Hb<12gr/dl en mujeres y <13 en hombres. AUMENTO DE LA DEMANDA DE Fe y/o HEMATOPOYESIS:

Transcripción

1 ANEMIA FERROPÉNICA ANEMIA: DISMINUCIÓN DE LA MASA ERITROCITARIA CIRCULANTE Hb<12gr/dl en mujeres y <13 en hombres. AF: ANEMIA POR DEFICIT DE Fe CAUSAS DE ANEMIA FERROPÉNICA: AUMENTO DE LA DEMANDA DE Fe y/o HEMATOPOYESIS: CRECIMIENTO, EMBARAZO Y LACTANCIA, TRATAMIENTO CON ERITROPOYETINA AUMENTO DE LAS PÉRDIDAS DE Fe: HEMORRAGIA CRÓNICA O AGUDA, MENSTRUACCIÓN, DONACIONES DE SANGRE, SANGRIAS DISMINUCIÓN DE LA INGESTA, ABSORCIÓN O UTILIZACIÓN DEL Fe: ALIMENTACIÓN INADECUADA, MALABSORCIÓN, TRASTORNOS EN EL TRANSPORTE DEL Fe

2 LO PRIMERO DIAGNOSTICO CORRECTO DE LA AF FERRITINA: EL MEJOR MARCADOR ANALÍTICO <15ng/ml SENSIBILIDAD 59% ESPECIFICIDAD 99% <40 98% 98% REACTANTE INFLAMATORIO, EN GENERAL MULTIPLICA SU VALOR POR 3 UNA FERRITINA > ES MUY RARO QUE EXISTA DEFICIT DE Fe IS<20% IMPLICA ID (ABSOLUTA O FUNCIONAL) RECEPTOR SERICO DE LA TRANSFERRINA ES INFERIOR A LA FERRITINA PARA Dx AF VN: 4-9ug/l MIDE LA ACTIVIDAD ERITROIDE MEDULAR POR LO QUE AUMENTA EN LA FERROPENIA Y EN LA HIPERPLASIA ERITROIDE DE VALOR EN EL DD DE LA ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS CONCENTRACIONES RETICULOCITARIAS, HEPCIDINA ESTUDIO DE MO NORMAL:20-40% DE SIDEROBLASTOS SI BLOQUEO EL Fe ESTARÁ EN EL SRE

3 ESTADIOS DE LA AF AGOTAMIENTO DE LOS DEPÓSITOS DE Fe ERITROPOYESIS INEFICAZ CON DÉFICIT DE Fe ANEMIA FERROPÉNICA AF LEVE O MODERADA: HIPOPROLIFERATIVA INDICES ERITROCITARIOS NORMALES AF GRAVE/PROLONGADA HIPERPLÁSICA (ERITROPOYESIS INEFICAZ) MICROCÍTICA-HIPOCRÓMICA

4 IMPORTANCIA DEL PROBLEMA PREVALENCIA DE FERROPENIA Y AF EN MUJERES 5-11% Y 2-5% RESPECTIVAMENTE Y EN HOMBRES 1-4% Y 1-2%. SUPONE EL 4-13% DE LAS CONSULTAS GASTROENTEROLOGICAS. SOLO HAY UNA GUÍA CLÍNICA PUBLICADA. LOS NIVELES DE EVIDENCIA DE LAS MAYORIAS DE LAS CONCLUSIONES SON MEDIO-BAJOS SI SANGRADO NO OBVIO SE PRESUME CAUSA DIGESTIVA EN HOMBRES Y MUJERES POSTMENOPAUSICAS EN MENOS DEL 40% SE REALIZA ESTUDIO DIGESTIVO ELEVADA INCIDENCIA DE PATOLOGÍA EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS ( EN UN ESTUDIO DE 52 PACIENTES EL 44% TENÍA PATOLOGÍA ASOCIADA, ENTRE ELLAS 11 Ca DE COLON Y 1 Ca GASTRICO).

