DESDE OTRO PUNTO DE VISTA Un acercamiento a la salud intercultural en Guatemala *

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1 DESDE OTRO PUNTO DE VISTA Un acercamiento a la salud intercultural en Guatemala * Walter Paniagua Solórzano Ana Lucía Hernández Cordero Instituto de Estudios Interétnicos Universidad de San Carlos de Guatemala Hace algunos meses presentamos una investigación a la Dirección General de Investigación de la Universidad de San Carlos de Guatemala (DIGI), sobre el uso del idioma Kaqchikel en los servicios de salud de tres municipios del departamento de Chimaltengo como una aproximación a la salud intercultural. En el informe se abordaba la temática de la salud intercultural como aquel conjunto de acciones y políticas que tienden a conocer e incorporar la cultura de las usuarias en el proceso de atención en salud, pero se establecían diferencias entre dos percepciones: las personas que acudían en búsqueda de alivio (pacientes) y los profesionales de salud. Durante nuestras reflexiones sobre el tema nos cuestionábamos si el idioma es un dispositivo que lleve implícitamente a la noción de salud intercultural? O dicho de otra forma comunicarse con el mismo lenguaje apela a un entendimiento de las costumbres en búsqueda de alivio de las pacientes? Es evidente que las personas llegan a los centros de salud en búsqueda de alivio a ciertos padecimientos, pero es en la interacción con los trabajadores de los centros de salud donde las concepciones en torno al tratamiento y etiología de las enfermedades pueden diferir sensiblemente. Los profesionales de salud y las pacientes establecen a través de acciones comunicativas una serie de elementos afectivos que van desde el rapport (capacidad de crear un entorno de confianza) hasta la empatía (capacidad de ponerse en los zapatos del otro). Sin embargo, el diagnóstico y tratamiento suele realizarse bajo una lógica estrictamente científica lo cual no implica, aunque se hable el mismo idioma, que las usuarias comprendan y/o compartan el tratamiento: * Este artículo fue publicado en la Revista Reflexiones No. 3 Salud e interculturalidad agosto/2008 págs editada por el Instituto de Estudios Interétnicos (IDEI) de la Universidad de San Carlos de Guatemala. 1

2 Tuvimos el caso de una señora que la encargada de su consulta asegura que le explicó en Kaqchikel cómo se toma la medicina. Tenía que disolver el polvo en agua, pero [la señora] estaba dando el polvo a su niño, y cuando yo hablé con la encargada de consulta, que es una compañera también Kaqchikel, ella me aseguró que se lo había dicho en Kaqchikel. Este extracto da cuenta que el imaginario que hay detrás de cada enfermedad en las comunidades estudiadas, así como su tratamiento, puede ser percibido y vivido de forma distinta a las catalogaciones científicas que efectúan los médicos o los distintos trabajadores de salud. Por ello, proponemos el siguiente artículo para promover debates en torno a la salud intercultural en Guatemala. La ciencia médica: un discurso hegemónico La Salud Pública en Guatemala, y en el contexto mundial en general, desde sus inicios ha tenido carácter biomédico, científico y totalizador. Estas características no necesariamente son acordes con las concepciones y demandas de las poblaciones indígenas. Este hecho se arraiga muchas veces en los servicios de salud, desde donde se puede deslegitimar todas aquellas intervenciones que se desarrollan en los hogares y comunidades como prácticas de alivio o sanación. Esto no es un hecho aislado, sino que forma parte del legado que hemos heredado de lo que algunos autores han denominado modernidad. Este período que básicamente es caracterizado por un endiosamiento de la razón, dio lugar a que se crearan ciertos relatos en torno a las ciencias, pero en especial a aquellas ciencias que podían regular las conductas y formas de vida de las personas, entre ellas la medicina. Foucault (1975) afirma que estos discursos propiciaron que las individualidades tuvieran un cambio en su producción que va de lo histórico-ritual, a lo científico-disciplinario. A esto le conoce como biopolítica que, básicamente, es la racionalización que a partir del siglo XVII se dio de los fenómenos que se daban en un conjunto de seres vivos constituidos como población Gracias a los aportes de este autor se puede afirmar que la razón, al igual que la verdad y el sujeto, posee determinada historia que está enmarcada en relaciones de poder y legitimidad. La ciencia médica, desde el siglo XVII, era quien poseía autoridad para estimar o desestimar procedimientos en búsqueda de alivio a través de sus doctos representantes. El conocimiento se constituía así como una nueva forma de poder desde donde se podían desarrollar nuevas relaciones. 2

