DOLOR EN RODILLA Y SU RELACIÓN MECÁNICA EN APOYO UNIPODAL KNEE PAIN AND ITS RELATIONSHIP WITH THE UNIPODAL SUPPORT.

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1 DOLOR EN RODILLA Y SU RELACIÓN MECÁNICA EN APOYO UNIPODAL KNEE PAIN AND ITS RELATIONSHIP WITH THE UNIPODAL SUPPORT. Juan Luís Florenciano Restoy. Diplomado en Podología por la Universidad de Barcelona. Colegiado en el Colegio Oficial de Podólogos de Cataluña nº 304. Podólogo del Centro de Podología de J. L. Florenciano. Teléfono consulta Teléfono móvil Dirección electrónica ( ) florenrestoy@hotmail.com. Judith Ortiz de Galisteo Lara. Podóloga del Departamento de Salud C. N. Joan Pelegrí. Diplomada en Podología y Fisioterapia por la Fundación Universitaria del Bages (Manresa), Universidad Ramón LLull (Barcelona). Milagros Morón García. Podóloga del Centro Sanitario Can Mora. (Sant Cugat del Vallés). Diplomada en Podología por la Universidad de Barcelona. Alicia Ybarra. Diplomada en podología por la Fundación Universitaria del Bages (Manresa).

2 DOLOR EN RODILLA Y SU RELACIÓN MECÁNICA EN APOYO UNIPODAL KNEE PAIN AND ITS RELATIONSHIP WITH THE UNIPODAL SUPPORT. RESUMEN Los autores describen las relaciones articulares de la rodilla, la del fémur con la tibia, y de la rótula, tanto con el fémur como con la tibia, durante el movimiento lineal marcha, carrera etc. Esta descripción se fundamenta en la hipótesis de representar dichos movimientos bajo la influencia de los ejes mecánicos de la extremidad inferior. El análisis se centra sobre manera, no tanto en el movimiento de flexión y extensión si no en el movimiento axial, del fémur con la tibia y de ambos segmentos con la rótula. Describiendo tanto la función, como los aspectos patológicos de estas relaciones durante el movimiento en carga. Se incide sobre el dolor en la rodilla y se apunta la hipótesis de los aspectos nocivos que pueden tener, la movilidad de la cadera por un lado y las torsiones en la tibia por otro. Presentan un estudio sobre 100 sujetos, donde se valoran los grados de movilidad de la cadera y los grados de torsión tibial. Concluyendo que de los 36 casos afectados de dolor en la rodilla, el 91% evidenciaron alteraciones en la movilidad de la cadera o en la torsión tibial. PALABRAS CLAVES. Dolor en rodilla, biomecánica, movimiento axial. ABSTRACT. The authors describe the joint relations of the knee, the one of the femur with the tibia, and of the patella with the femur and with the tibia, during the linear movement: walking, running, etc... This description is based on the hypothesis of representing the aforementioned movements under the influence of the mechanical axes in the inferior limb. The analysis becomes centred, not only in the movement of flexion and extension, but in the axial movement of the femur with the tibia and of both segments with the kneecap. They describe the functional and the pathological aspects of these relations during the loading movement. Its focus in the pain of the knee and sets the hypothesis of the noxious aspects that it can have, on the one hand the mobility of the hip and one the other one the torsions in the tibia.

