Manual de Normas Técnicas

Transcripción

1 1Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Ministerio de Salud y Deportes Salud, un derecho y una responsabilidad de todos. Manual de Normas Técnicas Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Bolivia Bolivia, Noviembre 2005

2 ESTE MANUAL DEBE PERMANECER EN LOS SERVICIOS DE SALUD 2

3 3Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis TITULO: MANUAL DE NORMAS TECNICAS DE TUBERCULOSIS ELABORACIÓN CONTENIDO Dra. Mirtha del Granado Dra. Aida Jimenez DIAGRAMACIÓN: Según Resolución Ministerial Nº 0145 Dirección de Promoción de la Salud y Comunicación Social EDICION: Dr. Erico Loza Monrroy Lic. Roxana Coronel GRACIAS AL APOYO DE LA OPS/OMS Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud Depósito Legal: Edición Gestión 2005 La Paz - Bolivia

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5 5Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis

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7 7Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis INDICE Pág. Presentación Capitulo I Magnitud del Problema de Tuberculosis en Bolivia Objetivos, Estructura y Funciones del Programa Nacional de Control de Tuberculosis Objetivo General del Programa Nacional de Control de Tuberculosis Objetivos Específicos del Programa Nacional de Control de Tuberculosis Metas del Programa Nacional de Control de Tuberculosis Estrategias del Programa Nacional de Control de Tuberculosis. 19 Población Objetivo Estructura Funciones Nivel Central o Normativo Nivel Intermedio o Departamental Nivel Local Nivel Local u Operativo Principales Actividades del Nivel local:... 28

8 Capitulo II Aspectos Generales de la Tuberculosis Infección por TB y Enfermedad Tuberculosa Aspectos Esenciales de la Tuberculosis (TB) Transmisión de los Bacilos Tuberculosos Clínica de la TB Formas de la Enfermedad Tuberculosis Pulmonar: Tuberculosis Extra Pulmonar: Complicaciones de la TB Capitulo III Normas de Localización de casos y diagnóstico Definición de caso de Tuberculosis A) Localización de la Enfermedad: Tuberculosis Pulmonar Tuberculosis Extrapulmonar B) Bacteriologia del Esputo en los casos de TB Pulmonar: Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopía Positiva (BAAR+) Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopía Negativa (BAAR-) 39 C) Antecedentes de Tratamiento Previo: Caso Nuevo Caso Previamente Tratado: Diagnóstico Bacteriología Radiografía La Prueba Tuberculina (PPD-Derivado Proteico Purificado) Detección Pasiva y Búsqueda Activa de Casos... 46

9 Capitulo IV Normas de Tratamiento de la Tuberculosis Recomendaciones Generales Medicamentos Esenciales en el Tratamiento de la TB Esquemas Terapéuticos Esquema I (2 RHZE/4 RH) Esquema II o Retratamiento (2 RHZES/1 RHZE/5 RHE) Esquema III o Pediátrico (2 RHZ/4 RH) Tabla 1: Dosificación de los Medicamentos Antituberculosos. 53 Tabla 2: Esquema I - 2RHZE / 4RH Tabla 3: Esquema II - 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE Seguimiento del Paciente en Tratamiento Esquema I - Casos Nuevos Esquema II o Retratamiento Esquema III o Pediátrico Situaciones especiales en el Tratamiento Específico Embarazadas: Lactancia Materna: Contraconceptivos: Alteraciones Hepáticas: Hepatitis Aguda y Crónica Avanzada: Insuficiencia Renal: Silicosis Tuberculosis Diabetes Mellitus Meningitis VIH/SIDA Vigilancia y Manejo de la Toxicidad por Medicamentos Reacciones Adversas Comunes a los Medicamentos para la Tuberculosis Manejo de los Efectos Adversos a la Medicación 9Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis

10 Antituberculosa Resistencia a los Medicamentos Anti TB Capitulo V Prevención de la Tuberculosis Vacunación con BCG Control de Foco y Quimioprofilaxis Estrategias de Control de Foco (contactos) Algoritmo de Conducta en Niños (Contactos menores de 5 años) Capitulo VI Tuberculosis Infantil Capitulo VII Tuberculosis e Infección por VIH/SIDA TB Pulmonar en estadio Temprano y Tardío de la Infección Conducta a seguir en casosvih/sida Positivo: Tratamiento Antituberculoso en Pacientes con TB Activa Asociada a VIH/SIDA: Tratamiento de la Infección VIH Tratamiento Conjunto de la TB y de la Infección VIH Administración de la Medicación Seguimiento del Tratamiento Consecuencias de la Epidemia VIH/SIDA en el Control de la Tuberculosis: Consejeria y Realización de Pruebas para la Detección de Infección VIH en Enfermos de TB: Acciones colaborativas entre el PNCT y el Programa ITS/VIH/SIDA: Algoritmo para Seguimiento de Pacientes VIH/SIDA Positivo.. 92

11 Algoritmo para Seguimiento de Pacientes con TB Activa Flujo de Referencia y contra Referencia de casos VIH/TB Capitulo VIII Programación y Sistema de Información Programación Anual del Programa de Control de TB Sistema de Información del Programa de Control de TB Solicitud de examen Bacteriológico de la Tuberculosis (BAAR) 96 Libro de Registro de Baciloscopías Libro de Registro de Pacientes del Programa de Tuberculosis. 97 Ficha de Tratamiento del Paciente Transferencia de Pacientes Solicitud Trimestral o Semestral de Medicamentos: Informe Trimestral de Notificación de detección de Casos Informe Trimestral de Resultados de Tratamiento (Cohorte) de Pacientes con TB BAAR (+), TB BAAR (-), y Extrapulmonares Registrado 12 Meses Antes Formulario de Conversión Negativa de Pacientes BAAR (+) al 2do. Mes Capitulo IX Evaluación y Supervisión Evaluación: Evaluación e Indicadores Epidemiológicos: Evaluación Operativa Indicadores de detección de Casos: Indicadores de Cobertura Adherencia al Tratamiento y Seguimiento de los Pacientes: Supervisión: Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Capitulo X El Laboratorio en el Control de la Tuberculosis

