Cirugía en Atención Primaria

Transcripción

1 Cirugía en Atención Primaria Objetivos Proporcionar a los médicos de atención primaria los conocimientos y habilidades mínimas para poder emprender la realización de técnicas básicas de cirugía menor. Facilitar los conocimientos y habilidades necesarias sobre las distintas técnicas de sutura requeridas para la correcta valoración y tratamiento de las lesiones dermatológicas y las heridas. El médico de familia en atención primaria y la cirugía menor Cuál es el papel del médico de familia en relación a la cirugía menor? La cirugía menor ambulatoria en atención primaria puede resolver un número creciente de procedimientos. Su realización en centros de salud por médicos de atención primaria adecuadamente entrenados es una práctica segura que disminuye los gastos del sistema de salud significativamente. La experiencia española en programas que disponen de cirugía menor en atención primaria ha demostrado desde 1997 buena aceptación por parte de los profesionales y los pacientes. Qué tipo de procedimientos puede hacer el médico de Familia entrenado en cirugía menor? El Médico de Familia que realiza cirugía menor es capaz de realizar diagnóstico precoz y tratamiento de nevus displásicos y de queratosis actínica, contribuyendo a la prevención del melanoma o el carcinoma espinocelular. Puede diagnosticar adecuadamente entidades clínicas en la propia consulta con una biopsia y tratar eficazmente lesiones antiestéticas como verrugas, queratosis seborreica, quistes epidérmicos o procesos patológicos como hemorroides trombosadas o uñas encarnadas. Así mismo, puede tratar heridas lacerantes y drenar procesos abscedados. En definitiva, el conocimiento de las técnicas básicas de cirugía menor permite la resolución in situ o la derivación apropiada de numerosos problemas de salud de los pacientes que acuden a Atención Primaria. Por ello, el aprendizaje y la experiencia en esta disciplina deben ser elementos fundamentales para la formación del médico de familia. Cómo definimos cirugía menor?

2 La cirugía menor se define como un conjunto de procedimientos quirúrgicos sencillos, de corta duración, que se aplican habitualmente a tejidos superficiales y accesibles, requieren generalmente anestesia local, y presentan escasas complicaciones. La experiencia en la aplicación de la cirugía menor indica que se potencia la relación médico-paciente, disminuye el trabajo burocrático en la consulta como resultado de la menor derivación a cirugía o dermatología, y se reducen las listas de espera en dichas especialidades. Igualmente parece producirse una mejora en la satisfacción de los profesionales y de los usuarios. Cuáles son los procedimientos quirúrgicos de cirugía menor asumibles en la atención primaria? Si bien la lista de procedimientos asumibles crece constantemente, la misma se encuentra supeditada a la capacitación del profesional y la disponibilidad en su área de trabajo. Podemos enumerar, a manera de ejemplo, los siguientes procedimientos: Tratamiento quirúrgico de Laceraciones cutáneas problemas urgentes Abscesos Excéresis biopsia Cirugía dermatológica Destrucción de lesiones cutáneas Intervenciones podológicas Matricectomía (Uña encarnada) Procedimientos de proctología Trombosis aguda hemorroidal. menor Drenaje de algunos abscesos perianales. Cuáles son las situaciones que contraindican los procedimientos de cirugía menor fuera del ámbito quirúrgico especializado? Generales: Antecedentes de alergia conocida a anestésicos locales. Alteración de la coagulación ya sea farmacológica o patológica. Paciente con enfermedad general grave y labilidad hemodinámica. Vasculopatía periférica grave. Inmunodepresión con riesgo aumentado de infecciones. Malnutrición avanzada. Locales: Diagnóstico o sospecha de malignidad. Antecedentes de cicatrización anómala (queloides).