3 They present a study about 100 patients, in which they measure the grades of mobility of the hip and the grades of tibial torsion. Concluding that of the 36 cases affected of pain in the knee, the 91% evidenced alterations in the mobility of the hip or in the tibial torsion. KEY WORDS. Pain in the knee, biomechanics, axial movement. INTRODUCCIÓN. En un artículo publicado en la revista oficial del Colegio de Podólogos de Cataluña titulado Cinética de la articulación del tobillo en apoyo unipodal, se hacía referencia al hecho de estudiar el desplazamiento de la tibia y el peroné sobre la tróclea astragalina cuando el pie está fijo en el suelo, y por consiguiente la articulación se ve sometida al peso del cuerpo, sin olvidar que en realidad es la pelvis la que se desplaza mediante la articulación coxofemoral. Se proponía en aquel artículo que en el tobillo se daban una serie de singularidades que explicaban porque la vertiente externa de la tróclea astragalina tiene mayor superficie que la interna y por lo tanto mayor recorrido, y que el pilón tibial presentaba una cresta roma sagital que se introducía en la garganta de la tróclea y que se acoplaba perfectamente tanto a la vertiente interna como externa de la tróclea astragalina. Efectivamente toda esta complejidad mecánica provocaba en el movimiento de flexión una rotación interna de la tibia sobre el astrágalo. Esta rotación interna de la tibia y peroné durante la flexión debía tener sin duda la correspondiente respuesta mecánica en la articulación superior de la rodilla, respuesta que desarrollamos a continuación: FUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA EN CARGA. Desde un punto de vista mecánico la rodilla es quizás de las articulaciones más complejas del organismo, esto es debido a que comprende dos articulaciones diferentes en estructura y función pero relacionadas entre sí, las articulaciones tibiofemoral y la femoropatelar. En efecto esta complejidad mecánica debe ser capaz de coordinar dos aspectos en un principio contradictorios, como son: - Necesita de gran estabilidad en extensión completa, debido al peso del cuerpo y a la longitud de los segmentos longitudinales fémur y tibia, asimilados como brazos de palanca. - Pero también debe de disponer de gran movilidad dado que tiene que responder a las exigencias que le suponen por ejemplo la carrera, o incluso las irregularidades del terreno íntimamente ligado a su vinculación con el pie.

4 EJES DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA. Los movimientos de la rodilla se producen sobre dos ejes, un primer eje transversal con un primer grado de movimiento que es el que permite los movimientos de flexión y extensión de la rodilla que podríamos denominar XX, y un segundo eje coordinado con el anterior con un segundo grado de movimiento sobre el eje axial que permite los movimientos del fémur sobre la tibia y viceversa que podríamos denominar eje YY. Fig.1. Fig.1. ARQUITECTURA DEL MIEMBRO INFERIOR Y ORIENTACIÓN DE SUS SUPERFICIES ARTICULARES. En un artículo publicado en La Revista Española de Podología titulado Bases biomecánicas del movimiento lineal humano se hacía referencia al hecho de representar el cuerpo humano como una verdadera cadena ósea de movimiento, relacionando entre sí los segmentos óseos mediante unos ejes mecánicos que darían sentido a todo el proceso de locomoción, mediante la flexión la extensión y los movimientos axiales, estos ejes mecánicos estarían representados en la extremidad inferior por el eje mecánico del fémur, el de la tibia, la tibiotarsiana, el eje de Henke, el eje de pronosupinación del antepié y el de las articulaciones metatarso-falángica.

5 Fig. 2. Fig. 2. CARACTERÍSTICAS DEL EJE MECÁNICO DEL FÉMUR Y DE LA TIBIA. EJE ANATÓMICO Y MECÁNICO DEL FÉMUR. El ángulo entre el cuello del fémur y su diáfisis en el plano frontal es de aproximadamente 125º también llamado ángulo de inclinación en cambio visto desde arriba existe otro ángulo llamado de declinación de entre 10º y 30º, abierto hacia dentro y hacia delante y también llamado ángulo de anteversión. En efecto en una descripción muy somera y en una vista anterior, el fémur se dirige oblicuamente en su porción más distal ocupando una posición más interna que la proximal. En cambio en una vista lateral se observa que la diáfisis del fémur presenta una curvatura convexa en sentido anterior. El eje anatómico del fémur (fig. 3 en negro) se extiende a lo largo de la diáfisis, mientras el eje mecánico (fig.3 en azul) se sitúa desde el centro de la cabeza femoral al centro de la articulación de la rodilla, el eje anatómico presenta con relación al eje mecánico una diferencia de 6º, el hecho de que las caderas estén mas separadas entre sí que los tobillos, hace que el eje mecánico de la extremidad inferior, eje mecánico del fémur y eje mecánico de la tibia (fig. 3 en rojo), sea ligeramente oblicuo hacia abajo y hacia adentro formando un ángulo de 3º con la vertical, este ángulo será tanto mas abierto cuanto mas amplia sea la pelvis como sucede en el caso del sexo femenino y también explica porque el valgo fisiológico de rodilla es mas acentuado en la mujer que en el hombre. Esta trasformación evolutiva persigue un principio de economía energética. Efectivamente, cuando caminamos o corremos, la separación entre ambas tibias obliga a un balanceo de todo