12 1 Estructura Organización Ubicación Geográfica Laboratorio de Nivel I Puesto de Diagnóstico Básico Puesto de Toma de Muestra Laboratorio de Nivel II Laboratorio de Nivel III Bibliografia Anexos

13 PRESENTACIÓN Después de 6 años de implantación del esquema de tratamiento antituberculoso para casos nuevos 2RHZE/6HE (2 meses de Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida y Etambutol en la primera fase; 6 meses de Isoniacida + Etambutol en la fase de continuación) y de expansión de la Estrategia DOTS con aplicación de sus 5 componentes, se hace necesario cambiar las normas de tratamiento, considerando que el tratamiento estrictamente supervisado esta garantizado y el acortamiento del tiempo de la duración, tendría un importante impacto en la eficiencia del mismo. En 1998, se retiró la Rifampicina del esquema terapéutico de la segunda fase, y se aumentó el tiempo y dosis del tratamiento, con el principal objetivo de preservar la RMP frente a la aparición de monoresistencia a la misma como lo demostró el estudio nacional de resistencia y susceptibilidad efectuado en Actualmente el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis informa tasas de éxito de tratamiento del 85%, tratamiento directamente observado en 100% de los casos en la primera fase y 70% en la segunda fase, encontrándose problemas por el tiempo prolongado del tratamiento y la escasez de servicios de salud. 13 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis a la luz de los resultados del último estudio nacional de resistencia y sensibilidad que mostró una importante disminución de la resistencia total a la Rifampicina de 28.3% en 1996 a 16.2% para el 2003 y desaparición

14 de la monoresistencia, ha decidido cambiar el esquema para pacientes nuevos poniendo en consideración el siguiente esquema de tratamiento: 2RHZE/4RH. Paralelamente el PNCT ha decidido incrementar la cobertura de la observación del tratamiento a través de estrategias sociales con incorporación de farmacias, fábricas, etc. Con el avance de la terapia antirretroviral y la posibilidad de contar con medicamentos para pacientes co-infectados, en el capitulo de VIH/TB, se ve la necesidad de introducir cambios a los procedimientos y tratamiento frente a un paciente co-infectado en tratamiento antirretroviral o en un paciente TB recientemente diagnosticado de VIH (+). 14 Las presentes normas también proponen cambios en el capítulo de TB infantil, tema de apasionante controversia y complejidad que por las condiciones sanitarias del país, el PNCT tiene la obligación de volverlas simples de entendimiento y de utilización periférica. Esperamos que el presente manual se cumpla y aplique estrictamente en todos los servicios de salud. Para realizar un trabajo más eficiente y eficaz que nos permita alcanzar las metas nacionales trazadas para el año de curar al 90% de los pacientes bacilíferos detectados y captar al 90% de los mismos. Metas que sólo se alcanzarán en trabajo mancomunado de la Red de Servicios de Salud con alianzas estratégicas principalmente con la comunidad, FF.AA., Iglesia y Organizaciones de Redes Privadas. Dr. Alvaro Muñoz Reyes Ministro de Salud y Deportes

15 CAPITULO I 1. MAGNITUD DEL PROBLEMA DE TUBERCULOSIS EN BOLIVIA Durante el quinquenio , el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT) expandió la Estrategia DOTS en el ámbito nacional, introduciendo diferentes modalidades en la observación del tratamiento y con participación de la comunidad, logrando un incremento en los porcentajes de curación. De igual manera aumentó la cobertura de atención con notificación de casos en el 82% de servicios de salud de la red para el año 2003 (Pública, Seguridad Social, Organismos privados, Iglesia, F.F.A.A. y ONGs). La localización de casos efectuada a través de la detección del Sintomático Respiratorio* (SR) aumentó discretamente en el quinquenio, con revisión de 10 SR por caso de tuberculosis pulmonar BAAR+ (TBP+) confirmada en 1999 a 14 para el 2003, sin embargo, la calidad del diagnóstico se incremento notablemente, con la realización de 1.7 baciloscopias de diagnostico por SR en 1999 a 2.5 el La morbilidad expresada en la tasa de TBP+, presento un descenso de 1% año, de 85 a 80 por habitantes, siendo la población afectada durante el quinquenio prioritariamente la menor de 54 años, con persistencia de tasas de incidencia elevadas en menores de 15 años, traduciendo una transmisión activa del M. tuberculosis en la comunidad. 15 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis

16 La distribución de la incidencia notificada de TBP+ en el país durante el 2003 fue clasificada de la siguiente manera: De riesgo muy severo: Departamentos de Santa Cruz, Tarija, La Paz y Chuquisaca con tasas de incidencia que superan 70 por habitantes y Programas de Control que captan mas del 70% de los casos. 16 De riesgo severo: Departamentos de Potosí, Oruro, El Alto, Beni, Cochabamba y Pando con tasas de incidencia inferiores a 70 por habitantes, con Programas de Control en Potosí y Oruro que detectan más del 70% de los casos, no así los de El Alto y Pando con baja captación de casos, debiendo corresponder los mismos a departamentos de riesgo muy severo de TB. La tasa de éxito al tratamiento de la cohorte de TBP+, durante el quinquenio mejoró de 76.4 a 86.3% (cohorte de 1998 y 2002 respectivamente), con una cobertura de análisis de 97.6% de los casos notificados para el Pese a la mejoría de la tasa de éxito, persisten aun elevados porcentajes de términos de tratamiento (3.1%), sin embargo a disminuido importantemente el porcentaje de abandonos de 13.2 a 4.8% para la mencionada cohorte. El último estudio de resistencia inicial y/o primaria realizada en el ámbito nacional, ha mostrado una disminución de la resistencia inicial y/o primaria, tanto a la rifampicina (2.8% en 1996 a 0.5% el 2003), como a la isoniacida (6.8% en 1996 a 5.2% el 2003), objetivando un mejor seguimiento del tratamiento y observancia del mismo, por lo que el PNCT ha decidido introducir la rifampicina en la segunda fase y acortar el tratamiento en los casos nuevos.

