Lesiones de la articulación metacarpofalángica

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1 Cap225 28/4/06 12:52 Página 971 Sección 22 Capítulo 225 Lesiones de la articulación metacarpofalángica A. Bonaplata, C. Salcedo, F. Santonja Las articulaciones metacarpofalángicas (MTC-F) se lesionan con frecuencia ante traumatismos directos. Se producen con mayor frecuencia en deportistas. Las lesiones más frecuentes de esta articulación son las contusiones axiales, que provocan artritis traumáticas, seguidas de las lesiones ligamentosas y las luxaciones. Las artritis postraumáticas, los esguinces y las luxaciones simples, pueden ser tratados por el médico de familia. Las luxaciones complejas requieren la intervención del traumatólogo. Es importante un adecuado diagnóstico y tratamiento para evitar la rigidez articular. Lesiones ligamentosas y artritis traumáticas Artritis traumática La artritis traumática de la articulación MTC- F se manifiesta con dolor a la movilización de dicha articulación, sobre todo con los movimientos más extremos, inflamación periarticular e impotencia funcional. Existe dolor a la presión selectiva en toda la articulación. Las maniobras de estabilidad son normales y no ocasionan dolor. Siempre hay que realizar una exploración cápsulo-ligamentosa, porque puede estar presente una luxación oculta MTC-F. Tratamiento Hay que aplicar hielo inmediatamente durante y una sindactilia que deberá llevarse hasta que desaparezca la sintomatología, que suele ser durante 2-3 semanas. Esguinces Las lesiones ligamentosas de los dedos se clasifican en función del desgarro ligamentoso, si es completo o incompleto, y si se acompañan de lesión en las estructuras estabilizadoras accesorias. Las lesiones de grado I son los desgarros parciales del ligamento colateral. Las de grado II son los desgarros completos de dicho ligamento, con integridad de la inserción de la placa volar y del ligamento colateral accesorio. Las lesiones ligamentosas grado III son el desgarro completo del ligamento y la rotura de la inserción de la placa volar y del ligamento colateral accesorio. Hay que comprobar la movilidad de las articulaciones y, en especial, su estabilidad. La estabilidad de una articulación depende de la integridad de las estructuras fibrosas pasivas y de sus estructuras óseas. El ligamento colateral radial de los dedos índice y meñique son los que se afectan con mayor frecuencia. Exploración Inspección Suele haber tumefacción articular. En las lesiones más graves suele existir una equimosis en el área de la articulación y en la base del dedo (fig. 1a). Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 971

2 Cap225 28/4/06 12:52 Página 972 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia FALTA a b c d Figura 1. a) Equimosis palmar tras lesión ligamentosa metacarpofalángica del 5º dedo. b) Exploración de la estabilidad de la articulación metacarpo-falángica en flexión. c) Fractura arrancamiento del ligamento colateral ulnar de la articulación metacarpo-falángica del 2º dedo. d) Fractura de la base de la falange proximal del 5º dedo por mecanismo de desviación radial. Palpación Existe dolor en el ligamento afecto. Hay que presionar con la yema del pulpejo, selectivamente sobre la cara lateral de la articulación, lo que ocasiona dolor a punta de dedo. Estabilidad En la exploración con la articulación flexionada a 90 grados, se origina dolor en el ligamento del lado contrario a la desviación. Hay que flexionar la MFC-F para que los ligamentos estén tensos (fig. 1b), ya que la exploración en extensión permite fisiológicos movimientos de lateralidad. Cuando exista un bostezo en desviación cubital o radial de la MFC-F con la articulación flexionada, nos hallaremos ante una rotura ligamentosa. Hay que comparar con el dedo del otro lado. Cuando exista mucho dolor al realizar esta maniobra, puede infiltrarse con anestésico local y comprobar la estabilidad. Radiología En las lesiones ligamentosas no se aprecia ninguna alteración. En ocasiones, el hueso cede antes y se produce una fractura por arrancamiento (fig. 1c), que hay que distinguir de las fracturas de la base (fig. 1d) que son estables y de buen pronóstico. Comentarios Si en la exploración se detectan signos de inestabilidad articular, con un desplazamiento mayor a en varo-valgo o bien se confirma radiológicamente una fractura por avulsión, el paciente debe ser valorado por un traumatólogo. Las lesiones óseas también originan inestabilidad. Si existe una fractura del cóndilo de un metacarpiano, también aparecerán movimientos laterales con los ligamentos indemnes. 972 Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

