NEUMONIA. Introducción. Curso libre de Farmacología II Neumonía

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1 NEUMONIA Introducción La Adquirida en la Comunidad (NAC) involucra al individuo y a la sociedad en su conjunto. Una consideración importante en el tratamiento de un paciente con neumonía es decidir si necesita un antibiótico. Muchas infecciones son de etiología viral y requieren solo tratamiento sintomático. Si es necesario un antibiótico su elección depende del sitio de infección, la severidad de la enfermedad, la edad del paciente, la presencia de enfermedades subyacentes, la historia de reacciones adversas a drogas y la probable adherencia del paciente al tratamiento 1. En Argentina es la 6º causa de muerte en general y la 5º causa en mayores de 60 años. Estadísticas de otros países muestran una incidencia de 10 a 15 casos/ 1000 habitantes/ año, con mayor incidencia en invierno. Distintos estudios internacionales indican que el 80% se atiende en forma ambulatoria; sin embargo la mayor parte de la información publicada proviene de internados donde existe mayor morbilidad, mortalidad y costo del tratamiento 2. También es una de las infecciones más frecuentes en la infancia y, aunque en la mayoría de las ocasiones es un proceso de curso autolimitado o de fácil tratamiento antibiótico sigue siendo la tercera causa de muerte en niños entre un mes y 14 años en los países desarrollados 3. Los datos correspondientes a nuestro país también la ubican como la tercera causa de muerte infantil en nuestro país y la tasa específica de mortalidad por esta causa ha mostrado un estancamiento en los últimos años 4. Este modelo de trabajo fue adaptado del Curso para el Uso Racional de Medicamentos para Médicos de Atención primaria del Programa REMEDIAR-PROAPS realizado por el Ministerio de Salud de la Nación. ETAPA I Preparación del FORMULARIO P para resolver los problemas de salud prevalentes Primera etapa Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa: Definir el problema de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-p Definir el problema de salud. En esta primera etapa definir el problema de salud Cuál es su epidemiología? Cuál es su fisiopatología? Cuál es la sensibilidad de los microorganismos implicados? Cuál es el mecanismo de resistencia de dichos microorganismos? Trate de completar estos pasos con sus conocimientos. Definición de Infecciones de vías aéreas superiores Prevalencia Complicaciones

2 Establecer objetivos terapéuticos Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa: Definir el problema de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-p Es importante especificar en cada problema de salud Cuáles son las metas que se quieren alcanzar con el tratamiento, orientadas a revertir la fisiopatología subyacente, la sintomatología y a modificar en forma positiva la evolución natural de la enfermedad? Recuerde que lo que espera lograr con el tratamiento es aliviar o suprimir síntomas, mejorar variables clínicas, mejorar la calidad de vida, etc. Objetivos Terapéuticos para Realiza un listado de las probables estrategias terapéuticas Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa: Definir el problema de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-p Seleccionar estrategias terapéuticas: Recuerde que las estrategias terapéuticas pueden ser farmacológicas o no farmacológicas. A continuación trabajará en estos puntos. 3.1 No farmacológicas: Los problemas de salud se pueden resolver con cambios en el estilo de vida, planes alimentarios y actividad física adecuados, fisioterapia, apoyo psicológico apropiado y otros tratamientos no farmacológicos. En esta etapa es necesario elaborar una lista de los tratamientos no farmacológicos, realizando la búsqueda necesaria de evidencias científicas. Estos tratamientos tienen igual importancia que una prescripción, por lo que deben ser escritos y explicados al paciente y se debe monitorear su cumplimiento. Estrategias no farmacológicas. Detalla cada una de las que aparecen en la figura anterior. Este material lo utilizará para dar instrucciones al paciente

3 3.2 Farmacológicas: Para las situaciones en que necesitamos utilizar fármacos, tenemos que utilizar criterios y metodología para elegir los grupos y medicamentos que tengan la mejor relación beneficio / riesgo / costo, grupos personales y medicamentos personales (grupos P y medicamentos P) e iniciar la elaboración de nuestro Formulario Personal (Formulario P), es decir, información sobre los medicamentos seleccionados, necesaria para su uso racional. Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa: Definir el problema de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-p potencialmente útil. Seleccionar el/los grupo/s P Como es bien conocido, la mayoría de los fármacos no crean nuevas funciones. El conocimiento acerca de los cambios producidos por una enfermedad determinada sobre las funciones fisiológicas (fisiopatología) y la farmacodinamia de los distintos grupos de fármacos, nos permite seleccionar racionalmente el grupo farmacológico que puede ser Ud analizará la información proveniente de ensayos clínicos convenientemente diseñados, en los que se haya documentado eficacia para los objetivos terapéuticos que ya seleccionó previamente. En el caso en que no exista documentación de eficacia para los objetivos terapéuticos buscados, el medicamento debe ser descartado, con lo que finaliza el análisis del mismo En las situaciones clínicas en las que la fisiopatología no está todavía definida, se toman decisiones en la incertidumbre, utilizando sólo estudios clínicos que documenten su eficacia. TABLA DE GRUPOS Grupos farmacológicos Perfil Fármacológico (Mecanismo Acción) Eficacia * (en cumplir los objetivos) Seguridad ** (Reacciones adversas) Conveniencia Costo Penicilinas Cefalosporinas Macrólidos Fluoroquinolonas Tetraciclinas Leves Graves Contra indicaciones Interacciones Pautas de dosificación Ud deberá evaluar los grupos farmacológicos comparativamente entre sí y luego los clasificará con un sistema de cruces de 1 a 3 (a mayor cantidad de cruces mayor beneficio) Recomendamos usar las planillas multitributo solo para colocar su evaluación de cruces, en hojas adjuntas puede detallar los datos que considere relevantes, respecto a la información de eficacia, seguridad, conveniencia y costo

