GUIA DE PRACTICA CLINICA GUIA DE PRACTICA CLINICA PREECLAMPSIA. DIRECCIÓN MÉDICA (UF) Versión: 3

Transcripción

1 1. OBJETIVO Formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de Ginecólogos y Perinatólogos durante el proceso de atención de una paciente con diagnósticos relacionados con trastornos hipertensivos del embarazo, buscando disminuir la morbilidad y mortalidad materno-fetal, secundarias a estas patologías en las pacientes atendidas en la Clínica de la Mujer. 2. ALCANCE Médicos generales, anestesiólogos, ginecólogos y obstetras, intensivistas y subespecialistas en Medicina Materno-Fetal, de la Clínica de la Mujer al igual que el personal paramédico que forme parte del grupo multidisciplinario de atención de las pacientes con trastornos hipertensivos de la gestación. 3. DEFINICIONES HIPERTENSIÓN ARTERIAL DURANTE LA GESTACIÓN: Se considera que una paciente gestante tiene hipertensión, cuando presenta valores de presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mm Hg y/o una presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mm Hg. Esta medición se debe confirmar mediante una segunda toma de presión arterial con un intervalo de 4 a 6 horas y se debe cumplir con las siguientes recomendaciones para su toma: La paciente debe estar sentada Reposo físico mínimo de 10 minutos Brazo al nivel del pecho Idealmente con tensiómetro manual. HIPERTENSIÓN CRÓNICA (I10X): Es la hipertensión diagnosticada antes de la gestación o encontrada por primera vez antes de la semana 20 de gestación. HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA (I11X): Aparición de proteinuria durante la gestación en una paciente con hipertensión crónica. Si la proteinuria estaba presente antes de la semana 20 de gestación, un incremento significativo y repentino en sus valores; aumento de las cifras de presión arterial; incremento de las transaminasas hasta niveles de anormalidad durante la gestación, trombocitopenia o aparición de síntomas de vasoespasmo: 1 Problemas visuales: Visión borrosa, escotomas, fosfenos Dolor severo epigástrico o vómito P. 1 de 17

2 Papiledema Clonus Dolor en hipocondrio derecho HIPERTENSIÓN GESTACIONAL (O13X): Se denomina de esta forma a la hipertensión diagnosticada después de la semana 20 de gestación sin proteinuria significativa. PREECLAMPSIA (O149): Hipertensión diagnosticada después de la semana 20 de gestación con proteinuria significativa. Nota: Aunque la definición de preeclampsia usada para esta guía requiere proteinuria positiva, se debe entender que la preeclampsia en un síndrome clínico que eventualmente puede ocurrir en ausencia de proteinuria. En otras palabras, debemos considerar su diagnóstico en una paciente con los signos y síntomas de la enfermedad, aún en ausencia de proteinuria. PREECLAMPSIA SEVERA (O141): Uno o más de los siguientes criterios: a. Presión arterial 160/110 mm Hg en 2 ocasiones con intervalo de 6 horas con la paciente en reposo. b. Presión arterial sistólica >180 y/o diastólica > 120 en dos ocasiones separadas por 30 minutos. c. Oliguria: definida como diuresis menor de 500 ml en un lapso de 24 horas. d. Edema Pulmonar o cianosis e. Alteraciones cerebrales (hiperreflexia con clonus y/o cefalea intensa y/o estupor y/o vómito en proyectil) o alteraciones visuales. f. Dolor en hipocondrio derecho o epigastralgia. g. Trombocitopenia menor a mm3 h. Deterioro de las pruebas de función hepática. i. Restricción de crecimiento intrauterino PROTEINURIA (O121): Presencia de un valor 300 mg de proteínas en orina de 24 horas; 2+ de proteínas en tira reactiva en dos ocasiones y en ausencia de infección urinaria y/o una relación proteinuria-creatinuria mayor de 30 mg/mmol. El criterio de 2+ en tira reactiva, se debe confirmar con muestra de proteinuria en 24 horas (C). ECLAMPSIA: Crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas Pueden aparecer durante la gestación (aprox. 50%), en el parto (aprox. 20%) o en el puerperio (aprox. 30%). La amaurosis y otras convulsiones no tónico-clónicas deben también considerarse como eclampsia. SINDROME HELLP: Definido por la presencia de hemólisis (H), incremento de las enzimas hepáticas (EL) y disminución en el recuento de plaquetas (LP). P. 2 de 17

