El estudiante realizará el juicio clínico sobre el caso propuesto, identificando los problemas que se deriven de él desde la perspectiva bifocal.

Transcripción

1 Prácticadeaula. CASOCLÍNICONº1 Objetivos: Elestudianterealizaráeljuicioclínicosobreelcasopropuesto,identificandolos problemasquesederivendeéldesdelaperspectivabifocal. Elestudiante,diseñaráelplandecuidadosdirigidoalasolucióndelosproblemas identificados. ElestudianteserácapazdemanejarlastaxonomíasNANDA,NICyNOC. Instrucciones Laprácticaconstadedospartes,cadaunadedoshorasdeduración,enlaprimerase llevaráacaboeljuicioclínico,utilizandolataxonomíananday,enlasegundase realizaráeldiseñodelplandecuidadosutilizandolastaxonomíasnicynoc. Eltrabajoserealizaráengruposde5o6personas,tutorizadosporunprofesoray,una vezrealizado,seharáunaexposicióndelmismoquepermitasucorrecciónyla solucióndedudas.

2 CASOCLÍNICO1. Datosgenerales. Varónde75años. Vivesólo.Enviudóhace6meses,tienedoshijosindependientesquelevanavisitarlos domingos. Jubiladodelaconstrucción,capatazdeobra. Diagnósticomédico:fracturadecuellofémurdcho. Motivodelingreso. Caídaeneldomiciliotrasperderelconocimiento. Alergiasconocidas. Ninguna. Medicaciónquetomaensudomicilio. Paracetamol500mgoral,2comprimidos sidolor. Xalatáncolirio R,1gotaenc/ojoporlanoche. Metformina850mgoral,1comprimidoc/12h. Antecedentespatológicosdeinterés. Artrosisdecadera.Diagnóstico2006. I.Q.cataratas Hipercolesterolemia.Diagnóstico2008. Glaucoma.Diagnóstico2009. DiabetesMellitustipoII.Diagnósticoenero2011. Enfermedadactual Ingresaatravésdelserviciodeurgenciastrassufrirepisodiodepérdidaconcienciaen sudomicilioporhipoglucemia.comoconsecuenciadelacaídasufriófracturadecuello de fémur que precisó intervención quirúrgica hace 4 días. Presenta dolor ydificultad enladeambulación. Tratamientomédico Xalatáncolirio R,1gotaenc/ojoporlanoche. Metformina850mgoral,1comprimidoc/12h. Paracetamol1g.ev.c/8h. Nolotil1ampollaev. sipersisteeldolor máximoc/8h. Mediasdecompresiónparaladeambulación.

3 VALORACIÓN 1. Respirarnormalmente. F.R.20resp./min. Respiraciónnasal. Suele padecer episodios catarrales todos los inviernos que nunca han precisado ingresohospitalario.acudeasucentrodesaludparatratamiento. Nofumador. MANIFESTACIONESDEINDEPENDENCIA Frecuenciarespiratoria:20resp./min.Nofumador. MANIFESTACIONESDEDEPENDENCIA DATOSACONSIDERAR Episodios catarrales todos los inviernos que nunca han precisado ingreso. Seguido tratamientoatravésdelcentrodesalud. 2. Comerybeberadecuadamente. Peso:80Kg;Altura:1,70m.;IMC:27,6(SobrepesogradoII). Vaalsupermercadoysepreparalacomidaélmismo(elaboraplatossencillos).Cuando le van a visitar sus hijos le llevan comida más elaborada. Hace 3 comidas al día (desayuno,comidaycena). Lácteos:diariamente. Frutas:3vecesporsemana. Verduras:2veces/semana. Legumbres:1vez/semana. Carne:3veces/semana. Pescado:1vez/semana. Huevos:4veces/semana. Panycereales:diariamente. Comidaprecocinada:4veces/semana Dulces:ocasionalmente.

