Hemorragia Variceal 2015

Transcripción

1 Hemorragia Variceal 2015

2 HOJA DE RUTA Fundamentos Ligadura de V. Esofágicas Montar Elásticos Como se coloca el equipo de ligadura Escleroterapia MEA Alcohol Polidocanol Cianoacrilato Cuándo usar? Cómo preparar? Cómo inyectar? Prótesis Esofágica

3 Hemorragia Digestiva Alta Epidemiología Prevalencia 170 casos cada adultos por año Costo anual 750 millones de dólares al año HDA variceal Constituye el 15% de los casos de H.D.A. 50% recidiva en la primera semana Mortalidad en HDA no variceal 8 a 10 % Mortalidad en HDA variceal 25 a 50 %

4 ICEBERG DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL e.p.s. GPVH (mmhg) 25 g.h.p p.b.e. hemorragia ascitis várices hipertensión portal subclínica

5 HISTORIA NATURAL 50% de los pacientes con CH presentan VE en el momento del diagnóstico. Incidencia primer episodio HDA: 20%/año. Incidencia hasta 40% pac. con factores de riesgo elevado: Varices grandes Signos rojos abundantes Presión variceal > 16 mmhg Insuficiencia hepática avanzada

6 HISTORIA NATURAL 1/3 de los pacientes cirróticos desarrollan hemorragias masivas % de mortalidad del primer sangrado y 20-30% en sangrados subsiguientes Solamente el 50% dejan de sangrar espontáneamente Alto índice de resangrado temprano (50% en los primeros 10 días) que disminuye a partir del 3er día. Luego de 180 días se equipara con los que no sangraron

7 HISTORIA NATURAL Complicación frecuente y grave. Elevada mortalidad (35%) Unidad cuidados intensivos. Elevado riesgo de recidiva: Recidiva precoz (1 semana 30-50%). Recidiva tardía 60-70% al primer año. Imprescindible tratamiento que reduzca riesgo.

8 Nuestros resultados del tratamiento endoscópico en los pacientes con HDA varicosa Hemostasia % Complicaciones 7-13 % Mortalidad %

9 HISTORIA NATURAL Cómo cambiar la historia natural? 1. Profilaxis de la HDA por VE. 2. Tratamiento episodio agudo hemorrágico. 3. Prevención recidiva hemorrágica.

10 HISTORIA NATURAL Cómo cambiar la historia natural? 1. Profilaxis de la HDA por VE. 2. Tratamiento episodio agudo hemorrágico. 3. Prevención recidiva hemorrágica.

11 CLASIFICACION DE VARICES ESOFAGICAS Grado I Grado II Grado III Sociedad Japonesa para el estudio de la hipertensión portal.

12 CLASIFICACION DE VARICES ESOFAGICAS Grado 1: cordones que desaparecn con la insuflación. Grado 2: cordones que se aplanan parcialmente con la insuflación. Grado 3: ocupan menos del 50% de la luz. Grado 4: ocupan más de 50% de la luz.

13 CLASIFICACION DE VARICES ESOFAGICAS Várices Pequeñas: cordones que desaparecen con la insuflación. Várices Grandes: cordones que no desaparecen con la insuflación.

14 CLASIFICACION DE VARICES GASTRICAS A- Várices gástricas en continuidad con las esofágicas (esofagogástricas) Tipo I (GEV I): se extienden hacia la curvatura menor. Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura mayor hacia el fundus. B- Várices gástricas aisladas - Tipo I (IGV I): localizadas en el fundus - Tipo II (IGV II): en cualquier otra localización Sarin et al. Hepatology 95: 434, 1992

15 Cuándo realizamos tratamiento endoscópico en pacientes con HDA y várices esofagogástricas? ü Sangrado activo por várices. ü Presencia de estigmas de sangrado reciente. (tapón de fibrina ó coágulo adherido) ü Presencia de sangre fresca en el estómago en un paciente con várices y sin otra lesión potencialmente sangrante.

16 TRATAMIENTO HEMORRAGIA AGUDA POR VARICES Estabilización hemodinámica: - Una ó dos vías venosas. Catéter PVC. - Reposición volemia cuidadosa y no excesiva Hto. 25% - 30% Profilaxis infecciones: - Riesgo infecc.bacterianas (sistémicas, PBE). Riesgo recidiva hemorrágica precoz. - Antibióticos profilácticos Riesgo infecciones Norfloxacino VO o SNG - 7 d Antib. IV. 7 d. : Cefotaxime, Ceftriaxona, otros. Profilaxis EH: - Lactulosa. Enema evacuante 2 l una vez. - EH grado III-IV Intubación orotraqueal. Debido a la masividad y al tipo de pacientes preferimos intubar a todos los pacientes en el curso de una hemorragia variceal aguda

17 TRATAMIENTO HEMORRAGIA AGUDA POR VARICES Control hemorragia: Trat. farmacológico con drogas vasoconstrictoras Primer escalón terapéutico antes EDA: SMT, TER, OCT Trat. endoscópico Siempre, temprano (6-12 h) y asociado a trat. farmacológico: VE Ligadura (ó escleroterapia) VG Inyectoterapia con sustancias adhesivas (cianocrilato) Derivaciones porto-sistémicas Sólo si no control de HDA tras 2 sesiones de trat.endoscópico: Cirugía derivativa ó TIPS Child A TIPS Child B y C (puente a TOH) B-RTO (mejora el flujo hepático) B-ATO - PTO Compresión Mecánica : Balones - Prótesis Terapia rescate. Consenso Baveno IV - V

18 TRATAMIENTO HEMORRAGIA AGUDA POR VARICES Profilaxis recidiva hemorrágica precoz: - Trat. farmacológico 2-5 días. Consenso Baveno IV - V

19 PROFILAXIS RECIDIVA HDA POR VARICES Riesgo recidiva HDA 80 % a los 2 a. Trat. 1 línea: Endosc. = Beta-bloqueador Ligadura Trat. endoscópico de elección Trat. Combinado (beta-bloqueadores+ lig): Aconsejable (no evidencias suficientes) Inicio lo antes posible (6º d. post-hemorragia aguda?)

20 TRATAMIENTOS 1. Tratamiento Farmacológico 2. Tratamiento Endoscópico: Escleroterapia Ligadura 3. Taponamientos Mecánicos 1. Balón de ST BM 2. Prótesis 4. Tratamientos Descompresivos 1. TIPS BRTO BATO - PTO 2. Quirúrgicas

21 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO 1. ESCLEROTERAPIA Inyección agente esclerosante trombosis + inflamación úlcera cicatriz 2. LIGADURA Colocación elástico úlcera cicatriz Necrosis mucosa y submucosa Complicaciones menos frecuentes con ligadura. NO REDUCEN PRESIÓN PORTAL

22 LIGADURA ENDOSCÓPICA

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27 REMONTAJE DE LAS BANDAS

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32 ESCLEROTERAPIA

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34 ESCLEROSIS CIANOACRILATO Cuándo, Cómo? Sangrado variceal Inyección Post-Inyección

35 HOJA DE RUTA Fundamentos Ligadura de V. Esofágicas Montar Elásticos Como se coloca el equipo de ligadura Escleroterapia MEA Alcohol Polidocanol Cianoacrilato Cuándo usar? Cómo preparar? Cómo inyectar? Prótesis Esofágica

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