Manual del Miembro Perinatal del CHIP. Amerigroup Texas, Inc

Transcripción

1 Manual del Miembro Perinatal del CHIP Amerigroup Texas, Inc. Áreas de servicio de Bexar, Dallas, Harris, Jefferson y Tarrant

2 Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre unas cuantas actualizaciones a su información de beneficios. Lea esta información con atención y consérvela junto con su manual del miembro. Ya no se ofrece el beneficio de Amerigroup On Call (Amerigroup de turno). La 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) está aún disponible y usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana si tiene preguntas sobre su salud. La siguiente sección ha sido revisada con fecha efectiva del 1 de septiembre de 2015: Cuáles beneficios adicionales recibe un miembro de Amerigroup? Cómo puedo obtener estos beneficios para mi hijo no nacido? Amerigroup cubre beneficios adicionales de cuidado de la salud para miembros no nacidos de CHIP Perinate. Estos beneficios adicionales también se denominan beneficios de valor agregado. Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por haber elegido a Amerigroup como su plan de cuidado de la salud. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información sobre los beneficios adicionales que puede recibir o visite nuestro sitio web en Beneficio de valor agregado Nuestra 24-hour Nurse HelpLine enfermeras disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para sus preguntas de cuidado de la salud Teléfono celular y hasta 250 minutos de servicios cada mes si califica, además de: Bonificación única de 200 minutos cuando elige recibir mensajes de texto relacionados con salud de Amerigroup Mensajes de texto entrantes ilimitados además de mensajes de texto con recordatorios de salud, bienestar y renovación de Amerigroup Minutos ilimitados al llamar a nuestra línea de Servicios al Miembro Los minutos incluyen llamadas internacionales si están disponibles Cómo obtenerlo Llame al Llame al o vaya a para obtener más información Si tiene preguntas sobre alguna de esta información, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711). Gracias por elegir a Amerigroup como su plan de salud. Estamos complacidos de servirle. TX-MHI

3 Estimado(a) miembro: Bienvenida a Amerigroup. Nos complace que nos haya elegido para encargarnos del cuidado de la salud de su hijo nonato. Este manual del miembro le informa sobre la forma de trabajo de Amerigroup y cómo podemos ayudarla a tener un bebé sano. También le explica cómo recibir cuidado prenatal y postparto cuando lo necesite. En pocos días, recibirá su tarjeta de identificación de Amerigroup y más información sobre nosotros. Esta tarjeta le indicará la fecha de inicio de su afiliación a Amerigroup. También contiene los números de nuestro departamento de Servicios al Miembro y de la Nurse HelpLine. Puede llamar al y hablar con un representante de Servicios al Miembro sobre sus beneficios o visite nuestro sitio Web en También puede hablar con una enfermera en nuestra Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) de 24 horas al si tiene preguntas sobre su salud. Gracias por escogernos como su plan de salud. Atentamente, LeAnn Behrens Presidente Amerigroup Planes de Salud de Medicaid - Texas Amerigroup es una compañía con diversidad cultural en la que son bienvenidas todas las personas elegibles. No basamos la membresía en el estado de salud. Si tiene preguntas o inquietudes, llame al y pida hablar con la extensión O visítenos en

4 MANUAL DEL MIEMBRO DE AMERIGROUP Para miembros nonatos de CHIP Perinatal Área de servicio de Bexar Áreas de servicio de Harris/Jefferson Áreas de servicio de Dallas/Tarrant San Pedro Ave Buffalo Speedway 2505 N. Highway 360 Suite 400 Suite 400 Suite 300 San Antonio, TX Houston, TX Grand Prairie, TX Bienvenida al programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP) Perinatal de Amerigroup! Recibirá su cuidado prenatal, del parto y postparto a través de Amerigroup. Este manual del miembro le indicará cómo usar Amerigroup para recibir el cuidado de la salud que su hijo nonato necesita. ÍNDICE BIENVENIDA A AMERIGROUP... 1 INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PLAN DE SALUD...1 SU MANUAL DEL MIEMBRO DE AMERIGROUP...1 NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES... 1 Línea gratuita de Servicios al Miembro de Amerigroup... 1 Nurse HelpLine de 24 horas de Amerigroup... 2 Otros números telefónicos importantes... 2 SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO DE AMERIGROUP... 2 Cómo se ve mi tarjeta de identificación de Amerigroup?... 2 Cómo leo y uso mi tarjeta de identificación de Amerigroup?... 2 Cómo reemplazo mi tarjeta de identificación de Amerigroup si la pierdo o me la roban?... 3 PROVEEDORES PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATAL... 3 QUÉ DEBO LLEVAR A UNA CITA CON UN PROVEEDOR PERINATAL?...3 PUEDE UNA CLÍNICA (CLÍNICA DE SALUD PÚBLICA LOCAL, CLÍNICA DE SALUD RURAL, CENTRO DE SALUD CALIFICADO FEDERALMENTE) SER UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO PERINATAL?...3 CÓMO OBTENGO CUIDADO DESPUÉS DE HORAS LABORALES?...3 CAMBIO DE PLANES DE SALUD... 3 QUÉ PASA SI CAMBIO DE PLANES DE SALUD?...3 CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR DE PLANES DE SALUD?...4 A QUIÉN DEBO LLAMAR SOBRE CAMBIAR PLANES DE SALUD?...4 CUÁNDO SE HARÁ EFECTIVO EL CAMBIO DE MI PLAN DE SALUD?...4 PUEDE AMERIGROUP PEDIR QUE SEA RETIRADO DE SU PLAN DE SALUD?...4 COBERTURA DE MEDICAID PARA CIERTOS RECIÉN NACIDOS... 4 BENEFICIOS PARA MIEMBROS NONATOS DE CHIP PERINATAL... 4 CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DE CHIP PERINATAL DE MI HIJO NONATO?...4