4 Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa: Definir el problema de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-p Selección de/los medicamento/s P Teniendo en cuenta el número y el costo crecientes de los medicamentos disponibles en el mercado farmacéutico, la capacidad del médico para seleccionar un fármaco del grupo elegido es otro paso importante para un uso racional. El proceso de selección debe considerar los siguientes aspectos: Para cada uno de los grupos P ya seleccionados, identifica los medicamentos disponibles y luego de su comparación elige el que tenga la mejor relación beneficio/riesgo/costo. Podrás identificar que la diferencia entre esta tabla y la que utilizaste para elegir Grupos P es que en la tabla de medicamento P se suprime el análisis del perfil farmacológico (ya se analizó en la etapa anterior). TABLA DE MEDICAMENTOS Medicamentos Eficacia * (en cumplir los objetivos) Seguridad ** (Reacciones adversas) Leves Graves Contra indicaciones Conveniencia Costo $ (min máx) Interacciones Pautas de dosificación Recomendamos usar las planillas multitributo solo para colocar su evaluación de cruces, en hojas adjuntas puede detallar los datos que considere relevantes, respecto a la información de eficacia, seguridad, conveniencia y costo. Elaborar un Listado y Formulario P Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa: Definir el problema de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-p Complete la Lista de los medicamentos que seleccionó para (ambulatoria) Recuerde que para ese problema de salud Ud podrá seleccionar más de un medicamento P En forma simultánea, irá elaborando su formulario personal, es decir, registre la información relevante para el uso de los medicamentos P ya elegidos: indicaciones, efectos adversos más frecuentes, contraindicaciones, algunos parámetros farmacocinéticos relevantes, dosificación y monitoreo. Lista de medicamentos-p para (ambulatoria) Bibliografía 1. Keryn Christiansen. Treatment of common lower respiratory tract infections. Aust Prescr 1996;19: Disponible en: [Acceso septiembre 2006]

5 2. Luna C y cols. Guía Práctica: Adquirida en la Comunidad. MEDICINA (Buenos Aires) 2003;63: Del Castillo Martín F. Manejo racional de la neumonía aguda de la comunidad. An Esp Pediatr 1999;51: Sarasqueta P. La neumonía en niños: problemas persistentes para su adecuada caracterización y tratamiento. Boletín PROAPS Remediar 2005;3:1. Definiciones: NEUMONIA La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax producido pro dicha infección y se presenta en pacientes no hospitalizados en los 14 días previos 1. La NAC es un importante problema de salud. Los datos acerca de su probabilidad de internación varían de acuerdo a las publicaciones situándose entre el 20% a 40%, de los cuales del 5% al 10% requieren internación en unidades de cuidados críticos 2. Etiología: Al igual que en otras infecciones el tratamiento inicial de la NAC es empírico, por lo cual conocer los agentes causales es el primer paso frente al diagnóstico de neumonía. En adultos el streptococcus pneumoniae es el agente causal más frecuente mientras que la frecuencia relativa de los demás agentes es variable dependiendo del área geográfica, la población estudiada y la metodología diagnóstica aplicada 3. Streptococcus pneumoniae, el agente más frecuente, produce el 60 % de las neumonías bacteriémicas y probablemente la mayoría de las NAC sin patógeno identificado. Haemophilus Influenzae y Staphylococcus aureus son menos frecuentes. La incidencia de agentes atípicos es variable, Micoplasma Pneumoniae es predominante en ambulatorios, Clamydia Pneumoniae es también muy frecuente y suele producir co infecciones, a su vez Legionella, endémica en ciertas áreas geográficas y esporádica en otras, es descripta habitualmente en pacientes más graves. El hallazgo de bacilos gram negativos aerobios (BGNA) y Pseudomonas aeruginosa en el esputo, tiene significado controvertido para atribuir etiología. Los virus influenza, parainfluenza, adenovirus y sincicial respiratorio ocasionan alrededor del 10% de las NAC. La tuberculosis puede presentarse como NAC, y debe ser tenida en cuenta por su alta incidencia, su asociación con la infección por HIV y por las ventajas que conllevan su diagnóstico y tratamiento temprano 1. En la tabla 1 se presenta la frecuencia de algunas series aisladas. Tabla 1: Agentes etiológicos de neumonía Extraído de: Luna C y cols. Guía Práctica: Adquirida en la Comunidad

