Plantilla del Manual para Miembros

Transcripción

1 Plantilla del Manual para Miembros

2 INFORMACIÓN ÚTIL Horario de Atención de Maryland Physicians Care De lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Centro de Servicios al Cliente Servicio Relay de Maryland (TDD) Superior Vision DentaQuest Centro de Ayuda para el Tratamiento de Abuso de Drogas o Alcohol Si está Embarazada Línea de Asistencia para Personas Inscritas en HealthChoice del Estado de Maryland Sistema Público de Salud Mental del Estado de Maryland Línea Directa del Estado de Maryland Programa de Manejo de Casos Raros y Costosos (REM) del Estado de Maryland Agente de Inscripción del Estado de Maryland Progress Drive Linthicum, Maryland Toll-Free MarylandPhysiciansCare.com

3 Tabla de contenidos I. DERECHOS Y RESPONSABILIDADES...3 II. BENEFICIOS Y SERVICIOS...5 A. BENEFICIOS DE HEALTHCHOICE... 5 B. SERVICIOS OPCIONALES, TÉRMINOS Y CONDICIONES APLICABLES... 8 C. BENEFICIOS Y SERVICIOS OFRECIDOS POR EL ESTADO, PERO NO POR MARYLAND PHYSICIANS CARE... 9 D. BENEFICIOS Y SERVICIOS NO OFRECIDOS POR MARYLAND PHYSICIANS CARE NI POR EL ESTADO...10 E. SERVICIOS DE AUTORREMISIÓN...11 F. NOTIFICACIÓN DE INTERRUPCIÓN O CAMBIO DE...12 BENEFICIOS, SERVICIOS, O UBICACIÓN DE CENTROS DE SALUD...12 III. INFORMACIÓN SOBRE PROVEEDORES...13 A. QUÉ SIGNIFICAN PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA, ESPECIALISTA Y ATENCIÓN DE ESPECIALISTAS?...13 B. INFORMACIÓN SOBRE SU PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO Y ESPECIALISTAS...13 C. CÓMO ELEGIR O CAMBIAR DE PROVEEDORES...13 D. PROVEEDORES DE FARMACIA...14 IV. SERVICIOS ESPECIALES...15 A. INTÉRPRETES PARA LAS PERSONAS QUE NO HABLAN INGLÉS...15 B. INTÉRPRETES PARA LAS PERSONAS CON DIFICULTADES DE AUDICIÓN...15 C. SERVICIOS DE TRANSPORTE DE LA MCO...15 D. SERVICIOS PARA POBLACIONES CON NECESIDADES ESPECIALES...15 E. PROGRAMA DE MANEJO DE CASOS RAROS Y COSTOSOS (REM, RARE AND EXPENSIVE CASE MANAGEMENT PROGRAM)...17 V. INFORMACIÓN PARA COMENZAR A RECIBIR ATENCIÓN...19 A. CÓMO SOLICITAR O CANCELAR UNA CITA...19 B. REMISIÓN A UN ESPECIALISTA O ATENCIÓN DE ESPECIALISTAS...19 C. ATENCIÓN EN HORAS NO LABORALES, ATENCIÓN DE URGENCIA Y ATENCIÓN DE EMERGENCIA..19 D. COBERTURA FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO...19 E. ATENCIÓN PARA EL BIENESTAR DE NIÑOS (HEALTHY KIDS: EVALUACIÓN TEMPRANA Y PERIÓDIC, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO)...20 F. ATENCIÓN A MUJERES EN EL EMBARAZO Y DURANTE DOS MESES DESPUÉS DEL PARTO...21 G. PLANIFICACIÓN FAMILIAR (CONSULTE LA SECCIÓN II SERVICIOS DE AUTORREMISIÓN)...21 H. ATENCIÓN DENTAL PARA ADULTOS...22 I. PROGRAMAS DE EDUCACIÓN SOBRE LA SALUD...22 VI. SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO...23 VII. RECLAMACIONES Y APELACIONES...24 A. INFORMACIÓN SOBRE LOS SERVICIOS PARA INSCRITOS Y LA LÍNEA DIRECTA DE LA MCO...24 B. PROCEDIMIENTOS DE RECLAMACIÓN INTERNA DE MARYLAND PHYSICIANS CARE...24 C. PROCESO DE QUEJA DEL ESTADO...25 D. PROCESO DE APELACIÓN DEL ESTADO...25 E. CÓMO PRESENTAR SUGERENCIAS SOBRE CAMBIOS DE POLÍTICAS O PROCEDIMIENTOS...26 VIII.CÓMO CAMBIAR DE ORGANIZACIÓN DE ATENCIÓN ADMINISTRADA (MCO)...27 IX. NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD...28 X. CÓMO DENUNCIAR FRAUDE Y ABUSO...28 XI. HOJA INFORMATIVA SOBRE LAS INSTRUCCIONES ANTICIPADAS...29 XII. CONSEJOS ÚTILES PARA APROVECHAR AL MÁXIMO SUS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE SALUD

