CURSO: TEJIDOS BLANDOS ALREDEDOR DE IMPLANTES. DESDE INJERTO A LA PRÓTESIS DEFINITIVA PASANDO POR EL PROVISIONAL, CÓMO LO HACEMOS?

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1 Resumen divulgativo 49ª SEPA Celebrado del 26 al 28 de febrero de CURSO: TEJIDOS BLANDOS ALREDEDOR DE IMPLANTES. DESDE INJERTO A LA PRÓTESIS DEFINITIVA PASANDO POR EL PROVISIONAL, CÓMO LO HACEMOS? ; ; Resumen elaborado por: Alexandre Pico Lourdes Novoa Leticia Caneiro Universidad de Santiago Máster de Periodoncia

2 Se han descrito diferentes protocolos para el tratamiento con implantes en el sector anterior con el objetivo de preservar y mantener el volumen de tejidos blandos en una situación similar a la presente antes de la extracción de un diente. La utilización del provisional y el diseño de la prótesis definitiva son fundamentales para conseguir una estética similar al diente que queremos imitar. En aquellas situaciones en las que hay déficit de volumen o mucosa queratinizada, los injertos de tejido conectivo suponen la mejor opción de tratamiento, aunque todos nuestros esfuerzos deben ir orientados a la prevención de complicaciones mediante una correcta posición tridimensional del implante. Es importante controlar la anchura de la mucosa queratinizada Encuentro científico: Sepa Barcelona 2015 Celebrado del 26 al 28 de febrero de 2015 Autores del Resumen: Alex Pico Lourdes Novoa Leticia Caneiro Universidad de Santiago Máster en Periodoncia Director del Programa: Dr. Juan Blanco Coordinador SEPA: Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA Explicación: La mucosa queratinizada no influye directamente sobre la supervivencia de los implantes y no está asociada con los niveles óseos periimplantarios pero sí con la presencia de placa, sangrado e inflamación. Una anchura de mucosa queratinizada menor a 2mm está relacionada con una mayor susceptibilidad de recesiones. Mensaje para el paciente: La anchura y el tipo de mucosa que rodea al implante es importante para prevenir la aparición de patologías periimplantarias, por ello, en ocasiones puede ser necesario realizar procedimientos previos o simultáneos a la colocación de implantes para corregir estas deficiencias. La falta de volumen de tejido blando periimplantario genera problemas estéticos Explicación: El tratamiento de las alteraciones de volumen alrededor de implantes tiene una demanda principalmente estética por su influencia en el color de la encía. Este tipo de defectos pueden ser tratados mediante injertos de tejido conectivo. Aunque hay evidencia científica que soporta su uso en implantes inmediatos, no conocemos todavía su estabilidad a largo plazo. Mensaje para el paciente: La falta de volumen de mucosa alrededor del implante puede ocasionar alteraciones estéticas por lo que es importante, sobre todo en dientes anteriores, realizar procedimientos de aumento de volumen que prevengan la aparición de este tipo de complicaciones.

3 El tratamiento de las recesiones periimplantarias es poco predecible Explicación: El mejor tratamiento de las recesiones o deficiencias vestibulares de mucosa periimplantaria es la prevención y su desarrollo se debe sobre todo a complicaciones debidas a la mala posición del implante, a la restauración o a deficiencias en el volumen óseo. No disponemos de suficiente evidencia sobre resultados a largo plazo. Debemos valorar cada caso individualmente ya que, en determinadas ocasiones, necesitaremos retirar el implante y empezar de nuevo. Mensaje para el paciente: Una buena planificación es fundamental para evitar complicaciones futuras. Cuando estas aparecen, requieren tratamientos complejos y poco predecibles. El provisional es fundamental para la conformación del perfil de emergencia Explicación: Mediante el encerado de la restauración final y confección de una férula quirúrgica podremos colocar el implante en la posición tridimensional correcta. Colocando el provisional el día de la cirugía seremos capaces de conformar el perfil de emergencia de la futura restauración reduciendo así el tiempo de tratamiento. Mensaje para el paciente: El uso de una prótesis provisional sobre el implante nos ayudará a guiar a los tejidos blandos hasta su posición final. Si es colocada el mismo día del implante reduciremos el tiempo de tratamiento. El manejo del provisional permite modificar la posición de los tejidos blandos Explicación: La modificación del provisional,mediante incrementos de composite, nos permite realizar cambios graduales en la posición del margen de los tejidos blandos de manera que la futura restauración sea simétrica al diente del lado contralateral. Mensaje para el paciente: Para conseguir unos buenos resultados estéticos es fundamental que la prótesis sobre el implante y los tejidos que lo rodean se integren perfectamente en la boca de nuestros pacientes. Es necesario realizar cambios graduales en los dientes provisionales para que los tejidos se sitúen en una posición ideal.

