Maltrato en el ámbito institucional

Transcripción

1 Revisión A. Pía López García de Madinabeitia Maltrato en el ámbito institucional Cómo es posible que en lugares a donde las personas acuden para ser cuidadas, puedan ser maltratadas? La terrible realidad es que en esas residencias no hay la menor garantía de que el residente no sea maltratado por otros residentes o por el propio personal. Es difícil comprender cómo y por qué suceden estas cosas y el motivo por el que no se erradican (Roger Clough 1 ) Ana Pía López García de Madinabeitia Enfermera Psiquiátrica CSM Gasteiz-Centro Vitoria Osakidetza-Servicio Vasco de Salud Correspondencia: Ana Pía López García de Madinabeitia CSM Gasteiz-Centro Santiago, Vitoria-Gasteiz Resumen El maltrato institucional en medio institucional es un fenómeno insuficientemente estudiado, aunque muy frecuente, que no se limita a los casos más flagrantes de abuso físico o psicológico. La organización de las residencias de ancianos puede ser una forma de maltrato, al igual que el empleo irreflexivo de ciertas técnicas como la contención física. En este artículo se revisa la definición, clasificación y formas del maltrato institucional, así como sus causas, los signos de alarma que pueden revelar su presencia, los problemas que existen para denunciarlo y las posibles actuaciones para prevenirlo. Palabras clave: Maltrato. Abuso. Negligencia. Residencias de ancianos. Contención física. Summary Elderly mistreatment in institutions is a poorly studied phenomenon. However, it is very frequent and encompasses not only those acts of obvious physical or psychological abuse. Some day-to-day procedures, such as nursing homes organisation and rituals and techniques like physical restraints, if thoughtlessly administered, can be form of mistreatment. This paper reviews the definition, classification and forms of institutional mistreatment, as well as its causes, alarm signs, obstacles to reporting and prevention strategies. Key words: Mistreatment. Abuse. Neglect. Nursing homes. Physical restraint. Introducción Aunque el problema del maltrato al anciano se ha referido generalmente al ámbito doméstico, hay un interés y una alarma crecientes por el maltrato institucional (MI). No se conoce cuál es su alcance. La literatura existente es escasa, y los datos que aporta, indirectos, pero se supone que es un fenómeno frecuente. Un primer estudio de Pillemer y Moore 2 en 1990 sobre 577 enfermeras y auxiliares de clínica, reveló que un 10% de los encuestados habían realizado uno o más actos de abuso físico en el año previo, y que nada menos que el 40% reconocía haber cometido abuso psicológico. En este estudio, la forma más habitual de abuso físico fue el uso excesivo de la contención, y el abuso psicológico se plasmaba en especial en gritos, juramentos, insultos, restricción de los derechos de los residentes y amenazas de golpearles o arrojarles algún objeto. En 1997 Braun, et al. 3 comunicaron que un 14% de los auxiliares de clínica encuestados en su estudio aseguraban que todos los días presenciaban actos de abuso y negligencia (ver más adelante). Por último, en un estudio 4 realizado en Suecia en 1999 se recogió que el 11% de los encuestados (en su mayoría trabajadores de residencias de ancianos) habían presenciado al menos un acto de abuso en el año precedente. No se han publicado datos sobre el fenómeno en nuestro país, pero se afirma que entre el 2 y el 5% de los ancianos españoles son víctimas de malos tratos domésticos y/o residenciales 5. Estas cifras son imprecisas, ya que se basan en una definición de malos tratos muy amplia, sin concretar el alcance del problema en el medio residencial, pero si aceptamos como válida la cifra más baja (2%) sobre los ancianos españoles institucionalizados, concluiremos que nada menos que ancianos son objeto de MI. No es extraña la falta de interés por el MI. Los ancianos institucionalizados son una población de escasa trascendencia social. El ingreso del anciano en una residencia de la que ya no saldrá ha sido conceptualizado como muerte social 6. La sociedad reacciona ante el maltrato de mujeres o niños, pero los ancianos maltratados, en especial en residencias, nos son invisibles, y el problema sólo emerge, golpeando las conciencias, cuando aparecen en prensa o televisión noticias truculentas sobre residencias de los horrores. No hay ninguna duda de que el MI ha existido siempre y se ha ejercido sobre las personas más vulnera- 102

2 Maltrato en el ámbito institucional bles de la sociedad: niños, enfermos mentales, ancianos y deficientes mentales. En el caso del anciano, la realidad adquiere tintes ocultables y vergonzantes por afectar a una persona que ingresa en una institución para que unos profesionales se hagan cargo de cubrir las necesidades que por diversas razones no puede resolver de manera autónoma y en su propio domicilio. Características de las instituciones para ancianos En las residencias conviven personas sin vínculos entre ellas de una forma que posibilita unos cuidados que de manera individual no serían factibles. El residente pierde parte de su autonomía, privacidad e identidad, mientras que los gestores y el personal logran un equilibrio entre las necesidades e intereses de un número de personas con el menor coste posible, pero a expensas de una rigidez que dificulta los cuidados individualizados. La homogeneización somete al residente al control de sus cuidadores mediante normas rígidas y actividades impuestas. El funcionamiento encorsetado fomenta un trabajo rutinario, impide el acercamiento personalizado al anciano y consagra la creencia de que todos los viejos son iguales : sin pasado significativo, sin una historia de vida y sin personalidad propia 7. Muchos residentes, pese a su discapacidad física o psíquica, precisan estimulación social e intelectual y el reconocimiento de su cultura y experiencia vital. Sin duda, esto supone un reto para el