5 ETIOLOGIA LESIONES A CUALQUIER NIVEL DEL TGI TANTO LAS LESIONES BENIGNAS COMO LAS MALIGNAS PUEDEN SER LA CAUSA NO OBSTANTE NO ATRIBUIR EL ORIGEN A LESIÓN BENIGNA SI NO HEMOS DESCARTADO UNA LESIÓN MALIGNA HASTA EN UN 30% DE LOS CASOS NO SE ENCUENTRAN LESIONES

6 ETIOLOGIA DE LA AF/F PAISES SUBDESARROLLADOS: MALANUTRICCIÓN PAISES DESARROLLADOS DEPENDE DE LA EDAD Y EL SEXO: MUJERES PREMENOPAUSICAS: MENSTRUACION VARONES Y MUJERES POSTMENOPAUSICAS: ENF. DIGESTIVAS LAS CAUSAS DIGESTIVAS LAS DIVIDIMOS EN 2: PERDIDAS EXCESIVAS DISMINUCION DE LA ABSORCION LA POSIBILIDAD DE CANCER ES LO QUE NOS CONDUCE A REALIZAR UN BUEN ESTUDIO ENDOSCOPICO DIGESTIVO

7 LESIONES GASTROINTETINALES EN PACIENTES CON AF (1) ESTUDIO PROSPECTIVO 129 PACIENTES ( Rev Clin Esp 2009) ESOFAGO: ESOFAGITIS/HERNIA DE HIATO 25 CANCER 1 ESTOMAGO GASTRITIS CRÓNICA 12 LESIONES AGUDAS DE MUCOSA 6 ULCERA PEPTICA 3 CANCER 5 ANGIECTASIAS 3 CIRUGIA BARIATRICA 2 GASTROPATIA DE HIPERTENSION PORAL 1

8 LESIONES GASTROINTESTINALES (2) INTESTINO DELGADO CROHN 1 LAM DE INTESTINO DISTAL 1 CELIACA 2 INTESTINO GRUESO CANCER 21 DIVERTICULOS 12 POLIPOS 8 ADENOMA TUBULAR 1 COLITIS INESPECIFICA 1 COLITIS ACTINICA 1 HEMORROIDES 3 ULCERA RECTAL 1 SIN LESIONES GI 33

9 CLASIFICACION DE LA AGA DEL SANGRADO DIGESTIVO CRONICO - OCULTO: TEST DE SANGRE EN HECES POSITIVO y/o AF SIN EVIDENCIA DE SANGRE VISIBLE - OSCURO SANGRADO DIGESTIVO QUE PERSISTE O RECURRE SIN CAUSA OBVIA TRAS GASTROSCOPIA, COLONOSCOPIA Y ESTUDIO RADIOLOGICO DE ID (TRANSITO o ENTEROCLISIS) NORMALES. EL SANGRADO PUEDE SER EVIDENTE U OCULTO

10 TEST DE SANGRE EN HECES HEMOCCULT SENSA : SENSIBILIDAD DEL 67%, ESPECIFICIDAD SOBRE EL 90% SU RECOMENDACCION ACTUAL ES EN EL SCREENING DEL CANCER DE COLON SI EL PACIENTE NO TIENE FERROPENIA NI SINTOMAS DIGESTIVOS SE REALIZARÁ COLONOSCOPIA.

11 AF Y MUJERES PREMENOPAUSICAS. CUANDO ESTUDIAR? (Am J Med 1998) SINTOMAS DIGESTIVOS y/o PÉRDIDA DE PESO TEST DE SANGRE EN HECES POSITIVO Hg<10 HISTORIA FAMILIAR DE CANCER DIGESTIVO

12 AF, ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS, SINTRON ESTUDIO IGUAL QUE AL RESTO

13 SANGRADO OCULTO: ESTUDIO DIGESTIVO A PESAR DE LA NO CONSISTENTE CORRELACDFIÓN SE GUIARÁ POR LOS SÍNTOMAS :EGD O COLONOSCOPIA SI NO SINTOMAS: PRIMERO COLONOSCOPIA SI SE ENCUENTRA CANCER STOP, SINO REALIZAR LA OTRA ENDOSCOPIA ESCASO RENDIMIENTO DEL ESTUDIO RADIOLOGICO DEL ID,SALVO EN SITUACIONBES ESPECIALES (SOSPECHA DE CROHN, TUMOR ) SE PREFIERE LA CAPSULA ENDOSCÓPICA. SI ESTA ES NORMAL: SEGUIMIENTO EN UN 30% NO SE VEN LESIONES EN GENERAL BUEN PRONOSTICO: 71-92% NO RECURREN Y RESUELVEN LA ANEMIA CON TRATAMIENTO MÉDICO

14 SANGRADO OSCURO-OCULTO HISTORIA NATURAL NO TAN BIEN DEFINIDA ANTES DE PLANTEARSE LA REEVALUACIÓN DIGESTIVA ASEGURARSE DE QUE: EL PACIENTE CUMPLE BIEN EL TRATAMIENTO NO HAY MALABSORCIÓN DEL Fe: DESCARTAR CELIACA, ACLORHIDRIA ( ATROFIA GASTRICA, FÁRMACOS ANTIACIDOS) H pylori

