Lesiones de la rodilla en el deporte

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1 Lesiones de la rodilla en el deporte Autor: Dr. Andrés Pakuts Sahr Medico Cirujano Universidad de Chile. Especialización en Traumatología y Ortopedia Subespecializacion en Cirugía Artroscòpica Pontifica Universidad Católica de Chile. Conferencia dictada en el 4to Congreso Ciencias Aplicadas al Deporte La Serena 1 y 2 de Septiembre Documento extraído del libro recopilatorio de este congreso. Portaldeportivo La Revista Año 1 Nº 1 Julio-Agosto 2007 ISSN

2 De todas la articulaciones y considerando todos los deportes, la rodilla es la que se lesiona con mayor frecuencia. Hay estadísticas que nos señalan que un 20% de todas las lesiones en actividad deportiva afectan a la rodilla. Una posible explicación se basa en el hecho que es la articulación más grande del cuerpo pero tiene estructuras relativamente débiles en relación a los potentes músculos que la rodean. En un estudio, se controlaron personas durante 1 año registrando toda lesión sufrida y el tipo de actividad que realizaban y se observo que 05% presentaron lesiones de rodilla. Se observó un bajo riesgo en caminata, ciclismo y actividades cotidianas y 10 veces más riesgo en deportes (especialmente en el grupo de 15 a 20 años). Los deportes de mayor riesgo fueron: Fútbol Handball Volleyball Ciclismo Corredores En una categoría de riesgo un poco menor se encontraron: Basketball Rugby Pesas La rodilla es la articulación donde se producen con más frecuencia lesiones graves derivadas del deporte. Es así, que de todas las lesiones deportivas que requieren cirugía, un 60% afectan la rodilla. Las lesiones a nivel de la rodilla son mas frecuentes en competencia que durante entrenamiento. La excepción es el volleyball, donde es mas frecuente durante el entrenamiento. Esto se explica por la mayor intensidad, mayor velocidad, y mayor contacto que se produce entre jugadores durante una actividad competitiva. [2]

3 Las lesiones de rodilla relacionadas con el deporte las podemos dividir según su origen en lesiones derivadas de traumatismos agudos y lesiones por sobrecarga repetitiva. Entre las lesiones traumáticas encontramos: Lesiones ligamentosas Lesiones del aparato extensor de la rodilla Lesiones meniscales Lesiones de la superficie articular Fracturas Entre las lesiones por sobrecarga podemos destacar: Tendinopatias Disfunción patelofemoral Fracturas de stress Periostitis A continuación revisaremos algunos aspectos relevantes de estas lesiones traumáticas en relación a su origen, factores predisponentes, enfrentamiento inicial de la lesión, factores anatómicos y algunas bases del tratamiento y prevención. El riesgo de sufrir una lesión durante la actividad deportiva depende del deportista, del ambiente en el cual se desarrolla el deporte y de las características propias de cada deporte. A continuación enumeramos algunos de ellos: DEPORTISTA Enfermedades previas Condición física inadecuada Mal entrenamiento alteración psicológica [3]

4 AMBIENTE Superficie dura Calzado no adecuado Vestimenta inapropiada Condiciones extremas Falta de protección DEPORTE Fuerza excesiva Contacto frecuente Tiempo prolongado de exposición Cuando nos enfrentamos a una lesión de la rodilla debemos identificar estos factores a fin de realizar un tratamiento adecuado y prevenir su recurrencia. Por otro lado cuando nos enfrentamos a lesiones agudas de la rodilla debemos colocar énfasis en una historia detallada, un examen físico adecuado y un estudio imagenologico apropiado lo cual nos permitirá un diagnostico mas certero. En cuanto a la historia, es fundamental precisar el mecanismo lesional ya que nos orienta al tipo y gravedad de la lesión. Recordar que distintas lesiones son producidas por mecanismos similares y que pueden coexistir varios de ellos. Es un hecho conocido que habitualmente la rodilla lesionada es la que corresponde al pie de apoyo, aunque es menos frecuente la lesión por una patada al aire, la cual habitualmente lesiona el aparato extensor. Al enfrentarse al individuo lesionado debemos evaluar la posibilidad de deambular después de la lesión. Sabemos que después de una lesión grave es difícil seguir de pie. Muchas veces la caída evita que el daño progrese. Se debe precisar además presencia de deformidad, sensación de inestabilidad ( se les fue la rodilla, un hueso hacia un lado y el otro hacia el otro ), sensación de chasquido o pop audible y al velocidad de aparición de aumento de volumen ya que nos orienta a el tipo de liquido que se encuentra dentro de la rodilla. Si el aumento de volumen ocurre en minutos lo mas probable es que se trate de sangre (Hemartrosis) lo cual refleja una lesión intraarticular aguda, en cambio si se produce en horas refleja alteración de tipo inflamatorio. [4]