6 el tronco, como podemos observar en antropoide como el chimpancé, cosa que no sucede si mantenemos las tibias paralelas. Fig. 3. Fig. 3. EJE ANATÓMICO Y MECÁNICO DE LA TIBIA. Tampoco son coincidentes en la diáfisis el eje anatómico y mecánico de la tibia, como se ha comentado en el apartado anterior. La flexión, la extensión y rotación del fémur sobre la tibia durante la dinámica resulta de la disposición particular de las superficies articulares de la rodilla que provoca rotaciones axiales automáticas durante las flexiones y extensiones. MECANISMOS DE TORSIÓN EN EXTREMIDADES INFERIORES. En nuestra opinión no somos una estructura diseñada para la estática, de haber primado este principio la evolución nos habría diseñado de otra manera, en realidad es el movimiento lo que modela el hueso y en la diáfisis de los huesos largos se hace mas evidente estas modificaciones que siguen dos principios básicos, el de resistencia a la presión ósea y articular por un lado y a la tracción ósea y articular por el otro, de ahí que las modificaciones en la diáfisis de los huesos largos lleguen incluso a las modificaciones en torsión de las extremidades inferiores que se verifican del modo siguiente. En efecto durante la marcha el avance del miembro oscilante está generado en la práctica por una rotación interna de la pelvis de -30º en cambio el pie se dirige directamente hacia delante veamos porque. Los ejes de la tibiotarsiana y de los platillos tibiales son paralelos, en realidad es la retroposición del maléolo externo el que convierte el eje de la tibiotarsiana oblicuo hacia fuera y hacia atrás. Si observamos la cabeza y el cuello del fémur

7 desde una perspectiva superior presenta un ángulo de declinación mencionado anteriormente de +30º también llamado ángulo de retroversión y si lo comparamos con el macizo condíleo es necesario introducir una torsión en la diáfisis femoral de -30º para que los cóndilos femorales miren hacia delante.existe por lo tanto una serie de torsiones escalonadas a lo largo del miembro inferior 30º en la torsión interna de la diáfisis femoral, +25º en la torsión externa de la tibia a la que se debe unir los 5º de rotación externa axial y automática que se produce en la extremidad en la extensión completa, de tal modo que el eje de la tibiotarsiana se encuentra en la misma dirección que el eje del cuello del fémur +30º en rotación externa. Lo que nos proporciona una alineación de todas las articulaciones del miembro inferior para un desarrollo correcto de la marcha o la carrera. Fig. 4. Fig. 4. LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA Y LOS MOVIMIENTOS DE ROTACIÓN AXIAL. Durante el desplazamiento lineal marcha, pero sobretodo en el salto y la carrera la rodilla ha de combinar dos tipos de momentos físicos, un primer momento el de flexión y rotación axial interna, dado que debe primero disipar las fuerzas de la caída y acumular energía elástica suficiente para convertirla después en energía cinética con la extensión y rotación externa de la rodilla. Fig. 5.