5 Cómo recibo estos servicios?... 5 QUÉ BENEFICIOS RECIBE MI BEBÉ AL NACER?...5 Cuáles servicios no están cubiertos?... 5 CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS DE MI HIJO NONATO?...5 CUÁNTO TENGO QUE PAGAR POR EL CUIDADO DE LA SALUD DE MI HIJO NONATO BAJO CHIP PERINATAL?...5 TENDRÉ QUE PAGAR POR SERVICIOS QUE NO SON BENEFICIOS CUBIERTOS?...5 CUÁLES BENEFICIOS ADICIONALES RECIBE UN MIEMBRO DE AMERIGROUP? CÓMO PUEDO OBTENER ESTOS SERVICIOS PARA MI HIJO NONATO?...6 Qué clases de educación sobre la salud ofrece Amerigroup?... 6 CUIDADO DE LA SALUD Y OTROS SERVICIOS PARA MIEMBROS NONATOS DE CHIP PERINATAL... 6 CÓMO SE EVALÚA LA NUEVA TECNOLOGÍA?...7 QUÉ ES CUIDADO MÉDICO DE RUTINA?...7 Cuán pronto puedo esperar que me atiendan?... 7 QUÉ ES CUIDADO MÉDICO URGENTE?...7 Cuán pronto puedo esperar que me atiendan?... 7 QUÉ ES CUIDADO MÉDICO DE EMERGENCIA?...7 Qué son servicios de emergencia y/o cuidado de emergencia?... 8 Cuán pronto puedo esperar que me atiendan?... 8 CUÁN PRONTO PUEDO VER A MI DOCTOR?...8 QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS?...9 QUÉ HAGO SI ME ENFERMO CUANDO ESTAMOS FUERA DE LA CIUDAD O DE VIAJE? Qué pasa si estoy fuera del estado? Qué hago si mi hijo o yo fuera del país? QUÉ ES UN REFERIDO? Qué servicios no necesitan un referido? QUÉ PASA SI NECESITO SERVICIOS QUE NO ESTÁN CUBIERTOS POR EL PROGRAMA CHIP PERINATAL? CÓMO OBTENGO MIS MEDICAMENTOS? Cómo encuentro una farmacia de la red? Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red? Qué debo llevar a la farmacia? Qué pasa si necesito que me entreguen mis medicamentos? A quién debo llamar si tengo problemas para recibir mis medicamentos? Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió? Qué pasa si pierdo mis medicamentos? Qué hago si necesito un medicamento sin receta? Cómo averiguo cuáles medicamentos están cubiertos? Cómo transfiero mis recetas a una farmacia de la red? Cómo obtengo mi medicina si estoy de viaje? Qué pasa si pagué una medicina de mi bolsillo y quiero que me hagan el reembolso? PUEDE ALGUNA PERSONA INTERPRETARME CUANDO HABLO CON MI PROVEEDOR PERINATAL? A quién debo llamar para un intérprete? Con cuánta anticipación debo llamar? Cómo puedo obtener un intérprete cara a cara en el consultorio del proveedor? CÓMO ELIJO UN PROVEEDOR PERINATAL Y HAGO UNA CITA? Cuán pronto puedo ser atendida después de contactar a un proveedor perinatal para una cita? Puedo quedarme con un proveedor perinatal si el proveedor no está con Amerigroup? QUÉ PASA SI RECIBO UNA FACTURA DE UN PROVEEDOR PERINATAL? A QUIÉN DEBO LLAMAR? Qué información se necesita si recibo una factura? QUÉ TENGO QUE HACER SI ME MUDO? CUÁLES SON MIS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES? CUÁNDO FINALIZA LA COBERTURA DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL?... 14

6 ME ENVIARÁ ALGO EL ESTADO CUANDO FINALICE LA COBERTURA DEL PROGRAMA CHIP PERINATAL? CÓMO FUNCIONA LA RENOVACIÓN? PUEDO ELEGIR EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI BEBÉ ANTES DE QUE NAZCA? A quién debo llamar? Qué información necesitan? ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD QUÉ HACE ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD POR LOS MIEMBROS? QUÉ SON NORMAS DE PRÁCTICA CLÍNICA? PROCESO DE RECLAMOS QUÉ HAGO SI TENGO UNA QUEJA? Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar un reclamo? Cuánto tiempo tomará procesar mi reclamo? Cuáles son los requisitos y plazos de tiempo para presentar un reclamo? Si no estoy satisfecho con el resultado, con quién más puedo comunicarme? Tengo derecho a reunirme con un panel de apelación de reclamos? PROCESO PARA APELAR UNA DETERMINACIÓN ADVERSA DE CHIP QUÉ PUEDO HACER SI MI PROVEEDOR PIDE UN SERVICIO O MEDICINA PARA MÍ QUE ESTÁ CUBIERTO PERO AMERIGROUP LO DENIEGA O LIMITA? CÓMO SABRÉ SI LOS SERVICIOS SON DENEGADOS? Cuáles son los plazos de tiempo para el proceso de apelaciones? Cuándo tengo derecho a pedir una apelación? Mi solicitud tiene que ser por escrito? Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar una apelación? APELACIÓN ACELERADA QUÉ ES UNA APELACIÓN ACELERADA? CÓMO PIDO UNA APELACIÓN ACELERADA? MI SOLICITUD TIENE QUE SER POR ESCRITO? CUÁLES SON LOS PLAZOS DE TIEMPO PARA UNA APELACIÓN ACELERADA? QUÉ PASA SI AMERIGROUP DENIEGA LA SOLICITUD DE UNA APELACIÓN ACELERADA? QUIÉN PUEDE AYUDARME A PRESENTAR UNA APELACIÓN? PROCESO DE LA ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE QUÉ ES UNA ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE? CÓMO PIDO UNA REVISIÓN POR PARTE DE UNA ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE? CUÁLES SON LOS PLAZOS DE TIEMPO PARA ESTE PROCESO? INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE Y ABUSO QUIERE DENUNCIAR MALGASTO, ABUSO O FRAUDE? AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE HIPAA ANEXO A... 24

