ACTUALIZACION EN RESISTENCIA BACTERIANA Y NORMAS CLSI Detección de la Resistencia en Gram positivos

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1 ACTUALIZACION EN RESISTENCIA BACTERIANA Y NORMAS CLSI 2010 Detección de la Resistencia en Gram positivos

2 Staphylococcus spp S. aureus A nivel hospitalario principal causa de infecciones Puede colonizar piel y fosas nasales β lactámicos primera elección Presión selectiva: Resistencia Incremento de MRSA en hospitales y comunidad Desarrollo de resistencia a βlactámicos y otros AB Staphylococcus coagulasa negativa Habitante normal de piel, mucosa y tracto urinario Pueden ser patógenos en paciente inmunocomprometidos y uso de dispositivos Primer reporte 1958 Los más frecuentes: S epidermidis y S. saprophyticus Son más resistentes que S. aureus

3 Detección de la resistencia a penicilina en Staphylococcus spp CLSI Staphylococcusspp susceptibles a penicilina también son susceptibles a otras penicilinas, inhibidores de β lactámicos, cefems y carbapenemes. Staphylococusresistentes a oxacilina son resistentes a los antimicrobianos βlactámicos con la excepción de las nuevas cefalosporinas con actividad anti MRSA. Esta susceptibilidad o resistencia puede ser deducido con la prueba de penicilina, ócon la prueba utilizando cefoxitin u oxacilina

4 Detección de la resistencia a penicilina en Staphylococcus spp CLSI Si una penicilina estable es probada, el agente de elección es la oxacilina y el resultado se puede aplicar a todas las penicilinas estables: cloxacilina, dicloxacilina, flucloxacilina, meticilina y nafcilina. y carbapenemes.

5 Detección de la resistencia a pencilina en Staphylococcus spp La penicilina puede ser usada para probar la susceptibilidad se Staphylococcus a penicilinas lábiles (ej, ampicilina, ticarcilina, piperacilina) Aislamientos S a Pen: β lactamasa inducida Infecciones serias: CIM a penicilina CLSI Staphylococcus spp resistente a oxacilina, reportar penicilina como resistente o no reportarla

6 Detección por el laboratorio de la resistencia a oxacilina S. aureus y S. lugdunensis Método de difusión en disco Disco oxacilina 1µg ó cefoxitin 30µg Microorganismo Antimicrobiano Difusión en Disco (mm) Concentración Inhibitoria Mínima µg/ml S I R S I R S. aureus Oxacilina S. lugdunensis Oxacilina S. aureus S. lugdunensis Cefoxitin CLSI Reportar como susceptible o resistente basado en el disco de cefoxitin

7 Detección por el laboratorio de la resistencia a oxacilina Staphylococcus coagulasa negativa excepto S. lugdunensis Método de difusión en disco Disco cefoxitin 30µg Staphylococcus coagulasa negativa excepto S. lugdunensis Difusión en Disco (mm) Concentración Inhibitoria Antibiótico Mínima µg/ml S I R S I R Oxacilina Cefoxitin CLSI Criterios de interpretación para oxacilina pueden aumentar resistencia en algunos Staphylococcuscoagulasa negativa. Para infecciones severas causadas por Staphylococcuscoagulas negativa y otros que no son S. epidermidis, las pruebas para meca con disco de cefoxitin pueden ser apropiadas en aislamientos que presenten una CIM de oxacilina entre 0.5 a 2µg/mL

8 Resumen Detección de resistencia a oxacilina en Staphylococcus spp Detección de resistencia a oxacilina y resistencia a oxacilina por meca Método Condiciones Difusión en disco (S. aureus, S.lugdunensis y Staphylococcus coagulasa negativa) Microdilución en caldo (S. aureus y S. lugdunensis) Tamizaje BHI (S. aureus) Disco oxacilina 1µg Disco cefoxitin 30µg C, OXA 24 h; FOX 16-18h FOX 4µg/mL C, 16-20h Oxacilina 6µg/mL+ 4%NaCl C, 24h CLSI Leer Oxacilina: Luz transmitida teniendo en cuenta el crecimiento tenue dentro de la zona de inhibición, cualquier crecimiento indica resistencia. Leer cefoxtin: Luz reflejada

9 Caso No. 3 Un hombre de 35 años de edad ingresóal hospital por una herida de bala en el abdomen. Cinco días después de la operación desarrolló una infección en la herida. Del cultivo del material purulento se aislós. aureus. El laboratorio dio el siguiente reporte: REPORTE DE LABORATORIO CIM Antibiótico (µg/ml) DD (mm) Oxacilina 4 ( R) 11 (I ) Cefoxitin 2 (S) 25 (S) 1.Los resultados (reporte difusión en disco ) de cefoxitin y oxacilina le sugieren que el aislamiento es resistente o sensible a oxacilina?