3 Cap225 28/4/06 12:52 Página 973 Capítulo 225: Lesiones de la articulación metacarpofalángica Son frecuentes en deportistas (fig. 3a). Las lesiones del ligamento colateral cubital del pulgar se deben a la aplicación de una fuerza radial excesiva sobre la articulación MTC-F del pulgar en flexión parcial. Clasificación Figura 2. Sindactilia del 4º y 5 º dedos (www.emedicine.com). Tratamiento Se recomienda la reparación quirúrgica, cuando el ligamento afectado sea el colateral radial de la MF del índice, debido a la fuerza a que se halla sometido al realizar la pinza con el pulgar. Para las roturas del resto de los ligamentos, hay que inmovilizar con una férula durante 3 semanas seguidas de una movilidad activa protegida por una sindactilia, durante 3 semanas más. Los esguinces se tratan con una sindactilia (fig. 2) durante 3 semanas. Lesiones del ligamento lateral cubital del primer dedo La lesión del ligamento colateral cubital de la articulación MTC-F del primer dedo se conoce como pulgar del esquiador o pulgar del guardabosque (por la manera en que éste desnucaba a los conejos). Existe el riesgo de que se interponga la aponeurosis del aductor (lesión de Stener), impidiendo la cicatrización y quedando una inestabilidad crónica. Mecanismo Se producen por un valgo o abducción forzada brusca acompañada de hiperextensión de la articulación metacarpofalángica. Se pueden clasificar en: Simple o desgarro parcial. Desgarro completo. Asociado a fractura-avulsión de la primera falange o de la superficie articular (fig. 3b). Exploración Inspección Hay tumefacción de la articulación metacarpofalángica del primer dedo y a veces equimosis cuando exista una fractura por avulsión. Palpación La palpación de la articulación metacarpofalángica es dolorosa, sobre todo en su cara cubital. Movilidad Debe realizarse en flexión de 30º para tensar selectivamente al ligamento colateral principal y en extensión completa para evaluar el ligamento colateral accesorio y la placa palmar. Todas las exploraciones deben efectuarse con sumo cuidado, para no incrementar las lesiones existentes y para minimizar las molestias que ocasionan. Es aconsejable realizar la exploración bajo anestesia local (fig. 3c). Hay laxitud en los movimientos laterales en varo-valgo forzado con un desplazamiento lateral mayor a acompañado de dolor. Siempre se debe comparar un pulgar con el otro, tanto en flexión como en extensión. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 973

4 Cap225 28/4/06 12:52 Página 974 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia a c FALTA d b Figura 3. a) Mecanismo de producción del pulgar del esquiador (www.emedicine.com). b) Fractura arrancamiento del ligamento colateral ulnar de la articulación metacarpo-falángica del pulgar. c) Rx P-A en estrés en valgo o abducción radial, para comprobar la estabilidad ulnar metacarpo-falángica del primer dedo. d) Laxitud del ligamento colateral ulnar metacarpofalángico del primer dedo. Si existe una fractura por avulsión de la primera falange o de la superficie articular, los movimientos de flexo-extensión estarán limitados. Radiología No se aprecia ninguna lesión en las proyecciones habituales en las lesiones ligamentosas. Puede demostrarse el grado de laxitud, realizando una radiografía frontal (P-A) del primer dedo tensando el ligamento MTC-F ulnar (fig. 3d). Tratamiento Desgarro completo. Se debe remitir a cirugía pues es el único tratamiento eficaz para las roturas y avulsiones completas, al restaurar el contacto entre ambos cabos y quitar la aponeurosis interpuesta del aductor del pulgar o al reinsertar el ligamento al hueso. Las técnicas más clásicas son la reinserción mediante pull-out y la reparación mediante tornillos de anclaje o agujas de Kirschner. Desgarro parcial: se inmoviliza totalmente con escayola durante tres a seis semanas. El dedo debe estar colocado en flexión para evitar rigideces posteriores. Puede inmovilizarse con vendajes funcionales que evitan la tensión sobre el ligamento, pero permiten una movilidad restringida. Fractura por avulsión no desplazada: se trata como un desgarro simple con inmovilización con escayola durante tres a seis semanas e inicio gradual de la actividad habitual (fig. 4). 974 Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

