Formulario de Solicitud

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1 GlobalPass Choice Planes de salud Formulario de Solicitud Si utiliza este formulario para agregar a una persona a cargo, indique su número de contrato: COMPLETE ESTE FORMULARIO EN LETRA MAYÚSCULA Cuando los términos que siguen se mencionen en este formulario, su significado será el que se indica a continuación. : país al que el afiliado desearía ser repatriado. : país donde el afiliado y sus dependientes (si aplica) vivirán por la mayoría del período de cobertura. 1 Información del solicitante Complete esta sección con la información relativa a todas las personas que recibirán cobertura bajo su contrato, o sea el afiliado principal y eventuales personas a cargo. Las personas a cargo son el cónyuge / pareja, los hijos menores de 18 años que dependen económicamente del afiliado principal, o los hijos menores de 24 años que cursan estudios en régimen de tiempo completo. Para hijos mayores de 18 años, es necesario adjuntar una copia de la tarjeta de estudiante o una carta de la universidad o institución educativa que confirme su condición de estudiante. Sólo se aceptarán solicitantes menores de 71 años. Cabe señalar que los planes de salud GlobalPass no están disponibles para los residentes en Brasil que soliciten cobertura para particulares. Afiliado principal Por favor, infórmenos todas las veces que se realicen cambios en sus datos personales, para que podamos comunicarnos efectivamente con usted. Otros nombres (iniciales) Dirección completa en el país de residencia (obligatoria) Teléfono particular Teléfono del trabajo Teléfono móvil (obligatorio en letras mayúsculas) PREFIJO LOCAL PREFIJO LOCAL PREFIJO DEL MÓVIL Ocupación (obligatoria si es estudiante, por favor indíquelo) Indique el idioma en que desea recibir la documentación de su contrato: Español Inglés Portugués Familiar o persona de confianza que podemos contactar en caso de emergencia: Nombre y apellidos Dirección Teléfono particular Teléfono móvil PREFIJO LOCAL PREFIJO DEL MÓVIL Continúa en la página siguiente. El presente documento es la traducción al español de GlobalPass Application Form en inglés. La versión en inglés es la única original y autorizada. Si se descubrieran discrepancias entre la versión en español y la versión en inglés, solamente la versión en inglés se consideraría legalmente vinculante. Allianz Worldwide Care Limited, parte del Allianz Group, está registrada en Irlanda y sujeta a la reglamentación del Central Bank of Ireland. Sede central: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublín 12, Irlanda. N. de registro:

2 Otras coberturas médicas locales o internacionales en vigencia: Fecha de inicio de la cobertura Complete los siguientes campos únicamente si solicita ingresar a un contrato de grupo ya existente: Nombre de la empresa 1ª persona a cargo Relación con el afiliado principal Cónyuge Hijo/a Ocupación (obligatoria - si es estudiante, por favor indíquelo) Otras coberturas médicas locales o internacionales en vigencia: Fecha de inicio de la cobertura 2ª persona a cargo Relación con el afiliado principal Cónyuge Hijo/a Ocupación (obligatoria - si es estudiante, por favor indíquelo) Otras coberturas médicas locales o internacionales en vigencia: Fecha de inicio de la cobertura 3ª persona a cargo Relación con el afiliado principal Cónyuge Hijo/a Ocupación (obligatoria - si es estudiante, por favor indíquelo) Otras coberturas médicas locales o internacionales en vigencia: Fecha de inicio de la cobertura 4ª persona a cargo Relación con el afiliado principal Cónyuge Hijo/a Ocupación (obligatoria - si es estudiante, por favor indíquelo) Otras coberturas médicas locales o internacionales en vigencia: Fecha de inicio de la cobertura Si necesita más espacio para añadir más personas a cargo, por favor utilice otro Formulario de Solicitud.