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5 SUS DERECHOS SON LOS SIGUIENTES: Ser tratado con respeto en cuanto a su dignidad y privacidad. Recibir información de manera tal que usted la comprenda, incluida la información sobre opciones y alternativas de tratamiento. Obtener beneficios o servicios cubiertos sin importar su sexo, raza, edad, religión, origen, incapacidad mental o física, o tipo de enfermedad o afección. Tener privacidad al visitar el consultorio o recibir tratamiento. Participar en las decisiones relacionadas con su atención de salud, incluido el derecho a rechazar un tratamiento. Hablar con su médico sobre el tratamiento de su enfermedad y sobre las posibles consecuencias del tratamiento, incluso si este es costoso o si no es un beneficio cubierto. Obtener una segunda opinión de otro médico de Maryland Physicians Care, si está en desacuerdo con la opinión de su médico sobre los servicios que usted necesita. Solicitar y recibir una copia de sus registros médicos, así como solicitar que estos se modifiquen o corrijan según lo permitido. Que no se muestren sus registros médicos a otras personas sin su autorización, a menos que lo permita la ley. Recibir información sobre Maryland Physicians Care, por ejemplo sobre cómo administramos los servicios que brindamos, sobre nuestra Red de proveedores, y sobre los Derechos y responsabilidades de los miembros. Puede solicitar esta información llamando al Departamento de Servicios al Cliente de Maryland Physicians Care al Estar libre de cualquier tipo de restricción o reclusión como medida de coerción, disciplina, por conveniencia o represalia. Presentar apelaciones y reclamos ante Maryland Physicians Care (consulte la página 24). Presentar apelaciones y reclamaciones ante el estado (consulte la página 25). Solicitar una audiencia imparcial del estado (consulte la página 25). Solicitar que no se interrumpan los beneficios vigentes durante una apelación o una audiencia estatal imparcial; sin embargo, es posible que usted deba pagar por la continuación de los beneficios si nuestra decisión se confirma en la apelación o audiencia (consulte la página 25). Ejercitar sus derechos y saber que hacerlo no afectará negativamente el trato de parte de Maryland Physicians I. DERECHOS Y RESPONSABILIDADES Care o de nuestros proveedores. Informarnos de qué manera podemos mejorar las políticas y procedimientos de Maryland Physicians Care. Redactar instrucciones anticipadas o un testamento vital. Presentar quejas o apelaciones relacionadas con la organización o con la atención que proporciona. SUS RESPONSABILIDADES SON LAS SIGUIENTES: Leer este manual, ya que le explicará cómo utilizar su plan de salud para obtener servicios. También encontrará respuestas a la mayoría de sus preguntas. Seguir las reglas de Maryland Physicians Care. Elegir un proveedor de atención primaria que participe de Maryland Physicians Care. Solicitar todas las citas con su proveedor y asistir a ellas. Si necesita cancelar citas, debe hacerlo por lo menos 24 horas antes de su visita programada. Mostrar su tarjeta de identificación de Maryland Physicians Care a cada proveedor antes de obtener los servicios de salud. Asegurarse de que la persona cuyo nombre está impreso en la tarjeta de identificación de Maryland Physicians Care sea la única persona que utilice la tarjeta para recibir los servicios de atención de salud. Obtener autorización de su médico de atención primaria antes de recibir tratamiento de otros proveedores. Esto no incluye servicios de autorremisión o tratamiento de emergencia. Brindar toda la información sobre su salud a Maryland Physicians Care y a su proveedor de atención primaria, lo que incluye registros de vacunas para los miembros menores de 21 años de edad. Informarle a su proveedor de atención primaria si, al momento de hablar sobre su salud, no comprende algo. Seguir las indicaciones de su proveedor de atención primaria. Programar citas de seguimiento. Tomar todos los medicamentos según la recomendación médica y seguir las instrucciones sobre atención de salud de su proveedor de atención primaria. Programar chequeos para asegurar su bienestar (los miembros menores de 21 años deben respetar el calendario de Healthy Kids que figura en la página 20). Recibir atención apenas se entere de que está embarazada y asistir a todas las citas prenatales. Dirigirse al ED (emergency department, departamento de emergencias) solamente en caso de emergencias reales. Informarle a Maryland Physicians Care y al DDS (Department of Social Services, Departamento de Servicios Sociales) sus cambios de domicilio y los cambios en su familia que puedan afectar la elegibilidad o la inscripción. 3

6 Informarle a Maryland Physicians Care si usted está cubierto por otro seguro de salud, incluyendo Medicare. Proporcionarle a su proveedor de atención primaria una copia de su testamento vital e instrucción anticipada, si tiene alguno de estos. Denunciar si tiene alguna sospecha de fraude o abuso (consulte la página 28). Consentimiento en el caso de tratamientos para menores En la mayoría de los casos, los proveedores necesitan el consentimiento de un padre o tutor legal para brindar atención a niños menores de 18 años de edad. Algunas veces, la ley les permite a los médicos brindar atención a pacientes menores de 18 años sin informarles a los padres o al tutor. En estos casos, la decisión de obtener el consentimiento antes de brindar tratamiento a un menor depende del proveedor. Los proveedores de atención primaria de Maryland Physicians Care deben cumplir todas las leyes sobre tratamientos para menores. Decisiones sobre su atención de salud En Maryland Physicians Care, queremos informarle sobre sus derechos como miembro. También queremos que conozca nuestras políticas respecto de estos derechos. Tómese un minuto para leer esto. Es un resumen de su atención de salud. Su proveedor debe contarle cómo tiene pensado brindarle tratamiento. También debe informarle si pueden utilizarse otros tratamientos y los riesgos que implica cada uno. Asegúrese de que se respeten sus decisiones sobre la atención médica. Usted puede, si lo desea, poner sus decisiones por escrito antes de recibir un tratamiento. Facturas para los servicios médicos cubiertos Conforme al programa HealthChoice, usted tiene derecho a obtener todos los servicios médicos cubiertos sin ningún costo. Maryland Physicians Care o, si tiene otro seguro primario, su otra compañía de seguros de salud, pagarán los servicios cubiertos. Los proveedores no deben enviarle una factura por un servicio médico cubierto ni por la diferencia entre el monto pagado por su seguro de salud y el que ellos cobran (facturación de saldo). Los servicios cubiertos están enumerados en la sección II de este manual para miembros. Si usted recibe una factura por un servicio médico cubierto que se le brindó como miembro de Maryland Physicians Care, comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente de Maryland Physicians Care al antes de pagar algo. NUEVAS TECNOLOGÍAS PARA PROCEDIMIENTOS MÉDICOS En Maryland Physicians Care siempre queremos asegurarnos de que nuestros miembros reciban una atención médica segura, moderna y de alta calidad. Un equipo de proveedores analiza constantemente nuevas tecnologías y procedimientos para la atención de salud y decide si deben convertirse en servicios cubiertos. Mientras se lleva a cabo esta investigación, las tecnologías y los tratamientos nuevos no están cubiertos. Antes de cubrir nuevas tecnologías, hacemos lo siguiente: Estudiamos el propósito de cada tecnología. Revisamos la literatura médica. Determinamos cómo las nuevas tecnologías pueden beneficiar a los miembros. Desarrollamos pautas sobre cómo y cuándo utilizar la tecnología. 4