3 Ahora bien, si se sigue una línea de pensamiento crítica como proponía Foucault, la pregunta que tendríamos que formularnos sería Qué tipo de saberes se quieren descalificar y por qué al momento de definir lo que es válido para la ciencia médica? Han pasado varios siglos desde que los discursos de la ciencia médica han homogenizado las prácticas en búsqueda de alivio, sin embargo, no han podido eliminar del todo algunas prácticas tradicionales en el tratamiento/curación de ciertas enfermedades, lo que supone para algunos profesionales en salud, un triunfo de la ignorancia y/o desconocimiento de las ventajas de la medicina. Esto no sólo reproduce el modelo epistemológico que sigue la medicina desde sus inicios, sino que también legitima la producción de conocimiento exclusivamente a través de la lógica científica. Por esta razón se intenta, a través de la salud intercultural, devolver el carácter público de la salud (en tanto popular) desde lo afectivo. Esto es, cómo a través de las prácticas cotidianas de alivio/sanación valoradas como propias, funcionales y aprendidas de los abuelos dentro de las diferentes comunidades mayas, se puede dar paso a nuevas formas de entender los procesos de atención de la salud. Siguiendo esta lógica se pueden encontrar diversos tipos de padecimientos que están sujetos a distintas clasificaciones. Para este caso, nos interesa remarcar una que probablemente es muy general pero que permite ejemplificar lo que sucede en el centro de salud, esta es la diferencia entre padecimientos considerados como tradicionales y/o populares y los que no. Entre los primeros se encuentran el pujido, hijillo, mal de ojo, alboroto de lombrices, empacho, entre otros. Se considera que para éstos son los terapeutas tradicionales (curanderos, guías espirituales, comadronas) quienes se encargan del tratamiento de dichas enfermedades. Mientras que los otros padecimientos vinculados a la lógica de la biomedicina son los que pueden ser atendidos por médicos, enfermeras o técnicos de salud (Mosquera, 2006). En esa medida se puede pensar que la población vive el proceso salud/ enfermedad/alivio como una articulación de distintos saberes, conocimientos y racionalidades. Normalización de los procedimientos Algunas enfermedades propias de la cultura como el susto o el ojo han sido catalogadas en manuales como el DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales). Además de ser curioso que sean catalogadas 3