17 2. OBJETIVOS, ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS El Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT) es un programa preventivo a escala nacional, cuyas normas se ejecutan en todos los establecimientos de salud del país y las prestaciones de diagnóstico y tratamiento están garantizadas por el Estado, con priorización del PNCT a través de la Resolución Ministerial 0/400. OBJETIVO GENERAL DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS Reducir la transmisión del bacilo tuberculoso en la comunidad. Reducir la mortalidad y morbilidad por tuberculosis. Prevenir el desarrollo de resistencia a las drogas antituberculosas. OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS Garantizar una distribución oportuna, ininterrumpida, suficiente y regular de los medicamentos antituberculosos e insumos de laboratorio a todos los servicios de salud del país. Garantizar el examen-directo de esputo oportuno y de calidad en toda la red de laboratorios de baciloscopía existentes en el país. Asegurar que todos los Sintomáticos Respiratorios tengan acceso al examen baciloscópico de sus expectoraciones. Administrar los tratamientos diferenciados recomendados por el PNCT en todos los casos nuevos y previamente tratados, en forma ambulatoria, o en casos excepcionales en hospitalización. 17 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis

18 18 Garantizar la observación directa de la toma del tratamiento en todos los servicios de salud, en todos los enfermos. Adiestrar y capacitar en forma continua al personal de salud a través de las supervisiones. Fortalecer en todos los servicios el Sistema de Registro e Información, evaluación y análisis de los componentes del PNCT. Vacunar con B.C.G. al 100% de los niños menores de 1 año. Fortalecer en los municipios priorizados la estrategia de información, educación, comunicación y participación de la población en éste problema de salud. Realizar investigaciones operativas y epidemiológicas necesarias para el fortalecimiento del PNCT. Realizar estudios de vigilancia epidemiológica de la resistencia medicamentosa cada 5 años. METAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS Metas Nacionales al 2009 Detectar el 90% de los casos nuevos TB pulmonar baciloscopía positiva Curar al 90% de los casos nuevos detectados de TB pulmonar baciloscopía positiva. Metas del Milenio al 2015 Disminuir la incidencia de TB pulmonar baciloscopía positiva en 50% (de 76,9 el 2002 a 46,8 por habitantes el 2015). Disminuir la mortalidad por TB en más del 50% (de 20 el 2002 a 8 por habitantes el 2015).

19 ESTRATEGIAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS 1. ESTRATEGIA DOTS: La estrategia DOTS (del ingles Directly Observed Treatment o Tratamiento Directamente Observado) es una de las intervenciones con mayor rendimiento costo-efectividad (grandes logros en salud con intervenciones de bajo costo) en la atención primaria, representando la principal estrategia del PNCT. Resume un conjunto de acciones políticas y operativas destinadas a curar a las personas enfermas con tuberculosis. Esta constituida por 5 componenetes: Compromiso político: que garantice la ejecución de actividades del PNCT en forma contínua y a largo plazo. Detección de casos por baciloscopía de esputo: a través de una búsqueda de casos sospechosos (SR) en todos los servicios de salud y diagnóstico por baciloscopía de esputo con calidad y oportunidad. Tratamiento acortado normatizado y estandarizado: para todos los casos nuevos y previamente tratados, con observación directa de la toma de la medicación en todas sus fases por personal sanitario o comunitario especialmente entrenado, monitoreando los diferentes esquemas; la dosis de los medicamentos antituberculosos y los efectos colaterales que pueden causar reacciones adversas (RAFAS). Disponibilidad regular e ininterrumpida de todos los medicamentos esenciales: a disposición de todos los servicios de salud en forma oportuna. Sistema normatizado de registro e información: que permite la evaluación, supervisión y monitoreo del Programa a diferentes niveles. 19 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis

20 20 2. ESTRATEGIA DOTS-C: A la estrategia DOTS el PNCT ha añadido un 6to elemento que permita la incorporación de la comunidad (DOTS-C) en actividades de control de la TB como: vigilar la prestación de servicios de salud con oportunidad y calidez, el respeto de los derechos del enfermo y el cumplimiento del tratamiento directamente observado, intensificando acciones de promoción, educación y consejería. El elemento comunitario comprende: Educación del enfermo y su familia. Incorporación de Promotores de Salud. Educación comunitaria y abogacía.* Sistema de registro e información. Incorporación de la medicina tradicional. Incorporación de otros aliados (Farmacias, ONGs, Iglesias Consultores Privados, etc.) 3. ESTRATEGIA DOTS- PLUS: La Estrategia DOTS-PLUS, esta destinada al tratamiento bajo condiciones de Programa de pacientes TB con multidrogoresistencia (MDR-TB). La evaluación y el inicio del tratamiento estarán organizados en tres Unidades de Especialidad con sede en los departamentos de Santa Cruz, La Paz y Cochabamba. El tratamiento será directamente observado en las Unidades de Especialidad en la primera fase, y en la 2da fase en servicios de salud periféricos de todo el país. La estrategia fortalecerá la coordinación de los servicios de salud con laboratorios intermedios y el laboratorio nacional; el monitoreo y evaluación estará garantizado a través de un sistema de registro e información específico y sesiones de evaluación con la participación de un comité nacional y regional de MDR-TB. * Abogacía = Son acciones de negociación y sensibilización de autoridades y organizaciones de la comunidad que debe realizar el personal de salud y comunitario, con el objetivo de obtener la priorización del control de la tuberculosis a nivel local, regional y nacional, en concreto es obtener dinero para costear las actividades comunitarias del PNCT, con énfasis, a nivel municipal.