6 La condición del paciente se asocia con la etiología, en pacientes ambulatorios predominan Streptococcus pneumoniae, Micoplasma Pneumoniae y virus; en fumadores, mayores de 65 años y con comorbilidades (EPOC, insuficiencia cardíaca, diabetes, alcoholismo, insuficiencia renal crónica) Haemophilus Influenzae también es frecuente. Resistencia a microorganismos Los patrones de resistencia a los microorganismos causales de neumonía varían con la distribución geográfica, la mayor parte de los datos publicados provienen de países Europeos o de América del Norte. En nuestro país en un estudio realizado por Luna y colaboradores en pacientes ambulatorios y hospitalizados sobre 343 pacientes se obtuvieron los siguientes datos: para S pneumoniae, el 28% de los aislamientos fue resistente a penicilina, 19% tuvo un grado de resistencia intermedio (CIM a CIM <2μgr/mL), y 9% mostró un alto grado de resistencia (CIM >2μgr/mL). El 12 % fue resistente a ceftriaxona, un 6% con alto grado de resistencia (CIM >2μgr/mL ) y el otro 6 % resistencia intermedia (CIM >1μgr/mL). La resistencia a macrólidos y ofloxacina fue observada en el 6% de los casos, a tetraciclina en 12% y a cotrimoxazol 36%. No hubo cepas resistentes a rifampicina o vancomicina. Sólo una cepa mostró multiresistencia (penicilina, ceftriaxona, cotrimoxazol, cloranfenicol, tetraciclina y ofloxacina). Para H influenzae, el 41% de las cepas fue productora de β lactamasas, 6% fue resistente a rifampicina y tetraciclina y el 100% de las muestras fue sensible a amoxicilina ácido clavulánico, ampicilina sulbactam, cefuroxima, azitromicina, ofloxacina, cloranfenicol y cotrimoxazol 4. Diagnóstico: Los pacientes con neumonía usualmente presentan tos (90%), disnea (66%), producción de esputo (66%), y dolor pleurítico (55%), aunque pueden predominar síntomas no respiratorios. Los pacientes ancianos pueden manifestar pocos síntomas. Desafortundamente la historia clínica y el examen físico pueden no ser exactos en el diagnóstico de neumonía. Todas las definiciones rigurosas de neumonía requieren del hallazgo de un infiltrado en la radiografía de tórax 5, la misma puede demorarse horas instaurando tratamiento si el paciente no presenta signos de gravedad 6. Si bien es importante la obtención de una radiografía de tórax para el diagnóstico de NAC ésta no diferencia entre las causas bacterianas y no bacterianas de neumonía; algunas guías 7 recomiendan realizarla en pacientes mayores de 40 años de edad, pacientes con asma, EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y tabaquismo. Luego de realizar el diagnóstico de NAC, es muy importante realizar una evaluación general del paciente que ayude a determinar el riesgo de severidad del cuadro en consecuencia el tratamiento ambulatorio o su internación (en una sala común o en unidades de cuidados críticos). La determinación de internar un paciente con NAC varía de una región geográfica a otra, esto sugiere que los criterios de hospitalización son a menudo inconsistentes la sobreestimación del riesgo de mala evolución y muerte lleva a hospitalizar a pacientes con bajo riesgo, es decir, que tendrán una buena evolución, esta conducta aumenta notablemente los costos en salud. Fine 8 realizó un estudio cuyo objetivo fue establecer reglas de predicción que determinaban pacientes con diferente tipo de riesgo, sugiriendo en consecuencia su tratamiento ambulatorio o internación (Ver tabla 2). Aquellos pacientes con bajo riesgo deberían tratarse de manera ambulatoria. Estas reglas de predicción han sido ampliamente difundidas y en algunos casos cuestionadas, considerando que no debe ser el único indicador para determinar la hospitalización 9, esto es porque muchos pacientes considerados de bajo riesgo requieren internación por otras situaciones (Ej. psicológicas, económicas) o por descompensación de enfermedades subyacentes. Las reglas de predicción de Fine y otros algoritmos diagnósticos y terapéuticos deben ser consideradas como un instrumento más que ayuda a tomar decisiones, quedando como decisión final el juicio clínico del médico que interviene

7 Tabla 2: Sistema de puntaje de la regla de predicción para asignar los pacientes a riesgo II a V Características del paciente Puntos Edad > 50 años Demográfi cos Hombres Edad Mujeres Edad Geriátrico Años Años 10 Años SI NO Comorbilidades Neoplasia Hepatopatía Insuf. Cardíaca Enf.cerebrovascular SI Enfermedad de Base Nefropatía Ex Físico Alteración del estado mental Frecuencia respiratoria > 30 por min TAS < 90 mmhg Temperatura >40ºC o < 354º C Sistema de puntuación NO Frecuencia cardíaca > 125 por min ph < 7.35 BUN >10.7 mmol/ml SI Anormalidades en el Examen físico Laboratorio Sodio < 130mEq/L Glucosa > 139 Hematocrito < 30% po2 < 60 mmhg Derrame Pleural + 20 Asignar al paciente al Riesgo I NO Estratificación por riesgo Riesgo Clase Basado en Riesgo de mortalidad % Bajo I Algoritmo 0.1 Bajo II 70 puntos 0.1 Bajo III 71 a 90 puntos Moderado IV 91 a 130 puntos Alto V 130 puntos El riesgo de mortalidad esta basado en el estudio de Fine y cols Extraído de: Fine M et al. A prediction rule to identify low risk patients with community acquired pneumonia. Objetivos del tratamiento Serán discutidos en la actividad práctica

