Carcinoma espinocelular con infiltración ósea de dedo de mano

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1 66 Cirugía Dermatológica Carcinoma espinocelular con infiltración ósea de dedo de mano Tratamiento quirúrgico Norberto Grinspan Bozza 1, Jesús Flores Yábar 2, Ignacio Luis Calb 3 y Gustavo Contarelli 4 RESUMEN Presentamos el caso de un paciente jardinero de 72 años de edad, portador de un carcinoma espinocelular de localización excepcional en el dedo índice de la mano derecha. Optamos por realizar una resección quirúrgica consistente en la desarticulación interfalángica (debido al compromiso óseo) y cierre por colgajo a pedículo superior. Describiremos las características del carcinoma espinocelular, la anatomía del dedo índice y la planificación del tratamiento quirúrgico. Palabras clave: Carcinoma espinocelular - desarticulación - colgajo. ABSTRACT We report a case of a 72 year old male gardener with an squamous cell carcinoma of the right index finger, a very rare location. We opted for a surgical resection which included an interphalangeal disarticulation due to bone invasion, with reconstruction using a superiorly based flap. We will describe characteristics of the squamous cell carcinoma, the anatomy of the finger and the option of surgical resection. Key word: Squamous cell carcinoma flap surgery. INTRODUCCIÓN El carcinoma espinocelular (CEC) se localiza en cualquier lugar de la piel o en las membranas mucosas, siendo menos frecuente que el carcinoma basocelular en una proporción de 1:4 2. Raramente aparece sobre piel sana. En aproximadamente el 20% de los casos la lesión se desarrolla en dermatosis previas (queratosis actínicas, úlceras crónicas y cicatrices), siendo el precursor más frecuente la queratosis actínica 1. Esta neoplasia predomina en áreas expuestas de cara y extremidades, observándose en un 70% en cara, cuero cabelludo y orejas, un 20% en tronco y extremidades superiores y un 10% en extremidades inferiores y genitales. Es más frecuente en el sexo masculino, después de los 60 años 2, 8, 9. Las formas de crecimiento pueden ser exofítica, vegetante o verrugosa y endofítica; esta última variedad suele comenzar con una erosión que posteriormente se ulcera En cuanto a sus formas clínicas se mencionan: carcinomas superficiales, que son erosiones mal delimitadas, y lesiones profundas en las que se distinguen formas vegetantes, ulcerosas y úlcero-vegetantes 2, Si bien el CEC puede dar metástasis, su incidencia es baja dependiendo de su localización y grado de diferenciación histológica 2, Respecto al tratamiento quirúrgico, el mismo es distinto si existe o no infiltración del tejido óseo. CASO CLÍNICO El paciente es un hombre de 72 años, diabético e hipertenso controlado, de profesión jardinero. La lesión aparece en el dedo índice hace aproximadamente 5 años como 1 Director del Curso Anual de Cirugía Dermatológica (AMA). 2 Médico Cirujano 3 Médico Dermatopatólogo. Docente Curso Anual de Cirugía Dermatológica AMA Secretario del Curso Anual de Cirugía Dermatológica (AMA) Recibido: Aceptado para publicación: Arch. Argent. Dermatol. 62: 66-70, 2012

2 Norberto Grinspan Bozza y colaboradores 67 una pequeña erosión que fue creciendo hasta presentar la dimensión actual. En el último año aumentó de tamaño, sufriendo algunos episodios de inflamación aguda. La lesión se presenta en dedo índice de mano derecha a la altura de la segunda falange (entre la 3º y 2º falange) y afecta el dorso y la cara lateral interna en toda la extensión de la misma (en su tercio distal). Su aspecto es úlcero-vegetante, rojizo, con sectores que muestran pequeñas costras hemáticas, adquiriendo su superficie un aspecto granulomatoso. Mide 3,5 cm en su eje transversal y 2,2 cm en su eje longitudinal; el borde es neto, en algunos sectores cortado a pico y en otros elevado, con aspecto eritematoso. A la palpación se constata que la tumoración no es móvil estando fijada a planos profundos. No se palparon adenopatías regionales ni axilares. No había antecedentes de verrugas vulgares y tampoco se observaron verrugas en el examen físico del paciente. Se realiza estudio radiológico de la mano, presentando a la altura de la lesión una zona de condensación en la falange (compromiso del extremo proximal de 3º falange y extremo distal de 2º falange). Respecto al tratamiento quirúrgico de la lesión, debido a que la neoformación infiltraba tejidos blandos y también tejido óseo, se realizó la desarticulación interfalángica del dedo índice, preservando la 1ª falange. Se solicitó también biopsia intraoperatoria, para confirmar que los márgenes quirúrgicos eran suficientes y no estaban comprometidos por la neoformación. A pesar que el paciente no tenía ganglios axilares palpables, se le indicó la biopsia de ganglio centinela para descartar metástasis ganglionares, explicándole que es una técnica que requiere anestesia general y que eventualmente puede provocar seromas y linfedema. Tanto el paciente como sus familiares rechazaron dicho estudio, oponiéndose a esa indicación quirúrgica Histopatología: se observa una neoformación epitelial dispuesta en nidos de células escamosas, con núcleos vesiculosos, nucléolos visibles, abundante citoplasma eosinófilo, disqueratosis, discreto pleomorfismo celular y nuclear, globos córneos y mitosis. La proliferación celular infiltra la dermis, el tejido celular