3 2 Fecha de inicio de la cobertura Indique la fecha en que prefiere que su cobertura empiece: La concesión de la cobertura está sujeta a la aceptación de su solicitud, que se confirma con la emisión del Certificado de Afiliación. 3 Su plan (No necesita completar la presente sección si está agregando personas a cargo a su contrato existente o si está solicitando ingresar a un plan de grupo existente). Por favor, marque una casilla R para indicar el tipo de plan que desea adquirir: GlobalPass Individual Choice 1 con el Plan Dental GlobalPass Individual Choice 1 sin el Plan Dental GlobalPass Individual Choice 2 Por favor, marque una casilla R para eligir su deducible: Cobertura para afiliado con máx. una persona a cargo (por persona, por Año de Afiliación): US$ 500 US$ US$ US$ US$ US$ Cobertura para familias (de tres personas o más) (por Año de Afiliación): US$ 750 US$ US$ US$ US$ US$ Cada plan seleccionado cubre a todas las personas incluidas en el contrato. 4 Datos de pago (No necesita completar la presente sección si está agregando personas a cargo a su contrato existente, o si está solicitando agregarse a un plan de grupo existente dónde su empresa abona la prima). Por favor, no realice pagos hasta que le comuniquemos su número de contrato. Los pagos deben efectuarse en dólares estadounidenses. 4.1 Frecuencia y método de pago Por favor, marque una casilla R para seleccionar su frecuencia y método de pago: Anual Semestral Trimestral Mensual Tarjeta de crédito Cheque No disponible Transferencia bancaria No disponible 4.2 Pagos por tarjeta de crédito Si desea abonar su prima por tarjeta de crédito, por favor complete la última página del presente formulario. Por razones de confidencialidad, en cuanto demos de alta la información de su tarjeta de crédito en nuestro sistema, separaremos la última página del formulario y la destruiremos. Información sobre pagos y recargos Los pagos están sujetos a los siguientes recargos de administración: 0% para pagos con frecuencia anual, 4% para pagos semestrales, 6% para pagos trimestrales, 8% para pagos mensuales. Las primas se expresan en cifras enteras (sin los céntimos), de forma que los porcentajes de recargo sobre la frecuencia de pago podrían resultar ligeramente más altos o más bajos que los indicados arriba. Todos los pagos por cheque deben realizarse a favor de Allianz Worldwide Care, indicando claramente el nombre del afiliado principal y el número de contrato al dorso del cheque. Es responsabilidad del afiliado asegurarse de que los pagos por cheque y transferencia se reciban con tiempo, para evitar demoras en la tramitación de los reembolsos. En los pagos por transferencia es necesario especificar el nombre del afiliado principal y el número de contrato. Allianz Worldwide Care no acepta responsabilidad para pagos en los que el afiliado principal no esté claramente identificado. Si se aplican tasas u otros impuestos gubernamentales a la prima, éstas se detallarán en la factura y/o en la carta de datos de pago. 5 Enfermedades preexistentes Las enfermedades preexistentes son dolencias o complicaciones consecuentes cuyo(s) síntoma(s) se ha(n) presentado durante los cinco años anteriores al inicio de la cobertura, independientemente de si se solicitó o no asesoramiento o tratamiento médico. Cualquier enfermedad o condición médica consecuente se considera preexistente cuando es razonable suponer que el afiliado o cualquiera de sus dependientes tenían conocimiento de ella, o cuando la preexistencia de la enfermedad puede demostrarse usando la información médica publicada en una de las tres fuentes preestablecidas más importantes a nivel internacional para la publicación de ensayos médicos, o sea PubMed: ( ELSEVIER ( y Uptodate ( No se cubren las enfermedades preexistentes que el afiliado no declare en el Formulario de Solicitud. Las enfermedades que pueden manifestarse tras haber firmado el Formulario de Solicitud y antes de recibir la confirmación de aceptación de cobertura de parte del Departamento de Evaluación Médica de Allianz Worldwide Care se consideran igualmente preexistentes y, si el afiliado no las declara, quedan excluidas de la cobertura. Es muy importante que nos informe acerca de cualquier cambio relevante que se realice entre la fecha de envío del presente formulario y la aceptación de su solicitud, y que afecte la información contenida en el formulario mismo. Es obligatorio proporcionar información adicional si la compañía lo requiere. Completar debida y precisamente este Formulario de Solicitud y declarar toda la información relevante es una condición previa fundamental para la cobertura.