personal, más acostumbrado a cubrir necesidades básicas que a desempeñar otro tipo de tareas. La existencia de planes de cuidados individualizados facilita esta tarea, siempre y cuando no se limiten a ser una hoja más en la historia clínica. Por otro lado las instituciones son estructuras jerárquicas, con rígidas líneas de comunicación que actúan como amortiguador y como excusa frente a las dificultades relacionales entre gestores, personal y residentes, ya que no favorecen el abordaje de los problemas con los directamente implicados. El poder se ejerce en ellas introduciendo cambios importantes sin contar con la opinión o autorización de las personas en los niveles inferiores de la estructura jerárquica y sin tener en cuenta las repercusiones de estas decisiones sobre los cuidados a los residentes. En el plano individual, el poder se puede manifestar sutilmente, de forma verbal o no verbal, por ejemplo manejando los tiempos dedicados a cada residente. A veces el personal no es consciente del poder que ostenta y se siente impotente, sin ningún control sobre la situación, ante lo cual reacciona compensatoriamente ejerciendo un control sobre las personas que cuida 8. Por último, las relaciones entre personal y residentes están condicionadas por la prolongada duración de los cuidados, que crea una familiaridad que puede convertirse en un arma de doble filo. Por un lado, facilita el acceso al anciano para ofrecerle y dispensarle los cuidados que precisa y por otro, difumina los límites personales y profesionales, diluyéndose la oportuna distancia y capacidad de empatía, de modo que el trabajador puede perder el respeto por el paciente o incluso tolerar conductas de éste en un tono de amiguismo entre ambos. Definición, clasificación y materialización del maltrato institucional Los numerosos investigadores interesados en el tema no han llegado a una definición consensuada de lo que se considera MI institucional. O Malley et al. 9 lo encuadran dentro del contexto más amplio de los cuidados inadecuados definiéndolos como la producción intencionada de dolor físico, angustia psicológica o la denegación, por parte del cuidador de los cuidados necesarios para el mantenimiento de la salud física y mental. Hudson y Johnson 10 criticaron esta definición porque sólo considera los casos en los que el cuidador tiene una intención clara de perjudicar y porque excluye a los ancianos no dependientes que son maltratados por sus cuidadores. Otra dificultad es que cada colectivo profesional se rige por su propio código de conducta, con su particular concepto y definición del tema, lo que dificulta aún más una definición común para todos los profesionales implicados en los cuidados. Además, en la institución trabajan personas que no se ocupan de una atención directa al anciano pero que pueden ser igualmente las responsables del MI. También está por decidir si son los jueces, los servicios sociales o incluso los sanitarios quienes deben definir el fenómeno. Se suele establecer una distinción entre negligencia (acto de omisión) y abuso (acto de comisión) 10. La negligencia se define como el descuido de las necesidades de un residente, incapaz de cubrirlas por sí mismo. Puede presentarse en dos formas: Negligencia activa: descuido intencional y deliberado. Negligencia pasiva: descuido involuntario, debido a la ignorancia o la escasa reflexión sobre la tarea encomendada. 103

3 A. Pía López García de Madinabeitia En tanto que relacionada con los cuidados, la negligencia es una forma de MI que sólo puede ser perpetrada por los trabajadores. Frente a ella, el abuso es un fenómeno activo que puede ser ejercido por trabajadores, otros residentes o incluso familiares y se presenta en las siguientes formas: Abuso físico: cualquier acto brusco o violento con resultado o no de lesiones: golpear, empujar, zarandear, pellizcar, pinchar, quemar, tirar del cabello, apretar, agarrar, abofetear, bañar con agua fría o muy caliente, movilización de miembros brusca o dolorosa... Abuso psicológico: todo acto que pueda disminuir su dignidad y estima personal además de generar angustia. Puede tratarse de abuso verbal: juramentos, insultos, uso de apodos, tuteo, comentarios racistas o sexistas, gritos, amenazas, humillarle, menospreciarle, gastarle bromas, crearle ansiedad, etiquetarlo como difícil, etc. Abuso sexual: cualquier conducta sexual dirigida hacia un anciano que carece de conocimiento y consentimiento plenos sobre lo que está ocurriendo: acosar o forzar a realizar cualquier acto con intención de lograr satisfacción sexual por parte del abusador, hacer comentarios sexuales, animar a otros residentes a acercarse con intenciones sexuales. Abuso financiero: cualquier conducta inapropiada, con o sin consentimiento del anciano, que suponga un beneficio para el abusador o una pérdida de dinero o de otros bienes para el anciano, como racionarle su dinero, exigir dinero por favores o cuidados extra, adueñarse de dinero y pertenencias sin su permiso, sacar dinero de su cuenta bancaria, animarle a hacer regalos al personal, aliarse con la familia en asuntos monetarios turbios, etc. Asimismo, debe distinguirse entre actos individuales de maltrato dentro de una institución frente al maltrato institucionalizado 5, que podría entenderse como un trato inadecuado o negligente. El énfasis en los actos individuales en la institución limita el concepto de maltrato a un suceso aislado, sin prestar atención al maltrato por la institución, en el que el entorno, las prácticas y las reglas pueden ser por sí mismas son abusivas o negligentes 11. Esta segunda forma de MI invita a una reflexión más trascendente y revolucionaria sobre el modo de hacer por cuanto se ponen en marcha muchas veces los procedimientos de manera automática, sin pensar si lo que se realiza es correcto o vulnera los derechos más fundamentales de la persona cuidada. Se actúa simplemente porque siempre se ha hecho siempre