4 El provisional nos permite visualizar desde el principio el resultado del tratamiento Explicación: Los provisionales pueden ser utilizados para planificar el caso antes y durante el tratamiento. Realizando un encerado previo sobre un modelo inicial podremos preparar una férula quirúrgica que utilizaremos el día de la cirugía y que utilizaremos posteriormente para confeccionar los provisionales que se colocarán el mismo día de la cirugía. De esta manera podremos hacer partícipe al paciente de la toma de decisiones. Mensaje para el paciente: Mediante el uso de provisionales el paciente es capaz de visualizar en todo momento el resultado del tratamiento. Esto permite que el paciente identifique las limitaciones del caso y que participe en la toma de decisiones antes de comenzar el tratamiento. El provisional actúa como soporte tisular periimplantario durante el tratamiento Explicación: El uso de provisionales permite mantener los tejidos en la posición en la que se encontraban antes de realizar la extracción de un diente. En caso de implantes adyacentes es fundamental para evitar la pérdida de tejido y mantenerlo en la posición inicial. Mensaje para el paciente: Debido a la extracción de un diente se van a producir una serie de cambios en los tejidos que van a complicar el resultado estético final. El uso de provisionales durante el tratamiento va a permitir minimizar estos cambios y reducir el número de intervenciones quirúrgicas necesarias para compensarlos. Los provisionales pueden actuar como guía durante la regeneración de los tejidos Explicación: El provisional puede ser utilizado para actuar como sellado del alveolo cuando colocamos biomateriales en implantes inmediatos y al mismo tiempo como guía de los tejidos blandos para dejarlos en la posición deseada. Podremos diseñarlo y colocarlo en el momento de la cirugía para poder mantener el volumen y el tejido interproximal. Mensaje para el paciente: Cuando colocamos implantes de manera simultánea a la extracción de un diente puede ser necesario utilizar sustitutos óseos que compensen los cambios que se van a producir. El provisional puede actuar como sellado de la herida y al mismo tiempo mantener los tejidos en su posición original.

5 El uso de protocolos es fundamental cuando colocamos implantes en el sector anterior Explicación: Para rehabilitar implantes en el sector anterior es fundamental seguir un protocolo. Desde el momento de la extracción hasta la restauración final podremos preservar la arquitectura gingival mediante el uso de pónticos ovoides que iremos modificando hasta obtener un perfil de emergencia adecuado. Mensaje para el paciente: En aquellas zonas donde la exigencia estética es muy alta, es fundamental realizar protocolos que nos permitan ser predecibles. Estos protocolos deben incluir desde la extracción del diente hasta la colocación de la prótesis definitiva pasando por la colocación del implante y la corona provisional. Concepto BIO Explicación: Concepto relacionado con el manejo de los tejidos blandos en la confección de restauraciones implantosoportadas. Se propone utilizar los componentes de la restauración que mejor se comporten a nivel de la biomecánica, biocompatibilidad y biomimética para un mejor comportamiento de los tejidos alrededor del implante. Mensaje para el paciente: Combinar las propiedades de los diferentes materiales disponibles nos permite conseguir un resultado estético manteniendo un buen comportamiento de la prótesis definitiva con los tejidos que rodean al implante. La mucosa alrededor de implantes es un tejido cicatricial diferente al tejido gingival alrededor de dientes, sobre todo cuando observamos los tejidos a nivel histológico. Básicamente, pueden destacarse las siguientes diferencias: No está presente el ligamento periodontal No hay fibras insertadas sobre la superficie del implante Hay una menor vascularización y celularidad Las fibras se disponen en dirección paralela al eje del implante Aunque la mucosa queratinizada no influye directamente en la supervivencia de los implantes o no está asociada con los niveles óseos periimplantarios, sí que se ha observado una cierta relación entre el déficit de mucosa queratinizada y la mayor acumulación de placa e inflamación. La presencia de menos de dos milímetros de mucosa queratinizada parece aumentar la susceptibilidad de recesiones después de cinco años.