subcutáneo, tejidos blandos y también penetra en las trabéculas de tejido óseo (Fig. 1). No se demostraron coilocitos ni acción citopática viral. Diagnóstico histopatológico: carcinoma espinocelular bien diferenciado, que infiltra dermis, tejido celular subcutáneo, tejidos blandos y trabéculas de tejido óseo. DISCUSIÓN Antes de planificar el tratamiento, debemos evaluar la funcionalidad del muñón y el resultado estético luego de la cirugía. Hay que tener presente que la función de prehensión de los dedos depende en gran medida de la longitud de los mismos. Tratándose de los dedos de la mano, su valor funcional varía en cada uno: se considera que el pulgar es el dedo de mayor importancia otorgándosele un 40% de Fig. 1: A: carcinoma espinocelular bien diferenciado, que infiltra tejido óseo. B: trabéculas óseas aumentadas de espesor con signos de remodelación. funcionalidad. A los dedos índice y medio les correspondería un 20% de valor funcional a cada uno, quedándole un 10% al anular y otro 10% al meñique 12. Teniendo en cuenta esta valoración, si se trata del dedo pulgar haremos todo lo posible para conservarlo o implementaremos técnicas adecuadas para su preservación o reconstrucción. En el caso que nos ocupa respetaremos la falange proximal aunque no sea utilizada en su función de pinza, la cual será transferida al dedo medio, pero valoramos su utilidad como apoyo y amplitud palmar. Es necesario respetar ciertos principios quirúrgicos al efectuar una desarticulación en dedos de la mano para disminuir de esa manera las complicaciones postquirúrgicas que se puedan presentar. Éstas están dirigidas a efectuar una hemostasia minuciosa sin incluir tejidos. Los nervios deberán seccionarse sin traccionar de los mismos por encima del borde de la sección del hueso o de la desarticulación, no realizar suturas a tensión y la cicatriz debe quedar fuera de la zona de carga 12. Además, el dermatocirujano deberá conocer la anatomía quirúrgica y la topografía de los elementos vasculares, nerviosos y tendinosos de la zona a tratar para tener éxito (Fig. 2). Esto implica saber que los dedos están irrigados por las arterias colaterales internas y externas, ramas de las arterias digitales, observándose en el dedo índice que la colateral interna depende del arco palmar superficial y la colateral externa proviene del arco palmar profundo. Estas colaterales se extienden a lo largo del canal digital lateral acompañadas de los nervios colaterales digitales correspondientes. El calibre de las colaterales arteriales es de aproximadamente 1 mm en la base del dedo y va disminuyendo hacia la parte distal hasta alcanzar 0,5 mm de diámetro en la arcada del pulpejo. Se debe tener en cuenta que en su trayecto entre la 1ª y 2ª falange las arterias emiten numerosas ramas cutáneas que son cortas para la piel palmar y largas para la piel dorsal. Además existen anastomosis profundas ubicadas, la proximal cerca del cuello de la 1ª falange, la media a la altura del cuello de la 2ª falange y la distal o arcada del pulpejo ubicada en la base de la 3ª

3 68 Trabajos originales Carcinoma espinocelular con infiltración ósea de dedo de mano Fig. 2: Topografía de los elementos vasculares, nerviosos y tendinosos de la zona a tratar. falange. No olvidar que existen ramas de las arterias interóseas dorsales que se distribuyen por la cara posterior de la raíz de los dedos convirtiéndose a veces en verdaderas colaterales dorsales 5. Los nervios colaterales dorsales que son ramas del radial terminan en la 1ª falange, los nervios colaterales palmares que son ramas del mediano se distribuyen a lo largo de la cara palmar del dedo y envían ramas hacia la región dorsal de la 2ª y 3ª falange 5. Las venas colaterales se dirigen hacia la raíz del dedo en su cara dorsal. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Para proceder al tratamiento quirúrgico, primero realizamos la marcación de la incisión graficando la longitud del colgajo a pedículo superior (Fig. 3). Previa asepsia y antisepsia, colocamos los campos quirúrgicos estériles, luego realizamos maniobras de vaciamiento sanguíneo del dedo índice de distal a proximal y para mantener exangüe la zona ponemos una banda elástica en la raíz del dedo. Seguidamente efectuamos la anestesia troncular con lidocaína al 1%. Realizamos las incisiones siguiendo la marcación para tallar el colgajo que debe ser grueso (sirve como acolchado sobre el hueso). En este caso será a pedículo superior o dorsal largo 1. Al continuar con la disección procedemos a liberar y seccionar los tendones flexores y extensores a nivel de la desarticulación de la falange para que se retraigan. Luego procedemos a aislar y seccionar muy cortos los nervios colaterales palmares por detrás de los colgajos cutáneos. Continuamos con la ligadura y sección de los vasos colaterales internos y externos y de ser necesario cauterizamos vasos de pequeño calibre. Finalizado todo lo anterior estamos en condiciones de realizar la desarticulación interfalángica del dedo índice preservando la 1ª falange. Antes de proceder a la sutura del colgajo a pedículo superior en todo su borde, soltamos la banda elástica constrictora para corroborar la buena irrigación de las superficies a unir. Verificado ésto suturamos con hilo no absorbible con puntos separados (Fig. 4). Fig. 3: Marcación de la incisión. Fig. 4: Sutura del colgajo.