así, de forma estereotipada, como un ritual de enfermería. Parece que interesa más acabar cuanto antes la tarea que pensar en resolver las situaciones planteadas de una manera reflexiva, lógica y sensata 7. No deja de ser paradójico que ciertas situaciones que en el entorno doméstico serían consideradas abusivas como, por ejemplo, la contención física o la sobremedicación no pasen en el medio institucional de considerarse un indicador de calidad asistencial. Desde este punto de vista puede suceder que el maltrato no sea extraordinario en las instituciones, sino lo cotidiano. La institución pasa por encima del anciano y ejerce un poder absoluto que coloca a los que de ella dependen a merced de los cuidadores, que representan y ostentan un poder absoluto sobre su calidad de vida y, por qué no, su calidad de muerte. A este respecto son ilustrativas las cuatro categorías de denuncia por MI contra el personal de los centros que distingue Kayser-Jones 12. En los tres primeros tipos de denuncia se pueden identificar fácilmente modos de hacer cotidianos de muchas instituciones residenciales. Infantilización. Tratar al anciano como a un niño irresponsable del que uno no se puede fiar. Despersonalización. Proporcionar servicios de acuerdo con criterios generales que desatienden necesidades particulares de cada usuario. Deshumanización. Además de ignorar al anciano, despojarlo de su intimidad y negarle la posibilidad de asumir decisiones sobre su vida. Victimización. Ataques a la integridad física y moral mediante amenazas, intimidación, insultos, chantaje, robo o castigos corporales. Independientemente de que se trate de un acto negligente o abusivo, o se realice a nivel individual o institucional, el MI se materializa en formas muy variadas (Tabla 1) y en esferas tan amplias como la nutrición, el vestido, la higiene, el uso de la contención mecánica o química, el aislamiento social, los cuidados de la salud, la intimidad, la seguridad, el entorno o las características del personal asistencial. En muchos casos, los fenómenos de MI entran y cabalgan entre varias categorías de negligencia y abuso. Algunas personas pueden identificar determinada conducta como abuso físico mientras que otras pueden ver que se trata de un abuso psicológico o de una clara negligencia. Por ejemplo, ordenar orinarse en el pañal a un residente que solicita ser llevado al baño puede considerarse una negligencia (no se aporta un cuidado adecuado) o un abuso psicológico (se vulnera la dignidad del anciano). Incluso, si el hecho ocurre reiteradamen- 104

4 Maltrato en el ámbito institucional Nutrición: Imposibilidad de elegir alimentos. Restricción como castigo. Comida fría o en malas condiciones. No facilitar dietas (diabéticos, p. ej.). Servir frías bebidas de consumo caliente, Complementos dietéticos por comidas. Vestido: Ropa o calzado de cualquier talla, de fallecidos o de uso común. No poner medias o calcetines. Acostar al residente desnudo. Higiene Usar la misma esponja, toalla o peine para varias personas. Mantener sentados o encamados con orina o heces. Sentar durante horas en el retrete. No vaciar orinales. Sentar en silla- retrete mientras comen. Contención Física: Encerrar en habitación. Bloquear salidas de emergencia para evitar fugas. Atar a la cama, silla o radiador para evitar que se levante y se caiga. Atar como castigo o por falta de personal. Cuidados de la salud: Falta de atención especializada. No informar de cambios de salud o de sucesos importantes (caídas, accidentes). No revisar gafas, audífonos y prótesis dentales. No prevenir escaras. Analgesia insuficiente. Ausencia de un plan individualizado de cuidados y de órdenes médicas escritas. Nihilismo o manía terapeútica. Retirar medicación sin supervisión médica. Dar un fármaco que ha sido eficaz para tratar un problema similar en otra persona. No dar la medicación en dosis y frecuencia prescritas o con un vehículo inapropiado. Tratamiento camuflado o sin asegurarse de que es necesario mantenerlo. Pastillas machacadas o cápsulas abiertas mezcladas con alimentos o bebidas sin tener en cuenta la farmacocinética. Negar un tratamiento por su edad. Utilizar fármacos alternativos sin supervisión médica. Intimidad: Entrar en habitación sin llamar. Sentarle en retrete sin cerrar puerta o en retretes comunitarios. Cambios posturales o curas a pacientes encamados con la puerta abierta. Llamadas a familia desde el control y en presencia de enfermería. No reconocer sexualidad y necesidad de privacidad para estar a solas con pareja. Armario sin cerradura. Seguridad: Instalación eléctrica en malas condiciones. Salidas de emergencia bloqueadas o de difícil acceso. Timbres inaccesibles. Mobiliario viejo o inadecuado. Falta de entrenamiento para emergencias. Aislamiento social: Dejar sentado o encamado durante horas. No actividades de estimulación o entretenimiento. No facilitar acceso a culto religioso. Restringir visitas o llamadas. Ocultar fallecimiento de otros residentes. Dejarle solo. Contención Química: Psicotropos para síntomas conductuales sin probar otros abordajes del problema. Entorno: Habitaciones frías, poco acogedoras, suciedad, decoración obsoleta y sin gusto. Iluminación insuficiente. Distribución confusionante de estancias. Baños con suelo deslizante. Ausencia de espacios al aire libre. Barreras arquitectónicas. Música o de TV a gusto del personal. Dificultades para tener objetos personales en la residencia. Personal: Ratio personal / residentes insuficiente. Formación escasa. Contratos sin referencias de otros empleos. Exceso de personal en prácticas. Reticencia a modificar rutinas laborales. Personal extranjero sin conocimiento del idioma. Ausencia de liderazgo y supervisión de los cuidados realizados. Tabla 1. El maltrato institucional te, y se produce una lesión, podría ser considerado un abuso físico. Las causas del maltrato El MI responde a causas y factores variados. Diversos autores 1,13 concluyen que el MI es producto de la interrelación entre factores estructurales y ambientales en combinación con las características individuales de personal 14 y residentes, así como con el estilo de trabajo del equipo. No faltan tampoco factores psicosociales entre los que destaca la visión peyorativa de la vejez 15. Muchos de estos factores (Tabla 2), no son extraordinarios en nuestras residencias de ancianos. 105