7 BIENVENIDA A AMERIGROUP Información sobre su nuevo plan de salud Bienvenida a Amerigroup Texas, Inc., la cual hace negocios como Amerigroup. Amerigroup es una organización para el mantenimiento de la salud comprometida a brindarle el cuidado adecuado cerca de su hogar. Como miembro del programa de Seguro de Seguro de Salud para Niños (CHIP) Perinatal, usted y sus proveedores perinatales trabajarán en conjunto para ayudarla a tener un bebé sano. Amerigroup ayuda a su hijo nonato a recibir cuidado de la salud de calidad. Este manual del miembro la ayudará a entender su plan de salud de Amerigroup. Para averiguar acerca de doctores y hospitales en su área, visite o póngase en contacto con Servicios al Miembro al Su manual del miembro de Amerigroup Este manual la ayudará a entender su plan de salud de Amerigroup. Si tiene preguntas o necesita ayuda para entender o leer su manual del miembro, llame a nuestro departamento de Servicios al Miembro. Amerigroup también tiene el manual del miembro en una versión en letra grande, una versión en cinta de audio y una versión Braille. El otro lado de este manual está en inglés. Para miembros que no hablan inglés, podemos ayudarlos en muchos idiomas y dialectos diferentes, incluyendo español. Este servicio también está disponible para visitas a su proveedor perinatal sin costo para usted. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Llame a Servicios al Miembro para más información. Para miembros sordos o que tienen dificultades auditivas, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al Amerigroup programará y pagará para que una persona con conocimientos del lenguaje de señas esté con usted durante sus visitas al proveedor. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES Línea gratuita de Servicios al Miembro de Amerigroup Si tiene alguna pregunta sobre su plan de salud de Amerigroup, puede llamar a la línea gratuita de nuestro departamento de Servicios al Miembro al Puede llamarnos de lunes a viernes de 7 a.m. a 6 p.m., hora del Centro, excepto los días feriados aprobados por el estado. Si llama después de las 6 p.m. o en un fin de semana o día feriado, puede dejar un mensaje en el correo de voz. Un representante de Servicios al Miembro le devolverá la llamada al siguiente día laboral. Hay algunas cosas con las que Servicios al Miembro puede ayudarlo: Este manual del miembro Tarjetas de identificación del miembro Sus doctores perinatales Citas con el doctor Beneficios de cuidado de la salud Acceso a servicios Lo que debe hacer en una emergencia y/o crisis Vida saludable 1

8 Reclamos y apelaciones médicas Derechos y responsabilidades Nurse HelpLine de 24 horas de Amerigroup Puede llamar a nuestra Nurse HelpLine de 24 horas al si necesita consejos sobre: Cuán pronto necesita cuidado para una enfermedad Qué tipo de cuidado de la salud se necesita Qué hacer para cuidarse antes de ver a su proveedor Cómo puede recibir el cuidado que necesita Otros números telefónicos importantes Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Si tiene alguna pregunta sobre elegibilidad, llame a CHIP al Si necesita ayuda para encontrar una farmacia, o si tiene problemas para abastecer recetas, llame a Amerigroup al Si necesita ayuda con un asunto médico urgente o programar una cita médica urgente, llame a nuestra línea de Amerigroup On Call (Amerigroup de turno) al SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO DE AMERIGROUP Cómo se ve mi tarjeta de identificación de Amerigroup? Recibirá su tarjeta de identificación de Amerigroup por correo. Llévela consigo siempre. Así es como se ve una tarjeta de CHIP Perinatal: Cómo leo y uso mi tarjeta de identificación de Amerigroup? Su tarjeta de identificación de Amerigroup muestra la fecha en que usted se hizo miembro de Amerigroup, su número de suscriptor y la clase de cobertura que tiene. También lista números telefónicos importantes, como Servicios al Miembro, la Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) y Farmacia. Trate de tener consigo su tarjeta de identificación al llamar a uno de estos números. Muestra su tarjeta a cualquier proveedor u hospital que visite. La tarjeta le informa a los proveedores y hospitales que usted es miembro de Amerigroup. También les dice que Amerigroup pagará los beneficios necesarios por motivos médicos listados en la sección Beneficios para Miembros Nonatos de CHIP Perinatal. No tiene que mostrar su tarjeta de identificación antes de recibir cuidado de emergencia. 2

9 Cómo reemplazo mi tarjeta de identificación de Amerigroup si la pierdo o me la roban? Si pierde o le roban su tarjeta de identificación, llámenos inmediatamente. Le enviaremos una nueva. También puede imprimir una nueva tarjeta de identificación desde nuestro sitio web en Deberá registrarse e iniciar sesión en el sitio web para acceder a la información de la tarjeta de identificación. PROVEEDORES PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATAL Qué debo llevar a una cita con un proveedor perinatal? Cuando vaya al consultorio de un proveedor, lleve su tarjeta de identificación de Amerigroup, registros y cualquier medicina que esté tomando. Puede una clínica (Clínica de salud pública local, Clínica de salud rural, Centro de salud calificado federalmente) ser un proveedor de cuidado primario perinatal? Sí, las clínicas listadas en el directorio de proveedores de CHIP Perinatal de Amerigroup pueden ser su proveedor perinatal. Cómo obtengo cuidado después de horas laborales? Excepto en caso de una emergencia (vea la sección cuidado de emergencia) o cuidado que no necesite un referido (vea la sección Servicios que no necesitan un referido), siempre debe llamar primero a su proveedor antes de recibir cuidado médico. La ayuda de parte de su proveedor está disponible las 24 horas del día. Si tiene una duda médica sobre la que necesita conversar con su proveedor después del cierre del consultorio, llame al número telefónico del consultorio. Si no es una emergencia, alguien debería devolverle la llamada dentro de 30 minutos para decirle lo que debe hacer. También puede llamar a nuestra Nurse HelpLine al de 24 horas del día, 7 días a la semana. Si cree que necesita cuidado de emergencia (vea la sección Qué es cuidado médico de emergencia?), llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. CAMBIO DE PLANES DE SALUD Atención: Si usted cumple ciertos requisitos de ingresos, su bebé será movido a Medicaid y recibirá 12 meses de cobertura continua de Medicaid desde la fecha de nacimiento. Su bebé continuará recibiendo servicios a través del programa CHIP si usted cumple los requisitos de CHIP Perinatal. Su bebé recibirá 12 meses de cobertura continua de CHIP Perinatal a través de su plan de salud, a partir del mes de inscripción como niño nonato. Qué pasa si cambio de planes de salud? Una vez elige un plan de salud para su niño nonato, el niño debe permanecer en este plan de salud hasta que finalice la cobertura de CHIP Perinatal del niño. La cobertura de 12 meses de CHIP Perinatal comienza cuando su hijo nonato es inscrito en CHIP Perinatal y continúa después de nacer. Si vive en un área con más de un plan de salud de CHIP y no elige un plan en un plazo de 15 días después de recibir el paquete de inscripción, HHSC elegirá un plan de salud para su hijo nonato y le enviará información sobre ese plan de salud. Si HHSC elige un plan para su hijo nonato, usted tendrá 90 días para elegir otro plan de salud si no está contenta con el plan que HHSC eligió. 3