8 Fig. 5. Por lo tanto la evolución ha modificado las superficies articulares para facilitar estos movimientos de la siguiente manera; en la flexión y rotación interna de la tibia se coordinan dos movimientos, el de la flexión de la tibia sobre el pie, y el de flexión del fémur sobre la tibia, al movimiento de flexión de la tibia le acompaña otro de discreta rotación interna, como ya hemos comentado, sin embargo la flexión del fémur sobre la tibia es algo mas compleja se hace a expensas del cóndilo externo del fémur que retrocede sobre la glenoide externa, mientras que el cóndilo interno avanza en la glenoide interna, en verdad la flexión del fémur sobre la tibia se hace mediante una relativa rotación externa, esto es así porque en este momento la tibia y el pie están fijas en el suelo. Cuando la rodilla se extiende sucede lo contrario y el fenómeno es inverso, puesto que es la tibia la que genera una rotación externa por lo tanto el cóndilo externo avanza en la glenoide externa mientras el interno retrocede en la propia. Estos movimientos no se asemejan en absoluto en ambos cóndilos por razones mecánicas que expongo a continuación; el cóndilo interno apenas se desplaza en la concavidad de la glenoide interna, el cóndilo externo se desplaza casi el doble sobre la convexidad de la glenoide externa. Efectivamente la diferencia de forma de las dos glenoides repercute en la forma de las espinas tibiales puesto que la espina interna es claramente mas alta que la externa, es por esto que la espina interna forme un tope sobre el que choca el cóndilo interno, mientras que el cóndilo externo puede incluso rodear la espina externa. Por lo tanto podemos deducir que el eje de rotación en realidad no pasa por entre las dos espinas tibiales, sino, más bien por la vertiente articular de la vertiente interna que constituye el verdadero pivote central. Este descentramiento se convierte en un mayor recorrido del cóndilo externo. Si analizamos la tibia por separado observaremos que en sus dos extremos se perfilan por un lado la cresta roma que se acopla a la garganta de la polea astragalina, y por el otro las espinas tibiales que se acoplan a los cóndilos femorales, no deja de ser curioso que tanto la vertiente externa de la tróclea astragalina y su vertiente en el pilón tibial y la glenoide externa de la tibia y el cóndilo externo del fémur dispongan de racterísticas anatómicas similares accediendo a su respectiva tróclea mediante una cresta roma caso de la relación distal o de las espinas tibiales caso de la relación proximal y que ambas tengan mas recorrido que sus homólogos opuestos, facilitando el movimiento de rotación automática imprescindible para orientar el pie en la dirección correcta.