5 A. Pía López García de Madinabeitia Una práctica común que puede volverse abusiva: la contención física Algunas técnicas muy usadas pueden representar un MI si se emplean de manera inapropiada. La contención física (CF), por ejemplo, es una técnica generalizada en las residencias de ancianos y en los hospitales, entre otros fines para garantizar la seguridad del anciano y evitar males mayores, como caídas, fugas, extravasación de sueros, etc. A su vez, puede provocar efectos no deseados físicos, psicológicos o sociales. La CF se ha definido como cualquier método manual, instrumento material o equipo, físico o mecánico, que se aplica o se coloca junto al cuerpo del residente de modo que éste no lo pueda retirar fácilmente, con el fin de limitar su libertad de movimiento o el acceso normal a su propio cuerpo 16. Estos dispositivos incluyen cintos para sujetar brazos, piernas y tronco, manguitos, mitones, cinturones pélvicos, sillas de ruedas con bandeja delantera parcial o completa, chalecos y barandillas de cama. No se han definido indicaciones o contraindicaciones para el uso de la CF en ancianos de residencias. A lo sumo, pueden recordarse las propuestas en 1985 por la Asociación Psiquiátrica Americana 17 para pacientes psiquiátricos (Tabla 3). Una encuesta entre enfermeras 18 recogió estas justificaciones para atar a un anciano demente: lograr administrarle el tratamiento prescrito (34%), prevenir la deambulación (23%), evitar que se caiga de la cama (11%), controlar conductas violentas (11%), mantenerlo en equilibrio si está sentado (11%) y protegerse a sí mismas (11%). La práctica está muy extendida en nuestro país. En un estudio 19 sobre su uso en residencias de ancianos de ocho países, España, con una tasa de uso del 40%, dobla holgadamente la de los restantes países (hasta 16%). Estos datos deben invitar a la reflexión sobre la aplicación de la técnica, ya que este uso tan elevado en relación con otros países podría reflejar que en nuestro país es frecuente su uso abusivo o negligente. El perfil del residente al que se aplica CF es el de mujer anciana, desorientada, con tendencia a la deambulación, diagnosticada de demencia, dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, con doble incontinencia, en tratamiento con neurolépticos, que mantiene cierta actividad social y con una historia de caídas previa durante los últimos seis meses 20. A pesar de que uno de los motivos invocados para el uso de la CF sea prevenir caídas, no hay evidencia alguna de que las prevenga ni tampoco está demostrado que al retirarla aumenten las mismas 21. Por el contrario, en varios estudios se indica Tabla 2. Factores relacionados con el maltrato institucional Factores relacionados con el personal Falta de habilidades propias del cuidado Escasa capacidad para tolerar la frustración y contener la ansiedad Problemas de agresividad previos Vida privada estresante Desmoralización Dificultades relacionales con el residente Proyección de sí mismo en el futuro Gerontofobia Ser testigo del declive que conduce a la muerte a pesar de los años de cuidados. Características del residente A mayor discapacidad, mayor riesgo de MI Sexo femenino Discapacidad física o psíquica Agresividad Escasas visitas Carencia de familia Autonomía y rechazo del rol pasivo o cuestionamiento de las normas Inhibición depresiva o síntomas conductuales en el marco de demencia Ser repetitivo y demandante Aspecto desagradable Convivencia de residentes jóvenes con daño cerebral y ancianos con deterioro cognitivo Factores organizativas Institución como depósito de viejos y antesala de la muerte Trabajo escasamente reconocido social y profesionalmente Tareas dificultosas y estresantes Resentimiento hacia compañeros y superiores que se libera hacia el más débil Síndrome de burn-out Trabajadores veteranos que creen saberlo todo sobre el oficio Temor a la implicación afectiva Inexistencia de liderazgo y supervisión Cuidados orientados sobre todo a la supervivencia del anciano Unidades infradotadas de personal y abarrotadas de residentes Salarios bajos, turnicidad, conflictos de equipo Personal temporal con escasa formación y experiencia. Factores psicosociales Imagen social negativa de la vejez Viejismo Tendencia inconsciente a eliminar a los viejos para hacer sitio a los jóvenes Recuerdo de la dependencia en la infancia Actitud pesimista sobre la vida y la muerte 106

6 Maltrato en el ámbito institucional Indicaciones Prevención de daño inminente a sí mismo o a otros, cuando otros medios han resultado ineficaces Prevención de daño al entorno Prevención de interrupción del tratamiento Terapia conductual de conductas peligrosas Contraindicaciones como castigo ante una conducta reprobable del paciente como respuesta a una conducta molesta como sustitución de un cuidado o tratamiento a conveniencia del equipo cuadros confusionales que puedan empeorar por esta deprivación sensorial desconocimiento del estado general del paciente cuando suponga un refuerzo de una conducta violenta Tabla 3. Indicaciones y contraindicaciones para el uso de la contención física en pacientes psiquiátricos (American Psychiatric Association, 1985) que entre un 13 y un 47% los ancianos con CF sufren caídas 22, 23. Por otro lado, se han asociado a su uso numerosos efectos adversos (Tabla 4) 18, La cuestión clave para decidir si esta técnica está utilizada abusiva o negligentemente es preguntarse si la CF es imprescindible y plantearse cuál es la forma más eficaz y menos restrictiva posible