Fiebre del Nilo. Brote epizoótico en caballos y casos humanos en Andalucía. Septiembre-Noviembre 2010

Transcripción

1 Fiebre del Nilo Brote epizoótico en caballos y casos humanos en Andalucía. Septiembre-Noviembre 2010 Dr. José Mª Mayoral Sº Epidemiología. Consejería de Salud. Andalucía XII Congreso Español de Salud Ambiental

2 Agente Zoonosis causada por VWN del género flavivirus que incluye virus como fiebre amarilla, dengue o encefalitis japonesa. Aislado por primera vez en 1937 en la provincia del Oeste del Nilo en Uganda asociado a enfermedad febril leve. Entre , se aísla en mosquitos, aves y mamíferos en países europeos, en casos sintomáticos esporádicos humanos. Se asocia a patología en humanos, équidos y aves el linaje 1, (Europa y América, deriva del que circuló en Israel en 1998) y el linaje 2 circulaba en África, hasta 2004, que se identificó en aves y pacientes en Hungría y Rusia. Posteriormente se han descrito en Europa el linaje 3 y el 4 (parecidos entre ellos y a la cepa detectada en mosquitos en 2006 en Huelva: Linaje 7), que no se han asociado a patología humana y se especula sobre respuesta cruzada frente a variantes patógenas.

3 Transmisión: Ciclo de transmisión del VNO WN es transmitido por picadura del mosquito infectado. Todas las especies de mosquitos que se alimenten de sangre de aves y de mamíferos podrían estar implicadas. En Europa, los vectores más frecuentes son: Culex pipiens y modestus, ampliamente difundidos en la península Ibérica. Las aves silvestres, con viremia suficiente para infectar a mosquitos, son el principal reservorio de la enfermedad, habitualmente como portadores sanos. Los mosquitos también juegan un papel de reservorio durante el invierno. El virus puede sobrevivir por transmisión vertical transovárica posibilitando su reaparición en el mismo lugar. Documentación de otros mecanismos de transmisión (EEUU 2002): transfusión, trasplante, vía transplacentaria o exposición accidental. Humanos, caballos y otros mamíferos son huéspedes finales o incidentales: incapacidad para la replicación y viremia insuficiente para contribuir al ciclo de transmisión.

4 Transmisión: Tres patrones epidemiológicos diferentes de circulación del WNV: Endémicas: (África y Asia): Los factores climáticos favorecen abundancia del vector todo el año y densidad de huéspedes. la infección es endozootica. La población suele presentar inmunidad generalizada post-infección. Epidémico: (Europa en las últimas 2 décadas): Brotes limitados en lugares con condiciones ecológicas favorables (humedales y deltas de ríos, a donde migran en primavera aves silvestres desde áreas tropicales enzoóticas). El primer gran brote en humanos en Europa : 1996 en Rumania. Existe una susceptibilidad generalizada de la población humana y animal. Emergente: Reciente difusión en áreas previamente no afectadas: (Norteamérica, 1999). Rápida adaptación y diseminación en un nuevo entorno ecológico. Con repercusión en la donación de sangre y órganos. Existe una alta susceptibilidad de toda la población humana y animal.

5 Transmisión: Estacionalidad: El ciclo del virus se amplifica durante el período de alimentación de los mosquitos adultos. En el hemisferio norte corresponde a los meses de abril a octubre (en regiones cálidas hasta finales de noviembre). Las aves migratorias, en sus desplazamientos estacionales contribuyen a su diseminación. La circulación de VWN se mantiene en dos ciclos y ecosistemas básicos en Europa: Ciclo rural-silvestre, es el principal. Los focos se localizan en ecosistemas húmedos que concentran aves y mosquitos (deltas de ríos, albuferas, áreas inundadas,..). Ciclo urbano, involucra a aves silvestres y peri-domésticas y a mosquitos que se alimentan tanto de aves como de humanos. Puede alargarse por criaderos en hábitats intradomiciliarios, poco afectados por la climatología. Predominó en Bucarest durante la epidemia de