5 Una vez obtenida una historia detallada pondremos énfasis en nuestro examen físico donde evaluamos: Mecanismo Extensor puede extender la rodilla? Puede levantar la pierna extendida? Rango de movilidad Movilidad activa (voluntaria) y pasiva (sin acción muscular propia) Estabilidad de la Rodilla: Estabilizadores principales Ligamentos cruzados Ligamentos colaterales Estabilizadores secundarios Meniscos Músculos Lesiones meniscales Presencia de derrame articular. Muchas veces es necesario una punción ante la presencia de líquido articular para precisar el tipo de liquido teniendo en cuenta que este hecho nos orienta a la patología causal. Es así como un 70% de las hemartrosis son causadas por ruptura de ligamento cruzado. Otras causas incluyen las lesiones meniscales, fracturas y luxación de rotula. Una vez concluida nuestra evaluación clínica llegamos a un diagnostico presuntivo. No se puede dejar de recalcar que el elemento primordial en el diagnostico, es el examen clínico y es este el que guía la necesidad de estudio adicional y el tratamiento. Solo si se requiere confirmar o descartar patología adicional se recurre a exámenes imagenologicos específicos entre los cuales tenemos radiografías, tomografía axial computada, resonancia magnética y la artroscopia. La artroscopia es una cirugía minimamente invasiva que [5]

6 permite la evaluación bajo visión directa de todas las estructuras intraarticulares de la rodilla y es el único que permite en forma simultanea, el diagnostico de certeza y a la vez el tratamiento de la patología especifica. Analizaremos a continuación aspectos básicos de algunas lesiones específicas. LIGAMENTOS COLATERALES Los ligamentos colaterales son los ligamentos interno y externo de la rodilla y son los principales estabilizadores a las fuerzas de angulacion de la rodilla. La lesión de rodilla mas frecuente es el esguince del ligament interno. Se produce por mecanismos de angulacion forzada, muchas veces asociados a rotación de la rodilla. Los esguinces, son distensiones de las estructuras capsuloligamentos que estabilizan la articulación. Se clasifican en los siguientes tipos: Grado I: Sólo distensión, con el ligamento en continuidad Grado II: Ruptura parcial del ligamento Grado III: Ruptura Completa El tratamiento de estas lesiones dependerá de múltiples factores del paciente, del grado de inestabilidad, lesiones asociadas y nivel y tipo de deporte que realiza el paciente. Debemos tener en cuenta algunas medidas en el tratamiento inicial: Reposo Elevar la extremidad Hielo Antiinflamatorios Inmovilización según tipo de lesión [6]

