporte vital. Tipo de exploración endoscópica: se deberá tener en cuenta la duración, la complejidad y la necesidad de ocupar la vía aérea. Características del paciente: tanto la edad como las condiciones previas del enfermo influirán en la elección del fármaco y la dosis. 485 Existe un fármaco ideal? El fármaco más idóneo a las necesidades de sedación en endoscopia digestiva por su inmediatez, potencia, seguridad y velocidad de recuperación es propofol. Suele utilizarse como fármaco único, pero su asociación con benzodiacepinas (midazolam) u opiáceos (fentanilo, meperidina) puede utilizarse para incrementar el efecto ansiolítico o analgésico respectivamente. La seguridad del uso de propofol por no anestesiólogos ha sido cuestionada al no disponer de antagonista y ser capaz de inducir sedación profunda y anestesia general con facilidad. No obstante, un estudio recientemente publicado, en el que se recogen los datos de más de pacientes sedados con propofol por no anestesiólogos, con excelentes resultados de seguridad y disminución evidente del coste, avala su uso de forma rutinaria en las unidades de endoscopia, sin la presencia obligada de especialistas en anestesia. Cómo se administran los sedantes? Existen diversas pautas y formas de administración (bolos, perfusión continua, bolos más perfusión continua) recomendadas según peso, edad y factores de riesgo de los pacientes. Es importante considerar que hay una gran variabilidad de respuesta interpersonal, dependiendo de los hábitos, las enfermedades y la medicación concomitante y, por tanto, no siempre es predecible una relación dosis-respuesta. En el caso de propofol, al no disponer de antagonista, se recomienda realizar la inducción con precaución, a dosis sucesivas y a intervalos adecuados: por ejemplo, un bolo inicial de 0,5-1 mg/kg (según la edad) seguido de bolos de mg/20-30 s, hasta obtener el nivel de sedación deseado. Esto se comprueba mediante la respuesta a estímulos verbales, táctiles o dolorosos según el grado de sedación que se quiera alcanzar (fig. 40-3). No se debe iniciar la exploración hasta haber alcanzado el nivel de sedación que se pretende. Cuanta más excitación y ansiedad tenga el paciente antes del inicio, más dosis de sedante será necesaria para alcanzar el nivel de

8 V. Endoscopia terapéutica Exploración de corta duración (< 15 min) Gastroscopia, colonoscopia estándar En bolo Propofol (bolo): Inicial (inducción): mg Mantenimiento: sucesivos de mg 486 Exploración de larga duración (> 15 min) USE, CPRE, endoscopia terapéutica Figura Pauta de sedación profunda con propofol como fármaco único para sedación profunda. CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; USE: ultrasonografía endoscópica. Bomba infusión Propofol (infusión): Bolo inicial/infusión rápida mg Infusión: ml/h sedación deseado. En el caso de la sedación profunda con propofol puede aparecer una apnea transitoria durante la inducción que, casi siempre, revierte espontáneamente. Si la exploración es corta (gastroscopia, colonoscopia diagnóstica estándar) sólo será necesario administrar el bolo inicial. En caso de exploraciones largas y complejas como la USE o la CPRE será preciso administrar perfusión continua o dosis repetidas de fármaco para mantener el nivel de sedación adecuado. Las pautas de inducción a la sedación mediante la administración de un bolo de propofol seguido de perfusión continua con bomba de perfusión son las que mejor se adaptan a los requerimientos de la exploración. El ritmo de perfusión depende de la cantidad que se necesite para inducir la sedación y, en caso de sedación profunda, oscila entre 4-8 mg/kg/h. En los procedimientos endoscópicos más dolorosos (dilatación, distensión) puede ser preciso añadir fármacos con efecto analgésico como los opiáceos; en cuyo caso deben considerarse los posibles efectos sinérgicos y adaptar las dosis del sedante utilizado. Durante la administración con bomba se recomienda una vigilancia estricta de la SaO 2, la PA, la frecuencia cardíaca y la actividad respiratoria. La capnografía se ha mostrado útil para anticipar los episodios de desaturación y se recomienda su uso sistemático en exploraciones prolongadas; sin obviar la visualización de los movimientos respiratorios por parte de la persona responsable del control de la sedación. La presencia de hipotensión mantenida o episodios de apnea frecuente requerirá una disminución del ritmo de perfusión del sedante y administración de expansores del plasma. Durante la exploración puede ser necesaria la administración de atropina si se presenta bradicardia o hipotensión, graves y persistentes. La posición ideal del paciente es en decúbito lateral, ya que es la de máxima seguridad para mantener la vía aérea abierta. Se debe disponer de un aspirador independiente que permita aspirar secreciones de forma rápida sin detener la exploración. En pacientes con apneas frecuentes, apnea del sueño, cuello corto, malformaciones o deformidades orofaciales de grado III-IV en la escala de Mallampati puede ser útil colocar una cánula de Guedel que facilite la apertura de la vía aérea. Los