10 Cuántas veces puedo cambiar de planes de salud? Puede pedir cambiar de planes de salud: Por cualquier motivo en un plazo de 90 días de la inscripción en CHIP Perinatal Por causa en cualquier momento Si se muda a un área de prestación de servicios distinta A quién debo llamar sobre cambiar planes de salud? Para más información, llame a la línea gratuita de CHIP al Cuándo se hará efectivo el cambio de mi plan de salud? Los cambios de planes de salud se hacen efectivos el mes siguiente si son procesados antes de la fecha de corte mensual. Si el cambio es procesado después del corte, se hará efectivo el primer día del mes siguiente. Puede Amerigroup pedir que sea retirado de su plan de salud? Hay varios motivos por los que su inscripción en Amerigroup podría ser cancelada sin que lo pida. Están listados a continuación. Si ha hecho algo que pueda llevar a la cancelación de la inscripción, lo contactaremos. Le pediremos que nos cuente lo que sucedió. Su inscripción en Amerigroup podría ser cancelada si: Ya no es elegible para CHIP Deja que otra persona use su tarjeta de identificación de Amerigroup Intenta causar lesiones a un proveedor, miembro del personal o asociado de Amerigroup Roba o destruye propiedades de un proveedor de Amerigroup Va a la sala de emergencias una y otra vez cuando no tiene una emergencia Va a médicos o centros médicos fuera del plan de Amerigroup una y otra vez Intenta lesionar a otros pacientes u ocasiona dificultades para que otros pacientes reciban el cuidado necesario Usted o su tutor interfieren con el plan de cuidado que se está dando Si tiene alguna pregunta sobre su inscripción, llame a Servicios al Miembro. COBERTURA DE MEDICAID PARA CIERTOS RECIÉN NACIDOS Un niño nonato que esté inscrito en CHIP Perinatal será movido a Medicaid para 12 meses de cobertura continua de Medicaid, a partir de la fecha de nacimiento, si el niño vive en una familia con ingresos en o por debajo del umbral de elegibilidad de Medicaid. Un niño nonato continuará recibiendo cobertura a través de CHIP Perinatal después del nacimiento si es de una familia con ingresos por encima del umbral de elegibilidad de Medicaid. BENEFICIOS PARA MIEMBROS NONATOS DE CHIP PERINATAL Cuáles son los beneficios de CHIP Perinatal de mi hijo nonato? Los beneficios de CHIP Perinatal para su hijo nonato incluyen: Hasta 20 visitas prenatales 4

11 Cobertura de medicamentos recetados El costo de dar a luz* Dos visitas al médico para la mamá después del nacimiento del bebé *Costos de hospital y otros costos relacionados con labor con parto del bebé. Los costos de parto que no resulten en un nacimiento y partos falsos no están cubiertos. Para obtener un listado completo de beneficios que están cubiertos, vea la Evidencia de cobertura y tabla de beneficios y exclusiones en el Anexo A en la parte posterior de este manual. No tiene que pagar copagos o costo compartido por beneficios cubiertos. Cómo recibo estos servicios? Su proveedor perinatal la ayudará a recibir estos tipos de servicios. Qué beneficios recibe mi bebé al nacer? Si su bebé es elegible para CHIP Perinate para recién nacidos, él o ella es elegible para la misma cobertura que un miembro de CHIP desde la fecha de nacimiento. Su bebé recibirá 12 meses de cobertura continua de CHIP Perinatal a través de su plan de salud, a partir del mes de inscripción como niño nonato. Cuáles servicios no están cubiertos? Algunos de los servicios no cubiertos incluyen: La visita de una madre al hospital para servicios no relacionados con labor con parto, tales como un brazo fracturado o parto falso (puede aplicar para Medicaid de Emergencia para cubrir su visita al hospital, pero debe cumplir los límites de ingresos) Tratamiento especializado para la madre, tal como cuidado para asma, condiciones cardiacas, salud mental o abuso de sustancias Para obtener un listado completo de beneficios que no están cubiertos, vea la Evidencia de cobertura y tabla de beneficios y exclusiones en el Anexo A en la parte posterior de este manual. Cuáles son los beneficios de medicamentos recetados de mi hijo nonato? Bajo CHIP, Amerigroup paga la mayoría de las medicinas que su médico dice que necesita para su hijo nonato. Su médico hará una receta para que pueda llevarla a la farmacia o puede enviar la receta por usted. Las medicinas para salud del comportamiento no están cubiertas. Cuánto tengo que pagar por el cuidado de la salud de mi hijo nonato bajo CHIP Perinatal? No tiene que hacer ningún copago por beneficios cubiertos para el cuidado de la salud de su hijo nonato. No tiene que pagar ninguna cuota de inscripción, copago o costo compartido. Tendré que pagar por servicios que no son beneficios cubiertos? Sí. Amerigroup solo paga por beneficios cubiertos. Si recibe servicios que no están cubiertos, será responsable por el pago. 5

12 Cuáles beneficios adicionales recibe un miembro de Amerigroup? Cómo puedo obtener estos servicios para mi hijo nonato? Amerigroup cubre beneficios de cuidado de la salud adicionales para miembros nonatos de CHIP Perinatal. Estos beneficios adicionales también se denominan beneficios de valor agregado (VAB). Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por haber elegido a Amerigroup como su plan de cuidado de la salud. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información sobre los beneficios adicionales que puede recibir o visite nuestro sitio web en Beneficio de valor agregado Nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) enfermeras disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para sus preguntas de cuidado de la salud Amerigroup On Call (Amerigroup de turno) enfermeras y/o médicos disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ayudar con un problema médico urgente o programar una cita médica urgente Teléfono celular gratuito y hasta 250 minutos de servicios cada mes si califica, además de: Bonificación única de 200 minutos adicionales cuando elige recibir mensajes de texto relacionados con salud gratuitos de Amerigroup Cómo obtenerlo Llame al Llame al Llame al o vaya a para obtener más información Mensajes de texto entrantes ilimitados además de mensajes de texto gratuitos con recordatorios de salud, bienestar y renovación de Amerigroup Minutos ilimitados al llamar a nuestra línea de Servicios al Miembro Los minutos incluyen llamadas internacionales si están disponibles Qué clases de educación sobre la salud ofrece Amerigroup? Amerigroup trabaja para ayudarla a mantenerse sana con nuestros programas de educación sobre la salud. Podemos ayudarla a encontrar clases cerca de su hogar. Puede llamar a Servicios al Miembro para averiguar el lugar y horario en el que se ofrecen estas clases. Algunas de las clases incluyen parto, cuidado del infante, cómo ser padres, embarazo y protegerse usted misma de la violencia. CUIDADO DE LA SALUD Y OTROS SERVICIOS PARA MIEMBROS NONATOS DE CHIP PERINATAL Excepto en caso de una emergencia (vea la sección cuidado de emergencia), siempre debe llamar primero a su proveedor perinatal antes de recibir cuidado médico. Si tiene una duda médica sobre la que necesita conversar con su proveedor después del cierre del consultorio, llame al número telefónico del consultorio. Si no es una emergencia, alguien debe llamarle de vuelta en un plazo de 30 minutos para decirle lo que debe hacer. También puede llamar a nuestra Nurse HelpLine las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ayuda. Si cree que necesita cuidado de emergencia (vea la sección Qué es cuidado médico de emergencia?), llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. 6