4 Ha dejado de tomar café con leche con azúcar por las mañanas desde que le diagnosticarondediabetes,peronotieneencuentalacomposicióndelosalimentos elaboradosenazúcares. Suingestahídricaesdeaproximadamente1,5l/día. Refiere que cuando vivía su mujer era ella quien elaboraba las comidas y estaba pendientedequecumplieraladietaqueleindicaronlosmédicos. Durantesuestanciahospitalariacomesólo,conapetito. MANIFESTACIONESDEINDEPENDENCIA Comesólo,conapetito.Ingestahídrica1,5l/día. MANIFESTACIONESDEDEPENDENCIA SobrepesogradoII(IMC:27 6).Sushábitosalimentariossoninadecuados,tomadulces a pesar de ser diabético, sólo toma tres comidas al día y abusa de la comida precocinada. DATOSACONSIDERAR Elabora y compra la comida el mismo, antes de quedarse viudo lo hacía su mujer, quienseocupabadequesiguieraladieta. 3. Eliminarportodaslasvíascorporales. En su domicilio deposición diaria de características normales. Desde que está ingresadohahechodeposicióntodoslosdíasdeaspectoyconsistencianormal. Orinaclaradeoloryaspectonormal.Nicturia2veces/noche. Los dos primeros días ha tenido problemas para adaptarse al uso de la cuña y la botella, en la actualidad va al baño por el día acompañado por familiar o personal sanitario más bastón ya que tiene miedo a caerse. También refiere presentar dolor cuando se sienta en el inodoro. Durante la noche utiliza la botella de modo independiente,siquierehacerdeposiciónavisaalpersonalsanitarioparaacompañarle albaño. MANIFESTACIONESDEINDEPENDENCIA Mantienehábitointestinal.Hecesdeaspectoyconsistencianormales.Orinaclarade oloryaspectonormal.utilizabotellademodoindependientedurantelanoche. MANIFESTACIONESDEDEPENDENCIA Nicturia2veces/noche. Acude al baño con ayuda de familiar, ya que tiene miedo a caerse. Grado de autonomía3. DATOSACONSIDERAR

5 Presentadolorcuandosesientaenelinodoro. 4. Moverseymantenerposturasadecuadas. T.A.130/70;F.C.88lat./min. Autónomoensudomicilio. Se encarga él de las tareas domésticas diarias. Hace limpieza superficial ya que se cansaynoaccedebienalaszonasmásaltas. Saleapasearlosdomingosconsushijos.Elrestodelasemanasólosaleparairala compra. Dice que no le apetece salir, se queda en casa viendo la televisión. Cuando vivíasumujersalíancasitodoslosdíasapasearporunparquecercanoasucasa. En el hospital ha aprendido a caminar con ayuda del bastón sin problemas y lo hace adecuadamente, pero le da miedo hacerlo sólo por miedo a caerse a pesar de las recomendacionesdesusmédicos,asíquesólocaminaacompañadoporotrapersona, el resto del tiempo lo pasa sentado en la silla. Su mayor dificultad se encuentra en levantarsedelsillón,suelepresentardoloralhacerlo. MANIFESTACIONESDEINDEPENDENCIA T.A. 130/70; F.C. 88 lat./min. Mantiene una postura adecuada tanto cuando está sentadocomocuandoestáincorporado. MANIFESTACIONESDEDEPENDENCIA Tienemiedoasalirsólo,lohaceacompañadodeotrapersona.Gradodeautonomía3. DATOSACONSIDERAR Presentadoloralincorporarse. Antesdelingresoyahabíareducidoconsiderablementesuniveldeactividad. 5. Dormirydescansar. Duerme 7 horas diarias de modo discontinuo(nicturia). Los primeros días le costaba conciliarelsueñoporeldolorperoactualmenteestáasintomático(eva:0). Siestade60minutosamediatarde. Sesientedescansadoporlasmañanas. MANIFESTACIONESDEINDEPENDENCIA Percepcióndedescanso(sueñoreparador). MANIFESTACIONESDEDEPENDENCIA Sueñodiscontinuopornicturia. DATOSACONSIDERAR

6 6. Escogerlaropaadecuada.Vestirseydesvestirse. En este momento autonomía grado 2 suplida adecuadamente por el personal sanitario.intentacolaborartodoloposibleenlamedidadesusposibilidades(presenta dolor al realizar algunos movimientos), según va mejorando su limitación al movimientodelmiembroinferiordcho. Utilizaropaycalzadoadecuados. MANIFESTACIONESDEINDEPENDENCIA Eleccióndevestimentaadecuada. MANIFESTACIONESDEDEPENDENCIA Incapacidadparavestirsesólo,gradodeautonomía2. DATOSACONSIDERAR Semuestracolaborador. 7. Mantenerlatemperaturacorporaldentrodeloslímitescorporalesadecuando laropaymodificandoelambiente. Temperatura:36,5ºC. Tienecalefacciónensudomicilio. Seadaptabienaloscambiosdetemperatura. MANIFESTACIONESDEINDEPENDENCIA Normotermia(36 5ºC). MANIFESTACIONESDEDEPENDENCIA DATOSACONSIDERAR Tienecalefacciónensudomicilio. 8. Mantenerlahigienecorporalylaintegridaddelapiel. Pielhidratadaynormocoloreada.Braden22. Noquiereiralbañosólopormiedoacaerseapesardelusodemuletas,leacompaña familiar o personal sanitario (autonomía grado 3). Colabora en el aseo, precisando ayudaparaaccederaalgunaszonas.sientequequizásnopuedavolveravalerseporsí mismocuandoestéeneldomicilio. Noedemasnivarices. Presenta herida quirúrgica en miembro inferior dcho, no signos de infección. Buen aspectodelapielperilesional.