3 Criterios diagnósticos de Sibai: - LDH > 600 U/L - bilirrubinas totales > 1.2 mg/dl - aspartato aminotransferasa > 70 U/L - recuento de plaquetas < cel/mm 3 Para clasificar la hipertensión y establecer esquemas de manejo se establecieron estas categorías: HIPERTENSION NO SEVERA: Presión arterial diastólica entre mm de Hg y presión arterial sistólica entre mm de Hg. HIPERTENSION SEVERA: Presión arterial diastólica 110 mm Hg y/o presión arterial sistólica 160 mm Hg. 4. DESCRIPCIÓN CLÍNICA El espectro de la enfermedad varía desde una leve elevación de la presión arterial con mínima significancia clínica, hasta una hipertensión arterial severa con disfunción multiorgánica, lo que denominamos preeclampsia severa. La preeclampsia severa es un síndrome clínico que puede progresar rápidamente a una emergencia obstétrica, que abarca un espectro de signos y síntomas, principalmente hipertensión arterial sistólica y diastólica que excede los 160 o 110 mm de Hg respectivamente, asociada a evidencia de daño en órgano blanco. 5. DIAGNOSTICO (NIVEL DE EVIDENCIA) El diagnóstico está basado en la determinación de la hipertensión arterial y de la proteinuria según las definiciones dadas anteriormente. A toda paciente con hipertensión durante el embarazo se le deben solicitar como mínimo: Hemograma. Recuento manual de plaquetas. Creatinina. Transaminasas (ALT y AST). Proteinuria aislada y en orina de 24 horas (IIA). Ecografía y pruebas de bienestar fetal según la edad gestacional. Si estos paraclínicos muestran compromiso de órgano blanco se deben adicionar (entre otros): P. 3 de 17

4 Frotis de sangre periférica. Bilirrubinas. LDH. Tiempos de coagulación: PT y PTT. Dímero D. Radiografía de tórax Si se planea un manejo conservador de la hipertensión severa o preeclampsia, se recomienda valoración por UCI y Unidad Materno Fetal, y realizar periódicamente los siguientes exámenes: - Ecografía para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico - Doppler feto placentario (Ib). 6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial debe realizarse entre los diferentes estados hipertensivos de la gestación, patología renal de diferentes etiologías, coagulopatías de diferente origen y patologías neurológicas. 7. TRATAMIENTO (NIVEL DE EVIDENCIA) RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DEL EMBARAZO EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN CRÓNICA Etapa Preconcepcional: Si la paciente se encuentra en tratamiento farmacológico con inhibidores de la enzima convertidora de angiontensina (iecas) o con bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARAII) se deben suspender pues están contraindicados durante el embarazo y no se deben utilizar. Se consideran como opción de manejo los betabloqueadores, alfabloqueadores y bloqueadores de los canales de calcio entre otros (D). Embarazo: - Idealmente deben mantenerse cifras tensionales menores a 150/100, excepto en las pacientes con compromiso de órgano blanco en las cuales el objetivo debe ser cifras tensionales menores a 140/90 (A). P. 4 de 17

