TORACOTOMIA DE REANIMACION

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1 TORACOTOMIA DE REANIMACION Dr. Luis Inzunza Constanzo Servicio de Urgencia Clínica Las Condes Y Servicio de Cirugía Hospital San Juan de Dios Noviembre 2008

2 GENERALIDADES Traumatismo torácico contribuye en forma directa al 20-25% de las muertes por trauma. El 85% de las lesiones se trata con pleurotomía. El 10-15% de los pacientes van a requerir de toracotomía.

3 PACIENTE IN EXTREMIS TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA Toracotomía que se realiza como parte de las maniobras de reanimación, ya sea en la sala de reanimación o idealmente en pabellón.

4 PACIENTE IN EXTREMIS TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA Representa la última oportunidad para salvar a un paciente gravemente lesionado, siendo difícil su indicación, como también el decidir cuándo no realizarla

5 TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA Uno de los temas más controversiales en Trauma desde su introducción en 1966, Houston. En 1970 aparece el concepto de Toracotomía en la sala de emergencias inicialmente en pacientes con trauma penetrante torácico, que luego se extiende a trauma extratorácico y finalmente a pacientes con traumas cerrados. Difícil comparar grandes series de pacientes por diferencias en mecanismo de lesiones, repercusión fisiológica y lugar donde se realizó el procedimiento.

6 TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA Fundamental Conocer: Mecanismo y cinemática del trauma. Tiempos transcurridos Manejo realizado en prehospitalario. Equipamiento disponible Realizar: Adecuado manejo de soporte vital avanzado según normas A.T.L.S. A B C

7 OBJETIVOS DE LA TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA 1. Liberar el taponamiento cardíaco. 2. Controlar la hemorragia cardíaca y/o vascular intratorácica. 3. Controlar la embolía gaseosa masiva. (clampeo hilio pulmonar) 4. Permitir el masaje cardíaco interno. (puede dar 60% de FE) 5. Permitir el clampeo temporal (no mayor de 30 min.) de la aorta descendente. Redistribución flujo sanguíneo coronario y cerebral. Limitar hemorragia sub-diafragmática.

8 RENDIMIENTO TRAUMA PENETRANTE CARDÍACO: Shock: 57% (28 / 49) Sin signos vitales: 30% (36 / 120) Sin signos de vida: 13% (18 / 135) TOTAL: 23% (95 / 412) EXTRACARDÍACO: Shock: 18% (158 / 870) Sin signos vitales: 6% (81 / 1292) Sin signos de vida: 5% (38 / 775) TOTAL: 9% (290 / 3237) J Trauma (1983) 23:453

9 RENDIMIENTO TRAUMA CONTUSO Shock: 2% (8 / 373) Sin signos vitales: 0,8% (6 / 718) Sin signos de vida: 0,7% (3 / 428) TOTAL: 1% (17 / 1519) J Trauma (1983) 23:453

10 A QUIÉNES REALIZAMOS LA T.E.? INDICACIONES ABSOLUTAS PCR en pacientes con trauma penetrante torácico aislado, con signos de vida antes de su llegada a la Unidad de Urgencia. Hipotensión persistente que no responde a la reposición de volumen. Hipotensión severa persistente con evidencia de taponamiento pericárdico. Injury (2006) 37; 1-19

11 A QUIÉNES REALIZAMOS LA T.E.? INDICACIONES RELATIVAS Hipotensión post-traumática que responde transitoriamente a la reposición de volumen y con evidencia de hemorragia intratorácica. Hipotensión persistente post-traumática de causa hemorrágica extra-toráxica a pesar de reposición de volumen. Presencia de signos de vida al llegar a la Unidad de Urgencia, independiente del mecanismo de la lesión. Injury (2006) 37; 1-19

12 CONTRAINDICACIONES Ausencia de signos de vida o asistolia al llegar a la Unidad de Urgencia como consecuencia de un trauma cerrado. Ausencia de signos de vida en la escena del trauma o en la Unidad de Urgencia, después de 5 minutos de reanimación asociada a TEC severo o como parte de un politraumatismo Difícil decisión generalmente tomada con pocos antecedentes, en corto tiempo y a veces interferida por presiones externas que rodean un determinado caso. Injury (2006) 37; 1-19

13 INDICACION SELECTIVA EN LUGAR DEL ACCIDENTE PACIENTE EN ASISTOLÍA: contuso muerto penetrante reanimar PACIENTE CON ACTIVIDAD ELÉCTRICA intubación masaje traslado World J. Surg (1988);12:671

14 INDICACIÓN SELECTIVA EN UNIDAD DE URGENCIA CONTUSO con actividad eléctrica toracotomía sin actividad eléctrica muerto PENETRANTE con o sin actividad eléctrica toracotomía TÓRAX ABIERTO sin actividad cardíaca ni sangre en el pericardio muerto World J. Surg (1988);12:671

15 HERIDA PENETRANTE CARDIACA TAPONAMIENTO: Sospecha: tríada de Beck pulso paradójico distensión venas del cuello. hipotensión. ruidos cardíacos apagados. Alto índice de sospecha: En todo paciente con inestabilidad hemodinámica y evidencia de lesión penetrante en región precordial!

16 HERIDA PENETRANTE CARDIACA Diagnóstico: Paciente se agrava al infundir volumen Paciente estable: pericardiocentesis? pleurotomía? Ecocardiograma Paciente inestable: Toracotomía

17 TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA Dónde realizarla? Depende del modelo prehospitalario que se tiene Depende de las condiciones y estado del paciente Depende de las condiciones y experiencia del equipo tratante Depende del lugar y características del siniestro (vítima única?)

18 TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA Toracotomía Prehospitalaria En algunos países europeos se realiza como parte de la reanimación prehospitalaria en pacientes traumatizados que pierden sus signos vitales y no toleran el traslado, con resultados satisfactorios. Trauma

19 TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA Dónde realizarla? Lo ideal sería realizarlo en el lugar que ofrezca la mejores condiciones de operador, iluminación y equipamiento, y que sea la antesala al manejo definitivo de lesiones en pabellón. Box de reanimación o Sala de Trauma

20 TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA Técnica: Toracotomía A-L Izq. 5º EIC. Separación (Finochietto) Pericardiotomía longitudinal (frénico) Masaje interno (ventricular-bimanual) Cardiorrafia con material irreabsorbible, monofilamento 2/0, puntos en U sobre parches de teflón o de pericardio. Clampeo Aórtico. (Localización Satinsky- Tomar tiempos)

21 LESIÓN DE GRANDES VASOS

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23 TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA Conclusiones: La Toracotomía de reanimación puede ser un procedimiento efectivo en la reanimación del paciente traumatizado grave. Debiera realizarse en condiciones óptimas de iluminación, instrumental y equipo médico (capacitado y con apoyo multidisciplinario)

24 TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA Conclusiones: El asegurar la vía aérea y la ventilación, junto con el clampeo aórtico son fundamentales para aumentar el éxito Debe indicarse en forma prudente y juiciosa, su uso indiscriminado se asocia a altas tasas de mortalidad y morbilidad

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