8 Enfoque del tratamiento Existen innumerables estudios que han evaluado los antimicrobianos en pacientes con neumonía, si pretendiéramos aclarar el panorama los protocolos y guías terapéuticas tampoco acuerdan en el tratamiento empírico inicial, muchos factores pueden influir en estas diferencias; epidemiológicas, Legionella por ejemplo es frecuente en Norteamérica, Australia y Europa pero es rara en otros lugares; como vimos anteriormente, los patrones de resistencia difieren de acuerdo a la región y también la aparición de nuevos antibióticos con mejor cobertura en bacterias resistentes o la amplitud del espectro que se desea cubrir, enfocando al agente etiológico más probable o ampliando la cobertura a la mayor cantidad de agentes causales. Una publicación muy interesante realiza un análisis de las diferentes guías de tratamiento 10 (Ver tabla 3). En general las guías Norteamericanas en su abordaje terapéutico inicial dan cobertura a Streptococcus Pneumoniae y a los agentes atípicos (Clamydia Pneumoniae, Micoplasma Pneumoniae y Legionella), mientras que las guías Europeas tienden a focalizar la cobertura en el neumococo, con menos énfasis en los patógenos denominados atípicos. Tabla 3: Tratamiento empírico de NAC en pacientes ambulatorios Guía Guía Norteamericana Sociedad Americana de Tórax IDSA (Sociedad Americana de enfermedades Infecciosas) Sociedad de enfermedades infecciosas Canadiense/ Sociedad Canadiense de Tórax Soc. Británica de Tórax Sociedad respiratoria Española Sociedad de enfermedades infecciosas Canadiense Asociación Respiratoria Alemana Tratamiento ambulatorio Sin enfermedad cardíaca: macrólidos (ej azitromicina, claritromicina) o doxiciclina Con enfermedad cardíaca: β lactámico (cefuroxima o altas dosis de amoxicilina o amoxicilina ác clavulánico)+(macrólido o doxiciclina) o fluoroquinolona antineumococo Macrólido, doxiciclina o fluoroquinolona antineumococo (alternativa: β lactámico (amoxicilina/clavulánico, cefuroxima), pero estos agentes no son activos contra patógenos atípicos). Para pacientes mayores con comorbilidades una fluoroquinolona antineumococo puede ser de elección Sin factores modificadores: macrólido o doxiciclina Con factores modificadores y/o EPOC (sin uso reciente de corticoides orales o antibióticos): macrólidos (azitromicina o claritromicina). Reciente uso de corticoides orales o antibióticos: altamente sospechoso de H Influenzae o sospecha de BGN: fluoroquinolona o β lactámico. Sospecha de neumonía por broncoaspiración (anaerobios): β lactámico (amoxicilina/clavulánico) ± macrólido o fluoroquinolona respiratoria + (clindamicina o metronidazol) Sin enfermedad severa: β lactámico (amoxicilina) o macrólido (en pacientes con alergia a penicilina) Enfermedad leve: presentación clínica típica: β lactámico (altas dosis de amoxicilina) o fluoroquinolona o macrólido (de prescripción controlada debido a la resistencia) Enfermedad leve: presentación clínica atípica: macrólido o fluoroquinolona Enfermedad leve sin comorbilidades: β lactámico (altas dosis de amoxicilina) o fluoroquinolona antineumococo (en pacientes con alergia a penicilina). Para pacientes menores de 40 años con clínica atípica un macrólido. Con comorbilidades: cuadro de neumonía típica : β lactámico altas dosis (amoxicilina/clavulánico o ceftriaxona IV), sospecha de patógenos atípicos β lactmico/clavulánico altas dosis + macrólido o β lactámico (amoxicilina) + ofloxacina o β lactámico (ceftriaxona IM IV) + macrólido o fluoroquinolona. Pacientes < de 65 años sin comorbilidades: β lactámico (aminopenicilinas/inhibidor de β lactamasas, cefalosporinas) o macrólidos o fluoroquinolonas antineumococo (levofloxacina), doxiciclina solo en casos especiales. Pacientes > de 65 años o con comorbilidades: β lactámico (aminopenicilinas/inhibidor de β lactamasas, cefalosporinas [cefuroxima, cefotaxima]) o fluoroquinolonas antineumococo (levofloxacina) Existe desacuerdo en darle importancia al diagnóstico sindrómico diferenciando en neumonías típicas y atípicas 10 debido a que el cuadro clínico típico o atípico no tendría una correlación exacta con la causalidad por neumococo o los agentes atípicos; no obstante, en algunas guías sigue siendo el enfoque que determina la elección del tratamiento. 3 6 En Norteamérica, los pacientes ambulatorios sin comorbilidades probablemente recibirán tratamiento con un macrólido, mientras que en Europa estos pacientes recibirán un antibiótico B lactámico. La principal diferencia de este enfoque