13 Cómo se evalúa la nueva tecnología? El director médico de Amerigroup y los proveedores participantes revisan y evalúan nuevos avances médicos en tecnología (o la nueva aplicación de tecnología existente) en procedimientos médicos, procedimientos de salud del comportamiento, farmacéutica y dispositivos para determinar su adecuación para beneficios cubiertos. Se revisa la literatura científica y la aprobación gubernamental para determinar si el tratamiento es seguro y efectivo. El nuevo avance o tratamiento (o nueva aplicación de tecnología existente) debe proveer iguales o mejores resultados que el tratamiento o terapia del beneficio cubierto existente para que Amerigroup considere su cobertura. Qué es cuidado médico de rutina? En la mayoría de los casos cuando necesita cuidado médico, llamará a su proveedor perinatal para hacer una cita. Estas visitas cubrirán la mayor parte de las enfermedades y lesiones menores que se relacionan directamente con su embarazo, al igual que chequeos prenatales regulares. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado de rutina. Cuán pronto puedo esperar que me atiendan? Usted debería poder ver a su proveedor perinatal en un plazo de 2 semanas para cuidado de rutina. Qué es cuidado médico urgente? El segundo tipo de cuidado es el cuidado urgente. Hay algunas enfermedades y lesiones relacionadas con su embarazo que no son emergencias, pero se pueden convertir en emergencias si no son tratadas en un plazo de 24 horas. Algunos ejemplos son: Vómitos Dolores de cabeza Fiebre superior a 101 grados Para cuidado urgente, debe llamar a su proveedor perinatal. Su proveedor perinatal le dirá lo que debe hacer. Puede decirle que vaya a su consultorio inmediatamente, o le puede decir que vaya a algún otro consultorio para recibir cuidado inmediato. Debe seguir las instrucciones de su proveedor perinatal. En algunos casos, él o ella puede decirle que vaya a la sala de emergencias de un hospital par cuidado. Vea la siguiente sección sobre cuidado de emergencia para más información. También puede llamar a nuestra Nurse HelpLine de 24 horas al para consejos sobre cuidado urgente. Cuán pronto puedo esperar que me atiendan? Usted debería poder ver al proveedor en un plazo de 24 horas para una cita de cuidado urgente. Qué es cuidado médico de emergencia? Después del cuidado de rutina y la urgente, el tercer tipo es cuidado de emergencia. Si necesita ayuda para decidir si acudir a la sala de emergencias, llame a nuestra Nurse HelpLine de 24 horas al Lo más importante es recibir cuidado médico lo más pronto posible. Qué son una emergencia, una condición médica de emergencia y una condición de salud del comportamiento de emergencia? Se define a un miembro de CHIP Perinatal como un niño nonato. Cuidado de emergencia es un servicio cubierto si se relaciona directamente con el parto del niño nonato hasta el nacimiento. El cuidado de emergencia es provisto para las siguientes condiciones médicas de emergencia: 7

14 Examen diagnóstico médico para determinar emergencia cuando están relacionados directamente con el parto del niño nonato cubierto Servicios de estabilización relacionados con la labor con parto del niño nonato cubierto El transporte terrestre, aéreo y acuático de emergencia por labor y amenaza de labor es un beneficio cubierto El transporte terrestre, aéreo y acuático para una emergencia asociada con (a) aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o muerte prenatal del feto) es un beneficio cubierto Límites de beneficio: Los servicios o complicaciones postparto que resulten en la necesidad de servicios de emergencia para la madre del miembro de CHIP Perinatal no son un beneficio cubierto. Condición de salud del comportamiento de emergencia significa cualquier condición, independientemente de la naturaleza o causa de la condición, que en la opinión de una persona común prudente que posea un conocimiento promedio de salud y medicina: Requiere intervención inmediata y/o atención médica sin la cual la madre del niño nonato presentaría un peligro inmediato para el niño nonato u otras personas o Incapacita a la madre del niño nonato para controlar, conocer o entender las consecuencias de sus acciones Qué son servicios de emergencia y/o cuidado de emergencia? Servicios de emergencia y/o cuidado de emergencia son servicios en hospitalización o ambulatorios cubiertos suministrados por un proveedor que está calificado para prestar dichos servicios y que son necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia y/o condición de salud del comportamiento de emergencia, incluyendo servicios de cuidado de post estabilización relacionados con el parto y nacimiento del niño nonato. Cuán pronto puedo esperar que me atiendan? Debe poder ver a un doctor inmediatamente para cuidado de emergencia. Cuán pronto puedo ver a mi doctor? Amerigroup se dedica a coordinar acceso a cuidado para nuestros miembros. Nuestra capacidad de proveer acceso de calidad depende de la accesibilidad de los proveedores de la red. A los proveedores se les exige seguir los estándares de acceso listados a continuación. Los estándares se miden desde la fecha de presentación o solicitud, la que ocurra primero. Nombre estándar Amerigroup Servicios de emergencia Cuidado urgente Cuidado primario de rutina Cuidado especializado de rutina Inmediatamente al presentarse el miembro al sitio de prestación del servicio En un plazo de 24 horas En un plazo de 14 días En un plazo de 3 semanas 8