21 4. ESTRATEGIA ATENCIÓN DE SALUD PULMONAR DEL ADULTO (ASPA): Es una estrategia enmarcada en la atención primaria de salud para el manejo clínico integrado de las enfermedades respiratorias no tuberculosas, en población mayor de 14 años. Los objetivos básicos del ASPA son: Incrementar la detección de casos de TB, en el universo ASPA. Mejorar la calidad del diagnóstico diferencial en SR con baciloscopía negativa. Mejorar el seguimiento estándar de sospechosos de TB (SR) hasta llegar a un diagnóstico. Identificar enfermos de TB que manifiesten síntomas respiratorios de corta duración (menor a 2 semanas). Mejorar el manejo clínico de las enfermedades respiratorias del adulto tales como: Afecciones bronquiales agudas y crónicas, enfisema pulmonar y otras patologías pulmonares infecciosas; como neumonías, micosis pulmonar y diagnósticos de cáncer pulmonar. Para su implementación se utilizará guías estándares para la atención y la capacitación del personal sanitario para la normatización de las prescripciones y la referencia de pacientes. El ASPA fue diseñado en base a los principios del PCT y representa por tanto, una evolución natural hacia la estandarización de la atención de las enfermedades respiratorias más frecuentes en el adulto, donde funciona correctamente la estrategia DOTS para el control de la TB. 21 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis 5. ESTRATEGIA VIH/TB: La expansión de la epidemia VIH y su impacto negativo en la epidemiología de la TB y en su control, hacen necesario la implementación de estrategias colaborativas

22 de coparticipación conjunta de los Programas de Control de la TB e ITS/VIH/SIDA en los diferentes niveles de atención sanitaria, con perfeccionamiento de un sistema de referencia y contrarreferencia. La presente estrategia permite normalizar la detección y/o prevención de la infección VIH en pacientes TB y la prevención o detección activa y tratamiento de los casos de TB en pacientes infectados con VIH. Mediante esta estrategia, el PNCT implementará actividades conjuntas que potencialicen la participación comunitaria en el control de la coinfección y el tratamiento directamente observado de ambas enfermedades, a través de acciones simples en la atención primaria y la comunidad. 22 Además de las estrategias descritas, el PNCT viene implementando: 6. ESTRATEGIA DE INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN (IEC) Y CAMBIO DE COMPORTAMIENTO (CCC) La estrategia de Información, Educación y Comunicación para el cambio de comportamiento con el objetivo que la población ejerza prácticas saludables individuales* y comunitarias relacionadas a la TB y asista precozmente a los establecimientos de salud demandando servicios de diagnóstico y tratamiento. Esta estrategia contempla asimismo acciones de abogacía a diferentes niveles y metodologías innovadoras de capacitación del personal sanitario. * - taparse la boca al toser - escupir en algo que se pueda quemar (papel, hoja, periodico, etc) - solear y ventilar las habitaciones

23 7. FORTALECIMIENTO DE LA DESCENTRALIZACIÓN Dirigido a los departamentos, redes de servicios y servicios de salud, mejorando la ejecución de las actividades del PNCT con una completa integración a la atención primaria, garantizando el compromiso de las autoridades departamentales y locales e implementando la programación participativa y el control social a través de los Directorios Locales de Salud (DILOS). Los departamentos propician alianzas entre Municipio y Programa de Control de la Tuberculosis en el cual el Municipio a tráves de los DILOS presupuesta en su Plan Operativo Anual recursos destinados a las acciones con la comunidad para lograr el control social de la tuberculosis. El PNCT garantiza la gratuidad del diagnóstico y tratamiento de los casos detectados. La base legal está en la Resolución Ministerial 0/400 que declara a la tuberculosis prioridad en todos los municipios del pais. POBLACIÓN OBJETIVO Toda la población boliviana es beneficiaria de las actividades de control de la tuberculosis. Sin embargo, se priorizará a la población de los municipios de mayor incidencia. Las actividades del Programa están integradas en todos los servicios de salud y son GRATUITAS para el paciente. 23 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis ESTRUCTURA El PNCT es dependiente de la Dirección General de Control y Prevención de Enfermedades Transmisibles y del Viceministerio de Salud.

