Universidad de San Sebastián. Escuela de Medicina. Maltrato Infantil

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1 Universidad de San Sebastián Escuela de Medicina Maltrato Infantil Asignatura PSICOLOGIA MEDICA Alumnos PAOLA MAZUERA - DANIEL MENDEZ FECHA Noviembre 1999 QUÉ ES EL MALTRATO INFANTIL? Hemos elegido la definición del Centro Internacional de la Infancia de París, que considera que maltrato infantil es "cualquier acto por acción u omisión realizado por individuos, por instituciones o por la sociedad en su conjunto y todos los estados derivados de estos actos o de su ausencia que priven a los niños de su libertad o de sus derechos correspondientes y/o que dificulten su óptimo desarrollo". Existen diferentes tipos de maltrato, definidos de múltiples formas, nosotros hemos seleccionado las siguientes: Maltrato físico: Acción no accidental de algún adulto que provoca daño físico o enfermedad en el niño, o que le coloca en grave riesgo de padecer lo como consecuencia de alguna negligencia intencionada. Abandono físico: situación en que las necesidades físicas básicas del menor, (alimentación, higiene, seguridad, atención médica, vestido, educación, vigilancia...), no son atendidas adecuadamente por ningún adulto del grupo que convive con él. Abuso sexual: Cualquier clase de placer sexual con un niño por parte de un adulto desde una posición de poder o autoridad. No es necesario que exista un contacto físico (en forma de penetración o tocamientos) para considerar que existe abuso sino que puede utilizarse al niño como objeto de estimulación sexual, se incluye aquí el incesto, la violación, la vejación sexual (tocamiento/manoseo a un niño con o sin ropa, alentar, forzar o permitir a un niño que toque de manera inapropiada al adulto) y el abuso sexual sin contacto físico (seducción verbal, solicitud indecente, exposición de órganos sexuales a un niño para obtener gratificación sexual, realización del acto sexual en presencia de un menor, masturbación en presencia de un niño, pornografía...) Maltrato emocional: Conductas de los padres/madres o cuidadores tales como insultos, rechazos, amenazas, humillaciones, desprecios, burlas, críticas, aislamiento, atemorización

2 que causen o puedan causar deterioro en el desarrollo emocional, social o intelectual del niño. Abandono emocional: Situación en la que el niño no recibe el afecto, la estimulación, el apoyo y protección necesarios en cada estadio de su evolución y que inhibe su desarrollo óptimo. Existe una falta de respuesta por parte de los padres/madres o cuidadores a las expresiones emocionales del niño (llanto, sonrisa,...) o a sus intentos de aproximación o interacción. Síndrome de Münchhausen por poderes: Los padres/madres cuidadores someten al niño a continuas exploraciones médicas, suministro de medicamentos o ingresos hospitalarios, alegando síntomas ficticios o generados de manera activa por el adulto (por ejemplo mediante la administración de sustancias al niño). Maltrato institucional: Se entiende por malos tratos institucionales cualquier legislación, procedimiento, actuación u omisión procedente de los poderes públicos o bien derivada de la actuación individual del profesional que comporte abuso, negligencia, detrimento de la salud, la seguridad, el estado emocional, el bienestar físico, la correcta maduración o que viole los derechos básicos del niño y/o la infancia. VALORACION CLINICA: El cuadro clínico depende del tipo de agresión y comprende una gran variedad de signos y síntomas. El diagnóstico en ocasiones puede pasar desapercibido en el servicio de urgencias, ya que los motivos de consulta son inespecíficos como letargia, irritabilidad o inapetencia y los signos externos de trauma son leves o inexistentes. En ocasiones el paciente puede llegar con un cuadro agudo de hipertensión endocraneana, convulsionando o en coma. La entrevista debe ser dirigida e individual con cada uno de los padres que se considera responsables del trauma y si éste corresponde con el desarrollo psicomotor encontrando (ejemplo: caerse de la cama si aún tener la edad para dar giros), interrogatorios que concuerden o varíen, la consulta tardía o los padres drogadictos, alcohólicos, adolescentes o de baja escolaridad o de bajos ingresos, son considerados como de riesgo alto para maltrato infantil. Manifestaciones físicas más frecuentes del maltrato infantil: Reconocimiento de fracturas sospechosas de abuso físico, como fracturas de epífisis, metáfisis y fracturas múltiples. Considerar cuando ha habido más de una ingestión de una sustancia por le niño, lo que se considera descuido hasta que no se demuestre lo contrario. Cuando hay quemaduras con distribución en "guante" o media, las localizaciones en las nalgas, en el área genital y con compromiso de pliegues y bien delimitadas nos hacen pensar en un cuadro de maltrato infantil, además quemaduras o cicatrices con objetos, como planchas eléctricas, en brazos, piernas o en dorso y ciertos factores como el patrón de la lesión, la edad, el desarrollo del niño y la explicación del pariente. Magulladuras o hematomas que aparecen frecuentemente en los niños que son golpeados crónicamente y se deben diferenciar de las caídas accidentales en que éstas se localizan principalmente en las prominencias de la frente y en la espina tibial o maléolos. Al examen físico se deben buscar patrones característicos, tales como marcas de mordiscos, lazos,