4 como enfermedades mentales, forma parte de la necesidad de encontrar una explicación válida, reglamentada y normalizada, para estos tipos de malestar. Obviamente estas acciones pertenecen al mismo tipo racionalidad que se sigue en la ciencia médica desde el siglo XVII por lo que es necesario reflexionar que éste tipo prácticas no necesariamente propicia un acercamiento a la salud intercultural. Tener una catalogación en manuales reconocidos como científicos no implica que los profesionales de salud tomen en cuenta las explicaciones sobre la etiología y tratamiento de las enfermedades propias de la cultura. Esta yuxtaposición de saberes provoca que el discurso hegemónico pueda asimilar las explicaciones de las enfermedades, pero no se legitima las prácticas de curación o alivio que utilizan las usuarias o terapeutas tradicionales para el tratamiento. Los saberes y procedimientos tradicionales acerca del alivio de las enfermedades propias de la cultura no adquieren legitimidad porque no se apegan a la racionalidad médica, es decir, no poseen muchas veces las características de comprobable científicamente. Es por ello que, aunque estén catalogadas, el diagnóstico podrá fácilmente ser cambiado por algo que sea más coherente para los trabajadores de los centros de salud. Este texto da cuenta de ello: pues yo creo que sí, pero nosotros los llamamos o por lo menos en mi caso les doy otro nombre. Porque tengo colegas médicos que creen en esas cosas, pero yo creo que definitivamente tiene que ser algún problema, [que] tiene alguna infección o algo, pero la gente lo conoce como ojo, por ejemplo Esto no quiere decir que los médicos fallen en tanto que su trabajo es intentar curar al mayor número de población (que para las condiciones en las que trabajan ya hacen mucho), sin embargo sería realmente interesante cuestionar el tipo de racionalidad bajo el cual actúan para propiciar nuevas prácticas en torno a los servicios de salud. Es por ello que no quisiéramos que se hablara de salud intercultural cuando realmente lo que existe es una normalización de saberes desde la ciencia médica. Un ejemplo muy claro se da cuando se capacita a las comadronas: no, las comadronas tratamos de tenerlas bastante alineadas pues, alguna tal vez se les va un poquito, se van por un lado, pero tratamos de corregirlas. Lo que ellas más utilizan es darles algo para cortarles el dolor a los pacientes, que ahora si ya casi está eliminada esa práctica en ellas porque es complicada Esta postura en la que el médico es quien sabe y sólo él puede determinar qué procedimientos son los adecuados, es uno de los aspectos que se pueden 4

5 cuestionar desde la noción de la salud intercultural como alternativa de conocimiento y práctica en salud de los diferentes colectivos sociales en Guatemala. La salud intercultural En el último lustro la denominada salud intercultural ha sido un concepto indistintamente utilizado para designar al conjunto de acciones y políticas que tienden a conocer e incorporar la cultura del usuario en el proceso de atención en salud (Alarcón, Vidal & Neira 2003). No está de más decir que la salud intercultural reconoce como punto de partida la sociedad desigual, las condiciones materiales de vida de las personas y el abatimiento de la morbi-mortalidad evitable. Es por ello que consideramos que tomar en cuenta la cultura de los pacientes (entendida como el complejo de creencias, referentes simbólicos, tradiciones distintivas, etc. que constituyen el "telón de fondo" de una sociedad determinada) puede ayudar a disminuir las tasas de mortalidad, además de darle más credibilidad a los centros de salud. Países como México, Chile y Guatemala han tenido una fuerte preeminencia en el desarrollo de esta postura decolonial, por lo cual los debates en torno a esta corriente de pensamiento son de suma importancia para su enriquecimiento y/o cuestionamiento. El tema de la pertinencia cultural en los procesos de atención es un fenómeno que trasciende lo exclusivamente étnico pues implica valorar la diversidad social del ser humano como un factor importante en todo proceso de salud/enfermedad/alivio. Dado que la salud es un estado sujeto a fluctuaciones provenientes de factores biológicos, sociales, psicológicos y espirituales, es oportuno entender los aspectos culturales que intervienen en la atención que se presta a las pacientes. Las prácticas de alivio tradicionales (que presentan una mezcla de diferentes sistemas de salud denominados actualmente pluralismo médico) no son exclusividad de la población maya, sino que también se presentan dentro de la cotidianeidad de ciudades que poseen más recursos, sin embargo, para el caso de los mayas adquiere matices diferentes en tanto que existen elementos que pueden potenciar otro tipo de luchas políticas y reivindicativas. Así pues, en nuestro país la atención de los padecimientos, males o enfermedades, se lleva a cabo de acuerdo a los recursos materiales y simbólicos de las personas. Al respecto, desde la antropología médica se reconocen tres modelos de atención: la medicina occidental o modelo hegemónico, la medicina alternativa y la auto-atención. Estos tres tipos de prácticas de atención se conjugan en la vida 5