4 6 Declaración de salud Conteste a las preguntas a continuación basándose sobre su historial clínico completo. Todos los hechos clínicos que pueden influenciar a la compañía en el aceptar la presente solicitud de cubertura tienen que declararse. La omisión de información importante podría invalidar el contrato. Si tiene dudas sobre la relevancia de una información, expóngala de todas formas. Afiliado principal 1ª persona a cargo 2ª persona a cargo 3ª persona a cargo 4ª persona a cargo 1. Cuál es su altura/peso? cm cm cm cm cm kg kg kg kg kg 2. Ha hecho uso de tabaco durante el último año? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Si ha respondido afirmativamente, indique la cantidad diaria 3. Cuántas unidades de alcohol consume semanalmente? (1 copa = 1 unidad, 1 cerveza de 250ml = 1 unidad, 1 vaso de vino = 1 unidad; si no bebe, escriba 0) 4. Ha sufrido alguna vez algunas de las dolencias indicadas a continuación, o bien ha acudido al hospital, ha recibido tratamiento, ha sido sometido a pruebas de diagnóstico por alguna de ellas? a) reumatismo, gota, artritis, parálisis, enfermedades musculares o esqueléticas, o cualquier tipo de problema de espaldas o al cuello Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No b) epilepsia u otra enfermedad neurológica, como la migraña, la esclerosis múltiple o lesión del tejido nervioso Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No c) enfermedades digestivas, incluidos problemas de estómago, esófago, hígado, intestinos o colon Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No d) ansiedad, depresión, síndrome de fatiga crónica, enfermedades psiquiátricas o psicológicas, u otras enfermedades mentales Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No e) problemas de la reproducción, problemas ginecológicos o genitales Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No f) enfermedades renales, urinarias, de la vesícula biliar, del páncreas, incluida la diabetes Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No g) bultos, quistes, lunares o cáncer Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No h) problemas de los ojos, oídos, nariz, tiroides o piel, como el acné, los eczemas o la dermatitis Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Si utiliza gafas o lentillas, por favor indique: - tipo de problema - número de dioptrías por ojo i) enfermedades o problemas cardíacos, soplos, dolor torácico, apoplejía, hemorragia, coágulos, enfermedades de la sangre, problemas de presión sanguínea o de colesterol Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No j) asma, bronquitis u otro tipo de complicación respiratoria (como rinitis, sinusitis o alergias) Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No k) abuso de alcohol, uso de drogas o abuso de fármacos Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No l) otro tipo de enfermedades o dolencias para que ha requerido asistencia médica (con excepción de resfriados o gripe) que no hayan sido mencionados en este listado Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 5. En este momento, sufre de cualquier enfermedad no mencionada en este listado? Se le ha aconsejado alguna vez acudir al médico, seguir un tratamiento, o hacerse alguna prueba diagnóstica por un incidente, una lesión o una enfermedad no mencionada en este listado? Está a la espera de los resultados de algún examen? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 6. Está tomando cualquier tipo de medicamento (incluyendo medicamentos de venta libre) de manera regular? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 7. Ha dado alguna vez positivo en las pruebas de VIH, Hepatitis B o C, o está esperando los resultados de dichas pruebas? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No El hecho de someterse a las pruebas de VIH no tendrá ningún efecto en la aceptación de la solicitud de afiliación si el resultado de las mismas es negativo.

5 Afiliado principal 1ª persona a cargo 2ª persona a cargo 3ª persona a cargo 4ª persona a cargo 8. Ha sido hospitalizado por una enfermedad, disfunción o lesión que hayan requerido cualquier tipo de tratamiento o una ausencia del trabajo de 14 días consecutivos o más? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 9. Está embarazada? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Si ha respondido afirmativamente, indique la fecha prevista del parto: / / dd mm aa / / dd mm aa / / dd mm aa / / dd mm aa / / dd mm aa 10. Sus padres o hermanos (vivos o fallecidos) antes de los 65 años de edad han sufrido de diabetes, enfermedad cardiaca, hipertensión o colesterol, cáncer, enfermedad renal, poliposis del colon, enfermedad de la motoneurona u otras enfermedades hereditarias como las enfermedades de Alzheimer o de Parkinson, o la distrofia muscular? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Si ha contestado afirmativamente, indique: - la persona afectada - su edad cuando se le diagnosticó la enfermedad - la patología que sufría 11. Se ha sometido a alguna prueba para la prevención del cáncer o a algún tipo de examen médico de rutina durante los últimos cinco años? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Información adicional para las respuestas afirmativas Si ha contestado afirmativamente a las preguntas 4, 5, 6, 7, 8, 10 y 11, por favor proporcione más información en la tabla a continuación. Por favor, indique si se ha curado completamente o si está sufriendo cualquier otra enfermedad o disfunción relativa a o provocada por la patología inicialmente diagnosticada. Por favor, adjunte eventuales certificados médicos o resultados de las pruebas de diagnóstico, si es posible. Nombre y apellidos Número de la pregunta Diagnóstico Fecha de comienzo de la enfermedad Frecuencia e intensidad de los síntomas Fecha de la última manifestación de la enfermedad Resultados de las pruebas Tratamientos (recibidos o que se están recibiendo) o recuperación Si necesita más espacio para la información adicional, utilice otro Formulario de Solicitud.