9 Si bien es cierto que tanto los ligamentos cruzados como los músculos son imprescindibles para la realización de este movimiento también lo es que las superficies articulares fémoro-tibiales deben de facilitar estos movimientos. Esto es sin duda un mecanismo evolutivo pero imprescindible en la economía energética, la rodilla es con mucho la parte de la extremidad inferior que equilibra las fuerzas tanto de acción como de reacción. DESPLAZAMIENTOS DE LA RÓTULA SOBRE EL FÉMUR. Para que la fuerza del cuadriceps sea efectiva sobre el aparato extensor de la rodilla es necesario que esta sea lo más recta posible al punto de inserción, por lo tanto toda las desviaciones producidas sobre la tuberosidad anterior de la tibia generará tensiones y pérdida de eficacia motora. El movimiento normal de la rótula sobre el fémur durante la flexión es una traslación vertical a lo largo de la garganta de la tróclea y hasta la escotadura intercondílea. Este desplazamiento es importante y posible porque la rótula está unida al fémur por conexiones de longitud suficiente. La rótula se encuentra en estado normal bien acoplada en su ranura por la acción del cuadriceps cuanto mayor es la flexión, en cambio en extensión la fuerza de coaptación disminuye y en los casos de hiperextensión la tendencia se invierte y se despega la rótula de la tróclea. De manera que la tendencia en ese momento es desplazarse hacia fuera, no se luxa la rótula porque la carilla externa de la tróclea es mucho más prominente que la interna. DESPLAZAIENTOS DE LA RÓTULA SOBRE LA TIBIA. La rótula realiza dos tipos de movimiento sobre la tibia, un movimiento en la flexión-extensión y otro en la rotación axial. En los movimientos de flexión-extensión la rótula se desplaza en el plano sagital. Si partimos de una posición en extensión y flexionamos la rodilla el tendón rotuliano al estar insertado como está en la tuberosidad anterior de la tibia obliga a la rótula a generar un arco de circunferencia cuyo radio es igual a la longitud del tendón rotuliano y cuyo centro se encuentra en el punto de inserción de la tuberosidad anterior de la tibia, de modo que en relación a la tibia la rótula produce un movimiento de traslación circunferencial. En los movimientos de rotación axial se van a producir tres actitudes en los desplazamientos de la rótula con respecto a la tibia siempre en el plano frontal. Una primera rotación que podríamos llamar neutra en la que la dirección del ligamento rotuliano es ligeramente oblicua hacia abajo y afuera, una segunda rotación que tendría que ver con la rotación interna, donde como ya hemos comentado con anterioridad se produce en realidad una rotación externa del fémur con respecto a la tibia desplazando la rótula hacia fuera, por lo tanto el ligamento rotuliano se hace oblicuo hacia abajo y adentro. Y una tercera rotación externa donde sucede lo contrario el fémur lleva la rótula hacia dentro, de manera que el ligamento rotuliano queda oblicuo hacia abajo y hacia fuera como en la rotación neutra aunque mucho más evidente. Fig. 6.

10 FUNCIÓN DE LA RÓTULA. Fig. 6. Ningún elemento óseo del organismo humano existe de forma casual y el caso de la patela es bastante evidente, Bruce dijo que la rótula era innecesaria basándose en el seguimiento de pacientes con patelectomía, sin embargo Scott demostró que tan solo el 5% de los pacientes a los que se les había extirpado la rótula funcionaron normalmente, dado que la fuerza del cuadriceps era insuficiente, la consecuencia fue que esta fuerza disminuyó un 49% y consecuentemente se atrofió el cuadriceps disminuyendo la flexión de la rodilla en 18º. ASPECTOS PATOLÓGICOS DE LAS DESVIACIONES DE LA RÓTULA CON RESPECTO A LA TIBIA. Las alteraciones de la articulación femoropatelar se consideran como la mayor causa de dolor en la zona anterior de la rodilla, tiempo atrás, esta articulación no se reconocía en la bibliografía ortopédica. De las numerosas clasificaciones diagnósticas la de condromalacia es la que predomina. Sin embargo en 1985 Radín incidió en la necesidad de un diagnóstico preciso, para comentar después que pocos cirujanos ortopédicos están contentos con el tratamiento de pacientes con condromalacia de la rótula. Ordoñez y Delgado (1995) proponen la dificultad para establecer el origen del dolor y describen seis cuadros clínicos que provocan dolor en la zona anterior de la rodilla. El síndrome de hiperpresión rotuliana externa (SHPRE), la inestabilidad rotuliana, la condromalacia rotuliana, la artrosis femoropatelar aislada: la osteocondrosis disecante de la rótula y otras causas (tendinitis, bursitis, DSR). Aunque lo cierto es que siendo el dolor anterior de la rodilla la causa más frecuente en la práctica deportiva, son casos en los que la exploración clínica no objetivan causas identificables. Por otro lado son numerosas las teorías sobre la función, estructura, patología y su tratamiento, pero lo cierto es que el dolor en la parte anterior de la rodilla