15 Nombre estándar Amerigroup Cuidado prenatal Embarazo de alto riesgo/3er trimestre Cuidado fuera de horas laborales En un plazo de 14 días En un plazo de 5 días o inmediatamente, si existe una emergencia Para PCPs Profesionales accesibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana o a través de servicio de contestadora - Servicio de contestadora o asistencia de grabadora en inglés y español y el miembro se comunica con médico o personal médico de turno en un plazo de 30 minutos Tiempo de espera en el consultorio En un plazo de 30 minutos Qué significa necesario por motivos médicos? Los servicios cubiertos para miembros de CHIP Perinatal deben cumplir la definición de necesario por motivos médicos de CHIP. Un miembro de CHIP Perinatal es un niño nonato. Servicios de cuidado de la salud médicamente necesarios significa: Servicios de cuidado de la salud que no sean del comportamiento que: Son razonables y se necesitan para evitar enfermedades o padecimientos médicos, detectar a tiempo enfermedades, hacer intervenciones o tratar padecimientos médicos que provocan dolor o sufrimiento, deformación del cuerpo o limitación de alguna función, que causan o empeoran una discapacidad, que provocan enfermedad en un miembro o ponen en riesgo la vida Se prestan en un lugar apropiado donde se ofrece el nivel adecuado de atención médica para tratar las condiciones de salud del miembro Cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica respaldadas por organizaciones profesionales de atención médica o por departamentos del gobierno Son consecuentes con el diagnóstico del miembro Son lo menos invasivos o restrictivos posible para lograr un equilibrio de seguridad, efectividad y eficacia No son experimentales ni de estudio y No son principalmente para la conveniencia del miembro o del proveedor Servicios de cuidado de la salud del comportamiento que: Son razonables y necesarios para diagnosticar o tratar los problemas de salud mental o de abuso de sustancias, o para mejorar o mantener el funcionamiento o evitar que los problemas de salud empeoren Cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud mental Sean brindados en el entorno más apropiado y menos restrictivo en el que se puedan brindar los servicios con seguridad Sean el nivel más apropiado de suministro de servicio que pueda ser brindado con seguridad 9

16 No podrían ser omitidos sin perjudicar de manera adversa la salud mental y/o física del miembro o la calidad del cuidado brindado No son experimentales ni de estudio y No son principalmente para la conveniencia de la mamá del miembro o del proveedor Si tiene alguna pregunta con respecto a una autorización, una solicitud de servicios o una pregunta de administración de utilización, puede llamar a Servicios al Miembro al (TTY ). Qué hago si me enfermo cuando estamos fuera de la ciudad o de viaje? Si usted necesita atención médica cuando está de viaje, llámenos gratis al , y le ayudaremos a encontrar a un doctor. Si usted necesita servicios de emergencia cuando está de viaje, vaya a un hospital cercano, luego llámenos gratis al Qué pasa si estoy fuera del estado? Si necesita cuidado de emergencia cuando está fuera de Texas, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911. Qué hago si mi hijo o yo fuera del país? CHIP no cubre los servicios médicos prestados fuera del país. Qué es un referido? Un referido es una solicitud de su proveedor perinatal para que usted reciba cuidado o tratamiento de parte de un especialista. Si su proveedor perinatal no puede darle el cuidado que necesita, le dará un referido para ver a un especialista. El formulario de referido le dice a usted y al especialista la clase de cuidado de la salud su hijo nonato necesita. Asegúrese de llevar el formulario de referido cuando vaya al especialista. Qué servicios no necesitan un referido? Los siguientes servicios no requieren un referido y pueden ser accedidos directamente: Cuidado de emergencia Cuidado de obstetricia/ginecología Qué pasa si necesito servicios que no están cubiertos por el programa CHIP Perinatal? Si recibe un servicio que no está cubierto por Amerigroup o el programa CHIP Perinatal, tendrá que pagar por ese servicio. Cómo obtengo mis medicamentos? CHIP Perinatal cubre la mayoría de los medicamentos que el doctor del bebé por nacer dice que usted necesita. El doctor le dará una receta para llevar a la farmacia o tal vez pida el medicamento recetado por usted. No hay copagos obligatorios para los miembros de CHIP Perinatal. Cómo encuentro una farmacia de la red? Si no sabe si una farmacia acepta Amerigroup, pregunte al farmaceuta. También puede llamar por ayuda a Servicios al Miembro al

17 Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red? El farmaceuta le explicará que ellos no aceptan Amerigroup. Deberá llevar sus recetas a una farmacia que acepte Amerigroup. Qué debo llevar a la farmacia? Cuando vaya a la farmacia, debe llevar: Su(s) receta(s) o botella(s) de medicina Su tarjeta de identificación de Amerigroup Qué pasa si necesito que me entreguen mis medicamentos? A quién debo llamar si tengo problemas para recibir mis medicamentos? Muchas farmacias ofrecen servicios de entrega. Pregunte a su farmaceuta si ellos pueden entregar a su casa. Si tiene problemas para recibir sus medicamentos, llame a Servicios al Miembro de Amerigroup al Podemos trabajar con usted y su farmacia para asegurarnos de que usted reciba la medicina que necesita. Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió? Si no se puede localizar al doctor para que apruebe un medicamento recetado, es posible que reciba un suministro de emergencia para 3 días. Llame a Amerigroup al para que le ayuden a obtener o volver a surtir los medicamentos. Qué pasa si pierdo mis medicamentos? Si pierde su medicina o se la roban, pida a su farmaceuta que contacte a Amerigroup al Qué hago si necesito un medicamento sin receta? La farmacia no puede darle un medicamento sin receta como parte de sus beneficios de CHIP Perinatal. Si necesita un medicamento sin receta, tendrá que pagar por él. Para otras preguntas, por favor, llame al Amerigroup al Cómo averiguo cuáles medicamentos están cubiertos? Amerigroup utiliza la lista de medicamentos del Programa de medicamentos de proveedor (VDP) del estado de la que su doctor puede elegir. Incluye todos los medicamentos cubiertos por Medicaid y CHIP. Para ver la Búsqueda de medicamentos del formulario de Texas, vaya a Cuando hay disponible un medicamento genérico, el mismo estará cubierto si está en el formulario de VDP. Los medicamentos genéricos son iguales a los medicamentos de marca según lo aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Cómo transfiero mis recetas a una farmacia de la red? Si necesita transferir sus recetas, todo lo que debe hacer es: Llamar a la farmacia de la red más cercana y dar al farmaceuta la información necesaria o Traer el envase de su medicamento a la nueva farmacia y ellos manejarán el resto 11