6 cotidiana de las personas y éstas las ordenan de maneras particulares, según sea el caso. Esto sucede aún cuando los modelos no sean reconocidos por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Es a partir de los referentes simbólicos y culturales que la gente suele escoger un sistema de alivio y, precisamente, es lo que habría que tomar en cuenta para desarrollar los pilares de salud intercultural en los centros de salud del país. Por ello la salud intercultural no sólo debe de entenderse como una serie de políticas sanitarias que se adecúan a las necesidades de la población, en términos de capacitación de los saberes hegemónicos, sino que también debe de tomarse como un cuestionamiento de los conocimientos adquiridos y reproducidos en nuestro diario quehacer. No tendría sentido hablar de otro sistema de atención si no se plantean cambios en la forma en la que se practica la sanidad en el país. Uso del idioma en los centros de salud de tres municipios de Chimaltenango Como mencionamos al inicio del escrito, estas reflexiones surgieron alrededor de la investigación que realizamos en tres centros de salud en torno al uso del idioma en los servicios de salud. Los resultados encontrados fueron esperanzadores en tanto que cada vez se utiliza con mayor frecuencia el idioma vernáculo de las comunidades para tratar los problemas relacionados con la salud de las usuarias. Esto, dentro de tantas cosas trágicas que suceden en el país, es una pequeña prueba de que poco a poco los profesionales de salud empiezan a valorar positivamente el uso de idiomas mayas en los servicios asistenciales. Esta valoración no implica necesariamente un uso explícito del idioma, sino más bien el reconocimiento de la importancia que tiene hoy en día usar el idioma materno de las pacientes, lo cual significa algunos avances en materia del reconocimiento de la diversidad. Esto se sustenta con mayores elementos al encontrar que en los tres municipios donde se realizó la investigación existe una mayoría de maya hablantes dentro del personal de salud. El hecho que se empiece a hablar en el idioma vernáculo de las comunidades en los centros asistenciales es un pequeño avance en tanto que se ven disposiciones para cambiar los modelos de salud, así como del reconocimiento de la importancia de los idiomas mayas en el país. Claro, habría que cuestionarse si es una postura del Estado o es una necesidad que surge de las prácticas cotidianas de los médicos. Sin embargo también para los profesionales de salud que no pertenecen al grupo étnico que asisten es importante, y este texto lo constata: 6

7 yo creo que sí, sí es bien indispensable porque yo creo que tal vez las personas sentirían un poco más de confianza si uno les hablara en su propio idioma, se sentirían un poco más identificadas, o más tal vez con menos vergüenza de poder explicar las cosas, entonces yo creo que es bien importante, a pesar de que no se habla [aquí] y que no tenemos a veces el interés de aprenderlo, posiblemente. Es súper importante El hecho de reconocer la importancia del uso del idioma vernáculo es un indicio de que se puede llegar a profundizar en la salud intercultural como forma alterna de entender la práctica médica, y no porque se llegue directamente por medio del lenguaje que usan las usuarias, sino porque los discursos en torno a que lo tradicional es importante y puede ser funcional. Nuestra forma de hablar puede llegar a conformar los objetos/sujetos de los cuales se habla. De esta manera, los discursos en torno a la salud intercultural articulan un conjunto de condiciones que permiten nuevas prácticas: constituye escenarios que se erigen como facilitadores o dificultadores de posibilidades, hacen emerger nuevas reglas y sostienen nuevas relaciones. Es por ello que los discursos en torno a la salud intercultural forman parte importante para la creación de nuevas prácticas en salud, con otra lógica, pero que resulta coherente y auténtico para las personas. Por esta razón las valoraciones y lógicas que adquieren las enfermedades propias de la cultura deberían de ser tomadas en cuenta por los profesionales de salud. El mero hecho de que la comunicación se realice en un idioma maya no implica que las prácticas de alivio que se dan en la población sean aceptadas por el modelo biomédico. Es por ello que es necesario aclarar algunos aspectos que se dan con el uso del idioma que suele usar la población, verbigracia el trato. Varía el trato con el uso de un lenguaje a otro? En principio no. La diferencia la hace la posible relación que se establece entre paciente y trabajador del centro de salud al coincidir o disentir en las concepciones que se tienen del proceso de enfermedad/atención/alivio, o con la intimidad con que se realizan las preguntas. Partiendo de este punto quisiéramos afirmar que, hasta que comprendamos que la racionalidad que asiste las prácticas de los profesionales de salud son relativas a los saberes hegemónicos aprendidos, y que es necesario incorporar estos otros saberes; no se podrá afirmar la existencia de un modelo de salud intercultural como tal. Podríamos decir que se empieza a pensar la noción de salud intercultural pero aún falta mucho para desarrollar una alternativa a los 7