11 representa un reto. ANOMALÍAS EN EL PLANO FRONTAL. Si aplicamos la hipótesis de los ejes mecánicos de la extremidad inferior podremos constatar que se presentan dos cuestiones importantes; la primera es que en extensión completa la rodilla está bloqueada y que tanto el eje mecánico del fémur como el de la tibia en la rotación externa es a expensas de la supinación del pie, o por el contrario en la rotación interna es a expensas de la pronación del pie, en cambio cuando caminamos o corremos en línea recta y la rodilla se flexiona estos ejes mecánicos cambian su actitud, como se ha podido razonar en el estudio cinético en apoyo unipodal, el comportamiento axial de esta articulación durante el movimiento de flexión y extensión cumplirá los momentos físicos mencionados anteriormente, por un lado en la flexión y por otro en la extensión de la articulación se darán los mecanismos que enumeramos a continuación : El primero que exista una retroversión femoral y durante la flexión la rótula quede en franca rotación externa, el paralelogramo de fuerzas durante el movimiento proyectará la rótula sobre el cóndilo interno del fémur, en cambio en la extensión de la rodilla ocurre mas bien lo contrario y la resultante de la dirección de la rótula es externa, las acciones musculares son determinantes en todo este proceso, durante la flexión la contracción del cuadriceps es excéntrica, frena la flexión de la rodilla, en cambio en la extensión la contracción del cuadriceps es concéntrica con lo que el cóndilo externo del fémur dada su idiosincrasia anatómica recibe el impacto de la rótula.en el segundo caso es que exista una anteversión femoral en tal situación la rótula quedará en franca rotación interna con respecto a la tibia que lo hará en rotación externa, el paralelogramo de fuerzas durante el movimiento proyectará la rótula sobre el cóndilo externo del fémur y al igual que en el caso anterior es en realidad durante la extensión cuando la contracción isotónica concéntrica del cuadriceps desplaza la rótula sobre el cóndilo interno. En el caso de la tibia las circunstancias son similares, con la salvedad que la torsión tibial externa e interna dependen de la orientación del pie en aducción o en abducción, en pronación o supinación. En los casos que estén comprometidas la dirección y estabilidad del pie si que prevalecen los factores de supinación y pronación sobre la interlínea articular del fémur y la tibia, siendo tanto mas acusado cuanto mas valgo o varo de rodilla. Se deduce de todo este análisis que tanto la cadera por su condición de enartrosis, está diseñada mecánicamente para adecuarse a los efectos de rotación y torsión, en cambio el pie en ocasiones tiene limitados sus mecanismos de adaptación, se puede dar el caso de falta de elasticidad que provoca sin duda repercusiones sobre la rodilla, al aumentar la velocidad angular de las rotaciones de la tibia, o por el contrario un exceso de elasticidad en la articulación subastragalina que genera inestabilidad en el tobillo y en consecuencia en la tibia, de ahí la importancia del estudio podológico en caso de tratamientos rebeldes, debemos apuntar que la rodilla dada su complejidad mecánica asume con dificultad este reto. Fig. 7.

12 MATERIAL Y MÉTODO. Fig. 7. Se ha efectuado una recopilación de datos de las historias clínicas de nuestro centro podológico de 100 pacientes correspondiente a la primera letra del abecedario. Se han contabilizado los pacientes y separados por sexo. Clasificación por edades en grupos de 10 años. Se ha obtenido la media estadística de las rotaciones externas e internas de cadera. La media estadística de los grados de las torsiones tibiales izquierda y derecha. El porcentaje de pacientes con retroversión. El porcentaje de pacientes con anteversión. El número de pacientes que superaron los 20º de normalidad tanto en la torsión tibial externa como los que estaban por debajo de estos grados en la torsión tibial interna. De los 100 pacientes 36 manifestaron dolor en la zona anterior de la rodilla. De estos 36 pacientes con dolor en la zona anterior de la rodilla se han clasificado del siguiente modo..-se han tomado como normalidad para las rotaciones de cadera 60º en rotación externa y 30º en rotación interna..-en cuanto a la torsión tibial los grados aceptados dentro de la normalidad son 20º.