6 Información adicional (continuación) Indique el nombre, dirección y número de teléfono de su médico de cabecera: Sr Sra Srta Otro Nombre Apellido(s) Dirección Número de teléfono PREFIJO LOCAL Fecha de la última consulta realizada Indique la fecha en que se registró como paciente de este médico 7 Declaración de salud dental (Necesita completar esta sección solamente si desea adquirir GlobalPass Individual Choice 1 con el Plan Dental). Afiliado principal 1ª persona a cargo 2ª persona a cargo 3ª persona a cargo 4ª persona a cargo a) Está recibiendo o se le ha recomendado recibir tratamientos dentales? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No b) Le faltan dientes que no han sido reemplazados o tiene prótesis dentales (puentes, coronas, implantes, fundas, empastes etc.)? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Si ha respondido afirmativamente, indique el tipo de prótesis y la cantidad de dientes por tipo, incluyendo el número de dientes con puentes c) Sufre de parodontosis? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Si ha contestado afirmativamente a la pregunta a), por favor complete el cuestionario de salud dental que puede bajarse de nuestro sitio Web: 8 Protección de datos recolección y uso de información personal En esta declaración, la expresión información personal se refiere a los datos personales y a toda información clínica proporcionada por el afiliado a la compañía, por medio tanto del presente formulario como de los formularios de reclamación y otros documentos contractuales, así como cualquier otro tipo de información que la compañía pueda recoger en relación a los productos de cobertura médica o servicios ofrecidos. Allianz Worldwide Care, parte del Allianz Group, es una compañía irlandesa autorizada y actúa de garante para el tratamiento de la información personal. Uso: la información personal que el afiliado proporciona se utiliza por la compañía para la administración del contrato (por ejemplo, para el proceso de evaluación médica, tramitación de datos y de las solicitudes de reembolso y detección de fraude). Datos sensibles: la compañía necesita recoger datos sensibles del afiliado (como por ejemplo los datos de su historial clínico) para evaluar los términos del contrato de cobertura que puede ofrecer o para administrar las solicitudes de reembolso del afiliado. Conservación: la compañía conserva los datos del afiliado solamente hasta que alcance los objetivos para que los solicitó. Consentimiento: proporcionando su información personal a la compañía, el afiliado consiente el tratamiento de sus datos, su tramitación, revelación y conservación como se especifica en esta sección. Representación: firmando los documentos del contrato, el afiliado garantiza y declara tener autoridad para actuar en nombre de sus dependientes cuando proporcione su información personal para los usos indicados en esta sección; el afiliado declara consentir a su tratamiento, revelación, uso y conservación en nombre de sus dependientes. En esta declaración, el término afiliado se refiere al afiliado principal y a sus dependientes. Acceso: bajo la directiva europea para la protección de datos sensibles del 1988 y 2003, el afiliado tiene derecho a solicitar y recibir copia de sus datos personales conservados por la compañía. Si desea solicitar copia de sus datos personales, el afiliado tiene que escribir al garante de la protección de datos de la compañía a la dirección: Allianz Worldwide Care, Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublín 12, Irlanda, o enviarle un correo electrónico a la dirección: client.services@allianzworldwidecare.com. Según los términos de la directiva sobre la protección de datos, el afiliado deberá pagar una tasa de 6,35 ; los cheques deberán pagarse a Allianz Worldwide Care.