7 A. BENEFICIOS DE HEALTHCHOICE Esta tabla muestra los servicios y beneficios de atención de salud que todos los inscritos en HealthChoice pueden obtener cuando los necesiten. Podemos ofrecer otros servicios que no figuran aquí. (Consulte la página 8). Para recibir algunos beneficios especiales, usted debe tener cierta edad o cierto tipo de problema. No le cobraremos ninguno de los servicios de atención de salud que brindamos, salvo los copagos de la farmacia (si corresponde). Esta tabla II. BENEFICIOS Y SERVICIOS enumera los beneficios básicos que puede obtener a través de Maryland Physicians Care cuando los necesite. Si tiene alguna pregunta o si no sabe si ofrecemos un determinado beneficio, comuníquese con la línea de asistencia para personas inscritas, al , o con el Departamento de Servicios al Cliente de Maryland Physicians Care, al , para obtener ayuda. Beneficio De qué se trata Quién puede obtener este beneficio Servicios de Son todos los servicios básicos de salud Todos los inscritos. atención que necesita para atender sus necesidades primaria generales de salud. Por lo general, los brinda su PCP (primary care provider, proveedor de atención primaria), un médico o una enfermera de práctica avanzada. Servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento para niños Servicios relacionados con el embarazo Planificación familiar Servicios primarios de salud mental Chequeos periódicos de bienestar para niños, vacunas y chequeos para detectar alguna enfermedad. Todo lo que sea necesario para cuidar a los niños enfermos y mantener saludables a los niños sanos. Atención médica durante el embarazo y después de este; incluye estadías en hospital y, si es necesario, visitas domiciliarias después del parto. Visitas al consultorio relacionadas con la planificación familiar, pruebas de laboratorio, píldoras y dispositivos anticonceptivos (incluye condones de látex y anticonceptivos de emergencia despachados en la farmacia sin receta médica) y esterilizaciones permanentes. Los servicios primarios de salud mental son los servicios básicos de salud mental que brinda su PCP u otro proveedor en Maryland Physicians Care. Si necesita recibir más de un servicio básico de salud mental, su PCP lo remitirá al Sistema Público de Salud del Comportamiento; o usted mismo puede llamar al para consultar por los servicios especializados de salud mental. Menores de 21 años de edad. Mujeres, en el embarazo y durante dos meses después del parto. Todos los inscritos. Todos los inscritos. Qué no obtiene con este beneficio No recibe los servicios especializados de salud mental que brinda Maryland Physicians Care. Por ejemplo, en el caso del tratamiento de problemas emocionales graves, como esquizofrenia, su PCP o especialista lo remitirá al Sistema Público de Salud del Comportamiento, o usted mismo puede llamar al

8 Beneficio De qué se trata Quién puede obtener este beneficio Servicios de Medicamentos con receta, insulina, Todos los inscritos. farmacia agujas y jeringas, píldoras y dispositivos anticonceptivos, aspirinas recubiertas para la artritis, comprimidos de hierro (sulfato ferroso) y vitaminas masticables para niños menores de 12 años de edad. Puede adquirir condones de látex y anticonceptivos de emergencia en una farmacia sin presentar receta médica. Servicios de especialistas Servicios de diagnóstico y laboratorio Manejo de casos Atención de la diabetes Podiatría Atención de la visión Servicios de atención de salud brindados por médicos especialmente capacitados o por enfermeras de práctica avanzada. Es posible que necesite una remisión de su PCP antes de consultar a un especialista. Pruebas de laboratorio y radiografías que ayudan a detectar la causa de una enfermedad. Es posible que se asigne un administrador de casos para ayudarlo a planificar y recibir los servicios de atención de salud. El administrador de casos también lleva un registro de los servicios que se necesitan y de los que se brindaron. Servicios especiales, equipo médico y suministros para inscritos que padecen diabetes. Cuidado de los pies si es médicamente necesario. Incluye zapatos especiales, soportes y cuidado de rutina de los pies. Exámenes de ojos Menores de 21 años de edad: un examen por año. Personas de 21 años y mayores: un examen cada dos años. Anteojos Menores de 21 años solamente. Lentes de contacto, solo si existe una razón médica por la cual no se recomienda el uso de anteojos. Todos los inscritos. Todos los inscritos. Poblaciones especiales: (1) Niños con necesidades especiales de atención de salud. (2) Mujeres embarazadas o que han dado a luz recientemente. (3) Personas con VIH/sida. (4)Personas sin hogar. (5) Personas con incapacidades físicas o de desarrollo. (6) Niños bajo el cuidado supervisado del estado. Personas inscritas a las que les diagnosticaron diabetes. Disponible para los inscritos menores de 21 años o para personas con diabetes y problemas de circulación. Exámenes Todos los inscritos. Anteojos y lentes de contacto Personas inscritas menores de 21 años. Qué no obtiene con este beneficio Medicamentos sin receta, excepto aspirinas recubiertas, comprimidos de hierro y vitaminas masticables para niños menores de 12 años de edad. Más de un par de anteojos por año, excepto en caso de que se pierdan, de que hayan sido robados, de que se rompan o de necesitar una nueva receta. 6

9 Beneficio De qué se trata Quién puede obtener este beneficio Servicios domiciliarios de atención de salud, que incluyen atención de enfermería y ayuda domiciliaria. Servicios de atención médica domiciliaria Equipo respiratorio y oxígeno Servicios hospitalarios Atención en centro para enfermos terminales Rehabilitación para pacientes ambulatorios Hogar de ancianos Hospitalización crónica Tratamiento para problemas respiratorios. Los servicios en hospital y ambulatorios están cubiertos. Servicios de apoyo para personas que padecen una enfermedad terminal. Servicios de rehabilitación, que incluyen terapia física, ocupacional y del habla (sin estadía en el hospital). Atención de enfermería de tiempo completo en un hogar de ancianos. Atención en hospital de tiempo completo para enfermedades prolongadas. Aquellos que necesitan atención de enfermería especializada en sus hogares, generalmente después de haber estado en el hospital. Todos los inscritos. Todos los inscritos con autorización o por una emergencia. Todos los inscritos. Todos los inscritos (para los inscritos menores de 21 años, consulte la sección II C). Disponible para todos los inscritos. Después de 30 días, paga el estado en lugar de Maryland Physicians Care. Disponible para todos los inscritos. Después de 30 días, paga el estado en lugar de Maryland Physicians Care. Todos los inscritos. Sangre y hemoderivados Sangre utilizada durante una operación, etc. Diálisis Tratamiento para enfermedades renales. Todos los inscritos. Equipo médico Todos los inscritos. duradero y suministros médicos desechables El DME (durable medical equipment, equipo médico duradero) y los DMS (disposable medical supplies, suministros médicos desechables) son elementos como muletas, andadores, sillas de ruedas, instrumentos utilizados para la punción en el dedo (en el caso de las personas que se realizan el análisis de sangre en sus hogares). Qué no obtiene con este beneficio No obtiene los servicios de atención personal (ayuda en la vida cotidiana). Trasplantes Trasplantes médicamente necesarios. Todos los inscritos. Los trasplantes experimentales no están cubiertos. Ensayos clínicos Costos de los estudios que se realizan al inscrito para probar la eficacia de nuevos tratamientos o medicamentos. Inscritos que padecen enfermedades que ponen en riesgo su vida, siempre que estén autorizados. 7