6 El acceso a la higiene es crítico en el mantenimiento de la salud periimplantaria. La realización de colgajos de desplazamiento apical en combinación con injertos gingivales libres para recuperar la posición de la línea mucogingival y aumentar la anchura de la mucosa queratinizada parece proporcionar los mejores resultados (Thoma y cols. 2014) aunque hay disponibles sustitutos de tejidos blandos que también pueden ser utilizados. A nivel estético las principales complicaciones a nivel de tejidos blandos son las deficiencias de volumen y la aparición de recesiones. De acuerdo a las conclusiones del último Workshop de la Federación Europea de Periodoncia, existen evidencias que demuestran la efectividad de los injertos de tejido conectivo en implantes inmediatos o en crestas cicatrizadas para aumentos de volumen de tejido blando con resultados a corto plazo aunque no disponemos de datos sobre su comportamiento a largo plazo (Thoma y cols. 2014). En la actualidad hay disponibles diferentes sustitutos de tejidos blandos como matrices colágenas que están siendo estudiados para valorar su efectividad en el aumento de volumen. Su utilización evitaría la morbilidad de la toma de injertos de tejido blando y el desplazamiento de la línea mucogingival. La literatura disponible sobre el cubrimiento de recesiones a corto plazo también presenta resultados poco prometedores (Burkhardt y cols. 2008) aunque otros estudios más actuales presentan mejores resultados con una media de recubrimiento del 96% y con un recubrimiento completo de la recesión en el 75% de los casos (Zucchelli y cols. 2013). Su etiología suele ser multifactorial ya que tanto la posición del implante, el volumen óseo, el diseño del pilar y la corona son críticos para el volumen de tejidos blandos. En ocasiones puede ser necesario retirar el implante y comenzar de nuevo ya que no siempre tienen solución mediante el uso de injertos de tejido conectivo. Por ello, es importante prevenir y evitar este tipo de situaciones. Debido al elevado riesgo de complicaciones a nivel de tejidos blandos y su implicación en la estética final es necesario ser muy cuidadosos en el manejo de los tejidos blandos desde el momento de la inserción del implante hasta la colocación de la restauración definitiva. El papel del provisional debe ser fundamental en todo este proceso y no pensar solo en que sirve para rellenar el espacio después de la pérdida de un diente.

7 Manipulación de tejidos blandos con el provisional La modificación del provisional mediante el uso de composite permite ir realizando cambios en los márgenes de los tejidos blandos y corregir la posición de los tejidos mediante la presión del provisional. Planificación del caso mediante el uso del provisional El uso de provisionales permite planificar los casos antes y durante el tratamiento involucrando al paciente en la toma de decisiones. El encerado del resultado final permite, mediante el escaneado del modelo, hacer una planificación 3D del caso teniendo en cuenta la posición de los tejidos blandos y la posición tridimensional del implante, y realizar una férula quirúrgica e incluso los provisionales que colocaremos el mismo día de la cirugía. Finalmente podrán realizarse las prótesis definitivas de acuerdo al perfil de emergencia creado por los provisionales. Esta planificación permite además combinar tratamientos sobre dientes e implantes. Soporte tisular durante el tratamiento El uso de provisionales permite mantener los tejidos durante todo el tratamiento, dejándolos en la posición en la que estaban antes de realizar la extracción del diente. Esto es de especial importancia en casos de implantes adyacentes donde el uso de provisionales puede ayudar a mantener el tejido blando interproximal. Regeneración tisular protésicamente guiada Consiste en utilizar el provisional como herramienta para guiar los tejidos para situarlos donde queremos. Para ello diseñaremos el provisional de manera que se adapte a la posición final de la restauración y lo colocaremos el día de la cirugía. Este protocolo permite reducir las modificaciones necesarias para el modelado de los tejidos ya que en todo momento estos mantienen la posición previa a la extracción. Protocolo para la restauración de implantes diferidos en el sector anterior Se trata de un protocolo fácilmente reproducible y consta de tres pasos: Extracción del diente con preservación de los tejidos y colocar un póntico ovoide para preservar la arquitectura gingival. Colocación del implante y del póntico ovoide, realizando una segunda cirugía para terminar de definir el perfil de emergencia. Confección de la restauración definitiva siguiendo el concepto BIO y el cambio de contorno subcrítico.