6 Enfermedad en humanos La mayoría de las infecciones por WNV son asintomáticas (80%). Infecciones sintomáticas: p. incubación 3-15 días. Generalmente s. febril seudogripal autolimitado (FNO). Pico de viremia de corta duración a los 4-8 días postinfección. < 1% desarrolla enfermedad neuroinvasiva (Meningitis/encefalitis/seudopolio): manifestación más grave en humanos y caballos. La gravedad se incrementa en receptores de trasplantes, inmunodeprimidos y con la edad. En este ( 2002 (EEUU, grupo la letalidad puede alcanzar el 10% La presencia de formas graves indica un número importante de casos asintomáticos o leves. WN produce inmunidad post-infección duradera. Papa A, et al. Ongoing outbreak of West Nile virus infections in humans in Greece, July August Euro Surveill. 2010;15(34):pii=19644

7 Situación en Europa: Enfermedad re-emergente en Europa desde 1996 (OMS) y emergente en EEUU y en otros países americanos desde RSI (2005): Notificación a OMS como evento que puede tener repercusiones de salud pública graves y se puede propagar internacionalmente con rapidez. Causas multifactoriales de la reemergencia/ emergencia: cambio climático, cambios demográficos y sociales, interrupción de los programas de lucha antivectorial, etc. Es una EDO a la Red de Vigilancia Europea desde La definición de caso ECDC de FNO debe confirmarse por laboratorio (Decisión de la Comisión Europea de 28 abril de 2008). Los últimos brotes en Europa muestran: El gran número de potenciales vectores,aves reservorios y huéspedes vertebrados del virus. Baja tasa de ataque en humanos Comportamiento epidémico de la enfermedad con brotes periódicos en caballos y humanos Capacidad de adaptación a diferentes tipos de ecosistemas (urbanos y rurales) y áreas climáticas

8 Situación en Europa hasta 2010

9 Situación en Europa desde 2010 En septiembre de 2010, la OMS alertó sobre la actividad del WN en Europa, por brotes en Grecia, Hungría, Israel, Italia, Rumanía, Rusia y Turquía, etc., que podría indicar un cambio en la epidemiología de esta enfermedad. Esta situación se ha mantenido en las temporadas siguientes. Implicación de WNV linaje de 2 en el brote humano de 2010 en Grecia: 1. Identificación de WNV linaje 2 en una urraca capturada zona del brote 2. Detección de WNV linaje 2 en mosquitos encontrados en zona del brote

10 Situación en Europa: 2 hipótesis: Que WN no es endémico en Europa aunque periódicamente reaparece en lugares reintroducido con aves migratorias infectadas Que existe una circulación silente de WN en un ciclo selvático enzoótico ave-mosquito y sólo bajo las condiciones apropiadas causa nuevos brotes en humanos y caballos.

11 Situación en España: 2001: Estudios de seroprevalencia en humanos en Delta del Ebro y entorno de Doñana, detectaron anticuerpos en 0,1-0,6% de la población. ( Cataluña ) 2004: Primer caso ( local Desde 2003: Anticuerpos en aves y caballos de Doñana y seroconversión en aves selváticas marcadas (circulación 2006: Aislamiento de nuevo linaje (L 7) en mosquitos C. pipiens en Huelva 2007: Aislamiento VWN Linaje 1 en águila imperial de los montes de Toledo 2008: Aislamiento de VWN Linaje 1 en mosquitos C perexiguus de Doñana 2010: Aislamiento de VWN Linaje 1 en explotaciones de caballos y 2 casos humanos de provincia de Cádiz y sur de Sevilla 2011: Aislamiento de VWN Linaje 1 en explotaciones de caballos en la provincia de Cádiz 2012: Aislamiento de VWN Linaje 1 en explotaciones caballos en la provincia de Cádiz