5 Cap225 28/4/06 12:52 Página 975 Capítulo 225: Lesiones de la articulación metacarpofalángica Figura 5. Reducción abierta de una luxación irreductible dorsal de la articulación metacarpofalángica del 5º dedo. Figura 4. Yeso para fractura por arrancamiento incompleto de la base de la falange del primer dedo. Fractura desplazada más de 5 mm o superior al 25% de la superficie articular: hay que remitir a cirugía para su intervención quirúrgica. Luxaciones de la articulación metacarpofalángica Mecanismo Se producen tras un traumatismo directo sobre la articulación metacarpofalángica o en traumatismos directos, como en un puñetazo. Cuando se produce una luxación de la MF, la placa volar acompaña a la primera falange en la luxación, colocándose dorsalmente a la cabeza del metacarpiano, interponiéndose entre la primera falange y la cabeza del metacarpiano, lo que hace imposible la reducción incruenta. La cabeza del metacarpiano protruye palmarmente entre los tendones flexores (que se sitúan en su lado cubital), y el músculo lumbrical (que se sitúa en el lado radial). El complejo flexores-lumbrical conforma un ojal alrededor del cuello del metacarpiano, por lo que cualquier maniobra de tracción cierra más el ojal, impidiendo la reducción. La reducción debe ser abierta (fig. 5). Clasificación Podemos clasificarlas según su localización en: Luxaciones dorsales. Luxaciones laterales. Luxaciones palmares o volares. Luxaciones dorsales Son las más frecuentes. Se producen por un mecanismo de hiperextensión forzada, ya que la cápsula articular no se encuentra reforzada en su cara dorsal. Pueden ser simples o complejas cuando exista un atrapamiento de la placa palmar entre la base de la falange proximal y la cabeza del metacarpiano. En las luxaciones simples, la placa palmar queda en contacto con la cabeza del metacarpiano. En el primer dedo y, con frecuencia, en el quinto dedo, por la existencia de los sesamoideos, podemos determinar, con las proyecciones radiográficas habituales, si es Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 975

6 Cap225 28/4/06 12:52 Página 976 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia a b Figura 6. a) Luxación metacarpo-falángica simple del pulgar. El sesamoideo se encuentra en su posición correcta. b) Luxación dorsal de la articulación metacarpofalángica del 5º dedo. c) Luxación metacarpo-falángica compleja del pulgar. Los sesamoideos están luxados (www.emedicine.com). c simple o compleja. Cuando los sesamoideos estén en su posición indica que es simple (fig. 6a) y que se podrá reducir con facilidad. En la luxación compleja, la placa volar acompaña a la primera falange. En el primer dedo se observa que los sesamoideos están desplazados en el dorso de la cabeza. Inspección En la luxación dorsal simple la primera falange se encuentra a en hiperextensión. La depresión cutánea visible se observa en la luxación compleja. Palpación La palpación es dolorosa y se puede palpar una depresión en la cara palmar en la luxación compleja. Movilidad La movilización de la articulación es muy dolorosa, con una clara limitación a la flexión palmar. Radiología Para poder diagnosticar las luxaciones, es precisa una proyección lateral u oblicua y una postero-anterior (fig. 6b). En la luxación dorsal compleja, el hueso sesamoideo se encuentra desplazado dentro del espacio articular, lo que se considera un signo patognomónico (fig. 6c). Tratamiento/procedimiento 1. Reducción Se realiza una reducción cerrada tras colocar un poco de anestesia troncular en la muñeca o en los metacarpianos. La muñeca y las articulaciones interfalángicas deben estar flexionadas para relajar los tendones. Hay que flexionar la interfalángica proximal a 90 sin traccionar y empujar la base de la primera falange hacia la superficie articular. Una vez reducida la luxación, hay que flexionar suavemente la articulación para comprobar que está correctamente colocada. 976 Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