de resolver el problema que plantea el residente. Los siete criterios sugeridos por Evans et al. 27 son el resultado de una exhaustiva revisión bibliográfica sobre el tema y pueden orientar sobre el uso apropiado de la CF. Utilizarla como último recurso, cuando otras intervenciones menos restrictivas han fallado y durante un tiempo limitado Aplicarla por personal entrenado en su utilización Investigar qué causas la motivaron y buscar tratamiento adecuado para ellas Debatir el caso en el seno del equipo, para llegar a una decisión consensuada Informar a la familia e implicarla en la decisión Evitar que la CF sustituya a la monitorización y vigilancia del paciente Prestar la debida atención a la comodidad y la seguridad del paciente durante el tiempo en que se utilice Por último, si existe un protocolo o guía de actuación sobre el procedimiento, refrendado por la propia institución, se reducirá el riesgo de uso abusivo o negligente. Un maltrato institucional poco recordado: El hospital general Las residencias no son las únicas instituciones en las que puede existir maltrato. También sucede en los hospitales generales, como indica un estudio de Horrocks 28 en el que se detectó MI relacionado con la estructura y las condiciones hosteleras de los centros, la atmósfera custodial, el uso excesivo de CF con la disculpa de la seguridad, la falta de privacidad, la escasa implantación de protocolos de continencia, los horarios, los bajos ratios personal/paciente y la ausencia de estimulación cognitiva. Muchos de estos rasgos son comunes en nuestros hospitales, cuya burocracia, complicada para cualquier usuario, es prácticamente imposible de seguir por un anciano. Es también frecuente la infantilización del anciano, considerado incompetente para entender su proceso, por lo que, anulado como individuo, se facilita la información a la familia. Otros ejemplos son las normas rígidas sobre horarios o la tendencia a diagnosticar de demencia cualquier episodio confusional. Son frecuentes las altas hospitalarias precipitadas de ancianos en convalecencia, con enfermedades crónicas o en situación de terminalidad, lo que impide una apropiada continuidad de cuidados. Así, muchas veces la familia tiene que recurrir a residencias, generalmente privadas, que se ven obligadas a ejercer funciones sanitarias para las que no siempre están capacitadas y que las convierten en patios traseros de los hospitales 29. La contención química: otra posible forma de abuso institucional En los ancianos institucionalizados son comunes los episodios de agitación, deambulación continua o turbulencia nocturna, que perturban la armonía residencial. Con gran frecuencia estas conductas se tratan con psicotropos que si bien mitigan la crisis con la sedación del anciano, también generan otras dificultades sobreañadidas. Se habla así de la llamada contención química (CQ), descrita como el em- 107

7 A. Pía López García de Madinabeitia Tabla 4. Efectos adversos de la contención física Sobre salud: empeoramiento de problemas orgánicos hipertermia procesos infecciosos respiratorios y urinarios lesiones nerviosas y articulares doble incontinencia aparición y empeoramiento de úlceras por decúbito sobrecarga cardíaca disminución del apetito y riesgo de aspiración estreñimiento crónico pérdida de tono muscular fragilidad ósea aumentada aumento del riesgo de muerte por estrangulamiento (Parker y Miles, 1997) Psicológicos y sobre calidad de vida: reducción del contacto social menor participación en actividades grupales pérdida de autonomía para las AVD: higiene, vestido, control de esfínteres, uso del retrete, alimentación, deambulación trastornos del sueño miedo, desvalimiento sensación de estar preso sensación de ser castigado agitación síntomas depresivos pleo de cualquier fármaco psicoactivo que se administre disciplinariamente o por conveniencia, y que no es necesario para tratar síntomas médicos del residente. En esta definición se entiende por disciplina cualquier acción tomada por la institución con el fin de castigar o penalizar a los residentes, mientras que el término conveniencia se refiere a cualquier acción tomada por la institución para controlar la conducta del residente con el menor esfuerzo, sin considerar si es beneficioso para él 30. El uso de psicotropos, pues, es un MI cuando se recurre a él indiscriminadamente o sin considerar alternativas. Los residentes verbalmente agresivos, o que gimen o gritan día y noche, o que deambulan sin parar son los más frecuentemente expuestos a CQ, un procedimiento que genera menos controversia que la CF por ser menos violenta y aparatosa, a la vez que menos inquietante para las conciencias. Muchas veces se medica al residente por la errónea creencia de que es la única manera de controlar una conducta difícil. Sin embargo, debe considerarse antes la situación física del anciano, su estado mental y las condiciones del entorno que podrían influir en sus síntomas conductuales. Los cuidadores, para quienes la CQ supone una paliación inmediata de un problema agudo que distorsiona las tareas cotidianas, no se plantean más que la finalidad perseguida, y consideran que el fin justifica los medios 31. En algunos estudios sobre el uso de psicotropos en residencias se observado que la mitad de los residentes recibían uno o más psicofármacos 32-34, con tendencia a usar la CQ, en especial neurolépticos, en los residentes con mayor tiempo de estancia 32,35. Otros estudios destacan que la mayor parte de las prescripciones de neurolépticos son inadecuadas 36,37. La gravedad de los efectos secundarios de los psicotropos en los ancianos (reducción de la movilidad, caídas, sedación con aumento de la dependencia, diskinesias, deterioro cognitivo) 38 debería restringir su uso. Asimismo, debe tenerse en cuenta que los trastornos conductuales podrían estar provocados por fármacos no psiquiátricos que los ancianos toman para sus problemas de salud, por lo que debería descartarse esta posibilidad antes de añadir un psicotropo con intención de remediar lo que podría mejorar al retirar el medicamento causante. Si se opta por un abordaje farmacológico de las conductas problemáticas, las órdenes médicas deberán estar claramente escritas especificando el nombre del fármaco, su presentación, vía de administración, dosis e indicación, frecuencia de administración y dosis máxima diaria en el caso de que sea enfermería quien deba valorar cuándo medicar al paciente según sus síntomas. Habrá que considerar las interacciones con otros fármacos y comenzar con una dosis baja, aumentándola gradualmente hasta alcanzar el efecto deseado y monitorizando estrechamente su eficacia y la aparición de efectos secundarios. Una vez pasado el momento crítico, debería retirarse el fármaco para 108