9 Sedación en endoscopia digestiva Figura Sala de reanimación postsedación. 487 episodios de apnea y desaturación suelen responder a la estimulación del paciente, la reducción del ritmo de perfusión del sedante y al incremento del aporte de oxígeno. Se detendrá la administración de propofol cuando se prevea el final de la exploración. En las personas obesas, puesto que éste se deposita en el tejido graso, puede acumularse y liberarse lentamente tras finalizar su administración lo que puede retardar su recuperación de la vigilia. Por tanto, la velocidad de perfusión debe modificarse en función del tejido graso y de la duración de la exploración. Es necesario registrar de forma sistemática y precisa la dosis de sedantes administrada, las constantes vitales y cualquier acontecimiento que se produzca durante la exploración. Esta documentación tiene valor legal y permite un mejor control de la seguridad y la eficacia de la sedación durante el procedimiento. RECUPERACIÓN TRAS LA SEDACIÓN El final de la exploración es un momento crítico porque al cesar el estímulo del endoscopio y sus maniobras pueden aparecer complicaciones a causa de la sedación. Se debe mantener la monitorización y la vigilancia activa del paciente hasta obtener respuesta a estímulos verbales o táctiles ligeros. Se mantendrá la oxigenación, el abrebocas, la vía venosa y la postura en decúbito lateral o prono mientras se estimula su recuperación. La movilización del paciente mientras permanece sedado incrementa el riesgo de broncoaspiración. El traslado desde la sala de endoscopia se llevará a cabo tras alcanzar la recuperación consciente completa. Sala de reanimación (fig. 40-4) Debe estar ubicada en la unidad o próxima a ella. Ha de contar con cubículos suficientes (2 más que el número de salas de exploración). Los cubículos deben tener salida de O 2, aspirador y monitor con control de Sa0 2, PA y frecuencia cardíaca. En la sala de reanimación debe estar presente, de forma continuada, personal de enfermería para comprobar la recuperación del nivel de conciencia y la ausencia de complicaciones. Se instruirá al paciente para mantener la respiración espontánea y se le incorporara para comprobar la

10 V. Endoscopia terapéutica Tabla 40-3 Escala de Aldrete: recuperación postsedación* Características Puntos 488 Actividad Mueve 4 extremidades voluntariamente o ante órdenes 2 Mueve 2 extremidades voluntariamente o ante órdenes 1 Incapaz de mover extremidades 0 Respiración Capaz de respirar profundamente y toser libremente 2 Disnea o limitación a la respiración 1 Apnea 0 Circulación PA 20% del nivel preanestésico 2 PA 20-49% del nivel preanestésico 1 PA 50% del nivel preanestésico 0 Conciencia Completamente despierto 2 Responde a la llamada 1 No responde 0 SaO 2 Mantiene SaO 2 >92% con aire ambiente 2 Necesita O 2 para mantener SaO 2 < 90% 1 SaO 2 < 90% con O 2 suplementario 0 PA: presión arterial; SaO 2 : saturación arterial de oxígeno. *Para ser dado de alta es necesario una puntuación 9 puntos. ausencia de hipotensión ortostática. Se recomienda aplicar de forma repetida escalas de valoración del estado físico, como la escala de Alderete (tabla 40-3), y de recuperación psicomotora (test de cancelación de letras). Se mantendrá la vía hasta el momento del alta. Se comprobará la ausencia de vómitos, la buena tolerancia oral de líquidos y la capacidad de deambulación. Se informará al paciente de que, tras el alta y durante las horas siguientes, no puede conducir ni tomar decisiones importantes. Es recomendable dar instrucciones escritas sobre cómo actuar en caso de complicaciones (acudir a urgencias, teléfono de contacto). Se obtendrá un registro de la valoración previa al alta que incluya las constantes vitales. GUÍAS CLÍNICAS DE REFERENCIA En la bibliografía nacional existen 2 guías clínicas de sedación promovidas por la Asociación Española de Gastroenterología y por la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva, ambos documentos tiene más de 4 años y, por tanto, no recogen las publicaciones más recientes sobre la tendencia cada vez mayor al uso de propofol para la sedación profunda durante los procedimientos endoscópicos. A este respecto cabe destacar 3 publicaciones recientes: Una revisión recientemente publicada de todas las series en que se utiliza sedación con propofol por no anestesiólogos. De un total de pacientes sólo 11 precisaron intubación y hubo 4 fallecimientos (todos ellos en pacientes con patologías graves que por ellas mismas podrían justificar la muerte o las complicaciones que la indujeron). La guía de las 3 principales sociedades científicas norteamericanas involucradas en el campo de la endoscopia digestiva (American College of Gastroenterology, American