9 radica en la importancia de cubrir los patógenos atípicos y en la significancia clínica de la resistencia del neumococo a los macrólidos. Los datos de la prevalencia de resistencia a macrólidos indican un 28.3% en Estados Unidos, 26.4% en España, 35.9% en Italia, 56.4% en Francia, 11.5% en Gran Bretaña y 7.5% en Alemania, por otro lado es importante recordar que existen dos fenotipos a través de los cuales se producen diferentes mecanismos de resistencia a los macrólidos (el fenotipo M con bajo nivel de resistencia y el fenotipo MLSB con alto nivel de resistencia). Quizás, el mayor determinante del uso de β lactámicos en el tratamiento de NAC es su resistencia, se considera que el Neumococo es sensible a penicilina con una Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) 0.06 μgr/ml, cuando la CIM es de 0.1 a 1 μgr/ml pero continúa siendo cubierto con dosis plenas de β lactámicos, la controversia es cuando la CIM es > de 2 μgr/ml 10. Algunas guías 3 consideran que el paciente puede tratarse con altas dosis de penicilina o amoxicilina cuando la CIM para neumococo es < de 4 μgr/ml. Las cepas de neumococo con CIM > de 2 son poco comunes y permanecen y la resistencia parece haberse estabilizado. La prevalencia de neumococo altamente resistente a penicilina (CIM>4 μgr/ml) varía de acuerdo al área geográfica, por ejemplo: Francia 6.7%, España 18.9% Estados Unidos 8.6%. Las nuevas fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina y gatifloxacina) por su amplio espectro de actividad (grampositivos, gram negativos y microorganismos atípicos) y características farmacocinéticas ya que alcanzan una buena concentración a nivel del parénquima pulmonar y la ventaja sobre la resistencia de los gérmenes causales les otorga un beneficio comparándolas con los grupos anteriores. No obstante, muchas guias coinciden en que ocupen un lugar alternativo en la terapéutica de la NAC, para no generar resistencia. Referencias 1. Luna C y cols. Guía Práctica: Adquirida en la Comunidad. MEDICINA (Buenos Aires) 2003;63: Hoare Z. Pneumonia: update on diagnosis and management. BMJ 2006; 332: Pachón J. infecciones del aparato respiratorio inferior. adquirida en la comunidad. Protocolos Clínicos SEIMC. 4. Luna C y cols. Community Acquired Pneumonia: Etiology, epidemiology, and outcome at a Teaching Hospital in Argentina. Chest 200;118: Halm E. Management of community acquired pneumonia. N Engl J Med 2002; 347: López Montes M. Infecciones de vías respiratorias bajas. Guías Clínicas Fisterra. Disponible en: [Acceso septiembre de 2006.] 7. Healt Care Guideline: Community Acquired Pneumonia in adults. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Seven Editions. May Fine M et al. A prediction rule to identify low risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: Arnold F et al. Hospitalization for Community Acquired Pneumonia: the pneumonia severity index vs clinical judment. Chest 2003; 124: File T et al. Guidelines for Empiric Antimicrobial Prescribing in community Acquired Pneumonia. Chest 2004; 125:

10 B. RESUMENES DE TRABAJOS EFECTIVIDAD DE ANTIBIÓTICOS Β LACTÁMICOS COMPARADOS CONTRA ANTIBIÓTICOS ACTIVOS CONTRA PATÓGENOS ATÍPICOS EN NEUMONÍA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD (NAC) NO SEVERA: META ANÁLISIS. Graham D, Oehley M, Arrol B. BMJ 2005; 330:456 Objetivo: comparar sistemáticamente antibióticos β lactámicos con antibióticos activos contra patógenos atípicos en neumonía adquirida de la comunidad. Bases de datos: Medline, Embase, Cochrane (registro de estudios controlados), conferencia internacionales, autoridades de registro de drogas y empresas farmacéuticas Métodos de revisión: estudios controlados doble ciego comparan la monoterapia de antibióticos β lactámicos contra antibióticos activos contra patógenos atípicos en adultos con NAC. La variable de resultado primario fue fracaso en alcanzar la cura clínica o mejoría. Se excluyeron los estudios abiertos, no controlados, y estudios de no randomizados debido a la potencial tendencia subjetiva de la variable de resultado primaria. También se excluyeron estudios con la opción de añadir un antibiótico activo contra los patógenos atípicos al tratamiento con β lactámicos. Resultados: se identificaron 18 estudios con 6749 participantes, con la mayor parte de pacientes tenían NAC leve a moderada. El riesgo relativo para el fracaso de tratamiento en NAC no mostró ninguna ventaja de antibióticos activos contra patógenos atípicos sobre antibióticos β lactámicos. Todos los estudios indicaron que el porcentaje de pacientes que no alcanzaron la cura clínica o la mejoría, fue del 18 %. De un análisis combinado de los estudios (ver tabla) no se encontró ninguna evidencia de que los antibióticos activos contra patógenos atípicos fueron superiores a antibióticos β lactámicos (RR 0.97, IC 95 % ). La misma conclusión fue realizada de los análisis separados de los estudios sobre macrólidos y ketolidos (RR 0.81, IC 95% ) y fluoroquinolonas (RR 0.99, IC 95% ). También comparamos el riesgo relativo de los 10 estudios publicados sobre fluoroquinolonas (RR 0.90, IC 95% ) con los cuatro estudios no publicados sobre fluoroquinolonas (RR 1.15, IC 95% ). Se realizó un análisis de subgrupo en aquellos con diagnóstico específico de patógenos atípicos. Se encontraron 311 pacientes (13 estudios) con diagnóstico de M pneumoniae, 115 pacientes (7 estudios), con C pneumoniae, y 75 (10 estudios) con Legionella. No se observó ninguna diferencia significativa en el tratamiento de los pacientes con M pneumoniae (RR 0.60, IC 95% ) o C pneumoniae (2.32, 0.67 a 8.03). En contraste el índice de fracaso de antibióticos activos contra patógenos atípicos en pacientes con legionella fue estadísticamente inferior (RR 0.40, IC 95% ). Conclusiones: no hay evidencia que demuestre superioridad en resultados clínicos de los antibióticos activos contra patógenos atípicos en NAC. Aunque tales antibióticos fueron superiores en pacientes con neumonía por legionella, este patógeno es poco frecuente. Los antibióticos β lactámicos ser la opción inicial en adultos con NAC no severa. Que hay de conocido en este artículo? Las recomendaciones de tratamiento antibiótico en la NAC están basadas en la opinión de expertos y en datos vitro más que en datos de ensayos clínicos Las Guías Norteamericanas y Europeas difieren en si el antibiótico inicial debe cubrir los agentes atípicos Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae, y Legionella Lo que este estudio añade No hay evidencia que avale la conclusión que los antibióticos activos contra patógenos atípicos mejoran resultados clínicos en adultos con NAC no severa. Los antibióticos β lactámicos no son inferiores a los antibióticos activos contra patógenos atípicos en pacientes con NAC producida por Mycoplasma pneumoniae y la Clamydia pneumoniae Los antibióticos β lactámicos deberían ser el antibiótico de elección en el manejo inicial de la NAC no severa como lo sugiere la Sociedad Británica de Tórax