3 Lesión ubicada en un área anatómica con riesgo de lesionar estructuras nobles o dejar secuelas estéticas. Situaciones especiales: Falta de colaboración por parte del paciente. Negativa al consentimiento informado. Trastorno psicológico. Falta de condiciones necesarias para realizar el procedimiento. Riesgo de complicación no asumible en Atención Primaria. Qué hacer frente a la presencia de alguna de las situaciones listadas? No debe dudar en abstenerse de realizar el procedimiento quirúrgico y derivar el paciente a un nivel especializado. Qué información se debe dar al paciente? El médico debe informar adecuadamente sobre el diagnóstico, etiología y pronóstico de la intervención propuesta. También realizará una explicación sobre las características del procedimiento, el tipo de anestesia que empleará y las molestias esperables. Las complicaciones previsibles, los riesgos y las alternativas terapéuticas así como los cuidados postoperatorios y los días de baja laboral y escolar esperables también deben formar parte la información dispensada a nuestro paciente. Esta información relevante debe ser plasmada en el consentimiento informado que se entregará al paciente por escrito para su firma o la de un responsable, preferentemente ante la presencia de un testigo. Lugar de realización y requerimientos Dónde puedo realizar estos procedimientos de cirugía menor? Los procedimientos de cirugía menor pueden ser llevados a cabo en cualquier área limpia donde se garantice tres zonas estériles hasta la culminación de los mismos, estas son: Campo quirúrgico Mesa instrumental Manos enguantadas de los interventores El escenario quirúrgico básico para una cirugía limpia exige un espacio limitado y una dotación sencilla, disponible en los centro de salud.

4 Cuáles son las características del escenario quirúrgico? Los sitios destinados a realizar cirugía menor deben disponer mínimamente de camilla, mesa instrumental, buena luz fría dirigible, lavabo con agua corriente, contenedor de residuos y material básico de resucitación. En lugares donde se realicen estos procedimientos habitualmente también es deseable contar con áreas donde el paciente pueda cambiarse con intimidad así como áreas donde almacenar equipo quirúrgico adecuadamente. Un elemento de ayuda invaluable pero no imprescindible es el electrobisturí monopolar. Cuál es el instrumental básico del que debo disponer? 1 mango de bisturí nº 3 1 tijera curva y de punta roma para disección (Metzembaun) 1 pinza de Adson con dientes 2 mosquitos curvos 1 portaguja pequeño/mediano (10-12 cm) 1 tijera de hilos Cuál es el material básico del que debo disponer? Gasa estéril

5 Jeringas desechables y agujas subcutáneas Hoja de bisturí de los números 15/11 Sutura reabsorbible (ácido poliglicólico o poliglactín) Sutura irreabsorbible (seda tranzada o monofilamento plástico) Apósitos estériles. Vendas Mepivacaína (1-2%) o lidocaína (1%) Adrenalina (1:1000) Suero salino y antiséptico (povidona yodada o clorhexidina) Lencería estéril (paños cerrados y fenestrados) Jabón desinfectante y guantes estériles (varias tallas) Barreras de protección mucosa (gafas y mascarillas desechables) Formol (solución de formaldehído al 10%) Qué material de sutura puedo usar? Las suturas más utilizadas para el cierre de la piel son las atraumáticas curvas o rectas, caracterizadas por tener un extremo punzo cortante y otro con el hilo adosado sin solución de continuidad. El calibre que utilizamos con más frecuencia es el mediano 3/0 o 4/0 aunque disponemos de sutura más fina 5/0 o más gruesa 2/0. Otras propiedades a tener en cuenta de nuestro material es si es irreabsorbible (seda, nailon, polipropileno, etc) o reabsorbible (catgut, poliglactin 910, ácido poliglicólico), su origen (natural o sintético), su estructura (trenzada o monofilamentaria), su costo y disponibilidad. Antes de comenzar la intervención quirúrgica Qué son las normas de higiene quirúrgicas? Son medidas de precaución destinadas a evitar la infección en el área quirúrgica y evitar accidentes biológicos profesionales. Su aplicación rigurosa y sistemática resulta de carácter inexcusable. Cuáles son? Lavado de manos usando jabón quirúrgico frotado en todas las superficies al menos tres veces durante 2 minutos. Uso de guantes estériles correctamente colocados tocando solo la parte interna para no romper la esterilidad externa