7 MANIFESTACIONESDEINDEPENDENCIA Braden22.Nopresentariesgodeúlceraporpresión. Piel hidratada y normocoloreada. No edemas ni varices. Buen aspecto de la piel perilesional.nopresentasignosdeinfección. MANIFESTACIONESDEDEPENDENCIA Incapacidad para realizar aseo completo. Autonomía grado III. Herida quirúrgica en miembroinferiorderecho. DATOSACONSIDERAR Colaborador. 9. Evitarlospeligrosambientalesyevitarlesionaraotraspersonas. Tomalamedicaciónprescritaporelmédicoensudomicilio.Cuandotienedolorporsu artrosistomaparacetamolqueleesefectivo.sevacunatodoslosañosdelagripe. Viveenuntercerpisosinascensor,aspectoquelepreocupacuandoledenelalta. Dice que está mayor y que es normal encontrarse cansado, aunque últimamente se encuentraunpocopeoranímicamente.seentretieneconlatelevisiónperomanifiesta sentirse sólo a veces. Se muestra más animado cuando viene su familia a verle, con ellosnohabladeloquelepasa. MANIFESTACIONESDEINDEPENDENCIA Cumple el tratamiento prescrito. Se vacuna todos los años de la gripe. Es capaz de identificarfactoresderiesgo,comoeldolor,losriesgostraselalta MANIFESTACIONESDEDEPENDENCIA Presenta dolor y agotamiento. Dice que se encuentra mayor y que se siente sólo a veces. Siente miedo de movilizarse sólo y en estos días se encuentra peor anímicamente. DATOSACONSIDERAR 10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones. Aunqueseencuentratristedesdequeperdióasumujernosuelehablarconsushijos deello.tieneunamigoquevieneaverleconelquetienemásconfianza,conélhabla detiempospasadosconañoranza. Dice haber aceptado la muerte de su mujer, aunque se emociona cuando habla de ella. Estácontentoporqueestosdíasestáviendoasushijosmásamenudo.

8 MANIFESTACIONESDEINDEPENDENCIA Funcionamientoadecuadodelosórganosdelossentidos. MANIFESTACIONESDEDEPENDENCIA Comunicaciónineficazenelámbitoafectivo.Dificultadparaexpresarsussentimientos. DATOSACONSIDERAR Estámáscontentoestosdíasporqueveasushijosmásquehabitualmente. 11. Vivirdeacuerdoconsuspropiosvaloresycreencias. Escatólico.Nohasolicitadoservisitadoporelsacerdote. Cuando vivía su mujer iban a misa casi todos los domingos. Ahora ve la misa por televisiónlosdomingos. MANIFESTACIONESDEINDEPENDENCIA Escatólicoyvelamisaportelevisiónlosdomingos(asistenciaaceremoniasreligiosas deacuerdoconsuscreencias). MANIFESTACIONESDEDEPENDENCIA DATOSACONSIDERAR Antesibaamisaconsumujer. 12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal. Jubiladodelaconstrucción. Lleva a cabo la mayor parte de las tareas domésticas. Su nuera le ayuda con la limpieza más profunda una vez por semana. Generalmente toma las decisiones principalesensucasa,aunqueavecesloconsultaconsushijos.unodeellosle ha ofrecidoirseavivirasucasaperoprefierevivirenlasuyapropia. MANIFESTACIONESDEINDEPENDENCIA Ocupacióndeacuerdoasuestadiodedesarrollo.Tomadecisionesautónomas. MANIFESTACIONESDEDEPENDENCIA DATOSACONSIDERAR Prefiereseguirviviendoensudomicilioquevivirencasadeunodesushijos.

9 13. Participarenactividadesrecreativas. Velatelevisiónyhacecrucigramas. Saleapasearlosdomingosconsushijos.Sólonolegustapasear. Semuestrasatisfechoconsuniveldeactividad. MANIFESTACIONESDEINDEPENDENCIA Pasea los domingos, ve la televisión y hace crucigramas. Satisfecho con sus actividadesdeocio. MANIFESTACIONESDEDEPENDENCIA DATOSACONSIDERAR Nolegustapasearsólo. 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normalyautilizarlosrecursosdisponibles. No tiene problemas para aprender nuevas tareas. Conoce los medicamentos que tomaysabeparaquésonlosmedicamentos. Enlatelevisiónlegustaverprogramasquetratantemasdesalud. MANIFESTACIONESDEINDEPENDENCIA Se interesa por adquirir nuevos conocimientos (por mejorar su aprendizaje). Capacidaddeaprendizaje. MANIFESTACIONESDEDEPENDENCIA DATOSACONSIDERAR