3 correas, hebillas, cables, azotes, piernas, tronco o nalgas. Golpes en los ojos o en las dos mejillas, usualmente en los accidentes los golpes de presentan de un sólo lado de la cara. Laceraciones y/o abraciones en la nariz, labios, encías, ojos, genitales externos, brazos, piernas, nalgas o tronco. Cicatrices o quemaduras con cigarrillo, especialmente en las palmas de las manos, en los pies, en la espalda o en las nalgas. Las fracturas pueden ocurrir por impacto o torción y se debe diferenciar si son accidentales o por maltrato, las características de las lesiones esqueléticas intencionales son: fracturas múltiples, en diferentes estadios de curación, repetidas en el mismo sitio y las fracturas de la escápula, el esternón, húmero clavícula, costillas posteriores, nariz, maxilares y de cráneo; en bebés de aun año luxación de codo o de hombro. Trauma abdominal es la segunda causa de mortalidad por maltrato infantil. La mayoría de las veces no hay evidencia de trauma externo y se manifiesta por síntomas asociados a obstrucción, perforación o ruptura de vísceras abdominales. Las lesiones ocurren como consecuencia del golpe directo sobre el abdomen. Las principales vísceras comprendidas son: lesión de hígado, bazo y vejiga, pancreatitis, trauma renal, de colon, de recto y ruptura de vasos intraabdominales. El trauma craneoencefálico (TCE) es la principal causa de mortalidad por maltrato infantil. Aproximadamente el 12%, niños de 8 años, presentan evidencia de trauma craneano. La mayoría de los niños afectados son menores de dos años. En el TEC podemos encontrar tres tipos de lesiones: hemorragia intracraneana, hemorragia retiniana y fractura de cráneo. También debe sospecharse maltrato, si hay presencia de cabello en algunas partes de la cabeza, hemorragia del cuero cabelludo o frecuentes chichones. Se requiere la suspicacia del médico y un alto nivel de sospecha, cuando se encuentran signos neurológicos en lactantes menores que sugieran maltrato infantil 7. Siempre que tengamos una lesión en un menor debemos pensar en la posibilidad e lo "accidental" según los cuidadores, sea en realidad algo intencional. Señales emocionales y de comportamiento que pueden indicar maltrato: Angustia marcada ante el llanto de otros niños. Agresividad y negativismo. Miedo de ir a casa o a ala escuela. Miedo a los padres o a los adultos. Demasiada movilidad. Quietud excesiva. Hábitos desordenados. Tartamudeo. Comerse las uñas. Tics. Hipocondrías, miedo o fobias. Falta de actividad exploratoria. Rechazo a recibir ayuda. Intentos de suicidio. Revisando otros textos podemos afirmar que las estadísticas acerca del maltrato físico de los niños son alarmantes. Se estima que cientos de miles de niños han recibido abuso y maltrato a manos de sus padres o parientes. Miles mueren. Los que sobreviven el abuso, viven marcados por el trauma