18 Cómo obtengo mi medicina si estoy de viaje? Amerigroup tiene farmacias de la red en todos los 50 estados. Si necesita un reabastecimiento mientras está de vacaciones, llame a su doctor para que le haga una nueva receta y usted se la pueda llevar. Qué pasa si pagué una medicina de mi bolsillo y quiero que me hagan el reembolso? Si tuvo que pagar por una medicina, puede presentar una solicitud para reembolso. Llame a Servicios al Miembro al para obtener información sobre cómo obtener un formulario de reembolso y presentar un reclamo. Puede alguna persona interpretarme cuando hablo con mi proveedor perinatal? Los servicios de intérprete están disponibles para visitas a su proveedor perinatal sin costo para usted. A quién debo llamar para un intérprete? Llame a Servicios al Miembro para más información. Con cuánta anticipación debo llamar? Llame a Servicios al Miembro por lo menos 24 horas antes de su cita si necesita un intérprete. Cómo puedo obtener un intérprete cara a cara en el consultorio del proveedor? Llame a Servicios al Miembro si necesita tener un intérprete con usted cuando hable con su proveedor. Cómo elijo un proveedor perinatal y hago una cita? Puede elegir un proveedor perinatal del directorio de proveedores de Amerigroup. Es fácil hacer una cita con su proveedor perinatal. Solo tiene que llamar al consultorio del proveedor durante horas laborales regulares. Si necesita ayuda para hacer una cita o elegir un proveedor perinatal, llame a Servicios al Miembro. La ayudaremos. Cuando llame, infórmele a la persona con quien habla lo que necesita (por ejemplo: un chequeo o una visita de control). Además, dígale si no se está sintiendo bien. Esto le hará saber al consultorio del proveedor cuán pronto debe ser atendida. También puede acortar la espera antes de ver a su proveedor. Cuán pronto puedo ser atendida después de contactar a un proveedor perinatal para una cita? Una vez hable con su proveedor perinatal y programe una cita, podrá ver al proveedor en un plazo de 2 semanas. Puedo quedarme con un proveedor perinatal si el proveedor no está con Amerigroup? Usted puede haber estado acudiendo a un proveedor perinatal que no está en nuestra red para cuidado prenatal al ingresar a Amerigroup. En algunos casos, podrá seguir viendo a este proveedor para cuidado mientras elige un nuevo proveedor. Llámenos para saber más sobre esto. Amerigroup hará un plan con usted y sus proveedores, de modo que todos sepamos cuando usted necesite comenzar a ver a su nuevo proveedor perinatal de Amerigroup. Qué pasa si recibo una factura de un proveedor perinatal? A quién debo llamar? Si recibe una factura de un doctor, llame por ayuda a Servicios al Miembro de Amerigroup al Presente siempre su tarjeta de identificación de Amerigroup cuando acuda a un proveedor, vaya al hospital o se realice análisis. Incluso si su proveedor le indicó que asistiera, siempre debe presentar su tarjeta de identificación de Amerigroup para asegurarse que no se le facturen los servicios cubiertos por Amerigroup. No tiene que mostrar su tarjeta de identificación de Amerigroup antes de recibir cuidado de emergencia. 12

19 Qué información se necesita si recibo una factura? Si recibe una factura, envíela con una carta que diga que a usted le han enviado una factura al defensor del miembro de su área de servicio. En la carta, incluya su nombre, el número telefónico al que pueden comunicarse con usted y su número de identificación de Amerigroup. Si no puede enviar una copia de la factura, asegúrese de incluir en la carta el nombre del proveedor del que recibió servicios, la fecha del servicio, el número telefónico del proveedor, el monto cobrado y el número de cuenta si lo conoce. Puede llamar a Servicios al Miembro al por ayuda. Qué tengo que hacer si me mudo? Tan pronto sepa su nueva dirección, avise a la oficina local de beneficios de la HHSC y al departamento de Servicios para Miembros de Amerigroup al Antes de recibir servicios de CHIP en la nueva área de servicio, usted tiene que llamar a Amerigroup, a menos que necesite servicios de emergencia. Continuará recibiendo atención por medio de Amerigroup. Cuáles son mis derechos y responsabilidades? Derechos del miembro 1. Usted tiene el derecho de obtener información correcta, fácil de entender para ayudarle a tomar mejores decisiones sobre el plan de salud de su hijo que está por nacer y sus doctores, hospitales y otros proveedores. 2. Usted tiene el derecho de saber cómo se les paga a los proveedores perinatales. Algunos reciben un pago fijo sin importar las veces que usted tenga cita. Otros reciben pagos basados en los servicios que prestan a su bebé por nacer. Usted tiene el derecho de saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan. 3. Usted tiene el derecho de saber cómo decide el plan de salud si un servicio perinatal está cubierto o es médicamente necesario. Usted tiene el derecho de saber qué personas en el plan de salud deciden esas cosas. 4. Usted tiene el derecho de saber el nombre y dirección de los hospitales y otros proveedores perinatales del plan de salud. 5. Usted tiene el derecho de escoger de una lista de proveedores de atención médica que sea lo suficientemente larga para que su hijo que está por nacer pueda obtener la atención adecuada cuando la necesite. 6. Usted tiene el derecho de recibir servicios perinatales de emergencia si tiene motivos razonables para creer que la vida del bebé por nacer corre peligro, o que podría sufrir algún daño grave si no recibe atención cuanto antes. La cobertura de emergencias está disponible sin antes preguntar al plan de salud. 7. Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en las decisiones sobre la atención médica de su hijo que está por nacer. 8. Usted tiene el derecho de hablar en nombre del bebé por nacer en todas las decisiones de tratamiento. 9. Usted tiene el derecho de recibir un trato justo del plan de salud y de los doctores, hospitales y otros proveedores. 10. Usted tiene el derecho de hablar en privado con el proveedor perinatal, y de que sus expedientes médicos se mantengan confidenciales. Usted tiene el derecho de ver y copiar sus expedientes médicos y de pedir que se hagan cambios a esos expedientes. 11. Usted tiene derecho a un trámite imparcial y rápido para resolver los problemas con el plan de salud y con los doctores, hospitales y otros proveedores del plan que brindan servicios perinatales para el bebé por nacer. Si el plan de salud dice que no pagará un servicio o beneficio perinatal cubierto que el doctor del bebé por nacer piensa que es médicamente necesario, usted tiene el derecho de conseguir que otro grupo, aparte del plan de salud, le diga si el doctor o el plan de salud tenía la razón. 12. Usted tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otros proveedores perinatales pueden aconsejarle sobre su estado de salud, atención médica y tratamiento, o los de su bebé por nacer. El plan de salud no puede impedir que ellos le den esta información, aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto. Responsabilidades del miembro Usted y el plan de salud tienen interés en que su bebé nazca sano. Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades: 13