11 Gráfico: Número de pacientes que no alcanzaron la curación o mejoría clínica con antibióticos β lactámicos comparados con antibióticos activos contra patógenos atípicos en pacientes con NAC Extraído de: Efectividad de antibióticos β lactámicos comparados contra antibióticos activos contra patógenos atípicos en neumonía adquirida de la comunidad (NAC) no severa: meta análisis. Graham D, Oehley M, Arrol B. ANTIBIÓTICOS PARA LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES ADULTOS AMBULATORIOS Bjerre LM, Verheij TJM, Kochen MM. (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, Oxford: Update Software. Antecedentes: La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad frecuente que representa una significativa carga de morbilidad para la comunidad, en particular para los ancianos. Como los antibióticos son útiles para tratar la NAC, constituyen el tratamiento estándar; por lo tanto, la NAC contribuye significativamente al uso de antibióticos, lo que se asocia con la aparición de resistencia bacteriana y de efectos secundarios. Aunque se han publicado varios estudios en relación con la NAC y su tratamiento, los datos disponibles provienen principalmente de

12 estudios realizados en pacientes hospitalizados y ambulatorios. No hay ningún resumen conciso de pruebas disponibles, que pueda ayudar a los médicos a elegir el antibiótico más apropiado. Objetivos: El propósito fue resumir las pruebas actualmente disponibles de los ensayos controlados aleatorios (ECA), en cuanto a la eficacia de las alternativas de tratamiento con antibióticos para la NAC, en pacientes ambulatorios de más de 12 años de edad. Criterio de selección: Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA), en los que uno o más antibióticos se probaron para el tratamiento de la NAC, en pacientes ambulatorios adolescentes o adultos. Se incluyeron los estudios que probaban uno o más antibióticos e informaron los criterios diagnósticos usados para seleccionar los pacientes, así como los resultados clínicos logrados. No se aplicó ninguna restricción de idioma. Resultados principales Se incluyeron tres ensayos controlados aleatorios que incluían un total de 622 pacientes de 12 años de edad y más, diagnosticados con neumonía adquirida en la comunidad. La calidad de los estudios y de los informes fue variable. Se informaron diversos criterios diagnósticos y resultados clínicos, radiológicos y bacteriológicos. En general, no hubo diferencia significativa en la eficacia de los diversos antibióticos estudiados. Conclusiones de los autores Las pruebas actualmente disponibles provenientes de ECA son insuficientes para hacer recomendaciones basadas en pruebas, sobre la elección del antibiótico a usar para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en pacientes ambulatorios. El agrupamiento de los datos de los estudios estuvo limitado por el bajo número de estudios. Los resultados de los estudios individuales no revelan diferencias significativas de la eficacia entre diversos antibióticos y entre grupos de antibióticos. Es necesario realizar comparaciones de esquemas múltiples de fármacos, con regímenes similares de administración, que aporten las pruebas necesarias para hacer recomendaciones prácticas. Resumen en términos sencillos: No hay suficientes pruebas provenientes de ensayos clínicos sobre los efectos comparativos de diferentes antibióticos para la neumonía adquirida en la comunidad La neumonía, o infección de los pulmones, es responsable de un número significativo de muertes en todo el mundo. La neumonía es potencialmente mortal en las personas mayores y en aquellas con otras enfermedades que pueden afectar el sistema inmunológico (tal como la diabetes). Los antibióticos son el tratamiento más frecuentemente usado para la neumonía, y éstos pueden variar en su efectividad y efectos adversos. La revisión estudió los efectos de los antibióticos en los pacientes con neumonía adquirida y tratada en la comunidad (en contraposición con personas que adquirían la neumonía mientras estaban en el hospital y/o se trataban por neumonía en el hospital). No hubo suficientes ensayos para comparar los efectos de diferentes antibióticos para el tratamiento de la neumonía adquirida y tratada en la comunidad. AZITROMICINA PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR Panpanich R, Lerttrakarnnon P, Laopaiboon M (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, Oxford: Update Software. Antecedentes El espectro de las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores (IAVRI) abarca desde la bronquitis aguda y las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica hasta la neumonía. Aproximadamente cinco millones de personas mueren anualmente por infecciones agudas de las vías respiratorias. Entre ellas, la neumonía representa la causa más frecuente de mortalidad, hospitalización y consulta médica. La azitromicina es un nuevo antibiótico macrólido, modificado estructuralmente a partir de la eritromicina, que se destaca por su actividad contra algunos microorganismos gram negativos asociados con infecciones de las vías respiratorias, particularmente el Haemophilus influenzae (H. influenzae)