24 Las actividades de control de la tuberculosis se desarrollan en una estructura de tres niveles: Central o Normativo, Departamental o Intermedio (en los nueve departamentos) y Local en todos los servicios de salud (redes de servicio, servicios de salud y sectores). El PNCT cuenta con el respaldo y asesoramiento técnico del Comité Nacional Asesor, UICTER (Unión Internacional de Control de la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias), OPS/OMS y periódicamente del apoyo del Comité Interagencial de Lucha Contra la Tuberculosis. FUNCIONES 24 Nivel Central Realizar el diagnóstico de la situación de la tuberculosis en el país. Elaborar normas técnicas y de procedimientos para el control de la tuberculosis, actualizándolas periódicamente. Elaborar estrategias de intervención de acuerdo a las realidades epidemiológicas que viven los diferentes departamentos y municipios (Estrategia DOTS-C, de Atención de la Salud Pulmonar en el Adulto ASPA-, VIH TB, DOTS-Plus, etc.) Programar y coordinar con el nivel departamental actividades de capacitación periódica del personal a través de diferentes instancias como el Centro de Capacitación Nacional (CCN), sistema modular y/o interactivo, etc y participar en las mismas. Capacitar al personal de nivel jerárquico a través de cursos internacionales y nacionales acreditados. Recolectar trimestralmente la información del nivel departamental, elaborar el consolidado nacional, tanto en aspectos epidemiológicos

25 @ como estadísticos y difundir los datos y las recomendaciones que surgen de su análisis. Garantizar la concordancia de la información específica del PNCT con la del Sistema Nacional de Información (SNIS). Supervisar y asesorar a los niveles departamentales y locales de todo el país. Evaluar anualmente con los responsables departamentales del Programa las actividades desarrolladas en el período. Formular y ejecutar en coordinación con los departamentos el Plan Operativo Anual con presupuesto asignado por el Tesoro General de la Nación y agencias de cooperación, garantizando la tenencia de medicamentos e insumos para la realización de las actividades de control. Realizar o estimular el desarrollo de investigaciones clínicas, epidemiológicas operacionales. Supervisar y asesorar técnicamente a los sub-beneficiarios del Proyecto del Fondo Global, para alcanzar las metas del Programa y del Proyecto. Convocar al Comité Técnico Asesor y al Comité Interagencial. Nivel Intermedio o Departamental El Director del Servicio Departamental de Salud (SEDES) es el responsable de que se lleven a cabo las actividades del PNCT. La responsabilidad directa de las mismas recae en el Responsable del PCT quien se asesorará con un equipo constituido además de su persona, por la Enfermera Supervisora, Responsable del Laboratorio y Servicio Social donde exista, debiendo accionar en coordinación con el departamento de Epidemiología del SEDES. 25 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis

26 Las funciones del nivel departamental @ Realizar el diagnóstico de situación de la tuberculosis en el departamento, en las redes de servicios y en los municipios. Proponer según el diagnóstico estrategias de intervención e implementar estrategias nacionales de control. Cumplir y hacer cumplir las normas nacionales del Programa. Garantizar la implementación y cumplimiento de normas del PNCT en el Seguro Universal Materno Infantil SUMI- y en el Proyecto de Extensión de Coberturas EXTENSA-. Programar y efectuar actividades de supervisión debiendo supervisar como mínimo dos veces al año a todas sus redes de servicios, priorizando las localidades ubicadas en municipios de mayor riesgo. Programar y efectuar evaluaciones departamentales y locales. Capacitar técnica y operacionalmente al personal de salud. Garantizar una adecuada y oportuna distribución de medicamentos e insumos de laboratorio en su ámbito jurisdiccional. Recepcionar, analizar y consolidar los informes trimestrales provenientes de las redes de servicios para elaborar las recomendaciones pertinentes y enviarlo oportunamente a nivel central. Programar y elaborar en coordinación con las redes de servicios y DILOS el Plan Operativo Anual. Coordinar acciones y gestionar asignaciones presupuestarias para actividades con el Gobierno Departamental e instituciones que trabajan a nivel local. Desarrollar actividades de educación y comunicación social. Conformar y mantener vigente el Comité Técnico Asesor Departamental.

27 Nivel local En el nivel local podemos distinguir: Nivel Gerencia de Red: En todas las redes de servicios debe conformarse un equipo de Control de la Tuberculosis, que cuente con la competencia de un Médico Encargado, Enfermera Supervisora y Encargado de Laboratorio, debiendo cumplir las @ Velar porque se ejecuten correctamente las normas y actividades del PNCT en todos los servicios de su jurisdicción. Garantizar que los instrumentos de registro estén correctamente llenados en todos los servicios de su competencia. Recepcionar y garantizar que la información proveniente de sus áreas sea fidedigna y reproducible. Analizar y consolidar la información trimestral y hacer llegar oportunamente el consolidado a nivel departamental. Coordinar actividades con los DILOS. Realizar la programación y planificación anual conjuntamente con el DILOS. Evaluar trimestralmente en los CAIS las actividades del Programa. Supervisar mínimamente dos veces al año todos los servicios de salud, y trimestralmente, los servicios existentes en municipios priorizados. Garantizar el pedido y la distribución oportuna de los medicamentos e insumos de laboratorio a sus servicios de salud. Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de su red de servicios de salud. Coordinar y gestionar financiamiento conjuntamente con los 27 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis

28 servicios de salud para cumplir actividades del control de la tuberculosis con los Realizar actividades de capacitación permanente del personal de salud de su Elaborar y ejecutar actividades de comunicación social conjuntamente con sus servicios de salud. Nivel local u operativo 28 Este nivel está constituído por los servicios de salud y sectores, encargados de la atención primaria. En este nivel todo el personal de salud debe ejecutar y conocer las actividades del control de la tuberculosis, sin embargo, en cada servicio se debe nombrar un responsable quien garantice el llenado correcto del sistema de registro e información bajo estrecha relación con el médico, así como el análisis del cumplimiento de metas en forma mensual en los CAI locales. El personal de salud con apoyo del equipo de la red de servicios de salud y el DILOS, coordinará acciones con instituciones locales y comunitarias, para la formación y supervisión de líderes y la educación comunitaria. Principales actividades del Planificar y elaborar metas anuales de localizacion de casos (SR, baciloscopías de diagnóstico, casos de TB BAAR(+), % de curación, actividades, presupuestos, actores, etc.) Localizar casos (búsqueda activa de SR entre los consultantes al Establecimiento de Salud, toma de la primera y garantizar la toma de la segunda y tercera muestra de expectoración, recojo de resultados de laboratorio)