15 ETIOLOGIA DEL SANGRADO GI OSCURO LESIONES GI O BAJAS DESAPERCIVIDAS ALTAS: EROSIONES DE CAMERON VARICES FUNDICAS ULCERA PEPTICA ANGIECTASIAS LESIONES DE DIEULAFOY ECTASIA VASCULAR ANTRAL GASTRICA BAJAS ANGIECTASIAS NEOPLASIAS

16 ETIOLOGIA DEL SANGRADO GI OSCURO 2 SANGRADO GI MEDIO JOVENES MENORES DE 40 AÑOS TUMORES DIVERTICULO DE MECKEL LESION DE DIEULAFOY ENFERMEDAD DE CROHN ENFERMEDAD CELIACA MAYORES DE 40 AÑOS ANGIECTASIAS ENTEROPATIA PR AINES ENFERMEDAD CELIACA INFRECUENTE HEMOBILIA HEMOSUCCUS PANCRATICUS FISTULA AORTOENTERICA

17 SOO 2 LA CÁPSULA ENDOSCÓPICA Y LA ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALON HAN REVOLUCIONADO EL MANEJO DE ESTOS PACIENTES Y HAN PERMITIDO CLASIFICAR EL SANGRADO DIGESTIVO EN: ALTO MEDIO BAJO EL ID SUPONE EL5% DE LAS CAUSAS DE ESTE SANGRADO LOS ESTUDIOS RADIOLOGICOS SON POCO RENTABLES EN EL Dx DE TUMORES Y NULOS EN Dx DE ECTASIAS VASCULARES

18 INVESTIGACION REPETICION DE LA ENDOSCOPIA STANDARD CAPSULA ENDOSCOPICA ENTEROSCOPIA ENDOSCOPIA DE DOBLE BALON TRANSITO INTESTINA/ENTEROCLISIS ENTEROTAC, ENTERO RMN TAC COLONOGRAFIA GAMMAGRAFIA ANGIOGRAFIA ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA ENTEROSCOPIA DE SONDA

19 REPETICION DE ENDOSCOPIA STANDARD EGD SI SE SOSPECHA LESIONES PASADAS POR ALTO FUNDUS, ZONAS DE ANASTOMOSIS, PARED POSTERIOR E INFERIOR DEL DUODENO 50% DE LOS CASOS: LESIONES DE CAMERON LESIONES DE DIEULAFOY ECTASIAS VASCULARES ANTRALES ULCERAS PEPTICAS ESPECIAL ATENCION DE LA TERCERA PORCION DUODENAL EN PACIENTES CON SOSPECHA DE FISTULA AORTOENTERICA BIOPSIAS DUODENALES A CIEGAS, A PESAR DE MUCOSA NORMAL PARA DESCARTAR CELIACA (12% DE PACIENTES CON AF) COLONOSCOPIA RENDIMIENTO BAJO ( MENOR DEL 6%) SOBRETODO EN ANCIANOS: CANCER, ECTASIAS VASCULARES.

20 CAPSULA ENDOSCOPICA Medidas 11-26mm Rendimiento diagnostico 63 vs 28% de la enteroscopia ( 14 estudios) En un estudio de 530 ptes identificó patologia en el 70% S,E,VPP y VPN: 89, 95,97 y 83% Las imágenes son distintas de la endoscopia habitual Problemas al interpretar cierta imágenes Retención de la capsula en menos del 2%

21 ENTEROSCOPIA PUSH Muy usada Longitud cm Visión limitada a cm Rendimiento diagnóstico: 3-70% Angiectasias lo más frecuente: 7-60% Diagnostica lesiones no vista en la EGD y a su alcance en el 6-37%

22 ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALON RENDIMIENTO ALGO MENOR QUE LA CE: VISUALIZACION COMPLETA DEL ID MAS FALSOS POSITIVOS SUPERIOR A ENTEROSCOPIA Y SIMILAR A ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA GENERAQLMENTE NO CONSIGUE VER LA TOTALIDAD DEL ID PERO VENTAJA DE TTO

23 TRANSITO Y ENTEROCLISIS RENDIMIENTO MUY BAJO COMPARADO CON LA CE LA DETECCION DE LESIONES PEQUEÑAS EN ID ES DEL 8% vs 67% NO DETECTAN ANGIOECTASIAS AL MENOS QUE SE SOSPECHE OBSTRUCCION TUMORAL, CROHN, O AINES SU VALOR ES NULO