8 Para realizar este protocolo necesitamos realizar una serie de fotografías intraorales y de sonrisa para planificar las restauraciones y su integración en la estética del paciente. Realizaríamos entonces el primer paso del protocolo, realizando la extracción, la preservación alveolar y el póntico ovoide que nos permitirá mantener la arquitectura gingival a través de una prótesis parcial removible modificada con resina compuesta. Durante la cicatrización y maduración de la preservación vamos a ir modificando el póntico ovoide adaptando el concepto de contorno críticosubcrítico al póntico ovoide creando un efecto rampa que haga que el tejido se desplace hacia coronal. En el segundo paso, colocaremos el implante en la posición tridimensional adecuada y de nuevo el póntico ovoide que modificaremos entre dos y tres semanas después con el objetivo de realizar la segunda cirugía atraumática y terminar de definir el perfil de emergencia. Transcurrido el tiempo de oseointegración del implante, realizaremos la segunda cirugía retirando la tapa de cicatrización del implante y la impresión. El tercer punto del protocolo consiste en confeccionar la restauración definitiva copiando el perfil de emergencia del diente que queremos imitar mediante la realización de un encerado. Concepto BIO Propone combinar los componentes de la restauración con mejor comportamiento sobre los tejidos que rodean al implante. Interfase de titanio: Biomecánica Pilar de Zirconio: Biocompatibilidad Carilla feldespática: Biomimética Para aplicar este concepto será necesario hacer un encerado de la restauración final y toma de fotografías intraorales y extraorales para la planificación previa del caso. Se realizará un pilar de Zirconio con una reducción a nivel vestibular para la posterior cementación de la carilla feldespática y una modificación del contorno crítico y subcrítico que permita un control de los tejidos blandos periimplantarios.

9 El manejo de los tejidos blandos es fundamental en el tratamiento con implantes dentales tanto para el mantenimiento de la salud periimplantaria como para conseguir un buen resultado estético. Los injertos de tejido conectivo han demostrado ser eficaces en los aumentos de volumen o recubrimiento de recesiones alrededor de los implantes. Cuando combinamos el uso de injertos gingivales con provisionales sobre implantes que colocamos el día de la cirugía podemos empezar a posicionar el margen de la mucosa periimplantaria en una situación similar al diente que queremos imitar. Si establecemos un protocolo en el que colocamos el implante el día de la extracción del diente y al mismo tiempo utilizamos un provisional, reduciremos el tiempo de tratamiento y el número de intervenciones quirúrgicas. Esto nos permitirá también evitar pérdidas de volumen y mantener los tejidos en la posición previa a la extracción del diente.

10 COORDINAN PONENTES Dr. Antonio Aguilar-Salvatierra Dra. Mariana Baglivo Dr. Xavier Costa Dr. Ignacio Leizaola Dr. Germán Barbieri Dr. Pedro Buitrago Dr. Carlos Arana Dr. Francisco Enrile SEDE HAZTE SOCIO DE SEPA GRATIS TARIFA 5+1 INSCRÍBETE YA Facultad de Farmacia. Campus de Cartuja, s.n., Granada Cena: Palacio Carmen de los Mártires Paseo de los Martires S/N (En el recinto de la Alhambra) Si eres estudiante o joven profesional benefíciate de importantes descuentos en las actividades que SEPA organiza. Con la compra de cinco inscripciones el Socio de SEPA recibe una inscripción gratuita. El precio por inscripción pasa a ser de tan solo 82,50 EN

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