13 Objetivos Comparar la efectividad de la azitromicina con la amoxicilina o con la amoxicilina más ácido clavulánico (amoxyclav) en el tratamiento de la IVRI, en cuanto al fracaso clínico, la incidencia de eventos adversos y la erradicación microbiana. Criterio de selección Ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios, que compararan la azitromicina con la amoxicilina o amoxicilina/ácido clavulánico en los participantes con pruebas clínicas de IVRI agudas: se estudiaron la bronquitis aguda, la neumonía y las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica. Recopilación y análisis de datos Los criterios para evaluar la calidad de los estudios fueron la generación de la secuencia de la asignación, la ocultación de la asignación al tratamiento, el cegamiento y la compleción del ensayo. Inicialmente, se agruparon todos los tipos de IVRI en los metanálisis. Se investigó la heterogeneidad de los resultados según el diagrama de forest (forest plot) y la prueba de ji cuadrado. También se usó el índice de I2 para medir la inconsistencia de los resultados entre los ensayos. Se realizaron análisis de sensibilidad y de subgrupos. Resultados principales Se analizaron 15 ensayos. El análisis agrupado de todos los ensayos demostró que no hubo diferencias significativas en la incidencia del fracaso clínico a los 10 a 14 días, aproximadamente, entre los dos grupos (riesgo relativo [RR], (efectos aleatorios): 1,09; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,64 a 1,85). El análisis de sensibilidad demostró una reducción del fracaso clínico de los participantes tratados con azitromicina (RR 0,55; IC del 95%: 0,25 a 1,21) en tres estudios con ocultación adecuada, en comparación con RR 1,32; IC del 95%: 0,70 a 2,49 en 12 estudios con ocultación inadecuada. Doce ensayos informaron la incidencia de la erradicación microbiana y no hubo diferencias significativas entre los dos grupos (RR 0,95; IC del 95%: 0,87 a 1,03). La reducción de los efectos adversos en el grupo de azitromicina fue RR 0,76 (IC del 95%: 0,57 a 1,00). Conclusiones de los autores No hay pruebas concluyentes de que la azitromicina sea superior a la amoxicilina o al amoxyclav para el tratamiento de la IVRI aguda. En pacientes con bronquitis aguda de presunta causa bacteriana, la azitromicina tiende a ser más efectiva por la menor incidencia de fracaso del tratamiento y de eventos adversos que la amoxicilina o el amoxyclav. En el futuro, son necesarios ensayos de calidad metodológica elevada. Resumen en términos sencillos:la azitromicina no es mejor que la amoxicilina o el amoxyclav para el tratamiento de las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores Las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores (IVRI) son uno de los diagnósticos más frecuentes en ámbitos ambulatorios. En general, las personas con IVRI, presentan tos y fiebre que varía de leve a grave. Se considera el tratamiento antibiótico para pacientes en los que se sospecha que la causa es bacteriana. Esta revisión examina los ensayos que compararon azitromicina con amoxicilina o amoxiclav para el tratamiento de IVRI aguda. Se halló que el efecto de la azitromicina no era mejor que el de la amoxicilina o amoxyclav en cuanto a la curación, la mejoría o el fracaso. ANTIBIÓTICOS PARA LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN NIÑOS Kabra SK, Lodha R, Pandey RM (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, Oxford: Update Software. Antecedentes La neumonía es la causa principal de mortalidad en niños. En los países en desarrollo la causa frecuente de neumonía son los patógenos bacterianos. La administración precoz de antibióticos de forma empírica mejora los resultados clínicos de los pacientes. En la actualidad no existen revisiones sistemáticas de ensayos clínicos acerca de este tema. Objetivos Identificar el tratamiento farmacológico efectivo con antibióticos para la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en niños mediante la comparación de diversos antibióticos. Resultados principales La revisión de estos estudios indica que para el tratamiento de la neumonía el cotrimoxazol es menos eficaz que la amoxicilina (odds ratio de las tasas de fracaso [OR] 1,33; IC del 95%: 1,05 a 1,67) y la penicilina procaína (OR de las tasas de curación 2,64; IC del 95%: 1,57 a 4,45). La penicilina junto con la gentamicina fue mejor que el cloranfenicol solo (OR