12 FACTORES CONDICIONANTES DE LA PROBABILIDAD DE TRANSMISIÓN Distribución del Vector en España: PLAN DE VIGILANCIA MMARM (2009) Vigilancia de vectores en zonas con condiciones favorables para su supervivencia. En España, el mosquito del género Culex, vector principal. Está documentada la transmisión vertical transovárica Capacidad de vuelo limitada, hasta 7 km de zonas acuaticas. Son ornitófiilos por lo que pican mas a mamíferos en otoño, cuando disminuyen las colonias de aves. Vigilancia de aves en zonas de riesgo. Especialmente de primavera a otoño, con mayor actividad de los mosquitos adultos: Mortandad anormalmente elevadas y Vigilancia con aves centinela (seroconversión). Vigilancia centinela en équidos, por su alta exposición a mosquitos y la mayor probabilidad de ser infectados. Zonas prioritarias de ejecución del plan: ecosistemas húmedos, con elevada densidad de mosquitos, poblaciones de aves y posibilidad de interacción con poblaciones equinas o humanas. Sur de España: Proximidad al continente africano, donde el virus es endémico y lugar de las aves migratorias. (Doñana). Humedales de Cataluña: Brotes WN en Francia próximos a la frontera. Humedales cuenca mediterránea (Valencia, Murcia y Baleares), con importantes rutas migratorias, y condiciones climáticas favorables para el vector.

13 Presencia del reservorio en España : Aves huéspedes y reservorios amplificadores del VNO Principales rutas de migración de aves entre Europa y África y en España Introducción del VNO desde África a Europa a partir de aves migratorias demostrado en estudios filogenéticos de cepas circulantes. España es en verano escala de muchas rutas migratorias de aves procedentes de áreas endémicas. También, a finales del verano, de aves acuaticas procedentes del norte y centro de Europa. Estas aves se congregan en humedales con presencia del mosquito vector del VNO y en los que coexisten aves residentes que podrían contribuir al mantenimiento de la transmisión local del virus. En España, la seroprevalencia de anticuerpos frente al VNO en aves migratorias es superior a aves residentes, aunque también se ha identificado en estas., Fuente: Grupo Local de SEO/Birdlife en Barcelona

14 WN Andalucía 2010: 30/08/2010: Programa de vigilancia de la Encefalitis por VWN en caballos de la Consejería de Agricultura identifica 2 caballos con signos clínicos neurológicos en explotaciones diferentes de Jerez, próximas a zonas inundadas durante el invierno y primavera de Laboratorio Central de Veterinaria de Algete (Madrid): ELISA IgM e IgG específicos para WN indicacativa de contacto con WN en algún momento. ( 7/11/2010 ) Confirmación de casos mediante seroneutralización PCR negativa. Identificación de linaje 1 de VWN (similar a aves de Italia y caballos Marruecos) en uno de los caballos con cuadro neurológico.

15 WN Andalucía Vigilancia en humanos Objetivos: Identificar el riesgo de transmisión y detección precoz de posibles casos a humanos, para adoptar las medidas de control adecuadas y preparar con información objetiva a los servicios sanitarios. Componentes de la vigilancia: Identificación de zona de riesgo: Vigilancia de casos neuroinvasivos en caballos como indicador centinela del riesgo de salud pública (Consejería de Agricultura). Vigilancia de casos neuroinvasivos en humanos: Búsqueda activa de casos compatibles sin otra etiología en el área de riesgo. Diagnostico diferencial de VWN en meningitis linfocitaria de área de riesgo, durante la temporada de actividad de los mosquitos (abril-noviembre), en el laboratorio de referencia de virus del H. V. Nieves Vigilancia de población de vectores y aves (Consejerías de Medio Ambiente, Agricultura, CSIC, Sº Mosquitos Huelva). Los mosquitos no parecen ser un buen indicador centinela de circulación viral: observándose bajas prevalencias de mosquitos portadores de VWN incluso en situaciones epidémicas.