11 Sedación en endoscopia digestiva Gastroenterology Association y American Society for Gastrointestinal Endoscopy). Publicaron en el año 2009 un documento conjunto avalando el uso de propofol por endoscopistas o enfermeras adiestradas como el método con mejor relación coste-efectividad. La guía de la Sociedad Alemana de Gastroenterología, publicada en Europa. Ofrece igualmente recomendaciones y consideraciones acerca del uso de propofol como fármaco de elección y sobre la seguridad de su utilización por especialistas no anestesiólogos entrenados y acreditados. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Cohen LB, Delegge MH, Aisenberg J, et al. AGA Institute review of endoscopic sedation. Gastroenterology. 2007;133: López Rosés L; Subcomité de Protocolos de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva (SEED). Directrices guidelines de sedación/analgesia en endoscopia. Rev Esp Enferm Dig. 2006; 98: Rex DK, Deenadayalu VP, Eid E, et al. Endoscopist-directed administration of propofol: a worldwide safety experience. Gastroenterology. 2009;137: Riphaus A, Wehrmann T, Weber B, et al. S3 Guideline: sedation for gastrointestinal endoscopy Endoscopy. 2009;41: Simón MA, Bordas JB, Campo R, González-Huix F, Igea F, Monés J. Documento de consenso de la Asociación Española de Gastroenterología sobre sedoanalgesia en la endoscopia digestiva. Gastroenterol Hepatol. 2006;29: Vargo JJ, Cohen LB, Rex DK, Kwo PY. Position statement: Nonanesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy. Gastroenterology. 2009;137: PUNTOS DE INCERTIDUMBRE Debe incluirse el aprendizaje en la sedación profunda en el programa de la especialidad de aparato digestivo y endoscopia? Ya que en la actualidad la sedación es una parte básica del procedimiento endoscópico, ésta debería formar parte de los conocimientos precisos para ejercer en el campo de la endoscopia digestiva. Sin embargo, las sociedades científicas y la comisión nacional de la especialidad todavía han de dar ese paso. Deben acreditarse las unidades para realizar sedación profunda? Deben establecerse sistemas de acreditación de las unidades de endoscopia que permitan garantizar la máxima seguridad y eficacia en la administración de sedación profunda durante la endoscopia. Para ello es necesario alcanzar un consenso entre los profesionales y las sociedades implicadas sobre los requerimientos necesarios y las condiciones que posibiliten la adaptación progresiva a la utilización de fármacos como el propofol. Cuáles son los limites para realizar la sedación por un no anestesiólogo? Los límites son el conocimiento, la formación y experiencia en la implementación de las condiciones y métodos necesarios para la sedación. Cuando se dispone de estas condiciones no hay diferencia en la capacidad para llevar a cabo la sedación profunda entre el personal sanitario. Las situaciones de riesgo para la sedación (pacientes ASA III-IV y/o cualquier otra condición de riesgo: véase la figura 40-2) obligan a que la persona responsable de la sedación tenga, junto a los conocimientos necesarios, una dedicación exclusiva a su administración.

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