4 emocional, que perdura mucho después de que los moretones físicos hayan desaparecido. Las comunidades y las cortes de justicia reconocen que estas heridas emocionales ocultas pueden ser tratadas. El reconocer y dar tratamiento inmediato es importante para minimizar los efectos a largo plazo causados por el abuso o maltrato físico. Los niños que han sido abusados pueden exhibir: una pobre auto-imagen reactuación del acto sexual incapacidad para depender de, confiar en, o amar a otros conducta agresiva, problemas de disciplina y, a veces, comportamiento ilegal coraje y rabia comportamiento auto-destructivo o auto-abusivo, pensamientos suicidas pasividad y comportamiento retraído miedo de establecer relaciones nuevas o de comenzar actividades nuevas ansiedad y miedos problemas en la escuela o fracaso escolar sentimientos de tristeza u otros síntomas de depresión visiones de experiencias ya vividas y pesadillas abuso de drogas o de alcohol A menudo el daño emocional severo a los niños maltratados no se refleja hasta la adolescencia, o aún más tarde, cuando muchos de estos niños maltratados se convierten en padres abusivos y comienzan a maltratar a sus propios hijos. Un adulto que fue abusado de niño tiene mucha dificultad para establecer relaciones personales íntimas. Estas víctimas, tanto hombres como mujeres, pueden tener problemas para establecer relaciones cercanas, para establecer intimidad y confiar en otros al llegar a adultos. Están expuestos a un riesgo mayor de ansiedad, depresión, abuso de substancias, enfermedades médicas y problemas en la escuela o en el trabajo. Sin el tratamiento adecuado el daño puede perdurar de por vida. La identificación y el tratamiento a tiempo son importantes para minimizar las consecuencias del abuso a largo plazo. Los psiquiatras de niños y adolescentes proveen evaluación comprensiva y cuidado para los niños que han sido abusados. Pueden ayudar a la familia a aprender nuevas formas de darse apoyo y de comunicarse los unos con los otros. Mediante el tratamiento, el niño maltratado comienza a recuperar su sentido de confianza en sí mismo y en otros. Las palizas no son el único tipo de maltrato infantil. Muchos niños son víctimas de abandono, de abuso sexual o de abuso emocional. En todos los tipos de abuso infantil, el niño y la familia pueden beneficiarse de una evaluación comprensiva y del cuidado de un psiquiatra de niños y adolescentes.

5 Además en otros textos se señala que el niño no sabe defenderse ante las agresiones de los adultos, no pide ayuda, esto lo sitúa en una posición vulnerable ante un adulto agresivo y/o negligente. Los niños que sufren maltrato tienen múltiples problemas en su desarrollo evolutivo, déficits emocionales, conductuales y socio-cognitivos que le imposibilitan un desarrollo adecuado de su personalidad. De ahí la importancia de detectar cuanto antes el maltrato y buscar una respuesta adecuada que ayude al niño en su desarrollo evolutivo. Los problemas que tienen los niños maltratados se traducen en unas manifestaciones que pueden ser conductuales, físicas y/o emocionales. A estas señales de alarma o pilotos de atención es a lo que llamamos indicadores, ya que nos pueden "indicar" una situación de riesgo o maltrato. A continuación exponemos una serie de indicadores que nos pueden ayudar en nuestra observación, sin embargo hay que tener en cuenta que éstos por sí solos no son suficientes para demostrar la existencia de maltrato sino que además debemos considerar la frecuencia de las manifestaciones, cómo, dónde y con quién se producen. Por ello es importante saber interpretar estos indicadores y no quedarnos ante ellos como observadores o jueces de una forma de ser ante la que no podemos hacer nada. Estos indicadores no siempre presentan evidencias físicas (algunas formas de abuso sexual, maltrato psicológico) sino que pueden ser también conductas difíciles de interpretar. Algunos de los indicadores, entre otros, que se pueden dar son: En el NIÑO: señales físicas repetidas ( morados, magulladuras, quemaduras...) niños que van sucios, malolientes, con ropa inadecuada, etc. cansancio o apatía permanente (se suele dormir en el aula) cambio significativo en la conducta escolar sin motivo aparente conductas agresivas y/o rabietas severas y persistentes relaciones hostiles y distantes actitud hipervigilante (en estado de alerta, receloso,...) conducta sexual explícita, juego y conocimientos inapropiados para su edad conducta de masturbación en público niño que evita ir a casa (permanece más tiempo de lo habitual en el colegio, patio o alrededores) tiene pocos amigos en la escuela muestra poco interés y motivación por las tareas escolares después del fin de semana vuelve peor al colegio (triste, sucio, etc..) presenta dolores frecuentes sin causa aparente problemas alimenticios (niño muy glotón o con pérdida de apetito) falta a clase de forma reiterada sin justificación retrasos en el desarrollo físico, emocional e intelectual presenta conductas antisociales: fugas, vandalismo, pequeños hurtos, etc. intento de suicidio y sintomatología depresiva regresiones conductuales (conductas muy infantiles para su edad)