7 Sólo en lesiones combinadas, que generan una inestabilidad multidireccional se considera la reparación quirúrgica inmediata. LIGAMENTOS CRUZADOS Los ligamentos cruzados son dos: anterior (LCA) y posterior (LCP). Son los principales estabilizadores de la rodilla. Son ligamentos potentes que evitan la traslación anteroposterior entre la tibia y el fémur y también estabilizan las fuerzas de angulacion sobre la rodilla cuando los ligamentos colaterales fallan. La interacción entre ellos permite el complejo movimiento normal de la rodilla que combina movimientos de rodado, y traslación entre la tibia y el fémur. Una lesión de ligamento cruzado determina una inestabilidad multidireccional, con una alteración del contacto fisiológico normal entre el fémur y la tibia. Esto determina que se produce un daño progresivo en el tiempo que frecuentemente se traduce en lesiones meniscales y en lesiones cartílago articular (artrosis). Las lesiones de ligamentos cruzados son frecuentes en deportes, pero son significativamente más comunes en: Jockey en hielo Fútbol Basketball Esquí, en modalidad descenso La lesión del LCA es mucho mas frecuente que el LCP. Un 80% de las lesiones de ligamentos cruzados tienen lesiones asociadas, especialmente meniscos o ligamentos colaterales. Habitualmente el diagnostico se realiza en forma clínica con una historia y examen físico acucioso. El mecanismo lesional habitualmente involucra fuerzas de desaceleracion, hiperextensiono rotación de rodilla con el pie fijo. El examen físico es muy evidente al demostrar la inestabilidad de la rodilla. [7]

8 Las mujeres tienen 2 a 8 veces mas riesgo de lesión del LCA que los hombres en similar deporte. Esto se ha explicado por múltiples factores como anatómicos (LCA mas pequeño), hormonales (LCA con receptores hormonales) y neuromusculares (patrón de activación muscular distinto frente a determinados movimientos). Tratamiento: La conducta a seguir debe considerar múltiples aspectos como Paciente: edad, actividad, sexo, nivel deportivo Tipo de lesión Gravedad de síntomas Respuesta a tratamiento medico con rehabilitación adecuada Tratamiento medico: Fortalecimiento muscular especifico Reeducacion propiodeptiva Modificación de actividad Ortesis Tratamiento quirúrgico: Se considera en agudo frente a lesiones reparables en que la evaluación determina que se puede estabilizar el ligamento de una forma segura. Esto ocurre en menos del 10% de las lesiones. Lo mas frecuente es que en forma diferida entre semanas y meses se realiza una reconstrucción del ligamento cruzado usando un injerto de tendón rotuliano o isquiotibiales del mismo paciente. LESIONES DE APARATO EXTENSOR La función de lograr una extensión activa de la rodilla depende de la integridad y continuidad de las siguientes estructuras: [8]

9 Cuadriceps Tendón cuadricipital Rotula Tendón rotuliano Cualquier lesión de estos tejidos comprometerá la función de la rodilla. Entre estas lesiones encontramos: 1. Desgarros musculares o rotura del tendón del cuadriceps. Se manifiestan por dolor intenso de inicio brusco durante actividad deportiva, con gran incapacidad funcional, incapacidad de extensión activa de la rodilla y ocasionalmente puede existir deformidad visible. El tratamiento habitual es medico en la gran mayoría de las lesiones que corresponden a desgarros parciales del cuadriceps (recto anterior), reservando la reparación quirúrgica a las rupturas totales. 2. Luxación de Rotula. Lo mas frecuente son episodios de subluxacion de rotula. Casi siempre son luxaciones laterales, que se producen por torsión de rodilla en semiflexion con el pie fijo. En esta situación la tensión del cuadriceps tracciona la rotula a lateral y desgarra el retinàculo medial que es el ligamento que estabiliza la rotula en su sitio. Es importante considerar que en los pacientes con luxación de rotula es frecuente la presencia de factores predisponentes de tipo congénito, como alteraciones del alineamiento de las extremidades, forma de la rotula e hiperlaxitud ligamentosa, o desbalances musculares. Se manifiesta con gran dolor de inicio brusco y a veces con deformidad evidente si la rotula se mantiene luxada, se produc3e aumento de volumen de la rodilla (hemartrosis) con incapacidad de flectar la rodilla. El tratamiento mas frecuente es medico con inmovilización y/o protección por periodo variable. En algunos casos se recomienda el tratamiento quirúrgico especialmente si se detecta una lesiono sea reparable o si el paciente presenta una luxación recividente con múltiples episodios. Siempre debemos considerar el tratamiento específico de los factores predisponentes que estén asociados. [9]