10 B. SERVICIOS OPCIONALES, TÉRMINOS Y CONDICIONES APLICABLES Además de los servicios requeridos para mantenerse saludable, Maryland Physicians Care también les ofrece a sus miembros los siguientes servicios: Servicios de la visión Los servicios para adultos (21 años de edad y mayores) incluyen lo siguiente: Un examen de ojos por año. Un set de anteojos O lentes de contacto cada dos años. Un par de lentes cada año (cuando sea necesario). Si desea obtener una lista completa de los servicios cubiertos, comuníquese con Superior Vision al Servicios dentales para adultos Los servicios para adultos (21 años de edad y mayores) incluyen lo siguiente: Exámenes dentales dos veces al año (1 cada 6 meses). Limpieza dental dos veces al año (1 cada 6 meses). Radiografías limitadas una vez al año. Obturaciones limitadas de caries (coseguro del 30%). Extracciones simples y extracciones de emergencia médicamente necesarias (coseguro del 30%). Descuento del 20% en servicios dentales no cubiertos (ofrecidos por determinados dentistas directamente a los pacientes). Si desea obtener una lista completa de los servicios cubiertos, comuníquese con DentaQuest al Nota: Un costo compartido es cuando el miembro y la MCO (Managed Care Organization, Organización de Atención Administrada) comparten el costo de un beneficio en particular. Un copago es una tarifa fija que paga el miembro por las visitas al médico. Un coseguro es una tarifa que varía según los cargos de un servicio o procedimiento. El coseguro de los miembros de Maryland Physicians Care se basará en la tarifa con descuento y no en el monto que el dentista realmente cobraría. Servicios de farmacia No se requieren copagos de farmacia. Medicamentos con receta gratuitos. Medicamentos sin receta. Medicamentos sin receta Maryland Physicians Care cubre varios medicamentos de venta libre. Para saber qué medicamentos están cubiertos o si tiene preguntas sobre el beneficio de farmacia de Maryland Physicians Care, llame al Departamento de Servicios al Cliente, al , o visite nuestro sitio en Internet en. SERVICIOS ADICIONALES Herramientas de administración para la salud MyActiveHealth es una forma sencilla de ocuparse de su salud para que pueda sentirse mejor. Como miembro de Maryland Physicians Care, podrá tener acceso a MyActiveHealth sin costo alguno. Para ingresar al sitio, simplemente inicie sesión en el portal seguro para miembros en. Después de iniciar sesión, puede hacer lo siguiente: Completar encuestas sobre la salud y llevar un control de sus registros de salud. Recibir ayuda para alcanzar objetivos saludables, como dejar de fumar y controlar el peso. Registrarse en programas de capacitación sobre la salud digitales. Obtener información sobre los programas de estilo de vida saludable. Ver videos y podcasts sobre salud y bienestar. Ingresar al portal para miembros y MyActiveHealth desde cualquier dispositivo (computadora, tableta o teléfono inteligente). Para conocer más detalles sobre los servicios que se encuentran disponibles en línea, visite la sección My MPC Source de este manual. Portal para miembros My MPC Source de Maryland Physicians Care Aproveche al máximo su plan de salud. Regístrese en nuestro sitio en Internet seguro y personalizado para los miembros. Puede utilizar el sitio para administrar los beneficios de su plan y alcanzar sus objetivos de salud. En el sitio, usted puede hacer lo siguiente: Tener acceso a los detalles del plan de salud, en cualquier momento y cualquier lugar Nuestro objetivo es ayudarlo a que sea más sencillo utilizar sus beneficios. Creamos el portal para miembros para que sea su recurso de consulta al momento de administrar su plan. En el portal, usted puede cambiar su médico, obtener una nueva tarjeta de identificación de miembro o actualizar su información de contacto. También puede averiguar cómo y cuándo obtener las remisiones y autorizaciones para los servicios. También le informaremos los costos. Reciba ayuda cuando más la necesita En Maryland Physicians Care, ofrecemos beneficios y programas que ayudan a nuestros miembros a mejorar su salud y mantenerse saludables. También encontrará materiales educativos y otras herramientas de autoayuda. Si necesita recibir asistencia adicional, podemos ayudarlo a encontrar un programa de bienestar que sea adecuado para usted. 8

11 Obtenga información de salud personalizada Complete su historial médico para brindarnos información sobre su salud. Le informaremos cuáles son los riesgos para su salud y en qué aspectos puede mejorar. Además, obtendrá acceso a consejos para llevar un estilo de vida saludable y herramientas de autoayuda. Este tipo de herramientas puede ayudarlo a alcanzar objetivos saludables, como dejar de fumar y controlar su peso. También podrá controlar su avance con respecto a sus objetivos. Obtenga más información sobre sus beneficios de farmacia Conozca los detalles de sus servicios y beneficios de farmacia. Esta información lo ayudará a tomar las mejores decisiones sobre su atención médica. Obtendrá acceso a lo siguiente: Encontrar farmacias de la red. Recibir ayuda para solicitar medicamentos que no están cubiertos por su plan. Solicitar el reabastecimiento de una receta de venta por correo que no esté vencida. Consultar las interacciones de los medicamentos, los efectos secundarios y los riesgos. Determinar la responsabilidad financiera por un medicamento. Averiguar si hay medicamentos genéricos disponibles. Obtenga acceso inmediato a la información sobre los reclamos Con nuestro portal seguro para miembros, es fácil controlar los reclamos. La información de su reclamo incluye lo siguiente: Etapa del proceso (el estado de su reclamo). Monto aprobado. Monto pagado. Costo para el miembro. Fecha de pago. Obtenga acceso a la línea de información sobre la salud las 24 horas, todos los días La línea Informed Health Line le otorga acceso a información y asesoramiento médico sin costo alguno. La línea está disponible las 24 horas, todos los días. Simplemente llame al para hablar con una enfermera. También puede ingresar al portal para miembros a fin de comunicarse con una enfermera. Los servicios de la línea de información sobre la salud incluyen lo siguiente: Llamadas sin cargo a una enfermera registrada en cualquier momento y con servicio de interpretación, en caso de que sea necesario. Consultas en línea que se responden dentro de las 24 horas. Asistencia y asesoramiento sobre afecciones agudas y crónicas para que pueda decidir si es necesario consultar a un médico de inmediato. Obtener más información sobre un procedimiento o un examen médicos. Recibir ayuda para prepararse para una visita al médico. Inscríbase hoy mismo. Es fácil. Si está listo para empezar a utilizar esta herramienta segura en línea, puede registrarse en nuestro sitio en Internet en, o puede llamar al Servicio a Miembros al y hacerlo por teléfono. Recuerde que necesita su número de identificación de miembro del plan de salud y una dirección de correo electrónico válida para crear una cuenta. C. BENEFICIOS Y SERVICIOS OFRECIDOS POR EL ESTADO, PERO NO POR MARYLAND PHYSICIANS CARE Estos son beneficios y servicios que nosotros no brindamos. Las personas que necesiten estos servicios pueden recibirlos a través del estado utilizando su tarjeta de asistencia médica o dental roja y blanca. Servicios dentales para niños menores de 21 años de edad y mujeres embarazadas: Odontología general; incluye tratamiento periódico y de emergencia. El Programa Dental Sonrisas Saludables del Estado de Maryland administrado por DentaQuest se encarga de brindar los servicios dentales. Si es elegible para el Programa de servicios dentales, recibirá información y una tarjeta dental de DentaQuest. Si no ha recibido su tarjeta de identificación (ID) dental o tiene dudas sobre los beneficios dentales, comuníquese con el programa dental Maryland Healthy Smiles al Servicios especializados de salud mental: Nosotros solo ofrecemos los servicios básicos y primarios de salud mental que le puede brindar su PCP. Si estos servicios no son suficientes para tratar su problema, usted, su PCP o su médico especialista pueden solicitar los servicios especializados de salud mental a través del Public Behavioral Health System (Sistema Público de Salud del Comportamiento) llamando al Servicios en ICF MR: (Intermediate Care Facilities for the Mentally Retarded, Centros de atención intermedia para personas con retraso mental): Se refiere al tratamiento en un centro de atención para personas con incapacidades intelectuales que necesitan este nivel de atención. Servicios de atención personal especializada: Es la ayuda especializada que se les brinda a las personas en sus actividades diarias. 9