29 Efectivizar el tratamiento directamente observado DTO- (inicio de tratamiento DTO, en todo caso diagnosticado, efectuar el seguimiento baciloscópico de pacientes TB BAAR(+) y crear estrategias para que todo el tratamiento sea directamente observado.) Prevenir y proteger a la comunidad (Consejería a todo SR y paciente TB, visitas domiciliarias a los pacientes con TB BAAR(+), control de contactos, quimioprofilaxis a contactos menores de 5 años de casos TB BAAR(+), formación de promotores de salud, educación comunitaria.) Supervisar y capacitar (a puestos sanitarios, promotores de salud, líderes comunitarios, organizaciones comunitarias, etc.) Monitorear y evaluar las acciones (llenado de instrumentos de registro e información, análisis de la información en forma trimestral y evaluación anual en función de metas). 29 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis

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31 CAPITULO II ASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS 1. INFECCIÓN POR TB Y ENFERMEDAD TUBERCULOSA La TB se desarrolla en el organismo humano en dos etapas: a) la primera ocurre cuando un individuo que está expuesto por primera vez al bacilo se infecta (infección tuberculosa) y b) la segunda etapa sucede cuando el individuo infectado desarrolla la enfermedad (enfermedad tuberculosa). Aproximadamente el 10% de los infectados pueden desarrollar TB durante su vida, mientras que el 90% restante no enferma, si no está coinfectado con el VIH. En individuos coinfectados (TB/VIH), el riesgo de progresión de la infección a enfermedad TB es de 5 a 8% por año, o 50% durante su vida. 2. ASPECTOS ESENCIALES DE LA TUBERCULOSIS (TB) La tuberculosis es una enfermedad social de naturaleza infectocontagiosa de evolución crónica, curable y de notificación obligatoria; social porque afecta preferentemente a sectores económicamente deprimidos, infecto-contagiosa porque está provocada por un microorganismo; Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, y curable puesto que con tratamiento estandarizado y supervisado se pueden curar el 100% de los enfermos. 31 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis

32 La enfermedad también puede ser provocada por el Mycobacterium bovis, sin embargo, últimamente su rol ha disminuido en la medida que la población toma leche pasteurizada o hervida. Las micobacterias atípicas no tuberculosas (MANT), también pueden infectar al individuo y provocar la enfermedad, sobre todo entre las personas inmunodeprimidas, como es el caso de pacientes VIH(+) o con SIDA, en cuyo caso se habla de Micobacteriosis. 3. TRANSMISIÓN DE LOS BACILOS TUBERCULOSOS 32 La contagiosidad de un caso de tuberculosis está determinada por la concentración de los microorganismos en el interior de los pulmones del enfermo y su difusión hacia el ambiente (aire). Un paciente con TB pulmonar bacilífera (BAAR +) puede expeler al toser, estornudar, hablar, gritar, cantar, microgotas (gotitas de Flügge) que contienen bacilos, los cuales a través del aire, pueden introducirse en los pulmones de otros individuos y determinar el contagio. Estos TBP BAAR(+) son los enfermos más contagiosos. Sin embargo, generalmente se requiere de la exposición prolongada con un enfermo BAAR(+) para que se infecte una persona, lo que ocurre principalmente entre los mismos miembros de la familia, en el trabajo, la escuela y en círculo de amistades. El hacinamiento, poca ventilación, ambientes secos y oscuros favorecen la transmisión de los bacilos. Si los bacilos infectan por primera vez a un individuo, ocurre la primo infección la que produce un cuadro clínico muy leve, en ocasiones asintomático y a veces el complejo primario puede ser visible en las radiografías de tórax acompañado del viraje positivo de la tuberculina (PPD).

33 Los microorganismos infectan al individuo, se propagan desde su localización inicial en los pulmones a otras partes del organismo mediante: el sistema linfático, el flujo sanguíneo, las vías respiratorias o por extensión directa a otros órganos. En la minoría de las personas infectadas, aproximadamente el 10% de ellos, podría desarrollarse la enfermedad (el 5% en los dos primeros años y el otro 5% en el resto de la vida). Para que este evento ocurra se requiere la combinación de varios factores y riesgos como son: edad, estado nutricional, infecciones intercurrentes, inmunosupresión, VIH/SIDA, embarazo, diabetes, silicosis y otras causas. 4. CLÍNICA DE LA TB Varios signos y síntomas nos conducen a la sospecha de TB, los principales síntomas de la enfermedad pueden ser generales (sistémicos) y respiratorios: SÍNTOMAS RESPIRATORIOS Tos y expectoración Expectoración manchada con sangre Hemoptisis Disnea (dificultad para respirar) Dolor en el costado SÍNTOMAS GENERALES O SISTÉMICOS Decaimiento, cansancio Pérdida de apetito Pérdida de peso Fiebre y sudoración nocturna Irritabilidad, malestar general 33 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Los síntomas generales o sistémicos son los primeros en aparecer: decaimiento, cansancio fácil, pérdida de apetito, sensación febril, a los cuales se agregan síntomas más significativos como: la fiebre, sudoraciones nocturnas, pérdida progresiva de peso, irritabilidad fácil, dificultad de concentrarse, sin embargo, uno de los aspectos más importantes, que siempre se debe tener en mente, es que los síntomas