16 WN Andalucía Vigilancia de enfermedad neuroinvasiva en humanos Definición de caso: Criterios clínicos: Encefalitis. Meningitis. Criterios de laboratorio de confirmación de los casos. Al menos uno de los cuatro siguientes: Aislamiento del virus West Nile en sangre o LCR. Detección de ácido nucleico del virus West Nile en sangre o LCR. Respuesta específica de anticuerpos del virus West Nile (IgM) en LCR. Valores elevados de IgM del virus West Nile, JUNTO CON detección de IgG del virus West Nile, Y confirmación por neutralización. Criterios analíticos de un caso probable Respuesta específica de anticuerpos del virus West Nile en suero. Los resultados de laboratorio se interpretarán según haya habido o no vacunación contra otros flavivirus. Criterios epidemiológicos: Al menos una de las siguientes: - Transmisión a persona (expuestas a picaduras de mosquitos en zonas con WN endémico). - Transmisión de persona a persona (transmisión vertical, por transfusión sanguínea o por trasplante).

17 WN Andalucía Descripción de casos humanos Búsqueda retrospectiva de casos de meningitis víricas en municipios el DS Jerez: Ausencia de casos notificados en 11 semanas previas a la identificación del primer foco en caballos. Vigilancia activa. Se investigaron 15 casos sospechosos de Fiebre del Nilo, 2 confirmados : Caso 1: Varón de 60 años de Chiclana, Cádiz. Residente en zona de pinares (-) : IgM WN POSITIVA en LCR y suero. PCR 27/9/2010 Caso 2: Varón de 77 años de Benalup, Cádiz. Salidas frecuentes al campo y refiere picaduras de mosquitos en estos paseos 6/10/2010: IgM WN POSITIVA en LCR y suero. PCR (-)..

18 WN Andalucía Búsqueda de vectores y reservorios Muestreo en área del brote: Estudios entomológicos: presencia de especies de mosquitos vectores para el VNO (Culex pipiens, modestus y ( theileri No se han encontrado mosquitos portadores de WN en el área del brote. Aves: Detección del VWN linaje 1 por PCR en encéfalo de perdiz roja en Puerto Real. (Laboratorio de Sanidad ( 15/11/2010 Algete, Animal de

19 WN Andalucía Medidas de control en zona de riesgo Programa de control de culícidos en comarcas afectadas por WN Determinar la distribución de mosquitos culex en zonas de riesgo: Localizar enclaves naturales de hibernación (humedales, zonas encharcadas) o artificiales (arrozales, piscinas fuera de temporada, etc.). Determinación de carga arbovírica Medidas recomendadas de control tras confirmación diagnóstico: Control de larvas: utilización selectiva de plaguicidas en focos de cría, que actúan por ingestión (biocidas autorizados por MSPSI para ámbito urbano o no urbano) Aplicación terrestre: eliminar riesgo de dispersión y exposición por inhalación que supone la aplicación aérea. Control de mosquitos adultos: Estrategia poco eficaz y con impacto mediambiental sobre resto de fauna Uso exclusivo en situación de alta infestación localizada, especialmente en nucleos urbanos Aplicación terrestre

20 WN Andalucía Medidas de control en zona de riesgo Prevención de la transmisión de VWN a través de hemoderivados y trasplantes de órganos (Directiva 2004/33/CE y RD 1088/2005: Criterios de exclusión temporal para donantes homólogos tras abandonar una zona en las que se están produciendo casos de transmisión de WNV a humanos): Despistaje de WNV por detección de ácidos nucléicos del virus (NAT) en todas las donaciones procedentes de área de riesgo. Desde el 1/9/2010: Mas de determinaciones NAT (TODAS NEGATIVAS) en donaciones de tejidos y cordón procedentes de área de riesgo. sangre, Retraso de donaciones 28 días desde el abandono de área con transmisión de riesgo. Selección de donantes: Comunicación de síntomas de infección por VNO en los 14 días siguientes a donación. Medidas de protección individual frente a picaduras de mosquitos Protegerse de picaduras: ropa, horas del día, repelentes, mosquiteros en ventanas. Limpieza de criaderos de mosquitos domésticos y peri domésticos ( depósitos de aguas estancadas, albercas, tanques, recipientes al aire libre que pueda acumular agua: neumáticos.. ). Medidas de protección individual frente a exposición accidental en manipulación de muestras y tejidos infectados.