4 Norberto Grinspan Bozza y colaboradores 69 Fig. 5: Postoperatorio alejado. Colocamos gasa furacinada, acolchamos el muñón y aplicamos una cura plana. El primer control postoperatorio lo realizamos a los cuatro días para verificar la vitalidad del colgajo y la sutura. Retiramos los puntos entre los 7 y 10 días, pudiendo dejarlos por más tiempo en pacientes con vasculopatías crónicas (Fig. 5). Recordar que los neuromas de amputación son una complicación que se presenta en aproximadamente el 10% de los casos, a pesar de un correcto tratamiento como ya mencionamos, seccionando los nervios muy cortos. Los neuromas de amputación son debidos a la tracción que ejerce el tejido cicatrizal sobre el nervio. Es raro que se presenten en las amputaciones a nivel de la uña. A pesar de que su incidencia aumenta a medida que la amputación o desarticulación se aproxima a la base del dedo, no hemos tenido ese inconveniente. Los hallazgos histopatológicos son definitorios respecto al diagnóstico del CEC, demostrándose en nuestro caso la infiltración de las trabéculas óseas por la neoformación. Es de gran importancia clasificar al paciente de acuerdo a ciertas características de la lesión, para definir el riesgo de enfermedad avanzada. Aquellos pacientes con alto riesgo, presentan una tumoración cuyo diámetro es mayor de 2 cm, profundidad mayor a 0,4 cm y extensión ósea, muscular o neural 13. Para lesiones que afectan la parte ósea, la amputación es el tratamiento de elección, dependiendo el nivel de la amputación de la extensión de la lesión ósea 14. Wong y col., en tres pacientes con CEC de lecho ungueal, le realizaron a dos de ellos la exéresis amplia local recubierta con un colgajo, en tanto que al tercer paciente que tenía infiltración ósea por la tumoración se le realizó amputación parcial del dedo, con relativa pérdida funcional significativa 15. El tratamiento quirúrgico de nuestro paciente fue radical, debido a la invasión en profundidad hasta tejidos blandos y a su carácter infiltrativo óseo. A pesar que el paciente no tenía ganglios axilares palpables, era hipertenso y diabético, se le indicó, conjuntamente con su clínico, la biopsia de ganglio centinela (BGC) para descartar metástasis ganglionares. De todos modos se le explicó al paciente que es una técnica que requiere siempre anestesia general y eventualmente puede provocar un porcentaje elevado de seromas y linfedema. Tanto el paciente como sus familiares rechazaron dicho estudio, oponiéndose a esa indicación quirúrgica. El CEC de alto riesgo está asociado con un aumento de la posibilidad de metástasis de este tipo de tumor. Sin embargo, no es evidente el papel que desempeña la BGC en estos pacientes. Ross y Schmults que hicieron un estudio de 607 pacientes con CEC de región anogenital y 85 pacientes de otras zonas, llegaron a la conclusión que, debido a la falta de estudios controlados, es prematuro sacar conclusiones sobre la utilidad de la BGC en el CEC cutáneo. La información disponible sugiere sin embargo que la BGC permite diagnosticar con certeza metástasis ganglionares subclínicas con muy pocos resultados falso negativos y baja morbilidad. Se requieren estudios controlados para demostrar si la detección temprana de metástasis ganglionares subclínicas podrán mejorar la sobrevida de los pacientes con CEC de alto grado 16. La BGC constituye un instrumento de investigación para la estadificación en pacientes con CEC de alto riesgo, con ganglios clínicamente negativos. En un trabajo reciente con revisión de 130 casos de la literatura de CEC de bajo riesgo y de 6 pacientes de los autores entre 1999 y 2006, a los cuales se les hizo BGC 17, el alto promedio de falsos negativos y el bajo valor predictivo negativo en los CEC localizados en tronco y extremidades comparado con los de cabeza y cuello, sugiere una aproximación más cautelosa cuando se trata de pacientes con CEC de tronco y extremidades, como en nuestro caso. Considerando los escasos seguimientos a largo plazo de los pacientes, se debe enfatizar la necesidad de una estrecha vigilancia en relación a la BGC 17. La técnica micrográfica de Mohs puede ser una opción para el tratamiento quirúrgico en este tipo de tumores y también por su localización anatómica. Respecto a la posibilidad de utilizar dicha técnica en nuestro paciente, la misma era inadecuada y tampoco conveniente ya que existía infiltración del tejido óseo, siendo necesario realizar la desarticulación interfalángica del dedo índice. CONCLUSIONES El CEC en un dedo de la mano es una tumoración sumamente rara en esa localización. En este caso el tratamiento, debido a la infiltración ósea, consiste en la resección del tumor con desarticulación interfalángica y cierre, empleando un colgajo a pedículo superior 1. Si bien el grado de funcionalidad no es el ideal, valoramos el resultado estético del mismo, con plena satisfacción por parte del paciente. En el trabajo presentado se pretenden resaltar las siguientes consideraciones: a- CEC de dedo de mano con invasión ósea y sin adenopatía axilar palpable, siendo una localización infrecuente de esta tumoración.