13 Se han contabilizado 31 pacientes del sexo femenino 69 del sexo masculino. Fig. 8. PORCENTAJE POR SEXO Hombres; Mujeres; 31 Hombres Mujeres Fig. 8. CLASIFICACIÓN PORCENTUAL DE 10 EN 10 AÑOS. EDAD % Fig. 9.

14 CLASIFICACIÓN PORCENTUAL DE 10 EN 10 AÑOS a a a a a a a a a Fig. 9. LA MEDIA DE EDADES SE SITUÓ EN LOS 34 AÑOS. RESULTADOS. MEDIA ESTADÍSTICA DE LAS ROTACIONES EXTERNAS E INTERNAS DE CADERA. ROTACIÓN EXTERNA IZQUIERDA. ROTACIÓN INTERNA IZQUIERDA ROTACIÓN EXTERNA DERECHA ROTACIÓN INTERNA DERECHA 58 º 29 º 57 º 32 º Fig. 10.

15 ROTACIÓN EXTERNA E INTERNA DE CADERA ROT EXT IZ; 58 ROTEXT DE; ROT INT IZ; 29 ROT INT DE; 32 ROT EXT IZ ROT INT IZ ROTEXT DE ROT INT DE Fig. 10. PACIENTES CON RETROVERSIÓN FEMORAL IZQUIERDA Y DERECHA. RETROVERSIÓN FEMORAL IZQUIERDA 38% RETROVERSIÓN FEMORAL DERECHA 17% Fig. 11.

16 RETROVERSIÓN FEMORAL IZQUIERDA Y DERECHA 40 RE FE IZ; RE FE DE; 17 RE FE IZ RE FE DE Fig. 11. ANTEVERSIÓN FEMORAL IZQUIERDA Y DERECHA. ANTEVERSIÓN FEMORAL IZQUIERDA. 26% ANTEVERSIÓN FEMORAL DERECHA. 39% Fig. 12.

17 ANTEVERSIÓN FEMORAL IZQUIERDA Y DERECHA AN FE DE; AN FE IZ; 26 AN FE IZ AN FE DE Fig. 12. RESULTADOS DE LA MEDIA ESTADÍSTICA DE LA TORSIÓN TIBIAL IZQUIERDA Y DERECHA. TORSIÓN TIBIAL IZQUIERDA. 21º TORSIÓN TIBIAL DERECHA. 23º Fig. 13.

18 GRADOS DE TORSIÓN TIBIAL IZQUIERDA Y DERECHA TOR TIB INT; 21 TOR TIB EX; 23 TOR TIB INT TOR TIB EX Fig. 13. TORSIÓN TIBIAL IZQUIERDA NORMAL, EXTERNA E INTERNA. TORSIÓN TIBIAL IZQUIERDA NORMAL. 62% TORSIÓN TIBIAL IZQUIERDA EXTERNA. 24% TORSIÓN TIBIAL IZQUIERDA INTERNA. 14% Fig. 14.

19 TORSIÓN TIBIAL IZQUIERDA NORMAL, EXTERNA TT IZQ N; TT IZQ N TT IZQ EXT TT IZQ INT TT IZQ EXT; TT IZQ INT; Fig. 14. TORSIÓN TIBIAL DERECHA NORMAL, EXTERNA E INTERNA. TORSIÓN TIBIAL DERECHA NORMAL. 58% TORSIÓN TIBIAL DERECHA EXTERNA. 32% TORSIÓN TIBIAL DERECHA INTERNA. 10% Fig. 15.