8 Maltrato en el ámbito institucional evitar una sedación excesiva y otros efectos indeseables. Para ello, es fundamental la colaboración entre enfermería y médico y una adecuada capacitación que permita a la enfermería reconocer los efectos secundarios que estos fármacos pueden producir para intervenir rápidamente y evitar otros problemas añadidos. Por último, en las frecuentes ocasiones en las que se combinan CF y CQ habrá que tener muy en cuenta la suma de sus efectos secundarios. Cómo detectar el maltrato Aunque su presencia no es un indicador infalible de maltrato institucional, ciertos indicios pueden indicar la existencia del problema (Tabla 5) Se puede sospechar negligencia ante desnutrición y deshidratación, petición o robo de comida por parte del anciano, pérdida de prótesis dentales, gafas o audífono, rechazo de servicios médicos o sociales, encamamiento excesivo o prolongado, vestimenta sucia, vieja Posible negligencia desnutrición y deshidratación petición o robo de comida palidez, ojos o mejillas hundidos pérdida de prótesis dentales, gafas, audífono rechazo de servicios médicos o sociales encamamiento prolongado ropas sucias, viejas o rotas enfermedades no tratadas retraso en la atención al timbre de llamada descuido del entorno residencial retraso en el cambio de pañal olor a orina y heces uso incorrecto y constante de los dispositivos de contención física Signos de posible abuso físico lesiones inexplicables magulladuras múltiples sin relación con caídas calvas en cuero cabelludo marcas de dedos, hematomas en grado diverso moratones en cara interna de los muslos, ropa interior sucia, rota o con sangre irritación genital e infecciones urinarias de repetición intentos del paciente por ocultar partes de su cuerpo en la exploración accidentes en lugares y momentos extraños letargo, dificultades para hablar, caminar, comer Signos de posible abuso psicológico Temor, vergüenza, culpa Tensión en el baño o vestido Pasividad y sumisión Cambios de conducta Actitud de defensa en presencia de ciertas personas Desamparo, llanto Aislamiento, aire ausente Evitación del contacto visual y replegamiento físico Síntomas depresivos, baja autoestima Búsqueda de atención y protección Suspicacia o agresividad Cambios de apetito Estados confusionales Signos de posible abuso financiero Cheques sospechosos (firma extraña o firmados por un paciente incapaz de hacerse cargo de sus finanzas) Movimientos súbitos en las cuentas Libretas mancomunadas Familiares desconocidos que aparecen para reclamar acceso a bienes del paciente Impago de facturas por familiares a cargo del paciente Austeridad injustificada Desaparición de joyas u otros objetos valiosos Presiones de diferentes familiares en torno a legados o a otras cuestiones financieras Tabla 5. Indicios de maltrato institucional 109

9 A. Pía López García de Madinabeitia o rota, evidencia de enfermedades no tratadas, retraso en la atención a las llamadas, entorno residencial descuidado, retrasos en los cambios de pañal, olor a orina y heces y uso incorrecto y constante de los dispositivos de CF. Orientan hacia un posible abuso físico signos como la presencia de lesiones inexplicables, magulladuras mútiples sin relación con caídas, calvas en cuero cabelludo, marcas de dedos en la piel, hematomas, moratones en cara interna de los muslos, ropa interior sucia, rota o con sangre, irritación genital e infecciones urinarias de repetición, intentos del paciente por ocultar partes de su cuerpo en la exploración, accidentes en lugares y momentos extraños, letargo, dificultades para hablar, caminar, comer, etc. Son signos de posible abuso psicológico el temor, la vergúenza, o la culpa inexplicable, la tensión en el momento del baño o vestido, la pasividad y sumisión, los cambios en la conducta, la autoestima baja, la actitud de defensa en presencia de ciertas personas, el desamparo o el llanto, el aislamiento, el aspecto ausente, la evitación del contacto visual y el replegamiento fisico, los síntomas depresivos, la búsqueda de atención y protección, la suspicacia o agresividad, los cambios en el apetito, la aparición súbita de cuadros confusionales y los cambios en conducta sexual. Por último, podrían sugerir abuso financiero los cheques sospechosos (firma desconocida o firmados por un anciano incapaz de hacerse cargo de sus finanzas), los movimientos súbitos en cuentas, las libretas mancomunadas, la aparición de familiares que reclaman bienes del residente, el impago de facturas por familiares a cargo del anciano, una austeridad injustificada, la desaparición de joyas u objetos valiosos o las presiones de diferentes familiares sobre testamentos u otras cuestiones financieras. Dificultades para investigar e intervenir sobre el maltrato institucional La forma más sencilla de identificar el MI es la declaración o queja de un residente, de un miembro del personal o de cualquier otra persona, pero pueden existir muchas razones que impiden que se comunique lo que está sucediendo 42,43. El anciano maltratado se encuentra en un momento vital en el que no desea complicaciones y permanece en