5 Parto: - No se debe dar tratamiento farmacológico a las pacientes con hipertensión crónica no complicada que lleve las cifras tensionales diastólicas a menos de 80 mm de Hg (A). - Con respecto al parto no se requiere desembarazar a la paciente con hipertensión crónica y cifras tensionales menores a 160/110, con o sin tratamiento antihipertensivo, antes de las 37 semanas y 0 días. Después de la semana 37, la edad gestacional de desembarazo deberá ser individualizada (A). - En gestaciones pretérmino con hipertensión crónica severa refractaria al tratamiento, idealmente, debe posponerse el parto hasta después de haber completado el esquema de maduración pulmonar fetal con corticoides (A). Postparto: - Durante el puerperio, el objetivo debe ser mantener la presión arterial en valores menores a 140/90 (A). - Se recomienda que la paciente regrese al tratamiento pregestacional. Si la paciente se encontraba en tratamiento con alfametildopa durante la gestación, debe suspenderse en las primeras 48 horas postparto y reiniciar el medicamento que se estaba manejando antes del embarazo. RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LA PACIENTE CON CIFRAS TENSIONALES ALTAS DURANTE EL EMBARAZO La paciente ámbar azada con hipertensión que debuta durante la gestación requiere manejo intrahospitalario, con el fin de aclarar, diagnosticar y clasificar para definir conducta. Es importante tener en cuenta que las pacientes con hipertensión crónica no controlada por suspensión de medicamentos, Feocromocitoma, Síndrome de Cushing, entre otros, se deben incluir en este grupo y para su manejo se debe contar con el apoyo de la Unidad de Cuidados Intensivos y la Unidad Materno Fetal. Se sugieren las siguientes recomendaciones según la clasificación de la presión arterial: P. 5 de 17

6 Clasificación de la hipertensión Manejo intrahospitalario Tratamiento Control de presión arterial Evaluación de proteinuria Laboratorios NO SEVERA SEVERA Si Si, hasta que la TA sea < 159/109. Si, con Nifedipina como Si, con Labetalol, hidralazina primera línea hasta lograr o Nifedipina como primera línea TAD < 100 mm Hg y TAS < hasta lograr TAD 150 mm Hg.(A) < 100 mm Hg y TAS < 150 mm Hg.(A) Al menos cuatro veces al día. Al menos cuatro veces al día De manera diaria en muestra aislada o hasta realizar confirmación según Definiciones descritas en esta Guía. Función renal, electrolitos, hemograma, transaminasas, Y bilirrubinas. (B) No realizar otros paraclínicos si la proteinuria es negativa. De manera diaria en muestra aislada o hasta realizar confirmación según definiciones descritas En esta Guía. Control en el momento del diagnóstico y luego Semanalmente: Función renal, electrolitos, hemograma, transaminasas y bilirrubinas (B). Se puede tener como alternativa a la nifedipina mg VO cada 6 horas o 30 mg VO cada 8-12 horas, el uso de alfametildopa 250 a 500 mg cada 6 horas (C). Con respecto al parto no se requiere desembarazar a la paciente con hipertensión gestacional y cifras tensionales menores a 160/110, con o sin tratamiento antihipertensivo, antes de las 37 semanas. Después de la semana 37, la edad gestacional de desembarazo deberá ser individualizada. Después del parto se debe continuar el esquema antihipertensivo antenatal. Se debe reducir la dosis de medicamento antihipertensivo si la presión arterial es menor a 130/80. En caso de que la paciente no haya requerido tratamiento durante la gestación, se debe iniciar tratamiento farmacológico antihipertensivo en el puerperio si la presión arterial es mayor a 149/99. Si la paciente persiste con tratamiento farmacológico después de la semana 8 de puerperio debe ser remitida a Medicina Interna. P. 6 de 17