7 Cap225 28/4/06 12:52 Página 977 Capítulo 225: Lesiones de la articulación metacarpofalángica Es preciso explorar la estabilidad de los ligamentos colaterales en flexión de 90º, para tensar cada ligamento colateral. Las luxaciones complejas precisan reducción quirúrgica. 2. Inmovilización Se inmoviliza con un yeso o una férula de yeso que mantenga las metacarpo-falángicas en una flexión de 50-70, durante tres semanas. Después se protege esta articulación con una sindactilia con esparadrapo, separando muy bien la piel de ambos dedos para evitar su maceración, y se inicia la movilización precoz. En la luxación dorsal compleja, con rotación anómala o desviación lateral no corregible, existe un notable riesgo de rigidez articular, por lo que el paciente debe ser derivado a cirugía. En ocasiones, se evidencia la imposibilidad de realizar una reducción cerrada de esta luxación. Es la luxación irreductible que suele deberse a la interposición de los tendones flexores superficial y profundo entre las dos superficies articulares. Dicha lesión requiere reducción abierta y reparación de la placa volar (fig. 5). Luxaciones laterales Las luxaciones laterales son poco frecuentes. En la cara lateral de la articulación no existe un refuerzo fibrocartilaginoso que impida los movimientos, tan sólo ligamentos laterales que refuerzan la cápsula articular. Con frecuencia las luxaciones laterales producen un desgarro parcial o total de los ligamentos laterales. Las luxaciones dorsolaterales del 5º dedo con lesiones del ligamento colateral radial tienen más posibilidades de presentar inestabilidad debido al estiramiento del músculo abductor del 5º dedo. Inspección Existe una tumefacción en el espacio entre las cabezas de los metacarpianos. Palpación La palpación del ligamento dañado es dolorosa. Movilidad Hay laxitud en varo y valgo forzado de la articulación metacarpofalángica manteniendo una flexión de 90º de la MTC-F. Tratamiento Ante una luxación lateral que ha roto al ligamento lateral, hay que inmovilizar la articulación a durante tres semanas, y luego el paciente llevará una sindactilia durante otras tres semanas. Si la luxación va asociada a una fractura por avulsión que afecte a más del 25% de la superficie articular o hay inestabilidad articular, será remitido a cirugía. El ligamento se puede reparar de manera directa mediante pull-out o un tornillo de anclaje. Luxaciones palmares o volares Las luxaciones palmares o volares son muy raras. Puede estar dañado el aparato extensor. Lo más frecuente es que junto con la lesión capsular dorsal, ocurra un arrancamiento del extensor corto del pulgar, que se inserta en el dorso de la base de la primera falange y que puede sospecharse en la radiografía al observarse un desplazamiento palmar de la primera falange con respecto a la cabeza del metacarpiano. En este caso está indicada la reparación quirúrgica del arrancamiento. La luxación puede convertirse en inveterada, al quedar enmascarada por otros traumatismos más graves del miembro superior (fig. 7). Cuando sea inveterada, irá recuperando la movilidad del dedo pero no conseguirá la completa flexión de la metacarpo-falángica. Exploración Inspección La falange proximal se encuentra desplazada a la cara palmar con una depresión en Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 977