6 relaciones entre niño y adulto secreta, reservada y excluyente falta de cuidados médicos básicos En los PADRES y/o CUIDADORES: parecen no preocuparse por el niño no acuden nunca a las citas y reuniones del colegio desprecian y desvalorizan al niño en público sienten a su hijo como una "propiedad" ("puedo hacer con mi hijo lo que quiero porque es mío") expresan dificultades en su matrimonio recogen y llevan al niño al colegio sin permitir contactos sociales los padres están siempre fuera de casa (nunca tienen tiempo para...) compensan con bienes materiales la escasa relación personal afectiva que mantiene con sus hijos abusan de substancias tóxicas (alcohol y/o drogas) trato desigual entre los hermanos no justifican las ausencias de clase de sus hijos justifican la disciplina rígida y autoritaria ven al niño como malvado ofrecen explicaciones ilógicas, contradictorias no convincentes o bien no tienen explicación habitualmente utilizan una disciplina inapropiada para la edad del niño son celosos y protegen desmesuradamente al niño Estos indicadores pueden observarse en otros casos que no necesariamente se dan en niños maltratados, la diferencia más notable es que los padres maltratadores no suelen reconocer la existencia del maltrato y rechazan cualquier tipo de ayuda, llegando a justificar con argumentos muy variados este tipo de acciones; en cambio los padres con dificultades suelen reconocerlas y admiten cualquier tipo de ayuda que se les ofrezca PSICOANALISIS EL MANEJO DEL SINDROME DEL NIÑO MALTRATADO El síndrome del niño maltratado demanda especial atención por la crueldad con que se agravia a niños y niñas en el país y de manera particular al interior del grupo familiar. Los menores son maltratados: física, psicológica y socialmente, lo que se evidencia en el abuso sexual, menor trabajador, menores en proceso de gestación, niños de la guerra como actores activos o aparentemente pasivos y todo esto eleva de manera alarmante las cifras de maltrato, hasta el punto de ocupar el segundo lugar en las tasas de morbi-mortalidad en las estadísticas de salud a nivel nacional. El problema de salud pública recibe por lo general una mirada médica, pero se desconocen formas de maltrato que acompañan a las lesiones físicas, los factores de riesgo que se hubiesen podido prevenir y los factores protectores que se deben implementar a lo largo del ciclo vital del menor, en la medida que sea fuerte la intervención interdisciplinaria, tanto en el diagnóstico, como a la familia y al entorno, será mejor el manejo.

7 La recuperación requiere de la intervención de la red de apoyo interinstitucional y comunitaria que debe ser eficaz y operante, de cara a la necesidad de niños y niñas maltratadas, que por su labilidad natural requieren de cuidados físicos especiales y de tratamiento psicológico, que repare con amor y ternura las huellas del maltrato infringido generalmente contra la vida de la población infantil. En conclusión, el manejo debe ser multidisciplinario, donde participan los pediatras, psicólogos, Trabajadoras Sociales, psiquiatría, ortopedistas, neurocirujanos, rehabilitadores, oftalmólogos y otros. PAPEL DEL PEDIATRA ANTE EL MALTRATO INFANTIL: El maltrato infantil es un fenómeno sociológico grave en nuestro medio y el pediatra, el directamente responsable de su diagnóstico y notificación. El pediatra es el director de orquesta para manejar la intervención multidisciplinaria oportuna. Una buena intervención disminuye la exposición del niño maltratado repetitivo, evita lesiones mayores y en muchos casos previene la muerte. Los pediatras son muy importantes en el esfuerzo para evitar el maltrato infantil, por varias razones: 1. El campo de la pediatría es muy amplio y se refiere a toda la salud integral y bienestar de los niños, de manera que obliga a incluir la salud mental y la salud social juntos. 2. Los pediatras con los proveedores del cuidado sanitario primario y están bien situado para valorar las circunstancias familiares de un niño y hacer las recomendaciones adecuadas, para asegurar su mejor cuidado. 3. Los pediatras generalmente merecen la confianza y las relaciones respetuosas de la familia. 4. Finalmente, la prevención es la esencia de la pediatría. EL PEDIATRA PODRIA ACTUAR EN NIVELES DIFERENTES DE PREVENCION: 1. Prevención primaria: Se refiere a métodos de prevención aplicados a una población en general, sin destinarlo a un grupo especial, por ejemplo participar en programas escolares que enseñen a los niños datos sobre el abuso sexual. Guía anticipada: Se refiere a la guía que brindan los pediatras a los padres para manejar ciertas conductas de los niños, como por ejemplo: cómo manejar las pataletas y limitar la severidad del castigo haciendo algunas sustituciones a las palizas. Enseñanza a los padres del buen manejo del castigo: Ante todo cuando se castigue, evitar hasta donde sea posible el castigo físico. Debe evitar pegarle o castigarlo cuando el niño ha hecho algo que no justifica el castigo. No chantajear al niño castigarlo. No se le debe mostrar al niño ninguna emoción, no s ele debe gritar, ni amenazar, tampoco decirle cosas desagradables, sencillamente castíguelo. No le permita al niño hacer algo que a él le guste, mientras esté castigado. Una forma de