7 RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LA PACIENTE CON PREECLAMPSIA Se sugieren las siguientes recomendaciones según la clasificación de la presión arterial: Clasificación de la hipertensión Manejo intrahospitalario Tratamiento Si Control de presión arterial Evaluación de proteinuria proteinuria. Laboratorios NO SEVERA Si SEVERA Si, con Nifedipina (C) como Si, con Nifedipina (C) como primera línea hasta lograr TAD primera línea hasta lograr TAD entre mm Hg y TAS < entre mm Hg y TAS < 140 mm Hg. (A) 150 mm Hg. (B) Al menos cuatro veces al día Intervalo de tiempo según cuadro clínico No se requiere repetir la No se requiere repetir la Realizar tres veces a la semana: Función renal, Electrolitos, hemograma, transaminasas y bilirrubinas. proteinuria. Realizar diario: Función renal, electrolitos, hemograma, Transaminasas y bilirrubinas. Las pacientes con preeclampsia no severa, se deben estudiar intrahospitalariamente y definir la salida después de decisión conjunta entre Ginecología y Unidad Materno Fetal. Con respecto a la terminación del embarazo debe procurarse un manejo conservador en las pacientes que estén controladas hasta la semana 34. En caso de desembarazo antes de esta edad gestacional debe consignarse de manera clara la alteración materna o fetal que justifique la conducta. Debe, idealmente, realizarse el parto posterior a completar el esquema de maduración pulmonar. En las pacientes con preeclampsia debe individualizarse el momento del parto, pero se sugiere que sea entre semana días a semana días dependiendo de las condiciones maternas y fetales (A). Después del parto se debe continuar el esquema antihipertensivo antenatal. Se debe reducir la dosis de medicamento antihipertensivo si la presión arterial es menor a 130/80. En caso de que la paciente no haya requerido tratamiento durante la gestación, se debe iniciar tratamiento farmacológico antihipertensivo en el puerperio si la presión arterial es mayor a 149/99. Si la paciente persiste con tratamiento farmacológico después de la semana 8 de puerperio debe ser remitida a Medicina Interna. P. 7 de 17

8 RECOMENDACIONES EN EL MANEJO MEDICO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA El tratamiento de la preeclampsia severa debe realizarse en una unidad de cuidado crítico considerando las siguientes recomendaciones: En toda paciente con preeclampsia severa se debe iniciar profilaxis anticonvulsivante con sulfato de Magnesio (A). Se recomienda el régimen del Collaborative Eclampsia Trial para la administración del sulfato de Magnesio (A): 1. Dosis de carga de 4 gramos endovenosos durante 20 minutos y luego mantener una infusión de 1 gramo/hora por 24 horas. 2. Si se presentan convulsiones recurrentes se debe administrar una dosis adicional de 2-4 gramos en 5 minutos (A). No se debe usar el diazepam o la fenitoína como alternativas al sulfato de magnesio en pacientes eclámpticas (A). EN CASO DE HIPERTENSIÓN SEVERA: El inicio del manejo de crisis hipertensiva debe iniciarse en los primeros 20 minutos del diagnóstico. Debe haber un esquema CLARO en el servicio de urgencias al alcance de todo el personal asistencial. Debe iniciarse el manejo con uno de los siguientes medicamentos: - Labetalol: Se debe administrar una dosis de carga de 20 mg IV lento y continuar con bolos entre 20 y 40 mg cada 10 minutos hasta una dosis máxima de 300 mg en 24 horas (A). También se puede administrar en infusión continua hasta 2mg hora. - Hidralazina: 5 mg IV. Si la TA no disminuye, se continúan dosis de 5 mg cada 20 a 30 minutos. Sin con la dosis de 20 mg IV no hay respuesta, debe pasarse a otro hipertensivo (A). - Nifedipina: Iniciar con 10 mg vía oral y repetir cada 20 minutos, hasta completar 60 mg y continuar con mg cada 6 horas. Dosis máxima: 120 mg en 24 horas. - Como alternativa se encuentra la clonidina en dosis de 150 a 300 mcg vía oral cada 6-8 horas (A). - El nitroprusiato de sodio solamente se utilizará en urgencias, cirugía o unidad de cuidados intensivos cuando no haya respuesta al tratamiento previo. Se debe realizar un seguimiento estricto para confirmar la respuesta terapéutica evaluando la disminución de la presión arterial y los efectos secundarios o adversos a nivel materno y/o fetal (D). El objetivo debe ser mantener la presión arterial sistólica menor a 150 mm Hg y la diastólica entre 80 y 100 mm Hg con lo que se minimiza el riesgo de complicaciones P. 8 de 17