6 Uso de gafas o máscaras protectoras Ante un paciente portador de VIH o hepatitis uso de doble par de guantes. Reduce a la mitad el inóculo en caso de pinchazo. Desinfectar salpicaduras de sangre o fluidos orgánicos en la sala de intervención con hipoclorito de sodio al 0.5% sobre superficies no metálicas y alcohol etílico o isopropílico al 70% sobre metales. Las salpicaduras sobre piel y mucosas se desinfectan con solución yodada al %. Ante accidentes por pinchazos o cortes se debe dar aviso para su valoración al servicio de infectología competente. Uso de material descartable o correctamente esterilizado. Los mismos deben estar dispuestos sobre la mesa de instrumentación cubierta por un campo estéril. El área quirúrgica debe ser preparada mediante el embrocado con gasa estéril embebida en solución yodada al 10%. Se realiza maniobras circulares del centro a la periferia sobrepasando ampliamente la zona quirúrgica y se completa la maniobra con la colocación de campos estériles fenestrados. Las heridas abiertas contaminadas son lavadas previamente con agua corriente o solución fisiológica por un período no menor a 3 minutos antes de su desinfección. Disponer de contenedores para eliminar materiales cortopunzantes tras su uso y receptores de material biocontaminado para su eliminación por incineración. Anestesia Locorregional

7 El uso de anestésicos locales permite realizar los procedimientos de cirugía menor con total control del dolor operatorio. Estos fármacos bloquean la conducción nerviosa causando parálisis sensitiva y motora en el área inervada o impiden la generación y la transmisión de los impulsos sensitivos cuando se inyectan en la piel. Todo ello de una manera reversible, con preservación de la estructura y función de los nervios y la piel. Actualmente disponemos de agentes de la familia de las amidas caracterizados por su alto grado de efectividad y bajo riesgo de complicaciones. Con qué anestésico puedo realizar la anestesia local? En atención primaria es frecuente tener a disposición lidocaína o mepivacaína al 1 % (10 mg/ml) y al 2 % (20 mg/ml) la que puede ser diluida con solución fisiológica al 0.5%. La dosis tolerable es de 5 mg por kilo de peso en adultos sin exceder los 400 mg. En algunas ocasiones realizaremos una mezcla con un vasoconstrictor (adrenalina 1: :200000) lo que permite reducir los sangrados y prolongar el efecto anestésico sin la necesidad de aumentar su dosis requerida. Algunos autores recomiendan añadir por cada 10 ml de esta solución alrededor de 1 ml de solución bicarbonatada, para disminuir la sensación de quemazón que provoca la inyección de cualquier anestésico local. Tras administrar el agente, el efecto anestésico que obtendremos se mantendrá por un lapso de entre 5 y 90 minutos. Cómo realizo la técnica de infiltración local? Para administrar el anestésico en el sitio donde se va a realizar la intervención utilizamos primero una aguja de muy pequeño calibre subcutánea. La técnica se inicia con un habón intradérmico a partir del cual iniciamos la infiltración a medida que avanza la aguja. La inyección es menos dolorosa realizada en forma subcutánea que intradérmica y a una velocidad lenta que evite la sensación de ardor por la distensión de los tejidos. Las heridas lacerantes se anestesian a través de los labios abiertos, cuando se trata de

8 heridas limpias, mientras que en las sucias se hará por contraabertura alrededor de la lesión. En ocasiones se busca delimitar la zona a intervenir mediante una barrera anestésica que bloquee la transmisión de los impulsos generados en el tejido circundante a la lesión. Qué es el bloqueo nervioso? Es una técnica anestésica que infiltra la proximidad de un tronco nervioso en busca de insensibilizar todo su territorio de distribución distal. Su uso más habitual es el bloqueo digital de manos y pies. La infiltración se realiza con aguja perpendicular a la piel en ambas caras laterales de la falange proximal. En este tipo de anestesia no debe utilizarse vasoconstrictor por el riesgo de disminuir la irrigación terminal. Cuáles son las complicaciones de la anestesia locorregional? Las complicaciones de la infiltración con anestésicos locales pueden resumirse en: Toxicidad Reacción anafiláctica Reacción vagal Cómo se evita la toxicidad de un agente anestésico local? En primer lugar se debe respetar la dosis máxima por kilogramo de peso del paciente. La aspiración del émbolo de la jeringa utilizada previene la introducción en bolo del anestésico dentro de la