10 Caso No. 3 RESPUESTA No.3 Las cepas de S.aureuscon resistencia de bajo nivel o resistencia bordeliner a la oxacilina se caracterizan por una resistencia intermedia a oxacilina y CIM de oxacilina en el punto de corte de resistencia. Por lo tanto este aislamiento es meticilino sensible, porque la sensibilidad a cefoxitin descarta la presencia del gen meca. La utilización del disco de cefoxitin en útil y se prefiere su uso en vez de oxacilina para detectar la resistencia a oxacilina mediada por el gen meca.

11 Detección por el laboratorio de la resistencia a vancomicina MRSA con VISA japón 1997 No se conoce el mecanismo del fenotipo VISA Características fenotípicas: Crecimiento lento, caract morfológicas heterogéneas No portan gen vana y vanb VISA CIM 4-8µg/mL; hvisa Sensible a vancomicina

12 Detección por el laboratorio de la resistencia a vancomicina CIM para determinar susceptibilidad a vancomicina en todos Staphylococcus spp Antimicrobiano/microorganismo Criterios de Interpretación DD (mm) CIM (µg/ml) S I R S I R Vancomicina S. aureus Vancomicina Staphylococcus coagulasa negativa CLSI El disco no diferencia aislamientos de S. aureus susceptibles a vancomicina de aislamientos intermedios. Tampoco permite diferenciar aislamientos de Staphylococcuscoagulasa negativa de susceptibles, intermedios y resistentes, los cuales podrían dar zonas similares de inhibición.

13 Detección por el laboratorio de la resistencia a vancomicina CLSI Aislamientos de S. aureus con una CIM para vancomicina 8µg/mL deben ser enviados al laboratorio de referencia para confirmación. Aislamientos de Staphylococcus coagulasa negativa con una CIM para vancomicina 32µg/mL deben ser enviados al laboratorio de referencia para confirmación.

14 Detección por el laboratorio de la resistencia a vancomicina Microorganismo Método Medio Concentración antimicrobiana Vancomicina CIM 8µg/mL S. aureus Agar dilución Agar BHI 6µg/mL vancomicina Suspensión 0.5 McFarland. Colocar 10µl de la Inóculo suspensión sobre la superficie del agar Incubación 35 ±por 24 h. Resultado Leer con luz transmitida >1 colonia es positivo Reporte Control de calidad Realizar CIM para vancomicina cuando la prueba tamiz de vancomicina es positiva en S. aureus. Esta prueba tamiz de vancomicina no es confiable para detectar S. aureus Intermedios a vancomicina. Enterococcus faecalis ATCC 29212: Susceptible Enterococcus faecalis ATCC 51299: Resistente CLSI Realizar CIM para vancomicina cuando prueba tamiz es positiva

15 Otras pruebas para detección de resistencia a vancomicina E test con gradientes Van/Tei Mueller Hinton +5% Sangre McFarland 0.5 Lectura: 18-24h. Inhibición completa del crecimiento en vancomicina y teicoplanina, colonias mutantes están presentes en la inhibición de la elipse. GISA Te ó VA 8µg/mL (va 4µg/mL) hgisa Te ó VA 8µg/mL (va<4µg/ml) Macro E test Agar BHI McFarland 2 Lectura 48h Van 8µg/mL, Tei 12µg/mL

16 Resumen detección de resistencia a vancomicina DETECCION VISA Y VRSA Dilución en caldo/agar Automatizados Método difusión E test Tamizaje VRSA X X X X X VISA X X NO X NO H-VISA NO NO NO NO NO

17 CASO No.4 Paciente varón de 32 años, ingresa al hospital con cuadro febril. Se toma una muestra de hemocultivo y el laboratorio aisla S. aureus. El Laboratorio realiza las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana por el método de difusión en disco y reporta el siguiente resultado: REPORTE DE LABORATORIO Difusión en Antibiótico disco (mm) Oxacilina 9 Trimetoprim sulfametoxazol 9 Eritromicina 12 Clindamicina 10 Ciprofloxacina 11 Rifampicina 21 Tetraciclina 19 Vancomicina 16 1.Está usted de acuerdo con el reporte? 2.Considera usted importante confirmar algún perfil de resistencia? Que haría?

18 RESPUESTA CASO No.4 RESPUESTA 1. El método de difusión en disco para vancomicina no permite detectar las cepas de S. aureus con sensibilidad disminuida (I) a la vancomicina, de las cepas sensibles (S). El disco de vancomicina de 30µg puede detectar S. aureus que contienen el gen de resistencia a vancomicina (vana) que confiere la resistencia a vancomicina (VRSA). Aislamientos con un halo de 6mm pueden ser confirmados, los aislamientos que tienen un halo 7mm no pueden ser reportados como susceptibles sin realizar la CIM. RESPUESTA 2. Se debe realizar la susceptibilidad a vancomicina por microdilución, E test. óprueba tamiz. Si da el tamizaje positivo debo realizar microdilución.