12 Servicios de atención médica diurna: Se trata de la ayuda que se brinda para mejorar las habilidades de la vida cotidiana, la cual incluye servicios médicos y sociales, en un centro autorizado por el departamento de salud local o estatal. Servicios de transporte: No nos corresponde pagar su traslado al lugar donde se brindan los servicios médicos, a menos que lo enviemos a un condado lejano por un tratamiento que podría recibir en un condado más cercano. Podemos ayudarlo a obtener acceso al transporte que no es de emergencia a través del gobierno de su ciudad o condado (generalmente, el departamento de salud del condado), en caso de necesitarlo para una visita o tratamiento médico. El transporte de emergencia se brinda a través de compañías de bomberos locales (servicio de emergencia 911 ), pero solo en caso de verdaderas emergencias. Hogar de ancianos y servicios de atención a largo plazo: No nos corresponde pagar la atención que recibe en un hogar de ancianos, hospital de rehabilitación u hospital para enfermos crónicos después de los primeros 30 días. Una vez trascurrido ese tiempo, los servicios se consideran atención a largo plazo. Esto no significa que usted debe dejar el hogar de ancianos o el hospital donde recibe atención a largo plazo después de transcurridos los primeros 30 días, sino que ya no estará cubierto por Maryland Physicians Care. (De esto se encargará el estado y Maryland Physicians Care). Una vez que deje de estar cubierto por Maryland Physicians Care, el estado pagará el tratamiento médico que necesite, incluidos el hogar de ancianos y la atención a largo plazo. Servicios de interrupción voluntaria del embarazo: Este procedimiento médico para interrumpir ciertos tipos de embarazos está cubierto por el estado solo si se cumplen las siguientes condiciones: I. Existen probabilidades de que, si la paciente da a luz, tenga problemas físicos o mentales graves, o muera. II. La paciente está embarazada como consecuencia de una violación o de incesto, y el delito ha sido denunciado. III. El bebé sufrirá graves problemas de salud. Las mujeres que califican para HealthChoice solamente por su embarazo no reúnen los requisitos necesarios para obtener los servicios de interrupción voluntaria del embarazo. Terapia ocupacional, física y del habla, y audiología para niños menores de 21 años: El estado paga estos servicios si son médicamente necesarios. Para obtener ayuda para encontrar un proveedor, llame a la línea directa del estado, al VIH o sida: El estado paga determinados servicios de diagnóstico de VIH o sida (prueba de carga viral, prueba de resistencia genotípica y fenotípica, y otras pruebas de resistencia relacionadas con el VIH o sida). El estado también paga la mayoría de los medicamentos para tratar el VIH o sida. Dispositivos para mejorar el habla: Equipo que ayuda a las personas con dificultades del habla a comunicarse. Servicios para el trastorno de abuso de sustancias: Evaluaciones integrales, asesoramiento individual y grupal, tratamiento con metadona, tratamiento de desintoxicación, servicios ambulatorios intensivos, hospitalización parcial y tratamiento con opioides. Estos servicios pueden solicitarse a través del Sistema Público de Salud del Comportamiento llamando al D. BENEFICIOS Y SERVICIOS NO OFRECIDOS POR MARYLAND PHYSICIANS CARE NI POR EL ESTADO Estos son beneficios y servicios que no estamos obligados a ofrecer. Sin embargo, brindamos algunos de ellos (consulte la página 8). El estado no ofrece ninguno de los beneficios que figuran en esta lista. Ningún beneficio que no sea médicamente necesario. Ningún tipo de beneficio experimental, a menos que sea parte de un ensayo clínico aprobado. Autopsias. Vacunas para viajes fuera de Estados Unidos continental o atención médica fuera de los Estados Unidos. Dietas y programas de ejercicio, que ayudan a perder peso. Servicios para tratamiento de fertilidad, que incluyen servicios para revertir la esterilización voluntaria. Cirugía cosmética: Operaciones para mejorar la apariencia, pero para las que no existe un motivo médico. Habitación privada en hospital: Para personas que no presentan motivo médico alguno, como padecer una enfermedad contagiosa. Servicios de enfermería privada: Para personas mayores de 21 años de edad. Servicios de ortodoncia: Aparatos de ortodoncia para enderezar los dientes, en el caso de personas de 21 años de edad y mayores, o de niños que no tengan un problema grave que les dificulte hablar o comer. Zapatos especiales (ortopédicos) y soportes: Para personas que no tienen diabetes o problemas de circulación, y son mayores de 21 años de edad. Cuidados de rutina de los pies: Para personas que no tienen diabetes o problemas de circulación, y son mayores de 21 años de edad. Medicamentos de venta libre: Excepto aspirinas recubiertas para la artritis, insulina, comprimidos de hierro y vitaminas masticables para niños menores de 12 años. 10