10 LESIONES MENISCALES Los meniscos son estructuras de gran importancia en la función de la rodilla. La función más importante que realizan es la distribución de fuerzas, es decir, la capacidad de amortiguación, y tanto es así que transmiten mas del 50% del peso corporal a través de ellos. Además cumplen múltiples funciones en la estabilidad, lubricación y nutrición cartílago articular y también propioceptivas. Es por esto, que la perdida de un menisco produce alteraciones degenerativas progresivas de la rodilla (artrosis). Algunos aspectos relevantes de la anatomía de los meniscos es que son tejidos fibrocartilaginosos que tienen escasa vascularizacion e inervacion, es así que solo hay vasos sanguíneos en el tercio mas periférico, por lo cual lesiones de los 2/3 internos no producen dolor en forma directa y no tiene capacidad de cicatrización. Los meniscos, se pueden lesionar en forma aguda de tipo traumática o también por un daño repetitivo acumulativo que determina la aparición una lesión degenerativa. Es frecuente que pacientes con lesiones meniscales no recuerden ningún traumatismo a la rodilla, que no sean deportistas y que inicien con dolor en forma espontánea. Cuando hay traumatismos presentes generalmente involucra un mecanismo de carga asociado a rotación forzada. Se pueden manifestar por síntomas de tipo mecánico con bloqueo articular ( se traba ), sensación que algo se sale o algo se mueve o sólo un resalte articular al movilizar la rodilla. Generalmente hay dolor que puede ser constante o intermitente, e incluso puede manifestarse en actividades de la vida daría simples pero permitir algún grado de actividad deportiva. A veces hay aumento de volumen que es variable. Al examen se realizan pruebas meniscales especificas donde se intenta provocar el pellizcamiento del menisco pesquisando dolor o resalte mecánico. Al igual que para otras lesiones el diagnostico es fundamentalmente clínico, confirmando en caso necesario con ecografía o resonancia magnética. El tratamiento de una lesión sintomática es quirúrgico y actualmente la principal discusión se genera en la decisión de resecar el segmento comprometido del menisco o reparar la lesión. La tendencia actual y todas investigaciones clínicas y de laboratorio apuntan a crear técnicas [10]

11 que reparen o preserven la mayor cantidad de menisco posible. A pesar de ello, sobre el 80% de las lesiones no son susceptibles de reparación y deben ser resecadas. LESIONES OSTEOCONDRALES DE LA RODILLA Las lesiones del cartílago articular de la rodilla son frecuentes, y se conocen mejor desde la aparición de la artroscopia ya que previo a su aparición estas lesiones pasaban desapercibidas, se trataban con otros diagnósticos o se dejaban evolucionar sin un resultado satisfactorio del tratamiento. El daño del cartílago articular explica muchos síntomas persistentes. El cartílago tiene escasa capacidad de cicatrización y esto se debe a ciertos aspectos anatómicos relevantes. El cartílago articular es una estructura muy compleja. No posee vasos sanguíneos, no tiene inervacion ni drenaje linfático. Se nutre del liquido sinovial de la rodilla, y esto explica como un trozo de cartílago puede quedar libre en la rodilla y se mantenga vital por años. Las lesiones de cartílago articular se producen por mecanismo Agudo: por traumatismo directo con rotación forzada Repetitivo: en mal alineamiento de la extremidad o inestabilidad rotuliana Una vez producida la lesión, las fuerzas de cizallamiento a las que está sometida la rodilla pueden agravar progresivamente la lesión. El diagnóstico es difícil, y requiere de alta sospecha del especialista, ya que pueden simular lesiones meniscales con síntomas mecánicos de bloqueo articular intermitente o produce derrame articular, dolor persistente o crepitación. Los estudios imagenologicos (Rx, TAC o RNM) muchas veces no muestra la lesión y la artroscopia ha sido el elemento diagnostico y terapéutico por excelencia para manejar estas lesiones. [11]

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