14 de las tasas de rehospitalización 1,61; IC del 95%: 1,02 a 2,55). El ácido coamoxiclavulánico fue mejor que la amoxicilina sola (OR de las tasas de curación 10,44; IC del 95%: 2,85 a 38,21). No se observaron diferencias entre la penicilina inyectable y la amoxicilina oral (OR de las tasas de fracaso 1,03; IC del 95%: 0,81 a 1,31); la azitromicina y la eritromicina (OR de las tasas de curación 1,17; IC del 95%: 0,70 a 1,95); la cefpodoxima y la amoxicilina (OR de las tasas de curación 0,69; IC del 95%: 0,18 a 2,60); o la azitromicina y el ácido coamoxiclavulánico (OR de las tasas de curación 1,02; IC del 95%: 0,54 a 1,95; OR de las tasas de fracaso 1,42; IC del 95%: 0,43 a 4,66). Conclusiones de los autores Hubo muchos estudios y cada uno investigó múltiples antibióticos con diferentes metodologías. Para el tratamiento de los pacientes ambulatorios con NAC, la amoxicilina fue mejor que el cotrimoxazol; no hubo diferencias entre la azitromicina y la eritromicina o entre la cefpodoxima y el ácido coamoxiclavulánico. Para los pacientes hospitalizados, la penicilina procaína fue mejor que el cotrimoxazol y la combinación de penicilina y gentamicina fue mejor que el cloranfenicol solo. La penicilina inyectable y la amoxicilina oral presentaron tasas de fracaso similares. Para el resto de los antibióticos, sólo estuvieron disponibles estudios únicos. Es necesario contar con más estudios con poblaciones grandes de pacientes y metodologías similares para comparar los antibióticos más recientes. Resumen en términos sencillos Se compararon diferentes antibióticos para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en niños menores de 18 años de edad en contextos hospitalarios y ambulatorios La neumonía es la causa principal de mortalidad de los niños menores de cinco años de edad. La mayoría de los casos de neumonía adquirida en la comunidad en países en desarrollo se producen por bacterias. Esta revisión sistemática halló 20 ensayos controlados aleatorios que compararon antibióticos, la mayoría en un único estudio, solamente. Se halló que: para el tratamiento ambulatorio de la neumonía, la amoxicilina o la penicilina procaína son más efectivas que el cotrimoxazol; para el tratamiento de niños hospitalizados con neumonía, una combinación de penicilina y gentamicina es más efectiva que el cloranfenicol solo; para el tratamiento de la neumonía en pacientes hospitalizados, la amoxicilina oral produce un resultado similar a la penicilina inyectable. CICLOS CORTOS VERSUS PROLONGADOS DE ANTIBIÓTICOS PARA LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NO GRAVE EN NIÑOS DE ENTRE DOS Y 59 MESES DE EDAD Haider Batool A, Saeed Muhammad Ammad, Bhutta Zulfiqar A.In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, Oxford: Update Software. Antecedentes La neumonía es la causa principal de mortalidad en los niños menores de cinco años de edad. El tratamiento de la neumonía requiere usar un antibiótico efectivo en dosis adecuadas durante un tiempo apropiado. La duración recomendada del tratamiento oscila entre siete y 14 días, pero esta recomendación no se basa en pruebas empíricas. El tratamiento de más corta duración, si se encuentra que es efectivo, puede ser particularmente importante para los ámbitos de escasos recursos donde hay un alto riesgo de muerte, acceso limitado a los fármacos y a la asistencia sanitaria, y limitados presupuestos para los fármacos. Objetivos Evaluar la eficacia del tratamiento de corta duración versus el tratamiento prolongado con el mismo antibiótico para la neumonía adquirida en la comunidad no grave en niños de dos a 59 meses de edad. Resultados principales Se incluyeron tres estudios (5763 niños). El análisis de tres días versus cinco días de tratamiento con el mismo antibiótico para la neumonía no grave en los niños mostró diferencias no significativas de las tasas de curación clínica al final del tratamiento (RR 0,99; IC del 95%: 0,97 a 1,01), del fracaso del tratamiento al final del tratamiento (RR 1,07; IC del 95%: 0,92 a 1,25) y de la tasa de recaída después de siete días de curación clínica (RR 1,09; IC del 95%: 0,83 a 1,42). El análisis de subgrupos para evaluar la repercusión de diferentes antibióticos mostró diferencias no significativas de estos resultados con tratamientos de diferente duración. Conclusiones de los autores Las pruebas de esta revisión indican que un ciclo corto (tres días) de la antibioticoterapia es tan efectiva como un tratamiento más largo (cinco días) para la neumonía no grave en los niños menores de cinco años de edad. Sin embargo, se requiere una mayor cantidad de ECA bien diseñados para apoyar los resultados de esta revisión

15 Resumen en términos sencillos La neumonía es la causa principal de mortalidad de los niños menores de cinco años de edad. El tratamiento de la neumonía requiere el uso de un antibiótico efectivo en las dosis adecuadas en un ciclo de duración apropiada. En la mayoría de los casos, el tratamiento oscila entre siete y 14 días, pero esta duración no se basa en pruebas empíricas. El tratamiento de más corta duración, si se encuentra que es efectivo, no sólo será beneficioso en el ámbito de escasos recursos sino también mejorará el cumplimiento del tratamiento y disminuirá la resistencia a los antibióticos. Esta revisión de tres estudios con 5763 niños halló que un ciclo corto (tres días) de tratamiento con antibióticos es tan efectivo como un tratamiento más largo (cinco días) en la neumonía no grave. También encontró que diferentes duraciones de amoxicilina o de cotrimoxazol dan resultados similares en cuanto a la curación clínica, el fracaso del tratamiento y la tasa de recaídas. Elaboración: Plaza Díaz María de la Cruz, López Ana, Aguirre Jorge, Roitter Claudia, García Adelaida, Cecchetto Eugenio, Bernet Jorgelina, Castelari Natalia. Centro de Farmacoepidemiología y Uso racional de medicamentos. Escuela de Salud Pública. Universidad Nacional de Córdoba