9 circulación general. El uso de vasoconstrictores reduce la dosis necesaria para una anestesia satisfactoria. Qué precauciones puedo reparar frente al riesgo de una reacción anafiláctica? Si bien su incidencia es infrecuente, todo paciente debe ser interrogado sobre experiencias alérgicas previas. Ante la presencia de signos de urticaria iniciada en el sitio de inyección o signos de angioedema administrar precozmente adrenalina intravenosa y suspender el procedimiento. Cómo minimizo la presencia de una reacción vagal? Si bien la mayoría de los casos remiten con la colocación del paciente en posición de Trendelemburg se debe respetar los siguientes principios: La posición de decúbito por parte del paciente debe ser conservada durante toda la intervención. Mantener el contacto verbal continuo con el paciente. En pacientes ansiosos contemplar la sedación previa. No permitir la visualización de agujas, sangre o la herida por parte del paciente. Evitar maniobras dolorosas. Cierre quirúrgico de la piel El cierre cutáneo de las heridas quirúrgicas o traumáticas busca parar la hemorragia, prevenir la infección, preservar la función y recuperar la forma. Los tipos de cierre de piel realizados en cirugía de atención primario son: Cierre primario Cierre secundario o por segunda intención Cierre primario diferido Cierre primario: Es el cierre directo por la simple aproximación de los bordes cruentos. Se lleva a cabo luego de todas las intervenciones limpias programadas o en las laceraciones con mínima contaminación bacteriana, sin tejido desvitalizado o necrótico con menos de 6 horas de evolución. Cierre secundario: La herida cicatriza espontáneamente mediante la formación de tejido de granulación. Se encuentra indicada frente a mordeduras humanas o animales, heridas por aplastamiento con abundante tejido desvitalizado, heridas contaminadas o de más de 12 horas de evolución o simplemente ante una pérdida de sustancia pequeña, no localizada sobre una superficie móvil sin consecuencia funcional alguna.

10 Cierre primario diferido: La herida se deja abierta durante 3 a 4 días con el fin de ganar resistencia gradual a la infección. Luego se procede al cierre seguro borde a borde. Es necesario conocer el tiempo de evolución de una herida? El tiempo de evolución de las heridas condiciona la indicación del tipo de cierre que elegiremos. Las heridas atendidas antes de 3 a 6 horas son en principio limpias y pueden ser tratadas con sutura primaria. Las heridas atendidas entre 3 y 12 horas son heridas contaminadas, en las que se puede realizar sutura primaria o no. El cierre primario en estas condiciones requiere de control estrecho. Las heridas atendidas después de las 12 horas con heridas infectadas que requieren en general adecuado debridamiento, tratamiento con antibióticos y cierre por segunda intención. Cuáles son las técnicas para el control de los sangrados? La hemostasia cuidadosa previene eficazmente las infecciones. El uso de vasoconstrictores reduce al mínimo el sangrado capilar. La compresión directa con gasa es la primera maniobra capaz de controlar sangrados incluso de gran cuantía. La aproximación de los bordes de la herida con la sutura de piel cohíbe pequeños sangrados residuales. En algunas situaciones con sangrados más importantes se tendrá la necesidad de tomar el vaso con una pinza hemostática y proceder a su ligadura o electrocoagulación. Debo reducir la tensión en el cierre de una herida? La tensión en los tejidos reduce su irrigación sanguínea lo que llevará a su necrosis. Un tejido desvitalizado no se defiende de las infecciones ni es capaz de conservar su posición anatómica. El cuidadoso planeamiento del lugar a incidir siguiendo las líneas cutáneas de mínima tensión (líneas de Langer) debe ser siempre tenido en cuenta. Si no puede aproximar los labios de la herida realizar una separación quirúrgica con tijera y divulsión roma entre la piel y los tejidos subyacentes en el borde de la herida.

11 El anudado de los puntos de sutura se realizará hasta que los bordes de la herida contacten sin tensión. De esta manera se consigue un adecuado cierre con resultados cosméticos óptimos (menos marcas cicatrizales). Principios generales para la correcta ejecución de la sutura Ligera eversión de los bordes (evita tracción cicatrizal invaginada posterior antiestética) Aguja entra y sale de la piel en ángulo recto respecto a su superficie Recorrido interno circular mediante giro de muñeca Incluir misma cantidad de tejido en cada labio para no superponer los bordes Realizar puntos equidistantes para repartir uniformemente la tensión a lo largo de toda la herida Cuántos puntos son necesarios en el cierre de una herida? Realizar el número de puntos necesarios para que no queden zonas dehiscentes. Se recomienda realizar la técnica de las mitades (halving) para lograr la equidistancia entre los distintos puntos de la herida. Cómo realizo el anudado de las suturas? La utilización de porta agujas permite la confección de nudos de forma fácil, segura y con ahorro de material. Una doble lazada en la primera maniobra evitará un nudo corredizo.