20 1. Usted tiene que tratar de tener hábitos sanos. Evite el tabaco y siga una dieta saludable. 2. Usted tiene que participar en las decisiones sobre la atención de su bebé por nacer. 3. Si tiene algún desacuerdo con el plan de salud, usted tiene que tratar de resolverlo primero por medio del trámite de quejas del plan de salud. 4. Usted tiene que aprender qué es lo que el plan de salud cubre y no cubre. Lea el Manual del miembro del Programa de CHIP Perinatal para entender cómo funcionan las reglas. 5. Usted tiene que tratar de llegar al consultorio del doctor a tiempo. Si no puede ir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla. 6. Usted tiene que denunciar el mal uso de los servicios del Programa de CHIP Perinatal por proveedores de atención médica, otros miembros o planes de salud. 7. Usted tiene que hablar con el proveedor sobre los medicamentos que le recete. Si usted cree que la han tratado injustamente o la han discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) al También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en Internet en Cuándo finaliza la cobertura del programa chip perinatal? La cobertura finaliza el último día del mes en que nace su bebé. Me enviará algo el estado cuando finalice la cobertura del programa CHIP Perinatal? Cerca del final del programa CHIP Perinatal, el estado le enviará información diciéndole para cuáles programas puede ser elegible su hijo. Asegúrese de completar y enviar de vuelta cualquier formulario que reciba por correo. Cómo funciona la renovación? No hay proceso de renovación para el programa CHIP Perinatal. Sin embargo, deseamos que su hijo siga recibiendo sus beneficios de cuidado de la salud si todavía califica. Puedo elegir el proveedor de cuidado primario de mi bebé antes de que nazca? Puede elegir un proveedor de cuidado primario para su bebé antes de que nazca. A quién debo llamar? Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para seleccionar un proveedor de cuidado primario para su bebé. Qué información necesitan? Tenga a mano su tarjeta de identificación de Amerigroup cuando llame a Servicios al Miembro. ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD Qué hace administración de la calidad por los miembros? La meta del programa de administración de la calidad de Amerigroup es mejorar la salud y el bienestar de nuestros miembros. Revisamos servicios que usted ha recibido para asegurarnos de que está recibiendo el mejor cuidado de la salud preventivo. Si tiene una enfermedad crónica, revisamos para asegurarnos de que está recibiendo toda ayuda necesaria para manejar su condición. El departamento de Administración de la Calidad desarrolla programas para ayudar a mejorar sus conocimientos sobre su cuidado de la salud. Tenemos equipos de alcance de miembros que pueden llamar para exhortarle a 14

21 programar citas para cuidado necesario. Un miembro del equipo se ofrecerá para ayudarle a programar sus citas médicas y coordinar transporte si lo necesita. Estos servicios son brindados gratuitamente porque queremos que usted disfrute la mejor salud posible. Trabajamos con nuestros proveedores contratados con el fin de darles educación e información para ayudarlos a proveer el mejor cuidado para usted. Puede recibir correspondencia nuestra sobre tomar medidas de salud preventiva o manejo de una enfermedad. Exhortamos a los miembros y proveedores a hacer sugerencias para ayudarnos a mejorar la calidad del cuidado de nuestros miembros. Si desea más información acerca de las metas del programa de administración de la calidad, nuestros pasos para lograr esas metas y los resultados, llame a Servicios al Miembro al Qué son normas de práctica clínica? Amerigroup usa normas nacionales de práctica clínica para el cuidado de miembros. Las normas clínicas son estándares de cuidado, científicos y comprobados de reconocimiento nacional. Estas normas son recomendaciones para que los médicos y otros proveedores de cuidado de la salud diagnostiquen y manejen su condición específica. Guían decisiones sobre diagnóstico, manejo y tratamiento de pacientes. Si desea una copia de estas normas, póngase en contacto con Servicios al Miembro al PROCESO DE RECLAMOS Qué hago si tengo una queja? Queremos ayudar. Si tiene una queja, por favor, llámenos gratis al para explicarnos el problema. También puede enviar un reclamo por escrito a Amerigroup a la oficina más cercana a usted listada en el frente de este manual. Dirija su solicitud por escrito al defensor del miembro. Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar un reclamo? Si. Un Defensor de Servicios para Miembros de Amerigroup puede ayudarle a presentar una queja. Solo llame al Por lo general, podemos ayudarle de inmediato o, a más tardar, en unos días. Cuánto tiempo tomará procesar mi reclamo? Le enviaremos una carta en un plazo de 30 días a partir de la recepción de su formulario de reclamo. Esta carta le dirá lo que hemos hecho para abordar su reclamo. Si su reclamo es una emergencia, lo examinaremos en un plazo de 72 horas de haber recibido su llamada o el formulario de reclamo. Cuáles son los requisitos y plazos de tiempo para presentar un reclamo? Amerigroup tomará su reclamo por teléfono o por escrito. Una vez usted haga un reclamo, le enviaremos una carta en un plazo de 5 días laborales. Esto significa que tenemos su reclamo y hemos comenzado a examinarlo. Incluiremos un formulario de reclamo con nuestra carta. Complete este formulario y envíenoslo por correo si desea darnos más información. Si necesita ayuda para llenar el formulario de reclamo, llame a Servicios al Miembro. Si no estoy satisfecho con el resultado, con quién más puedo comunicarme? Si no está satisfecho con la respuesta a su queja, puede quejarse ante el Departamento de Seguros de Texas llamando gratis al Si presenta o hace un reclamo, Amerigroup no tomará represalias contra usted ni podrá hacerlo. Aun estaremos para ayudarlo a recibir cuidado de la salud de calidad. Si quiere presentar la queja por escrito, por favor, envíela a: 15