8 castigarlo adecuadamente es quitándole algo que el niño aprecie, por ejemplo ver televisión o jugar con su juguete favorito. 2. Prevención secundaria: Se refiere a los esfuerzos dirigidos a quienes se sabe que se hallan o pudieran hallarse en alto riesgo de sufrir un maltrato determinado. La experiencia clínica también puede ayudar a identificar el estado de alto riesgo. El clínico astuto puede observar una interacción problemática entre madre e hijo, un padre extraordinariamente abrumado, o un niño que es inquietamente pasivo. Estos sirven a modo de "banderas rojas" que ponen en guardia al pediatra para seguir la investigación. El peligro de cómo ciertas familias estereotipadas que maltratan pueden desviar el diagnóstico y el tratamiento del maltrato, es cosa demostrada. Pero el proceso de detección tiene el peligro de provocar resentimiento y hostilidad, ya que la familia percibe una acusación que se dirige, por lo cual hay que tener cuidado y apoyarse en el manejo multidisciplinario. Aunque las visitas más frecuentes al consultorio han formado parte de programas para familias de alto riesgo y lo mismo visitas sistemáticas de supervisión a las familias por parte de la Trabajadora Social. 3. Prevención terciaria: Se refiere a intervenciones después que el maltrato ya está identificado y en realidad es sinónimo de tratamiento. Pero todavía se considera prevención porque el fin perseguido es evitar la recurrencia del trastorno o de posibles secuelas negativas. Los pediatras deberían desempeñar un papel importante en la detección de signos físicos sospechosos. Sin embargo, varios estudios han comprobado que los médicos carecen del conocimiento y las habilidades necesarias en el campo del maltrato infantil. Plan general de tratamiento terciario: Entrevistas e historia inicial. Idealmente debe hacerse ante sospecha de maltrato, con personas entrenadas en dicha área. Hospitalización del niño. Protección. En caso de no ser posible, encargar del niño a un pariente o vecino preocupado y disponible para brindar apoyo. Tratamiento de lesiones en fase aguda. De ser posible, tomar fotografías del niño y sus lesiones. Examen de laboratorio y radiografías. Abordaje de los padres, desde la primera consulta, teniendo en cuenta: evitar la confrontación y acusación, procurar tener una actitudes positiva y cooperar con los padres. Notificación a las autoridades competentes: Defensoría de Familia, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, Comisaría de Familia, autoridades de policía (si fuera necesario),

9 Personería o Comité de Apoyo interinstitucional. Es obligación por ley y bajo sanción, hacer la notificación del caso. Grupo interdisciplinario o interinstitucional, con el niño, con los padres, en el hábitat de ambos. El niño será dado de alta cuando hayan sido tratadas adecuadamente sus lesiones, su destino temporal o definitivo, se decidirá cuando se haya realizado una valoración interdisciplinaria. Si el caso de violencia llega a extremos, que comprometa la integridad del niño, su familia y no será lo principal para él y por lo tanto, se le buscará un familia o un sitio sustituto. Seguimiento del niño y su familia, idealmente en los aspectos sociales, emocionales y físicos. Psicoterapia, según el caso, par el niño y los componentes del núcleo familiar 34. CONCLUSION FINAL Debemos entre todos realizar un plan de acción consistente: establecer un diagnóstico que evidencia tanto las características del maltrato en Colombia, como su magnitud y severidad; la creación de una conciencia social que involucre a cada uno de los ciudadanos en la solución, la revisión, ajuste y complementación de la legislación existente; el fortalecimiento, la coordinación interinstitucional e intersectorial; el fortalecimiento de las acciones preventivas; el logro de una atención ágil y oportuna y la construcción de elementos para que los menores desarrollen mecanismos de defensa y resolución a la problemática que los aqueja.