8 Cap225 28/4/06 12:52 Página 978 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia a a Figura 7. a) Luxación palmar inveterada MTC-F del 5º dedo tras 45 días de producirse. Sufrió una grave fractura del codo, por lo que no refirió sintomatología de la mano hasta 45 días del traumatismo. a ) Proyección P-A de la misma paciente de 59 años, en la que no se observa alteración de la metacarpo-falángica. b) Luxación palmar inveterada MTC-F del 5º. Existe aceptable flexión aunque el dedo se desvía radialmente. b ) Extensión completa en la misma paciente. Realizó rehabilitación al rechazar la cirugía. b la cara dorsal donde está localizado el metacarpiano. Palpación Suele palparse una tumefacción en la cara palmar correspondiente a la cabeza del metacarpiano. Movilidad El intento de realizar una flexión dorsal es muy doloroso, con riesgo de una rotura total del refuerzo capsular palmar si realizamos una flexión forzada. Hay imposibilidad para la flexión palmar. Radiología Proyección lateral: se aprecia un desplazamiento palmar de la superficie articular de la falange proximal. Proyección póstero-anterior: suele existir un acortamiento aparente del dedo y una super- b posición de la base de la falange proximal con la cabeza del 5º metacarpiano. Tratamiento El paciente será remitido a cirugía, ya que precisa la reparación quirúrgica de la placa palmar. Material Una venda elástica de 5 y 10 cm de ancho. Una venda de algodón de 5 cm. Una venda de yeso-escayola de 5 y 10 cm de ancho. Lidocaína o mepivacaína al 1-2%. Jeringa de 5 ml. Agujas SC e IM. 978 Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

9 Cap225 28/4/06 12:52 Página 979 Capítulo 225: Lesiones de la articulación metacarpofalángica Complicaciones Rotura de la placa palmar o fractura por avulsión producida durante la maniobra de reducción cerrada en una luxación dorsal simple. Dolor residual al realizar los movimientos de flexo-extensión. Rigidez articular por reducción y/o inmovilización realizadas de forma incorrecta, muy prolongadas, o por inadecuada rehabilitación. Seguimiento de las lesiones metacarpofalángicas En las luxaciones dorsales y laterales se inicia la actividad habitual de forma gradual tras llevar la férula dorsal durante tres semanas (véase Instrucciones al paciente ). En los deportistas se mantiene la inmovilización durante seis a ocho semanas, iniciando progresivamente la actividad deportiva. Criterios de remisión a traumatología Toda luxación dorsal compleja. Luxaciones laterales con inestabilidad articular en la maniobra de varo-valgo forzado. Sospecha de desgarro total de un ligamento. Luxaciones laterales asociadas a fracturas por avulsión que afectan a más del 25% de la superficie articular. Toda luxación palmar. Cualquier luxación simple que se complique tras las maniobras de reducción cerrada. Todo paciente que presente limitación a la movilidad con rigidez articular tras su tratamiento. Siempre que no se disponga de los medios para una anestesia que permita realizar la reducción. Cualquier luxación es muy dolorosa y, por tanto, la posición de inmovilización para derivar a urgencias debe ser la que menos dolor cause al paciente. Comentario final En el caso de un esguince se podrá inmovilizar con un vendaje funcional, una sindactilia o una férula palmar que englobe al dedo sano adyacente en la posición fisiológica. La férula se extenderá desde el tercio medio del antebrazo hasta la falange distal, dejando libre el pulpejo para observar posibles cambios de coloración. Ante la existencia de una luxación simple, puede intentarse la reducción pero, ante cualquier duda, el paciente debe ser remitido a urgencias de traumatología con una férula palmar en semiflexión. Debe evitarse siempre cualquier tipo de maniobra de reducción si no se tiene seguridad en el diagnóstico y en las propias habilidades, ya que con frecuencia sólo podrá realizarse quirúrgicamente. La tracción del dedo luxado puede empeorar el pronóstico de la luxación. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 979

10 Cap225 28/4/06 12:52 Página 980 INSTRUCCIONES AL PACIENTE Lesiones de la articulación metacarpofalángica Inicie su actividad de forma gradual. Siga los consejos de su médico respecto al grado de actividad física que deberá realizar. Durante los primeros días de la inmovilización es muy importante mantener el brazo elevado para disminuir la inflamación. Realice ejercicios de flexión y extensión de los dedos, manteniendo la contracción durante cinco segundos. 980 Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

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