12 Qué técnicas de sutura puedo utilizar? Técnicas discontinuas Simple Simple con nudo invertido (cierra espacios muertos propicios para hematomas y serosas) En U vertical

13 En U horizontal Técnicas continuas Simple Simple intradérmica Cuidado postoperatorio Qué cuidados postoperatorios se recomiendan? Luego de la intervención quirúrgica la lesión es embrocada con solución de povidona yodada para evitar la infección, lo que es seguido de la cobertura con gasas estériles. Si el cierre se realizara por segunda intención pueden reemplazarse las gasas con coloides hidrosolubles o gasas embebidas en vaselina o solución antiséptica, para evitar su adherencia al lecho granulante. El primer control se realizará en lo posible a las 24 horas posteriores en busca de signos de alarma para probables complicaciones. La presencia de dolor persistente y la flogosis de la piel que exceda sus límites en más de 0.5 cm deben alertar sobre la posibilidad de infección. La presencia de pus a través de la incisión confirma la misma y hace necesario su drenaje, lavado con solución fisiológica, desbridamiento y tratamiento con antibióticos en la mayoría de los casos. El cierre definitivo se alcanzará por segunda intención en un tiempo posterior superada la infección. Qué indicaciones le debemos dar al paciente respecto al cuidado de la herida?

14 El paciente mantendrá la higiene cuidadosa del área quirúrgica evitando su humedecimiento en las primeras 48 horas. Luego de transcurrido este lapso la misma puede ser mojada y se cubrirá con apósito sólo para protegerla de lo roces o la contaminación. Cuándo se extraen los puntos de la sutura? El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde está la herida: Días Cara 4-5 Cuero Cabelludo 7 Cara anterior del tronco 8-10 Miembros superiores Dorso y extremidades inferiores En general mientras más tiempo transcurre antes de su extracción mayor es la posibilidad de formar cicatrices antiestéticas. Pero su extracción anticipada aumenta el riesgo de dehiscencia de la herida. Complicaciones en cirugía menor Cuáles son las complicaciones en cirugía menor? Hemorragia intra-postoperatoria Hematoma-seroma Infección Dehiscencia Granuloma. Reacción del individuo con el material de sutura. Necrosis. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava (infección necrotizante o necrosis de tejidos profundos). Hiperpigmentación. Recomendar al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. Cicatriz hipertrófica. Respeta los límites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación para cirugía. Cicatriz queloidea. No respeta los límites. Puede intentarse tratamiento con infiltraciones de corticoides o parches compresivos. Más frecuente en varones de raza negra. Vacunación antitetánica Estado de Vacunación No vacunado, o vacunación incompleta o desconocida Herida bajo riesgo, limpia 1 dosis de Td Herida de alto riesgo, sucia 1 dosis de Td + Gamma-Globulina

15 Completa >10 años Completa > 5 y <10 años 1 dosis de Td Refuerzo a los 10 años Nada 1 dosis de Td 1 dosis de Td Completa < 5 años Nada Nada Anatomía patológica en cirugía menor Cómo estudio las muestras obtenidas en cirugía menor? Todas las muestras sin excepción deben ser remitidas para su estudio anatomopatológico. Las mismas serán preparadas: En formol al 10%: permite la demora de la pieza quirúrgica. En solución fisiológica: la muestra debe ser remitida sin demora. Indicada para estudios especiales como inmunofluorescencia o microscopía electrónica. No debe obviarse la correcta identificación de los envases etiquetados en sus paredes y nunca en la tapa. Se adjuntará el envío de los datos del paciente, edad y datos clínicos en relación a la muestra necesarios para un correcto estudio. Los datos del médico y los del Centro emisor así como los del receptor deben quedar también correctamente consignados.