19 CONTINUACION CASO No.4 El aislamiento fue procesado por 2 métodos automatizados obteniéndose los siguientes resultados: REPORTE DE LABORATORIO METODO 1 Antibiótico CIM (µg/ml) Vancomicina 8 ( I) REPORTE DE LABORATORIO METODO 2 Antibiótico CIM (µg/ml) Vancomicina 2 (S) 3. Qué piensa usted de estos 2 reportes? Qué decisión tomaría?

20 RESPUESTA CASO No.4 RESPUESTA 3. Aparentemente hay discrepancia entre los dos métodos, uno de ellos da intermedio y el otro da sensible. Enviar el aislamiento al laboratorio de referencia para confirmar el perfil de resistencia..

21 Detección por el laboratorio de la resistencia a clindamicina Resistencia constitutiva o inducible a clindamicina Codificada por genes erma y ermc Fracaso terapéutico Resistencia inducible a clindamicina Microorganismo S. aureus y S. lugdunensis resistentes a eritromicina y susceptible ó intermedio a clindamicina Método Difusión en disco Dilución en caldo Medio Mueller Hinton Caldo Mueller Hinton ajustado con cationes Concentración antimicrobiana 15µg eritromicina y 2µg clindamcina Separación entre disco de Recomendaciones para el método de difusión en disco 4µg/mL eritromicina y 0.5µg/mL clindamcina Separación entre disco de Recomendaciones para el método de dilución en caldo Inóculo Incubación 35 ± en aerobiosis por 18h. 35 ± en aerobiosis por 24h. Achatamiento en la zona de inhibición adyacente al disco de eritromicina (zona D)= resistencia inducible a clindamicina Crecimiento no claro dentro de la zona de Resultado inhibición alrededor de clindamicina = clindamicina resistente aun si la zona D no aparece Cualquier crecimiento = resistencia inducible a clindamicina Ningún crecimiento = no inducible resistencia a clindamicina Adaptado de Perfomance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. CLSI M100 S

22 Detección por el laboratorio de la resistencia a macrólidos CLSI Reportar aislamientos con resistencia inducible a clindamicina como clindamicina resistente

23 Detección por el laboratorio de la resistencia a clindamicina Fenotipo de Eritromicina Clindamicina Resistencia R S M R R cmls B R S* iml B

24 Detección por el laboratorio de la resistencia a linezolid Nuevos puntos de corte para linezolid Leer con luz transmitida Confirmación del resultado Linezolid Método S I R Difusión en disco Microdilución en caldo

25 Daptomicina Lipopéptido bactericida Infécción severa Depende de concentración de Ca ++ en el medio (50µg/mL) Disco no es confiable Asociación entre VISA y daptomicina S??

26 S.pneumoniae Causante de neumonía y meningitis Serotipos relacionados con R a penicilina: 14, 23F, 19F, 6A/6B y 9V Mecanismo de resistencia a penicilina: PBP

27 Prueba tamiz a Oxacilina S.pneumoniae Mueller Hinton 5% de sangre cordero McFarland 0.5 Predice sensibilidad a penicilina 20 mm

28 Prueba tamiz a Oxacilian S.pneumoniae CLSI Cim 0,06µg/mL indica susceptibilidad a ampicilina, ampicilina sulbactam, cefaclor, cefdinir, cefditoren, cefpodoxime, cefprozil, ceftizoxima, cefuroxima, imipenem y meropenem. CLSI Aislamientos de sitios no meníngeos se debe informar según las dos interpretaciones meningitis y no meningitis. Para LCR se informa solo meningitis

29 S.pneumoniae

30 S. pneumoniae

31 Historia 1934 Panton y Valentine describen Leucotoxina PVL 1940 S. aureus resistente a penicilina 1959 Registro de la Meticilina 1961 Primer Reporte de SAMR (Inglaterra) 1968 Primer Reporte de Brote por SAMR (EEUU) 1980 SAMR es Endémico en Hospitales 1996 S. aureus sd a vancomicina en Japón 1997 Reporte de 4 Muertes por SAMR en la Comunidad 2001 Diseminación del SAMR en la Comunidad 2002 Reporte de VRSA

32 MRSA en Hospitales Alta diseminación hospitalaria Multirresistente Limitadas opciones terapeúticas Factores de riesgo Exposición al ambiente médico Reciente hospitalización Procedimientos invasivos o quirúrgicos Uso de drogas intravenosas Uso prolongado de antibióticos

33 S. aureus en la comunidad Comúnmente se relacionaba a MSSA Infecciones no graves Tratamiento efectivo No era MRSA Casos de infecciones por MRSA en la comunidad sin asociación a factores de riesgo Infecciones de piel y partes blandas

34 Staphylococcus aureus HOSPITALARIO Multirresistente PVL : NEGATIVO SCCmec I, II, III, IV, VI, VIII MLST Varios PFGE USA 100, USA 200, COMUNITARIO No multirresistente PVL: POSITIVO (No todos) SCCmec IV y V MLST 1-8 (América) y 30 (Europa) PFGE USA 300 y USA 400 ST80 (Europa)

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