24 ENTERO TAC, ENTERO RMN ESCASO VALOR EN ANGIOECTASIAS EN MANOS EXPERIMENTADAS UTIL PARA TUMORES Y EII

25 TAC COLONOGRAFIA ESTUDIO MULTICENTRICO 1103 PACIENTES: SENSIBILIDAD DEL 85.3% PARA LESIONES => 6mm ESPECIFICIDAD 87.8%

26 ESTUDIOS GAMMAGRAFICOS VALOR LIMITADO

27 ENDOSCOPIA DE SONDA RARO SU USO EN LA ACTUALIDAD LA EXPLORACION DURA MAS DE 7 HORAS NO CAPACIDAD TERAPEUTICA

28 ANGIOGRAFIA DATOS SOBRE SU UTILIDAD CLINICA LIMITADOS PUEDE DETECTAR SANGRADO AGUDO Y LESIONES POTENCIALMENTE SANGRANTES (ANGIECTASIAS) POTENCIAL TERAPEUTICO

29 ENDOSCOPIA INTRAOPERATORIA RENDIMIENTO Dx EN EL SANGRADO OSCURO DEL 58-88% ALTA MORBILIDAD Y MORTALIDAD ( SUPERIOR AL 17%) RESANGRADO EN EL 12-60% DE LOS PACIENTES: LESIONES NO DESCUBIERTAS POR LIMITADA VISIBILIDAD O LA NATURALEZA EVANESCENTE DE LAS ECTASIS SE RESERVA CUANDO OTRA TECNICAS FALLAN

30 PROTOCOLO DIAGNOSTICO DE AF EDAD Y SEXO ANTECEDENTES PERSONALES: ESOFAGO DE BARRET, GASTRECTOMIAS, ACLORHIDRIA, POLIPOS ADENOMATOSOS, TABACO, ALCOHOL, FARMACOS (AINES, ANTIAGREGANTES,SINTRON, ANTIACIDOS ANTECEDENTES FAMILIARES: POLIPOSIS HEREDITARIA, CANCER DE COLON, CELIACA SINTOMAS LABORATORIO: HEMATIMETRIA, PERFIL, VSG, PCR FERROCINETICA, B12,Ac FOLICO M. TUMORALES IgA, Ac CELIACA GASTRINA, Ac ANTI FI, ANTICELULAS PARIETALES SEROLOGÍA H. pylori, TEST DE ALIENTO

31 DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LA AF/F (1) ESTUDIO INICIAL GUIADO POR LA SINTOMATOLOGIA SI NO SINTOMAS INICIAR CON COLONOSCOPIA 15% LESIONES SINCRONICAS POR LO QUE HACER LAS 2 TECNICAS SALVO : CANCER O CELIACA MENORES DE 40 AÑOS O SÍNTOMAS: MIRAR ID ESTUDIO PROSPECTIVO DE 100 PACIENTES PATOLOGIA EN 62 36% POR EGD 25% COLONOSCOPIA 1% AMBAS

32 Dx ETIOLOGICO (2) SI EL EXAMEN ES NORMAL ANEMIA NO SEVERA NO SINTOMAS Fe ORAL Y SEGUIMIENTO. SUPRIMIR AINES Y ASPIRINA SI MALA RESPUESTA: PACIENTE SIGUE SANGRANDO NO TOMA /BIEN LA MEDICACION VALORAR MALABSORCION: CELIACA GASTRITIS ATROFICA AUTOINMUNE H.pilory

33 Dx ETIOLOGICO(3) SI CURSO NO FAVORABLE ( EN 1 SEMANA RETICULOCITOSIS, 2 SEMANAS AUMENTA LA Hg, 4-6 SEMANAS Hg normal) REPETIR EGD/COLONOSCOPIA SI NEGATIVOS : CAPSULA ENDOSCOPICA LESIONES MAS FRECUENTES: ANGIECTASIAS METAANALISIS EN SANGRADO DE ORIGEN OSCURO: RENDIMIENTO Dx : CAPSULA 63% ENTEROSCOPIA 26% CONTRASTE BARITADO 8% ENTEROSCOPIA ( SIMPLE O DE DOBLE BALON) RESERVAR: BIOPSIA O TTO DE LESIONES VISTAS POR LA CAPSULA ALTA SOSPECHA DE PATOLOGÍA DE ID A PESAR DE CAPSULA NEGATIVA