34 generales de TB aparecen gradualmente en semanas y hasta en meses. Los síntomas respiratorios pueden aparecer simultáneamente o posteriormente a los síntomas generales, siendo el síntoma más representativo la tos, que al comienzo es seca, irritativa, y que posteriormente se vuelve productora de expectoración: mucosa, mucupurulenta o francamente purulenta. Al representar la tos el principal síntoma orientador, son los tosedores los de interés en la sospecha de TB; por tanto: Sintomático Respiratorios (SR) es la persona que sufre de tos y expectoración por más de 2 semanas y que debe ser examinada con 3 baciloscopías de esputo. 34 La expectoración manchada con sangre puede ser variable, desde pequeñas manchas, hasta una gran pérdida de sangre líquida, roja y espumosa en cuyo caso hablamos de hemoptísis, este sigue siendo un signo importante de tuberculosis pulmonar, por tanto, si se observa sangre en la flema, esta debe ser sometida a la baciloscopía. El dolor en el tórax no es frecuente cuando la tuberculosis afecta solo al pulmón, es de regla general cuando afecta la pleura (pleuresía, derrame pleural). Algunos pacientes se quejan de un dolor torácico sordo, la mayoría de las veces atribuible a la tos pertinaz. La disnea o falta de aire que es de poca importancia al inicio de la enfermedad, puede ser motivo de consulta posteriormente, debido al extenso daño del tejido pulmonar.

35 5. FORMAS DE LA ENFERMEDAD La tuberculosis es una enfermedad sistémica cualquier parte del organismo humano: que puede afectar Tuberculosis pulmonar: Es la forma más frecuente de la enfermedad, observándose en más del 80% del total de casos, pudiendo ser BAAR (+) o BARR (-). La TB pulmonar es BAAR (+), es la forma más contagiosa Los casos de TB pulmonar BAAR (-) pero cultivo positivo son 10 veces menos contagiosos que los BAAR (+). Tuberculosis extra pulmonar: Es la patología que afecta otros órganos fuera de los pulmones, frecuentemente la pleura, los ganglios linfáticos, la columna vertebral, las articulaciones, el tracto genitourinario, el sistema nervioso. etc. En estas formas de TB el diagnóstico se torna difícil, por tanto, para su confirmación los pacientes deben ser referidos a centros de especialidad según el órgano afectado. Los pacientes con TB extrapulmonar, pero sin componente pulmonar, raramente diseminan la enfermedad. 35 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis 6. COMPLICACIONES DE LA TB Hemoptisis: Expectoración con sangre roja, líquida y espumosa. En todos los casos severos que presentan hemoptisis abundante (una taza

36 pequeña de sangre o más), está indicado el reposo, antitusivos y referir el paciente al hospital más cercano. Neumotórax Secundario: Presencia de aire entre el pulmón y la pleura con colapso del mismo, caracterizado por presentar dolor y disnea. Se debe hospitalizar al paciente. Insuficiencia respiratoria: Enfermedad del pulmón resultante de lesiones avanzadas que producen sensación importante de falta de aire, cianosis (coloración azul de piel y mucosas) y tos crónica con expectoraciones. Se recomienda referir a tercer nivel de atención. 36 Bronquiectasia y Fibrosis Pulmonar localizada: Deformación permanente de los bronquios que sucede a consecuencia de la enfermedad tuberculosa extensa y avanzada que se traduce por tos, expectoraciónes purulentas abundantes, disnea después de la curación de la tuberculosis. Solamente existe la terapia sintomática. Para su diagnóstico y tratamiento se debe referir al paciente a tercer nivel de atención. Es importante hacer un diagnóstico precoz de la tuberculosis e iniciar tempranamente el tratamiento anti-tuberculoso para prevenir estas complicaciones. En pacientes que sufren de neumonía sometidos o no a tratamiento antibiótico, deben ser sometidos a examen baciloscopico seriado de esputo para descartar una neumonía tuberculosa.

37 CAPITULO III NORMAS DE LOCALIZACIÓN DE CASOS* Y DIAGNOSTICO 1. DEFINICIÓN DE CASO DE TUBERCULOSIS Caso de tuberculosis: es todo paciente con síntomas de la enfermedad debidos a lesiones provocadas por M. tuberculosis y que ameritan tratamiento. Los casos de tuberculosis se definen con los siguientes propósitos: Para registro y notificación correcta del caso. Para priorización del tratamiento en los casos contagiosos (TB pulmonar BAAR+). Para determinación del esquema de tratamiento. Para evaluación de la proporción de casos de acuerdo a: sitio de la enfermedad, bacteriología y antecedentes de tratamiento. Para análisis de cohorte al egreso del tratamiento. 37 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Para la definición de caso se utilizan los siguientes parámetros: A. Localización de la enfermedad (pulmonar y extrapulmonar). B. Bacteriología del esputo de los casos de TB pulmonar. * Localización de casos se define a las acciones que llevan a identificar a los SR en forma activa en los servicios de salud, consulten o no por tos.

38 C. Antecedentes de tratamiento previo. A) LOCALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD: En general se recomiendan los mismos esquemas terapéuticos sin tener en cuenta la localización, sin embargo, es importante definirla a efectos de registro y notificación. Tuberculosis pulmonar Enfermedad que afecta el parénquima pulmonar. Un paciente que presenta al mismo tiempo lesiones de TB pulmonar y extrapulmonar se lo debe registrar como un caso de TB pulmonar. 38 Tuberculosis extrapulmonar Todo paciente que presenta una TB en otro órgano que no sea el pulmón, documentada ya sea por estudios bacteriológicos; histopatológicos o evidencia clínico-radiológica sólida (diagnosticada por médicos especialistas). B) BACTERIOLOGÍA DEL ESPUTO EN LOS CASOS DE TB PULMONAR: La definición del resultado de la baciloscopía de los casos pulmonares es importante a efectos de: 1) identificar los casos con baciloscopía positiva (que son los más infecciosos, contagiantes y presentan una mortalidad elevada) y 2) registrar y notificar (sólo en presencia de una baciloscopía positiva es posible vigilar bacteriológicamente la curación).