8 saberes hegemónicos. Existen acercamientos y es positivo, pero hace falta más voluntad por parte de políticos, académicos y profesiones de salud para llevar a cabo esta loable tarea, pero comienza cuestionando la lógica que asiste nuestra forma de entender la salud y los procesos que ella implica. No se trata solamente de ser condescendientes con las pacientes que llegan a la consulta y sus creencias, sino de tomar estos procedimientos como viables y que, principalmente, ayudan a mantener y reproducir determinado orden social. Así como menciona este médico por lo menos la tendencia que todos tenemos acá en el centro es que no le encontramos tampoco dificultad a que la gente haya hecho algo más antes de traerlo acá, yo creo que hoy en día es más de estar llevando la cuestión tradicional porque para bien o para mal para la gente es un aliciente Si los profesionales de salud toman en cuenta el entramado social que mantiene las prácticas en búsqueda de alivio de las pacientes, y se cuestionan sobre sus prácticas y las lógicas que lo sostienen, sería mucho más lógico hablar de salud intercultural. Y en este proceso, claro que el idioma juega un papel muy importante, pero este es un primer paso del camino que nos lleva a la salud intercultural. La idea de salud intercultural que proponemos considera el uso del idioma materno de cada grupo social, no en la lógica de trasladar ciertas concepciones (que además son las dominantes y hegemónicas) de un idioma a otro; sino que a partir del idioma entender esas lógicas que subyacen en las diferentes prácticas de alivio que se relacionan entre sí, en la cotidianidad de las personas. La diferencia es explícita en tanto que la vida cotidiana está disociada con las políticas de Estado. Mientras el Estado usa como slogan el multiculturalismo, se olvida que hay que cuestionar lo que ha llevado precisamente a no tomar en cuenta las diferencias culturales. En Guatemala las prácticas de alivio por parte de la población indígena y no indígenas, está íntimamente ligada con un pensamiento plural. En nuestra vida cotidiana, dependiendo de la cultura a la cual nos auto adscribamos, cambiamos y probamos opciones de curación, sean estas de cualquier índole. De esta forma se van construyendo múltiples alternativas y estrategias en búsqueda de salud. Referencias Alarcón, Ana; Vidal, Aldo; Neira, Jaime (2003), Salud intercultural: elementos para la construcción de sus bases conceptuales, Revista médica de Chile, septiembre 2003 V. 131, No. 9, Chile. Páginas Foucault, Michel (1975), Vigilar y castigar Siglo XXI: México

9 Foucault, Michel (1978), Microfísica del poder, La piqueta, Madrid. Lyotard, Jean François (1979), La condición postmoderna, Editorial Rey, México Mosquera, María Teresa (2006), Lógicas y Racionalidades entre Comadronas y Terapeutas Tradicionales, Universidad de San Carlos de Guatemala-Instituto de Estudios Interétnicos, Guatemala (2001), Conociendo la Sabiduría Achí, Salud y enfermedad en Rabinal, Universidad de San Carlos de Guatemala-Instituto de Estudios Interétnicos, Guatemala. Paniagua, Walter; Hernández, Ana Lucía (2007), Intervención en idioma Kaqchikel de los profesionales de salud: una aproximación a la salud intercultural, USAC- IDEI-DIGI dioma.pdf 9