13 Audífonos: Para personas mayores de 21 años de edad. Servicios dentales para adultos: Excepto para mujeres embarazadas. Sin embargo, Maryland Physicians Care ofrece servicios dentales para adultos (consulte la página 22). E. SERVICIOS DE AUTORREMISIÓN QUÉ SON LOS SERVICIOS DE AUTORREMISIÓN? Usted recibirá la mayor parte de su atención de salud mediante su PCP o este le recomendará un especialista que pertenezca a Maryland Physicians Care. Para algunos tipos de servicios, puede elegir un proveedor de atención de salud que no sea parte de nuestra red, y aun así nosotros pagaremos el servicio siempre que el proveedor esté de acuerdo en verlo y acepte nuestro pago. Estos se denominan servicios de autorremisión. También pagaremos cualquier estudio de laboratorio relacionado que se realice o medicamento que reciba en el mismo sitio donde asistió a la visita de autorremisión. Los siguientes son servicios de autorremisión. SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Si elige la planificación familiar, puede visitar a un proveedor que no pertenezca a Maryland Physicians Care por cualquiera de estos servicios: Visitas al consultorio relacionadas con la planificación familiar. Citología de PAP. Suministros anticonceptivos especiales. Colocación del diafragma. Colocación y extracción de dispositivos intrauterinos. Anticonceptivos aprobados por la FDA (Food and Drug Administration, Administración de Drogas y Alimentos), incluidos los anticonceptivos de emergencia. SERVICIOS DE EMERGENCIA Ante una verdadera emergencia médica, no necesita una remisión de su PCP para acudir al departamento de emergencias. Si no sabe si debe acudir al departamento de emergencias, llame a su PCP para que lo asesore. Después de haber sido tratado por una enfermedad de emergencia, es posible que necesite servicios adicionales para asegurarse de que dicha enfermedad no se repita. Estos se denominan servicios de posestabilización. Trabajaremos con el personal del hospital para decidir si usted necesita estos servicios. Si le gustaría recibir más información sobre cómo se toma esta decisión, comuníquese con nosotros al SERVICIOS DE CENTROS DE SALUD EN ESCUELAS Los niños inscritos en escuelas con centro de salud pueden recibir varios de los servicios que se brindan en dicho centro: Visitas al consultorio y tratamiento por enfermedad física grave o urgente, incluidos los medicamentos necesarios. Visitas de seguimiento y de EPSDT, cuando sean necesarias. Servicios de planificación familiar autorremitidos (enumerados anteriormente). SERVICIOS DE ATENCIÓN DURANTE EL EMBARAZO Si al inscribirse en Maryland Physicians Care, estaba embarazada y ya había realizado por lo menos un chequeo prenatal completo con un proveedor que no pertenece a la red de Maryland Physicians Care, puede elegir continuar recibiendo atención de seguimiento de ese proveedor durante todo el embarazo, en el parto y por dos meses después del nacimiento de su bebé, siempre y cuando el proveedor esté de acuerdo. PRIMER CHEQUEO DEL BEBÉ ANTES DE DEJAR EL HOSPITAL Es recomendable que elija el médico de su bebé antes del parto. Si el médico de Maryland Physicians Care que usted eligió u otro médico de Maryland Physicians Care no le realiza un chequeo a su bebé recién nacido antes de dejar el hospital para volver a casa, nosotros pagaremos para que el médico de guardia le realice el chequeo en el hospital. CHEQUEOS PARA NIÑOS RECIENTEMENTE COLOCADOS BAJO CUSTODIA DEL ESTADO Los niños recientemente colocados bajo cuidado de crianza o bajo el cuidado de sus parientes deben realizarse un chequeo dentro de los 30 días. El padre de crianza puede autorremitir esta visita para realizarla con el proveedor más conveniente. DETERMINADOS PROVEEDORES PARA NIÑOS CON NECESIDADES ESPECIALES DE ATENCIÓN DE SALUD Los niños con necesidades especiales de atención de salud pueden autorremitirse a proveedores fuera de la red de Maryland Physicians Care en ciertas condiciones. La autorremisión en el caso de los niños con necesidades especiales tiene como fin asegurar la continuidad de la atención y garantizar que se implementen los planes de salud apropiados. Este tipo de autorremisión dependerá de si la enfermedad que da origen a la necesidad especial de atención de salud del niño es diagnosticada 11

14 antes o después de la inscripción inicial del niño en una Organización de Atención Médica Administrada (MCO). Se puede tener acceso fuera de la red a los servicios médicos directamente relacionados con la enfermedad de un niño con necesidades especiales solo si se cumplen las siguientes condiciones específicas: Nuevos inscritos: Un niño que, al momento de la inscripción inicial, recibía estos servicios como parte de un plan vigente de atención puede continuar recibiendo estos servicios especializados, siempre y cuando el proveedor preexistente fuera de la red nos envíe el plan de atención para que lo revisemos y aprobemos, dentro de los 30 días de la fecha de entrada en vigor de la inscripción del niño en Maryland Physicians Care; y siempre que nosotros determinemos que dichos servicios son médicamente necesarios. Inscritos establecidos: Un niño puede solicitar un proveedor específico fuera de la red, siempre que ya haya estado inscrito en Maryland Physicians Care en el momento en que se le diagnostica una necesidad especial de atención de salud que requiera un plan de atención con tipos de servicios específicos. Nosotros debemos aceptar esta solicitud, a menos que contemos con un proveedor local especializado dentro de la red, con la misma capacitación y experiencia profesional, que esté razonablemente disponible y brinde los mismos servicios. Si nosotros rechazamos, reducimos o terminamos los servicios, puede presentar una apelación. Consulte la página 24 para obtener información sobre las apelaciones. SERVICIO DE EVALUACIÓN DE DIAGNÓSTICO Es nuestra responsabilidad proporcionar una visita anual de DES (Diagnostic and Evaluation Service, servicio de evaluación de diagnóstico) para todo inscrito al que se le haya diagnosticado HIV o sida. DIÁLISIS RENAL Algunas personas con enfermedades renales necesitan limpiar la sangre. A esto se denomina diálisis renal. Una persona que necesita diálisis renal no está obligada a visitar a un proveedor de Maryland Physicians Care para recibir este tratamiento, sino que puede elegir cualquier proveedor dentro o fuera de la red de nuestra MCO. Es posible que las personas que necesiten este servicio sean elegibles para el programa de REM (Rare and Expensive Case Management, Manejo de Casos Raros y Costosos). (Consulte la página 17 para obtener más información sobre este programa). CENTROS DE MATERNIDAD Los servicios prestados en un centro de nacimientos, incluidos los centros que se encuentran fuera del estado, pero en un estado contiguo (un estado que limite con Maryland). Para obtener información sobre los centros de nacimientos que puede utilizar por ser miembro de Maryland Physicians Care, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Cliente, al F. NOTIFICACIÓN DE INTERRUPCIÓN O CAMBIO DE BENEFICIOS, SERVICIOS, O UBICACIÓN DE CENTROS DE SALUD Maryland Physicians Care lo notificará por escrito diez (10) días antes de producirse cualquier cambio en los beneficios o servicios. Maryland Physicians Care lo notificará por escrito, siempre que sea posible, antes de producirse cualquier cambio en los contratos de los proveedores (como finalizaciones, cambios en la ubicación de consultorios o finalizaciones o reemplazos de determinados proveedores auxiliares). Habrá ocasiones en las que Maryland Physicians Care tendrá que cambiar su proveedor de atención primaria sin antes consultárselo a usted. Si esto sucede, podrá elegir otro proveedor de atención primaria llamando al Departamento de Servicios al Cliente de Maryland Physicians Care, al