5 70 Trabajos originales Carcinoma espinocelular con infiltración ósea de dedo de mano b- Reparos anatómicos: es necesario un conocimiento exhaustivo de la anatomía de esa región por parte del cirujano, para realizar el tratamiento. c- Técnica quirúrgica: la posibilidad de utilizar un colgajo cutáneo de vecindad para el cierre de la herida, con el objeto de lograr el resultado post-operatorio más adecuado. BIBLIOGRAFÍA 1. Grinspan Bozza, N.: Técnicas quirúrgicas especiales. En: Grinspan Bozza, N.: Manual Práctico de Dermatología Quirúrgica. 2º Ed. Publicaciones Latinoamericanas SRL; Buenos Aires; 2006; págs.: Calb, I.L.; Grinspan Bozza, N.; Tursi, R.: Patología de la Piel Senil y su vinculación con los Tumores Cutáneos. Premio Sociedad Argentina de Geriatría y Gerontología Bienio Biblioteca de la Asociación Médica Argentina. 3. Testut, L.; Latarjet, A.; Tratado de Anatomía Humana. Tomo I. Salvat; Barcelona; 1971; págs.: Testut, L.; Latarjet, A.: Tratado de Anatomía Humana. Tomo III. Salvat; Barcelona; 1972; págs.: Testut, L.; Jacob, O.: Tratado de Anatomía Topográfica. Salvat; Barcelona; 1972; págs Spalteholz, W.: Atlas de Anatomía Humana. Tomo II. 9º Ed. Editorial Labor; 1975; págs Spalteholz, W.: Atlas de Anatomía Humana. Tomo III. 9º Ed. Editorial Labor; 1975; págs.: Emmet, A.J.J. ; O Rourke, M.G.E.: Malignant Skin Tumours. 2º Ed. Churchill-Livingstone; Londres; Bolognia, J.L.; Jorizzo, J.L.; Rapini, R.P.: Dermatology. Mosby; St. Louis; Section 18: Neoplasm of the skin; págs.: Bolognia, J.L.; Jorizzo, J.L.; Rapini, R.P: Dermatology. 2º Ed. Mosby; St. Louis; Section 21: Surgery; págs.: Mazzini, M.A: Dermatología Clínica. López Libreros; Buenos Aires; Bustillo Sierra, E.: Niveles funcionales de amputación en los dedos. Rev Colomb Ortop Traumatol 2002; 16: Manrique, A.; Contreras, A.; Cavero, J.; Delgado, V.: Carcinoma epidermoide subungueal. A propósito de un caso. Folia Dermatol Perú 2009; 20: Arumugam, M.: Squamous cell carcinoma of the thumb nail bed. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007; 73: Wong, T.C.; Ip, F.K.; Wu, W.C.: Squamous cell carcinoma of the nail bed: three case reports. J Orthop Surg (Hong Kong) 2004; 12: Ross, A.S.; Schmults, C.D.: Sentinel lymph node biopsy in cutaneous squamous cell carcinoma: a systemic review of the English literature. Dermatol Surg 2006; 32: Kwon, S.; Dong, Z.M.; Wu, P.C.: Sentinel lymph node biopsy for high-risk cutaneous squamous cell carcinoma: clinical experience and review of literature. World J Surg Oncol 2011; 19; 9: 80. Dirección postal: Centro Dermatológico Argentino. Rincón Ciudad Autónoma de Buenos Aires