Curso Intensivo sobre Enfermedad de Chagas. Prevención y Tratamiento

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1 [Index FAC] [Index CCVC] Curso Intensivo sobre Enfermedad de Chagas Dirigido a M édicos de Atención Primaria de la Salud Enfermedad de Chagas/Chagas' Disease [Index curso] Prevención y Tratamiento Jorge Mitelman La profilaxis de la Enfermedad de Chagas sería el objetivo mayor de su consideración terapeútica. Más allá de las realidades imposibles los planes de prevención pretenden individualizar precozmente al paciente infectado chagásico y poder definir su período indeterminado o con cardiopatía. En el caso de las mujeres gestantes, el diagnóstico en la misma de serología positiva permitirá seguir al niño con infección connatal y prescribir el tratamiento parasiticida. En las etapas latente y crónica el tratamiento tripanocida sigue siendo controvertido, quedando muchas veces a cargo del médico tratante determinar a un eventual beneficiado de la indicación. En el paciente con cardiopatía severa, las medidas farmacológicas convencionales y los eventuales dispositivos antiarrítmicos constituyen la terapeútica habitual. La Enfermedad de Chagas representa una forma de movilización social. Las migraciones internas y externas de poblaciones provenientes de áreas de alta endemicidad hacia zonas urbanas con la posibilidad de un supuesto progreso socio-laboral y económico ha modificado el escenario epidemiológico de la endemia, resultando en que la mitad de los infectados chagásico reside en las grandes ciudades. (Figura 3) Figura: 3 De esta manera las estrategias básicas de prevención de la enfermedad en zona urbana se plantean con el objetivo de identificar a aquellos pacientes migrados que desconocen su condición, en el marco de los principios de atención primaria de salud y el trabajo en red (Figuras 4,5)

2 Figura: 4 Figura: 5 La búsqueda activa de pacientes portadores de la infección chagásica, la educación, información y educación sostenidas, la detección ampliada a nivel familiar y escolar y la interacción de todos los niveles multidisciplinarios e intersectoriales constituyen la integración necesaria para hacer eficaz el trabajo en red. La prevención primaria, en este caso dirigida a los pacientes adultos y niños de edad escolar en período indeterminado. La prevención secundaria, orientada al tratamiento de aquellos en etapa crónica con cardiopatía subclínica o aparente, tratando de limitar la morbilidad y mortalidad y mejorar la calidad de vida; así como la prevención terciaria enfocada en la rehabilitación del enfermo chagásico y la posibilidad de adaptarlo socialmente a su condición limitada (Figuras 6-10).

3 Figura: 6 Figura: 7

4 Figura: 8 Organigrama Red Argentina Figura: 9

5 Figura: 10 El tratamiento de la Enfermedad de Chagas comprende una aspecto etiológico y otro sintomático. El tratamiento etiológico se refiere al empleo de quimioterapia específica para combatir el Trypanosoma cruzi, erradicar la infección y de esta manera curar (?) o detener (?) la progresión de la enfermedad. Un área especial es la detección de los niños con Chagas connatal. En este caso el compromiso implica la búsqueda sistemática de la mujer gestante infectada y el diagnóstico parasitológico del recién nacido hasta los 7 meses de edad, y serológico despúes de ese período. En el programa del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires se detectaron 13 casos en 2003, y 25 casos en 2004 (Figuras 11-15).

6 Figura: 11 Figura: 12

7 Figura: 13 Figura: 14

8 Figura: 15 El tratamiento específico de la Enfermedad de Chagas puede realizarse con dos fármacos: el Nifurtimox (Lampit) o el Benznidazol (Radanil). Ambos tienen capacidad de curar la infección aguda en el 70 a 100 % de los casos, prevenir las complicaciones y evitar la persistencia de la infección.. En la infección connatal el éxito es mayor del 90 %, con negativización parasitológica y serológica (Figuras 16, 17). Figura: 16

9 Figura: 17 En el caso de la infección aguda vectorial, luego del tratamiento deberá asegurarse que el paciente no sea expuesto a nuevos contactos con triatomideos. De los fármacos citados el único disponible es el benznidazol. La dosis varía con la edad y se administra por sesenta días (Figura 18). Estos fármacos tienen efectos secundarios, a veces importantes, manifiestos sobre todo en los aparatos digestivo, piel y sistema neuromuscular. En las primeras semanas de tratamiento predominan los primeros, siendo las formas neuromusculares más tardías (Figura 19). Figura: 18

10 Figura: 19 El tratamiento etiológico en etapas crónicas de la enfermedad: indeterminada y con cardiopatía es controvertido. La presencia y el papel patogénico del parásito en la fase aguda es incuestionable, por lo cual el tratamiento parasiticida es inobjetable. En la etapa crónica la patogenia es discutida, planteándose teorías de autoinmunidad y otros que admiten la presencia del parásito. En este último caso podría justificarse el empleo de estos fármacos en este período, hecho aún no demostrado con estudios basados en la evidencia científica (Figuras 20-23). Figura: 20

11 Figura: 21 Figura: 22

12 Figura: 23 En la etapa indeterminada se ha aconsejado indicar tratamiento específico en paciente indeterminados hasta los quince años de edad y en aquéllos con alteraciones cardíacas mínimas. En los de mayor edad y en portadores de cardiopatía avanzada, la indicación quedaría a criterio del médico tratante bajo consentimiento informado (Figura 24). Figura: 24 En todos los casos la incertidumbre de una acción efectiva y la posibilidad de efectos secundarios graves ha limitado la seguridad del tratamiento tripanocida en la enfermedad crónica. La dosis terapeútica es muy cercana a la tóxica y muchas veces los síntomas generales obligan a la suspensión de la droga (Figuras 25-29).

13 Figura: 25 Figura: 26

14 Figura: 27 Figura: 28

15 Figura: 29 También han sido investigadas otras drogas cuya eficacia aún no ha sido confirmada (Figura 30), mientras que la asociación con otras enfermedades, tal como el sindrome de inmunodeficiencia adquirida ha planteado nuevos enfoques del problema (Figura 31). Figura: 30

16 Figura: 31 La prevención de la muerte súbita asimismo plantea nuevos desafíos sobre todo en los pacientes con compromiso cardiovascular avanzado (Figura 32). Figura: 32 El tratamiento sintomático del paciente con cardiopatía chagásica crónica sigue reglas similares a pacientes con compromiso cardiovascular de otras etiológías. Las medidas generales, y la medicación específica para la insuficiencia cardíaca, el tratamiento eléctrico de las arritmias graves (marcapasos o cardiodefibriladores), la eventual resincronización en pacientes refractarios seleccionados o el tratamiento quirúrgico mediante transplante u otras formas especiales de enfocar al enfermo con disfunción ventricular irreductible (Figuras 33-34)

17 Figura: 33 Figura: 34 Publicación: Noviembre 2005 Tope

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