15 III. INFORMACIÓN SOBRE PROVEEDORES A. QUÉ SIGNIFICAN PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA, ESPECIALISTA Y ATENCIÓN DE ESPECIALISTAS? A su proveedor de atención primaria a menudo se lo llama PCP, que es la sigla de Primary Care Provider, proveedor de atención primaria. Un proveedor de atención primaria es el médico o practicante de enfermería que maneja su atención médica. Un especialista es un médico que está capacitado para tratar determinadas enfermedades, como aquellas relacionadas con el corazón, los huesos o el cerebro. La atención de especialistas se refiere a los servicios de atención de salud brindados por un especialista. Algunas necesidades especiales de atención de salud requieren que usted visite a un especialista como parte de su atención primaria (servicios de atención de salud). Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Departamento de Servicios al Miembro de Maryland Physicians Care al Su proveedor de atención primaria (PCP) le brindará u organizará todos los servicios cubiertos que usted necesite. Asegúrese de hablar con su PCP sobre cualquier problema de salud que tenga. Es importante que mantenga una buena relación con su PCP. De esta manera, su proveedor se familiarizará con usted y con su historia clínica. Siga siempre el consejo de su PCP sobre su atención de salud y consúltelo antes de obtener atención o servicios médicos de otros proveedores. Su PCP también lo remitirá a un especialista, si es necesario, para que le brinde servicios de atención especializada. B. INFORMACIÓN SOBRE SU PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO Y ESPECIALISTAS Cómo encuentro información sobre mi proveedor de atención de salud? Si desea obtener más información sobre las personas que le brindan servicios de atención de salud, comuníquese con el Departamento de Servicios al Miembro de Maryland Physicians Care al Un Representante de Servicios al Cliente lo ayudará a obtener la información que necesite sobre los proveedores (PCP, Especialistas, Terapeutas, Enfermeras Obstetras, Clínicas, etc.) que participan de la red de Maryland Physicians Care. Nota: Las mujeres inscritas tienen derecho a ver un especialista de salud de la mujer de la red de Maryland Physicians Care sin remisión si su PCP no lo es. C. CÓMO ELEGIR O CAMBIAR DE PROVEEDORES Cómo elijo mi PCP? Cuando se inscribe en Maryland Physicians Care, usted puede elegir el PCP que desee para usted y para los miembros elegibles de su familia. Debe elegir un PCP que participe de Maryland Physicians Care. Puede encontrar un PCP en su área consultando el Directorio de Proveedores de Maryland Physicians Care o ingresando en. Nota: No tiene que elegir el mismo PCP para todos los miembros de la familia. Si no elige un PCP, Maryland Physicians Care lo hará por usted. Si desea un PCP distinto del que le fue asignado, puede cambiarlo llamando al Departamento de Servicios al Cliente de Maryland Physicians Care, al El Departamento de Servicios al Miembro de Maryland Physicians Care también puede ayudarlo si necesita: Ayuda para elegir un PCP. Más información sobre el proveedor que le fue asignado. Más información sobre otros proveedores que participan de nuestro plan. Si necesita atención y no puede tener acceso a su directorio de PCP o lista de proveedores participantes en su área. Cómo cambio de PCP? Su PCP constituye una parte importante de su equipo de atención de salud. Maryland Physicians Care quiere que usted y su PCP trabajen juntos. Si quiere cambiar de PCP, comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente de Maryland Physicians Care al y solicite el cambio. Obtendrá una nueva tarjeta de identificación dentro de los 10 días de la fecha en que solicitó el cambio. Nota: El cambio de PCP entrará en vigencia a partir de su llamada. Es muy importante que usted y su PCP trabajen en conjunto. Su PCP lleva registro de todos sus servicios de atención de salud. Las decisiones médicas sobre su salud se basan en sus antecedentes médicos. Maryland Physicians Care controla la cantidad de veces que un miembro solicita un cambio de PCP. De esta manera, determina si ese miembro necesita ayuda y, en tal caso, lo asesora para que pueda elegir un PCP con el que sea posible establecer una relación duradera. Si desea consultar una lista de nuestros proveedores participantes, el directorio de proveedores está disponible en nuestro sitio en Internet,. 13