9 por la hipertensión e igualmente se evita el riesgo de hipoperfusión placentaria (D). No se recomienda el uso de corticoides para el Síndrome HELLP. Se encontró evidencia sugestiva de mayor morbilidad neonatal cuando se utilizan expansores de volumen en mujeres con preeclampsia severa (B). A pesar de no encontrar evidencia de morbilidad materna, el manejo rutinario de la expansión de volumen no es necesario en la mayoría de pacientes con preeclampsia, sin embargo, las guías del Ministerio de la Protección Social consideran que algunas pacientes requieren un aporte importante de volumen y por lo tanto, cuando sea posible, se debe contar con monitorización invasiva que permita la adecuada titulación de la administración de cristaloides (B). La vía de parto se individualizará según la edad gestacional y las condiciones obstétricas. La evidencia encontrada muestra que no existe evidencia fuerte para escoger una vía de parto en especial en mujeres con preeclampsia severa. Esta debe ser seleccionada por el equipo obstétrico que se encuentre manejando a la paciente y ofrecerla de acuerdo con un criterio individual (C). Sin embargo, se considera necesario recomendar que en todo caso se debe dar prioridad a la vía de parto vaginal si es posible (D). Se recomienda desembarazar aquellas pacientes con preeclamsia severa y: Embarazo mayor o igual a 35 semanas(a). Ruptura prematura de membranas. Embarazo pretérmino en el que se haya documentado maduración pulmonar mediante amniocentesis. Trabajo de parto. Igualmente se recomienda desembarazar a la paciente independientemente de la edad gestacional si presenta alguna de las siguientes condiciones maternas: (aunque no son criterios definitivos cada caso debe estudiarse individualmente, pues un manejo adecuado y oportuno, puede revertir algunas de estas circunstancias) (A). 1. Hipertensión arterial severa, de difícil manejo, en las cuales no se logra un control de las cifras de TA (A). 2. Eclampsia 3. Recuento de plaquetas < mm 3 4. Transaminasas en niveles dos veces mayores al nivel máximo referido por el laboratorio, con epigastralgia persistente y/o dolor en el cuadrante superior derecho. 5. Oliguria (<0.5 cc/kg/hr) que no responde al manejo activo con líquidos endovenosos. 6. Edema pulmonar P. 9 de 17

10 7. Abrupcio de placenta. Igualmente se recomienda la terminación del embarazo ante una de las siguientes condiciones fetales: (A). 1. Embarazo menor a 26 semanas por considerarse no viable. (esto depende de la infraestructura con la que se cuente para el manejo de neonatos). 2. Malformaciones fetales mayores incompatibles con la vida. 3. Patrón ominoso en el Doppler de la circulación fetoplacentaria: flujo diastólico reverso de la arteria umbilical, onda A del ductus venoso invertida o vena umbilical pulsátil. 4. Monitoria fetal sin estrés con variabilidad ausente y/o desaceleraciones espontáneas severas. 5. Monitoria fetal ACOG III. 6. Oligohidramnios con un índice de líquido amniótico menor a 3 cm. 7. Perfil biofísico menor o igual a 4/10, en dos ocasiones realizados en un intervalo mínimo de 4 horas. 8. Peso fetal estimado por debajo del percentil 3. MONITORIZACION FETAL Hipertensión crónica En pacientes con hipertensión crónica debe realizarse una ecografía para valorar crecimiento fetal y parámetros de bienestar fetal incluyendo índice de líquido amniótico y Doppler de arteria umbilical entre semanas 28 a 30 y entre semanas 32 a 34 (B). Si el resultado es normal no es necesario repetir excepto si se presenta una nueva condición clínica. Igualmente, solo se recomienda la monitoria fetal si se presenta hipomotilidad fetal (B). Hipertensión gestacional no severa En pacientes con hipertensión gestacional no severa debe realizarse una ecografía para valorar crecimiento fetal y parámetros de bienestar fetal incluyendo índice de líquido amniótico y Doppler de arteria umbilical si el diagnóstico se confirma antes de la semana Si el resultado es normal no es necesario repetir excepto si se presenta una nueva condición clínica. Igualmente solo se recomienda la monitoria fetal si se presenta hipomotilidad fetal (B). Hipertensión gestacional severa o preeclampsia Se debe realizar monitoria fetal en el momento de realizar el diagnóstico (B). Si se plantea un manejo expectante debe realizarse una ecografía para valorar el crecimiento fetal y P. 10 de 17