una actitud pasiva, resignada sobre lo que la vida pueda reservarle, que es reforzada por el entorno institucional. Puede además sentirse culpable de lo sucedido y tratar de justificar la agresión o evitar denunciarla por considerarlo una muestra de su vulnerabilidad y dependencia. Otras veces no está claro quien es el agresor y ante el riesgo de acusar a una persona equivocada, no se denuncia. También puede ocurrir que el anciano piense que no le van a escuchar ni creer, que pensarán que su denuncia es un síntoma de enfermedad mental, o incluso que se tomarán represalias. En ocasiones la propia institución es la menos interesada en que el anciano denuncie lo sucedido y no le informe de sus derechos por lo que el residente puede vivir ajeno a que ciertas prácticas constituyen un maltrato. Por último, los residentes con deterioro físico o mental avanzados no pueden obviamente comunicar que están siendo maltratados. Si los familiares están al tanto de lo que sucede tendrán dificultades para denunciarlo porque en su preocupación por el bienestar del anciano, quizá ni siquiera crean lo que dice y si lo hacen se plantearán dónde encontrar otra plaza de residencia con las dificultades que conlleva poder acceder a una de ellas. También para el equipo puede ser complicado reconocer y denunciar los malos tratos, con una tendencia inicial a negar la posibilidad de que en el centro haya MI y una firme creencia en que aquí se cuida bien de los ancianos. Esta afirmación resulta especialmente peligrosa por ser la frase típica de lugares en los que priman las maneras más rutinarias de hacer las cosas y por lo tanto donde más difícil resulta cuestionar cualquier aspecto del cuidado. Además es posible que el MI sea considerado producto del ambiente laboral y se justifique como consecuencia de los defectos organizativos de la institución. Si a esto se une la escasa trascendencia que ha tenido la denuncia de casos de MI en el pasado, el temor a represalias por parte del abusador y la condena al ostracismo de otros compañeros por haber roto el pacto de silencio cómplice, se puede entender mejor, aunque no justificar, el motivo por el que con frecuencia el MI es ignorado por los trabajadores, que optan por mirar para otro lado para no complicar su futuro personal y laboral. Por otro lado, los gestores pueden no saber cómo manejar estas situaciones o simplemente querer evitar complicaciones. Puede incluso que sientan miedo del abusador por su liderazgo y poder dentro de la institución y por una posible conflictiva sindical. Como responsables de la dirección del centro tratarán de sopesar los intereses del mismo en el caso de que esos malos tratos fueran conocidos fuera de la insti- 110

10 Maltrato en el ámbito institucional tución; lo que podría suponer mala fama, pérdida de clientela o el cierre de la misma. Medidas preventivas de la aparición del maltrato institucional La gravedad del MI hace imprescindible su prevención. Dentro de la institución, las estrategias de prevención se podrían dividir en tres categorías: administrativas, dirigidas al residente y dirigidas al personal (Tabla 6) 39, 44. Las medidas administrativas parten del reconocimiento del fenómeno del MI y del hecho de que puede tener lugar en la propia institución. A partir de ahí podrán promoverse y respaldarse guías de actuación sobre procedimientos que pueden llevar a un MI si se utilizan inadecuadamente (CF, por ejemplo). Los planes de promoción de la calidad asistencial deberían orientarse hacia la mejora de la calidad de vida de los residentes. El personal seleccionado debería ser el que cuente con una cualificación adecuada para el puesto que desempeña y habría que orientarle sobre la tarea a realizar antes de su incorporación laboral. Asimismo, habría que desarrollar programas de formación continuada sobre el reconocimiento y prevención del MI insistiendo en áreas como lesiones no casuales, manejo de trastornos de conducta en el marco de una demencia, manejo de pacientes demandantes o agresivos, técnicas de comunicación con residentes con deterioro cognitivo, reconocimiento de efectos secundarios de los fármacos, dificultades en la relación cuidador/residente. Por último, deberían mejorarse los ratios personal/residente para evitar una sobrecarga de tareas y sería recomendable una política de incentivos que reconozcan la tarea bien realizada. Las actuaciones preventivas sobre el residente incluyen informarle sobre sus derechos y deberes dentro de la residencia. Si el residente no es competente, debería informarse a su familia o tutor. Habría que estimular que se denuncien los casos de posible MI y promover la creación de consejos de residentes y de familiares dentro de la institución, una de cuyas funciones sería la prevención y detección del fenómeno. En el ámbito del personal, habría que sensibilizar a los trabajadores sobre el MI a través de talleres con ejemplos reales de situaciones cotidianas dentro de la institución. Deberían promoverse reuniones de equipo para hablar sobre las dificultades en el manejo de situaciones cotidianas con los residentes y concienciar al equipo de que encubrir un maltrato por una lealtad mal entendida o por otros motivos les convierte en cómplices de un posible delito y refuerza conductas de este tipo. Además de todas estas medidas intrainstitucionales, es necesario considerar otras a emprender por ins- Administrativas reconocer que el maltrato institucional existe y puede darse dentro de la institución que uno gestiona promover y respaldar guías de actuación sobre procedimientos que pueden llevar a un maltrato si se utilizan inadecuadamente orientar los planes de promoción de la calidad asistencial hacia la mejora de la calidad de vida de los residentes seleccionar y mantener al personal con una cualificación adecuada para el puesto que desempeña y orientarle sobre la tarea a realizar antes de su incorporación laboral desarrollar programas