7 9 Declaración Por favor, lea con atención la siguiente declaración y fírmela sólo si la entiende y acepta. a) Declaro que toda la información proporcionada con este formulario es verdadera y completa, incluso la que no está escrita de mi puño y letra. Declaro que no he suprimido, falseado o alterado ningún hecho clínico relevante. Entiendo que esta solicitud es la base del contrato entre Allianz Worldwide Care y yo, y que cualquier declaración falsa, incorrecta o engañosa o cualquier omisión de información médica importante anulará el contrato. b) Me comprometo a informar a Allianz Worldwide Care de inmediato y por escrito acerca de cualquier cambio en el estado de salud mío o de las personas a cargo que ocurra después de firmar el presente Formulario de Solicitud y antes de la fecha de inicio de la cobertura. c) Entiendo que la presente solicitud es válida dos meses a partir de la fecha en que se completa y se firma el presente Formulario de Solicitud. d) Entiendo que puedo cancelar mi contrato informando a Allianz Worldwide Care por escrito dentro de 30 días tras recibir los términos y condiciones de cobertura, o bien dentro de 30 días tras la fecha de inicio de la cobertura, según sea la fecha más cercana. Si no he reclamado ningún gasto médico, tras la cancelación la compañía me reembolsará totalmente la prima abonada. e) Acepto la responsabilidad de comprobar la exactitud de toda la información personal contenida en el Certificado de Afiliación en cuanto lo reciba. Si el contenido no corresponde a la información del Formulario de Solicitud, no se efectuará algún cambio si no lo solicito dentro de los 30 días tras la fecha de emisión del Certificado de Afiliación. f) Doy mi consentimiento para que Allianz Worldwide Care, si lo considera necesario, revise las declaraciones sobre mi estado de salud y contacte con otros prestadores de servicios médicos para revisar las declaraciones de otros contratos de los que yo me beneficie o haya beneficiado en el pasado. Autorizo a todos los médicos, especialistas, dentistas, profesionales médicos, empleados de hospitales y autoridades sanitarias a proporcionar informaciones sobre mi historial médico a Allianz Worldwide Care. Hago esta declaración también en nombre de las personas a cargo que están cubiertas por mi mismo contrato, incluso las que no puedan juzgar el significado de esta declaración. g) Acepto que el contrato esté sujeto a los términos y condiciones estándar en vigencia en la fecha de inicio de la cobertura, que se describen en la Guía de Beneficios. Confirmo que he leído y entendido todas las definiciones, prestaciones, exclusiones y condiciones de esta póliza, incluida la información referente a las enfermedades preexistentes. En calidad de afiliado principal, hago estas declaraciones y firmo el Formulario de Solicitud para y en nombre de todas las personas incluidas en el mismo formulario. Firma del afiliado principal Nombre del afiliado principal en letras mayúsculas Fecha 10 Asesor En calidad de afiliado principal, autorizo a NOMBRE DEL ASESOR a actuar en nombre de todas las personas nominadas en este formulario, para la administración de mi contrato. Esto podría incluir la gestión de la declaración de información clínica reservada. Esta autorización seguirá válida hasta que yo la cancele, enviando una comunicación por escrito a Allianz Worldwide Care. Firma del afiliado principal Nombre del afiliado principal en letras mayúsculas Fecha Sólo para uso interno - datos y sello/código del asesor

8 Pago por tarjeta de crédito Si desea pagar mediante tarjeta de crédito, por favor proporcione la siguiente información: Tipo de tarjeta MasterCard VISA Número de tarjeta Fecha de vencimiento m m a a Autorización para pago con tarjeta de crédito Autorizo a Allianz Worldwide Care a cobrar de la cuenta de mi tarjeta de crédito la prima de mi cobertura de salud. La compañía me informará acerca de la cantidad de la prima en cuanto acepte mi cobertura y en cuanto la renueve, o en cuanto yo pida que se efectúe algún cambio en mi contrato que tenga efectos sobre la prima, como en el caso de añadir a un dependiente en la cobertura. La compañía continuará a cobrar la prima de la cuenta de mi tarjeta hasta que yo cancele esta instrucción por escrito. La compañía me dará un mes de aviso con respecto a cualquier aumento anual en la prima. Nombre del titular de la tarjeta Firma del titular Fecha Envíe la presente solicitud debidamente completada por: correo electrónico (escaneando el documento) a la dirección underwriting@allianzworldwidecare.com; fax al número ; correo a la dirección Allianz Worldwide Care, 18B Beckett Way, Parkwest Business Campus, Nangor Road, Dublín 12, Irlanda. Línea de asistencia telefónica FRM-AF-GP-ES-0512

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