11 evaluar el índice de líquido amniótico y el Doppler de la arteria umbilical (B). Si los resultados son normales debe repetirse la monitoria fetal de manera semanal. Si el resultado es anormal se debe individualizar el seguimiento. La monitoria fetal debe repetirse en caso de: disminución de movimientos fetales, sangrado vaginal, dolor abdominal y/o deterioro de la condición materna (B). La ecografía para crecimiento fetal y el Doppler de arteria umbilical debe repetirse cada dos semanas (B). CONTROL INTRAPARTO Durante el trabajo de parto debe realizarse la medición de la presión arterial: 1. Horaria en casos de hipertensión leve o moderada. 2. Continúa en caso de hipertensión severa. Se debe continuar el medicamento antihipertensivo durante el trabajo de parto. Se sugiere no limitar de rutina la duración del segundo período del parto en pacientes con hipertensión no severa, o si la presión está controlada en pacientes con hipertensión severa. Se recomienda acortar la duración del segundo período del trabajo de parto mediante instrumentación en pacientes con hipertensión severa que no ha respondido al manejo farmacológico. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO MEDICO DE LA ECLAMPSIA. Se deben seguir las siguientes medidas generales y farmacológicas: 1. Manejo de la vía aérea. 2. Oxígeno por máscara o cánula nasal. 3. Reposo absoluto. 4. Suspender la vía oral. 5. Tener doble acceso venoso, idealmente con yelco número Balance estricto de líquidos administrados y eliminados, con control estricto de diuresis mediante sonda vesical. 7. Monitorización constante de bienestar fetal y condiciones hemodinámicas 8. maternas. 9. Inicio de sulfato de Magnesio según esquema referido. 10. Si no se logra el control de las convulsiones adicionar Fenitoína a dosis de mg/kg/bolo en solución salina, máximo 50 mg/minuto y con un goteo de mantenimiento de 5 10 mg/kg/día. 11. Desembarazar la paciente una vez se encuentre estable, independiente de la edad P. 11 de 17

12 gestacional y determinando la vía del parto según indicación obstétrica. 12. Control de paraclínicos cada 24 horas. 13. Transfusión de plaquetas antes de desembarazar a la paciente cuando el recuento es menor a RECOMENDACIONES POSNATALES Recomendar a la paciente medir diariamente la presión arterial y al profesional de la salud, verificar el registro en cada visita. En mujeres que aún necesitan tratamiento antihipertensivo en el período posnatal, se recomienda evitar el tratamiento con diuréticos, especialmente si la mujer está alimentando a su hijo con leche materna (D). Se recomienda informar a las mujeres que aún necesitan tratamiento antihipertensivo en el período posnatal que no se conocen efectos adversos sobre el recién nacido que recibe leche materna con los siguientes medicamentos antihipertensivos: (D). Labetalol. Nifedipino. Enalapril. Captopril Atenolol. Metoprolol Se recomienda informar a las mujeres que aún necesitan tratamiento antihipertensivo en el período posnatal, que hay insuficiente evidencia sobre la seguridad en el recién nacido que recibe leche materna con los siguientes medicamentos: (D). ARA II. Amlodipino. IECAs diferentes a enalapril o captopril Se recomienda evaluar el bienestar del recién nacido, al menos una vez al día por los primeros 2 días después del nacimiento (D). 8. RECOMENDACIONES GENERALES o Se debe diligenciar consentimiento informado donde se explique diagnóstico, tratamiento y posibles complicaciones y/o eventos adversos, asegurándose de resolver dudas e inquietudes de la paciente. P. 12 de 17