de formación continuada sobre el reconocimiento y prevención del abuso insistiendo en áreas como: lesiones no casuales, manejo de trastornos de conducta en el marco de una demencia, manejo de pacientes demandantes o agresivos, técnicas de comunicación con residentes con deterioro cognitivo, reconocimiento de efectos secundarios de los fármacos, dificultades en la relación cuidador / residente mejorar los ratios personal / residente para evitar una sobrecarga de tareas incentivar al personal mediante sueldos más elevados, reconocimiento de la tarea bien realizada Sobre el residente Informar al residente y a su familia de sus derechos y deberes dentro del entorno residencial En caso de que el residente no sea competente, informar a su familia o tutor Defender al residente y animarle a denunciar los casos de posible maltrato institucional Promover la creación de consejos de residentes y de familiares dentro de la institución Dirigidas al personal Sensibilizar a los trabajadores sobre el maltrato institucional a través de talleres con ejemplos reales de situaciones cotidianas dentro de la institución Favorecer las reuniones de equipo para hablar sobre las dificultades en el manejo de situaciones cotidianas con los residentes Concienciar de que encubrir un maltrato por una lealtad mal entendida o por otros motivos les convierte en cómplices de un posible delito y refuerza conductas de este tipo Tabla 6. Actuaciones frente al maltrato institucional 111

11 A. Pía López García de Madinabeitia tancias gubernamentales o por la propia sociedad. La existencia en otros países de legislación específica sobre residencias de ancianos, en la que se hace alusión directa a la protección del residente del MI podría ser un acicate en nuestro medio, en especial en una época en que se combina en las esferas político administrativas del país el reconocimiento de la necesidad de elaborar planes de atención a la dependencia en la vejez y el interés por actualizar los planes de protección frente a otras formas de abuso, como la violencia de género Las asociaciones, los grupos comunitarios y los particulares comprometidos con los ancianos pueden influir sobre la Administración erigiéndose en portavoces del anciano institucionalizado y actuando como agentes de cambio dentro de las mismas. Además, la incorporación de un pujante voluntariado unido a un mayor compromiso por parte de las familias del anciano institucionalizado será una ventana abierta hacia el hermetismo que rodea la vida en las residencias, convirtiéndola en una prolongación de la comunidad, no algo ajeno, separado de la misma. Conclusiones Esta revisión ha repasado un tema oscuro y controvertido, sobre el que existe muy poca investigación, lo que refleja la dificultad de los profesionales sanitarios para reflexionar sobre esa cara oculta de sí mismos y de la sociedad en general. Por otra parte, es una cuestión en la que la aparatosidad de las actuaciones más claramente abusivas puede camuflar todo un conjunto de prácticas cotidianas que entrañan un cierto grado de negligencia, una aplicación irreflexiva de ciertas técnicas o una falta de consideración al residente, sus preferencias o su dignidad. Aunque parezca un juego de palabras todos queremos vivir muchos años pero nadie desea ser viejo. El compromiso actual, haciendo énfasis en los aspectos preventivos señalados del MI, es una inversión para que en el futuro podamos evitar que estos atropellos sigan produciéndose cuando otra generación de ancianos la nuestra, por ejemplo- haya reemplazado a los actuales. La vejez conlleva numerosas pérdidas. Ojalá no seamos nosotros, los profesionales sanitarios, quienes a través del MI colaboremos en la constatación de una pérdida más: la de la dignidad del anciano al que cuidamos. Bibliografía 1. Clough, R. The abuse of care in residential institutions. London: Whiting & Birch, Pillemer K. Moore DW. Highlights from a study of abuse of patients in nursing homes. J Elder Abuse Negl 1990;2: Braun KL, Suzuki KM, Cusik CE, Howard-Carhart K. Developing and testing training materials on elder abuse and neglect for nurse aides. J Elder Abuse Negl 1997;9: Saveman B, Astrom S, Bucht G. Elder abuse in residential settings in Sweden. J Elder Abuse Negl 1999;10: Anónimo. Expertos estiman que el 5% de los ancianos sufre maltrato en su casa o en el asilo. El Correo, 6 de septiembre de Fericglá, JM. Envejecer. Una antropología del envejecimiento. Barcelona: Anthropos, Walsh M, Ford P. Nursing rituals. Research and rational actions. Oxford: Butterworth-Heinemann, Wardhaugh J, Wilding P. Towards an explanation of the corruption of care. Crit Soc Policy 1993;37: O Malley HC, Segel HD, Pérez R. Elder abuse in Massachusetts: survey of professionals and paraprofessionals. Boston: Legal Research and Sservices to the elderly, Hudson MF, Johnson TF. Elder neglect and abuse: a review of the literature. En: Eisdorfer C (ed). Annual Review of Gerontology and Geriatrics, vol. 6. New York: Springer, Decalmer P, Glendenning F. The mistreatment of elderly people, 2 nd edition. London: Sage, Kayser - Jones J. Old, alone and neglected: case of the aged in Scotland and the United States. London: University of California Press, Rowlings C. Elder abuse in context. En. Clough R (ed). Elder abuse and the law. London: Action on Elder Abuse, Shaw MM. Nursing home resident abuse by staff: Exploring the dynamics. J Elder Abuse Negl 1998; 9, Beauvoir S. La Vejez. Barcelona: Edhasa, Koroknay VJ, Braun JV, Lipson S. Educating staff, residents and families about restraint reduction. En: Braun JV, Lipson S (eds). Toward a restraint- free environment. Reducing the use of physical and chemical restraints in long- term and acute care settings. Baltimore: Health Professions Press, 1993: American Psychiatric Association. Seclusion and Restraint (Task Force Report No. 22). Washington, DC: APA,

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