20 TORSIÓN TIBIAL DERECHA NORMAL, EXTERNA E INTERNA TT DER N; TT DER EXT; 32 TT DER N TT DER EXT TT DER INT TT DER INT; 10 0 Fig. 15. PORCENTAJE DE PACIENTES CON DOLOR EN RODILLA. DOLOR EN RODILLA 36% CON TORSIONES EN TIBIA. 50% CON GRADOS NORMALES 9% CON RETROVERSIÓN FEMORAL. 16% CON ANTEVERSIÓN FEMORAL. 25% Fig. 16

21 CLASIFICACIÓN DEL DOLOR EN RODILLA TO TI EX IN; AN FE I D; 25 TO TI EX IN MOV NOR RE FE I D AN FE I D 20 RE FE I D; MOV NOR; 9 0 Fig. 16.

22 DISCUSIÓN. Hemos observado durante toda la exposición los aspectos anatómicos, fisiológicos, mecánicos y articulares de la relación entre el fémur con la tibia y de estos con la rótula, durante el apoyo, en el movimiento lineal, marcha, carrera etc. Se ha razonado estos movimientos mediante la hipótesis de las cadenas óseas cuyos eslabones están formados por los ejes mecánicos, descritos en este y otros trabajos. Se demuestra que el movimiento axial tiene una importancia capital para las relaciones articulares del fémur sobre la tibia y de la rótula sobre ambos segmentos, asimilados como brazos de palanca. Es obvio que la máquina del cuerpo humano está muy bien diseñada para el movimiento lineal, así lo demuestran los aspectos torsionales de la extremidad inferior, así como las relaciones articulares en general y de la rodilla en particular. Teniendo valores sobre estas torsiones en toda la extremidad inferior que determinan que el pie se oriente en la misma dirección que el ángulo de retroversión femoral de +30º. Se hace hincapié en los aspectos patológicos de la rodilla desde el plano frontal al plano sagital. Como se ha observado en la exposición y sobre todo a nivel deportivo, no existen criterios claros sobre la génesis del dolor en la zona anterior de la rodilla por parte de los profesionales de la salud, ni mucho menos diagnósticos fiables, todos lo consideramos en verdad un reto. A la luz de los datos obtenidos en este estudio se hace significativo dos cuestiones, la primera es que de los 36 casos de pacientes con dolor en la zona anterior de la rodilla, el 9% estaban dentro de los rangos normales en los movimientos en rotación de cadera y de torsión tibial, los demás pacientes no están dentro de los rangos considerados como normales, lo segundo es un dato interesante, las retroversiones femorales un 38% están aumentadas en la cadera izquierda, 17% para la cadera derecha, en cambio se observa con curiosidad que las anteversiones están aumentadas en la pierna derecha 39% con respecto a la izquierda un 26%, en cambio en las torsiones tibiales sucede mas bien lo contrario y la torsión tibial externa está más aumentada en la tibia derecha con el 32% de los casos para tan solo el 24% en la tibia izquierda. Bien la falta de simetría en estos movimientos de cadera y tibia es evidente, sin embargo son las torsiones tibiales con el 50% la primera condición que determina en este estudio el dolor en la rodilla, pero no es nada despreciable tampoco que el 41% tenían alterada la movilidad en la cadera en forma de retroversión o anteversión. Lo cual nos orienta perfectamente sobre una cuestión que nos parece capital, de hecho estamos observando en la práctica una asimetría de movimiento, donde el despliegue en rotación de la cadera no será igual en la cadera derecha que en la izquierda, y los movimientos de la cintura pélvica condicionan los de la cintura escapular puesto que para un semiciclo de marcha de producen 5º de rotación a nivel D1 y 8º de rotación hacia el lado opuesto a nivel L5. Desde luego es difícil extrapolar estos datos a la población en general por falta de rigor científico, no obstante hemos de apuntar la importancia de valorar mediante técnicas sencillas de biometrías, tanto los movimientos en rotación de caderas, los aspectos torsionales de las

23 tibias, como los análisis del pie, que unidos a la correcta utilización de las técnicas fisioterapéuticas y de los soportes plantares, tan buenos resultados están dando en el tratamiento de pacientes afectados de síndromes dolorosos en la zona anterior de la rodilla.

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