13 o o o o o Se debe diligenciar el egreso de la paciente donde se registre: recomendaciones de autocuidado y signos de alarma. Se debe tener en cuenta solicitar interconsulta por Psiquiatría en caso de alguna complicación que lleve a mortalidad materno-fetal. Se debe recordar diligenciar el Formato de Tamizaje de Morbilidad Materna Extrema, este se debe diligenciar al identificar al menos un criterio de inclusión como caso de morbilidad materna extrema y se debe diligenciar cada vez que se presente un nuevo criterio de inclusión (Formulario 1) y la Ficha de notificación a SIVIGILA de Morbilidad materna extrema Código INS 549 (Formulario dos). 9. APLICABILIDAD Esta guía no se aplica en los siguientes casos: Pacientes con hipertensión crónica que no estén en embarazo Pacientes no obstétricas Pacientes pediátricos 10. FACTORES DE RIESGO Se deben tener en cuenta los siguientes factores de riesgo: Factores de riesgo moderado Edad mayor o igual a 40 años. Intervalo intergenésico mayor a 10 años. IMC mayor o igual a 35 kg/m2 en la primera consulta. Embarazo múltiple Antecedente familiar de preeclampsia Factores de alto riesgo Trastorno hipertensivo en embarazo anterior. Enfermedad renal crónica. Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico o síndrome antifosfolípidos. Diabetes tipo 1 y 2. Hipertensión crónica P. 13 de 17

14 11. PREVENCIÓN En las paciente con al menos un factor de alto riesgo o al menos dos factores de riesgo moderado, se recomiendan las siguientes intervenciones con el fin de disminuir el riesgo de aparición de la enfermedad. Ácido acetil salicílico (ASA) 75 a 150 mg por vía oral todos los día. Suplementación de Calcio 1500 mg todos los días. No se recomienda el uso de antioxidantes, vitamina E, Coenzima Q u otros suplementos vitamínicos diferentes al calcio para la prevención de preeclampsia 12. COMPLICACIONES Y POSIBLES EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA PATOLOGÍA Los trastornos hipertensivos del embarazo son la principal causa de morbilidad y mortalidad tanto materna como perinatal en los países del tercer mundo, calculando que pueden afectar entre el 8-10% de todas las gestaciones. Al evaluar el impacto sobre la mortalidad materna, algunas publicaciones de la Organización Mundial de la Salud estiman que hasta el 25.7% de las muertes maternas en América Latina son consecuencia de complicaciones relacionadas con la hipertensión durante la gestación. En Colombia no se dispone de estadísticas precisas al respecto pero se ha mencionado en la literatura médica que hasta el 38% de las muertes maternas pueden ser secundarias a complicaciones relacionadas con la hipertensión durante la gestación, calculando una tasa de mortalidad de hasta 42 por nacidos vivos por esta causa. Igualmente al evaluar el impacto a nivel perinatal se evidencia, según estadísticas inglesas, que aproximadamente el 5% de los óbitos ocurren en pacientes con preeclampsia, al igual que la preeclampsia justificó entre el 8-10% de los partos pretérmino y entre el 14 al 19% de los casos de restricción de crecimiento intrauterino. 13. PAUTAS PARA REACCIÓN INMEDIATA Y EL MANEJO DEL POSIBLE EVENTO ADVERSO Observación y manejo preventivo a pacientes con factores de riesgo. Manejo de pacientes para evitar complicaciones como ingreso a uci, muerte materno-fetal. P. 14 de 17

15 14. BIBLIOGRAFÍA 1. Se revisaron múltiples guías sobre hipertensión incluyendo la Guía de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Canadá (2008) y la Guía del Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido (2010) y revisión de la misma (2011). Se realizaron múltiples revisiones en Medline y Cochrane buscando la evidencia más reciente utilizando múltiples términos de búsqueda entre los que se encuentran: eclampsia, preeclampsia, hypertension/pregnancy, gestacional hypertension and hypertensive disorders of pregnancy entre otros. Se tuvieron tres criterios básicos de selección de la literatura a revisar: 1. Actualización (idealmente publicaciones de los últimos cinco años). 2. Mención específica de la calidad de la evidencia y su vínculo con los grados de recomendación. 3. Elaboración completa de las fuentes de información utilizadas. 2. Royal College of Obstetricians and Ginecologists. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. August 2010 (revised reprint January 2011). NICE Clinical Guideline. 3. Guías de atención integral para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Protección Social Guía de atención maternal. Secretaria de Salud de Bogotá P. 15 de 17

16 Formulario 1. P. 16 de 17

17 Formulario 2. P. 17 de 17