21 Medidas de control en zona de riesgo en Europa Todos los Estados de la UE con casos humanos de infección VWN en 2010 aplicaron medidas de control de la Directiva 2004/23/CE Seguridad de la sangre: medidas aplicadas en los estados miembros afectados de la UE en 2010 País Definición de área afectada Medidas de seguridad Grecia Prefectura con un solo caso confirmado Aplazamiento de 28 días para la donación tras retorno de una zona afectada; Cuarentena de los productos de la sangre recogida con anterioridad a 22 de agosto en Macedonia central; Cribado NAT a entre 25 de agosto y 1 de noviembre; Información de donantes sobre cualquier presentación de fiebre tras 15 días de la donación. Italia Provincia con un caso humano neuroinvasivo de la infección por VWN notificado en el año anterior. España Georreferenciación de casos humanos y focos en caballos: Municipios en radio de 10 kim infección confirmada por VNO neuroinvasivo en un caballo o humano Cribado NAT: Grecia: 5 donantes positivos a VNO (linaje 2) Italia: Ningún donante positivo España: Ningún donante positivo NAT en todas las donaciones de las provincias con infecciones por VNO neuroinvasiva en el año anterior y provincias con casos identificados en el año. Cuarentena de productos sanguíneos en área afectada hasta disponibilidad de NAT. Detección NAT en donantes de zona afectada, septiembre-diciembre 2010 Aplazamiento hasta 28 días en zonas no afectadas para cualquier donante que había visitado de una zona afectada

22 Evaluación del riesgo WN no es endémico en nuestro medio, aunque existen condiciones que favorecen su circulación: Ausencia actual de reservorio autóctono (?): para que la transmisión se amplifique es necesaria la existencia de brotes en aves en nuestro medio Dificultad de mantener ciclo enzootico: Ausencia continua del vector a lo largo del año impide circulación permanente del WN en aves residentes, aunque podría existir en algunas zonas del sur ( transmisión transovárica?, permanencia del vector por condiciones climáticas recientes?. Presencia de aves migratororias procedentes de áreas endémicas favorecen la reintroducción. La baja seroprevalencia indica baja probabilidad de infección en humanos, limitada a meses y zonas rurarales, próximas a humedales, con mayor probabilidad de exposición por elevada densidad de mosquitos y con aves infectadas. La compleja dinámica en la transmisión del VNO hace en nuestro medio hace difícil predecir la situación epidemiológica futura en la UE. Es posible en el futuro una circulación periódica del WN por su reintroducción a través de aves migratorias, con brotes humanos esporádicos y limitados y cíclicos (según nivel inmunitario) en zonas con factores climáticos favorables y presencia de vectores. La presencia de casos esporádicos humanos indica que WN se encuentra ampliamente distribuido y no solo limitados al foco [Krisztalovics K, et al. West Nile virus infections in Hungary, August September Euro Surveill. 2008;13(45):pii= Available from:

23 Lecciones aprendidas Necesidad de Sistemas Integrados de Vigilancia y Planes de Respuesta Multidisciplinar : Vigilancia en humanos y équidos : Detección precoz mediante búsqueda activa entre casos declarados de enfermedad neuroinvasiva en caballos (veterinarios) y humanos. o España: Infección por WN en caballos => señal alerta temprana para posibles casos humanos o Grecia, Hungría, Italia y Grecia al mismo tiempo casos humanos y en caballos. Activos durante la temporada de mosquitos: de junio a octubre/noviembre, En zonas consideradas de riesgo con hábitats adecuados para la interacción ave-mosquito-humano (humedales, deltas,.). Vigilancia en aves para conocer la participación de aves residente en la amplificación del ciclo viral, fundamental para su endemización. Estudios entomológicos para identificar las especies de vectores competentes (su abundancia, distribución geográfica, criaderos,..) de gran importancia para establecer áreas afectadas y de riesgo potencial, con el fin de aplicar las medidas de control con biocidas y directrices para la donación de sangre y trasplantes de órganos. Estudios serológicos: Contacto con WN, Nivel inmunidad en población Información a población en riesgo sobre medidas de protección individual frente a mosquitos