16 Si desea que le enviemos una copia impresa del directorio de proveedores, comuníquese con Servicios al Cliente, al D. PROVEEDORES DE FARMACIA El directorio de proveedores incluye una lista de proveedores farmacéuticos a los que puede acudir para abastecer sus recetas. Para su comodidad, a continuación se encuentran algunos de los términos que pueden aparecer cuando intente abastecer sus recetas. Medicamentos aprobados Su proveedor puede elegir entre una amplia selección de medicamentos aprobados disponibles a través de Maryland Physicians Care. Esta lista indica cuáles son los medicamentos disponibles que debe adquirir con una receta de su proveedor. También incluye medicamentos genéricos con receta y algunos medicamentos de marca. Solicítele a su proveedor que considere recetarle un medicamento de la lista de medicamentos con receta genéricos, siempre que este satisfaga sus necesidades médicas. Se pueden agregar nuevos medicamentos al formulario. Puede visitar nuestro sitio en Internet en para consultar si se agregó algún medicamento nuevo a la lista. Simplemente ingrese a Members (Miembros) > Benefits (Beneficios) > Approved Drug Benefits (Beneficios de medicamentos aprobados). Si desea recibir una copia de la lista más actualizada, comuníquese con el Departamento de Servicios al Miembro de Maryland Physicians Care al Autorización previa Algunos servicios de atención de salud y medicamentos pueden requerir autorización previa. Esto sucede cuando su proveedor solicita un servicio o medicamento que requiere aprobación de Maryland Physicians Care antes de brindar el servicio. Su proveedor es responsable de obtener la autorización previa y, si no consigue hacerlo, no debe facturarle. Límites de cantidad Algunos medicamentos con receta pueden ser prescritos solo en cantidades limitadas. Para hacer caso omiso del límite de cantidad indicado o recetado, su proveedor debe completar un formulario de autorización previa. Autorización previa y límites de cantidad para medicamentos Si un medicamento no se encuentra en la lista y es médicamente necesario, su proveedor debe obtener autorización previa de Maryland Physicians Care antes de que una farmacia abastezca su receta. Su proveedor puede completar el Formulario de Autorización Previa y enviarlo por fax al , el área de Farmacia de Maryland Physicians Care a cargo de las autorizaciones previas. Si, en una emergencia, se necesita un medicamento que no se encuentra en la lista, se suministrará una cantidad limitada de este. Su proveedor o farmacéutico puede llamar a Maryland Physicians Care al las 24 horas del día. Terapia escalonada Según el programa de terapia escalonada, los medicamentos preferidos deben suministrarse antes de que Maryland Physicians Care apruebe los medicamentos no preferidos. Este programa tiene dos etapas: terapia de primera línea y terapia de segunda línea. La terapia de primera línea incluye medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca preferidos que figuran en la lista de medicamentos preferidos de Maryland Physicians Care. La terapia de segunda línea incluye ciertos medicamentos de marca preferidos que figuran en la lista de medicamentos preferidos de Maryland Physicians Care y medicamentos de marca no preferidos. En la lista de medicamentos preferidos, los medicamentos de terapia escalonada están indicados con las letras ST después del nombre del medicamento. Su proveedor puede solicitar que se agreguen medicamentos nuevos o existentes a la lista de medicamentos preferidos si completa el formulario de solicitud de cambio del formulario de medicamentos y lo envía a Maryland Physicians Care. La solicitud será presentada ante el Comité de P&T (Pharmacy and Therapeutics, Farmacia y Terapéutica) de Maryland Physicians Care. El Comité se reúne cada tres o cuatro meses. Su proveedor será notificado por escrito sobre la decisión que tome dicho comité. 14

17 IV. SERVICIOS ESPECIALES A. INTÉRPRETES PARA LAS PERSONAS QUE NO HABLAN INGLÉS En Maryland Physicians Care, queremos asegurarnos de que nuestros miembros tengan acceso a nuestros servicios. Aunque el inglés no sea su primer idioma, igualmente puede llamar al Departamento de Servicios al Cliente de Maryland Physicians Care al Maryland Physicians Care conectará su llamada al servicio de traducción de Voiance Language Services para que pueda comunicarse en el idioma que desee. Incluso puede llamar para solicitar este tipo de ayuda mientras visita a su proveedor. B. INTÉRPRETES PARA LAS PERSONAS CON DIFICULTADES DE AUDICIÓN Si tiene problemas de audición, es sordo o necesita utilizar una línea TDD, Maryland Physicians Care dispone del Servicio Relay de Maryland. Para comunicarse con cualquier departamento de Maryland Physicians Care, llame al Servicio Relay de Maryland al Le brindarán servicios de interpretación cuando llame al Departamento de Servicios al Miembro de Maryland Physicians Care. C. SERVICIOS DE TRANSPORTE DE LA MCO Qué sucede si necesito transporte de emergencia? Si necesita transporte de emergencia para una verdadera emergencia, llame al 911 o al número de teléfono de emergencia de su área. Qué sucede si no tengo ningún medio de transporte? Usted es responsable de asistir a las citas con su proveedor. Maryland Physicians Care puede ayudarlo a obtener acceso a un medio de transporte si no tiene automóvil o si ningún amigo o familiar puede acercarlo hasta el lugar de atención. Trabajaremos junto con el departamento de salud local para ayudarlo a obtener acceso al transporte. Comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente de Maryland Physicians Care, al , por lo menos cinco días antes de su cita programada. Cuando llame, tenga a mano el nombre y la dirección del consultorio donde tiene la cita y el horario en el que debe asistir. D. SERVICIOS PARA POBLACIONES CON NECESIDADES ESPECIALES Según el estado, ciertos grupos necesitan el apoyo especial de una MCO (Managed Care Organization, organización de atención médica administrada). Estos grupos se denominan poblaciones con necesidades especiales e incluyen a los siguientes: Niños con necesidades especiales de atención de salud. Adultos o niños con incapacidad física. Adultos o niños con incapacidad de desarrollo. Mujeres embarazadas y mujeres que han dado a luz recientemente. Adultos y niños sin hogar. Adultos y niños con VIH/sida. Niños que están bajo el cuidado supervisado del estado. Contamos con un proceso que le permite determinar si pertenece a una población con necesidades especiales. Si tiene alguna duda sobre sus necesidades especiales, comuníquese con nuestro departamento de servicios al cliente al SERVICIOS QUE RECIBEN TODAS LAS POBLACIONES CON NECESIDADES ESPECIALES Si pertenece a una o más de estas poblaciones con necesidades especiales, usted reúne los requisitos para obtener los siguientes servicios. Estos servicios lo ayudan a recibir atención en la medida y en la manera necesarias: Administrador de casos: Un administrador de casos es una enfermera, un trabajador social u otro profesional al que se le asigna su caso poco tiempo después de que usted se inscribe en Maryland Physicians Care. Esta persona los ayuda a usted y a su proveedor de atención primaria a planificar el tratamiento y los servicios que usted necesita. El administrador de casos ayuda no solo a planificar la atención, sino también a llevar un registro de los servicios de salud que usted recibe durante el año. Además, asiste a las personas que le brindan tratamiento para trabajar en conjunto. Especialistas: Al tener necesidades especiales, usted debe visitar a proveedores que tengan la mayor experiencia posible en el tratamiento de su enfermedad. Su PCP y su administrador de casos trabajarán juntos para asegurarse de que usted acuda al especialista correcto. Esto incluye especialistas para suministros y equipamiento que usted pueda necesitar. Seguimiento cuando no asiste a las visitas: Si usted no asiste a las citas con su PCP o especialista, estos nos informarán al respecto y alguien se pondrá en contacto con usted por correo o por teléfono, o lo visitará en su casa para recordarle que debe programar otra cita. Si continúa sin asistir a las citas, es posible que lo visite alguien del Departamento de Salud local cercano a su casa. 15