39 Tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva (BAAR+) a) TB con mínimo 2 baciloscopías de esputo positivas. b) TB con una sola baciloscopía de esputo positiva más un cultivo positivo. c) TB con una sola baciloscopía de esputo positiva más una imagen radiológica compatible con TB pulmonar activa (diagnosticada por médico especialista). d) En caso excepcional cuando una sola baciloscopía es positiva, en un paciente contacto de un enfermo bacilífero y con clínica compatible con tuberculosis activa. Tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa (BAAR-) a) TB en un paciente con un seriado de esputo negativo pero un cultivo positivo. b) TB en un paciente con 3 a 6 baciloscopías de esputo negativas pero con una imagen radiológica compatible de TB pulmonar activa (diagnosticada por médico especialista). 39 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis C) ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO PREVIO: Definir un caso según el paciente haya recibido o no anteriormente tratamiento antituberculoso, es importante para:

40 La identificación de los pacientes con mayor riesgo de farmacorresistencia adquirida, y la prescripción del tratamiento apropiado. La vigilancia epidemiológica en el nivel regional y nacional. Caso nuevo Paciente que nunca recibió tratamiento antituberculoso. Paciente que recibió tratamiento antituberculoso por un periodo menor a un mes. Caso previamente tratado: 40 Recaída.- Paciente que habiendo sido declarado curado de una TB de cualquier forma después de un tratamiento completo, presenta nuevamente esputo positivo o cultivo positivo de una muestra pulmonar o extrapulmonar, independientemente del tiempo transcurrido. Fracaso terapéutico.- Paciente que después de cinco meses de tratamiento sigue presentando o vuelve a presentar una baciloscopía positiva. Abandono.- Paciente que, después de haber interrumpido el tratamiento durante más de un mes, (pese al esfuerzo que realizó el personal de salud para rescatarlo), regresa al servicio de salud con esputo positivo. 2. DIAGNÓSTICO El principal método de diagnóstico de la TB es la bacteriología. La

41 radiografía, la prueba de tuberculina (PPD) y estudios histopatológicos de tejidos son métodos que pueden constituirse en diagnósticos en ausencia de una bacteriología positiva. Otros métodos modernos como los cultivos rápidos, la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR), cuantificación de antígenos y anticuerpos en suero de los enfermos (ELISA) no serán analizados en este manual. Nos concentraremos en los 3 primeros métodos, por ser los más accesibles a la población en general y factibles de ser garantizados por el Ministerio de Salud. Bacteriología La baciloscopía del esputo o flema es el método de diagnóstico más fácil, barato y accesible para los consultantes y el servicio. Además de lo arriba mencionado, la baciloscopía permite identificar las fuentes de infección (BAAR +). La baciloscopía consiste en el exámen microscópico directo de una muestra de expectoración que ha sido extendida sobre una lámina de vidrio y teñida mediante el método de Ziehl-Neelsen. Con este método se detectan los microorganismos habitualmente calificados como bacilos ácido alcohol resistentes o BAAR y el laboratorio reporta según la siguiente calificación: 41 Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Negativo (-): No se observan BAAR en toda la lámina. 1 a 9 BAAR: Se observan 1 a 9 BAAR en toda la lámina. (Se considera resultado positivo si existen bacilos visibles en dos muestras diferentes).

42 +: 10 a 99 BAAR en 100 campos observados. ++: 1 a 10 BAAR por campo en 50 campos observados. +++: Más de 10 BAAR por campo en 20 campos observados. Está demostrado que los bacilos de Koch se mantienen viables en una muestra no refrigerada durante 6 días, sin embargo, es recomendable fijar las muestras y no dejarlas al ambiente especialmente en lugares calidos. En todo S.R. se deben obtener 3 muestras de expectoración, siempre que existan las condiciones operativas, se deben tomar las muestras de la siguiente forma: 42 Primera muestra: El personal de salud durante la primera entrevista, debe solicitar al S.R. una muestra de expectoración en el momento, después de efectuar las explicaciones necesarias. Segunda muestra: Después de haber obtenido la primera muestra, el personal de salud, debe entregar al paciente un envase para esputo a fin que recolecte una muestra matinal, del día siguiente que la llevará al servicio de salud. Tercera muestra: En el instante en que el paciente entrega la segunda muestra, el personal de salud, debe proceder a la toma de una nueva muestra de esputo, la cual es recolectada en el sitio.

43 El procedimiento de la toma de muestra favorece al paciente con procedencia rural o que reside distante de un servicio de salud. También de esta forma se reduce las oportunidades perdidas. La toma de las muestras se realiza en servicio, el personal de salud es el encargado de enviar al laboratorio de referencia (red de laboratorios conformada a nivel de red de servicios) El laboratorio debe comunicar inmediatamente al personal encargado del paciente en caso de positividad de una muestra. Si la primera muestra es positiva y el paciente no acude a su segunda cita, se lo debe buscar a la brevedad posible. Una primera baciloscopía positiva siempre debe confirmarse con una segunda muestra positiva. 43 Cualquier paciente cuyo BAAR es positivo en una sola muestra, debe ser examinado por un médico especialista o con amplia experiencia en tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento. Todos los pacientes con sospecha de TB, pero cuyas baciloscopías son negativas deben ser examinados por un médico competente para definir la conducta a seguir. El cultivo presenta mayor capacidad diagnóstica que la baciloscopía, pero tiene sus limitaciones en los países como Bolivia, por el costo y demora en los resultados (aproximadamente 6 8 semanas). Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis En el país los cultivos se realizan en el Laboratorio Central de Referencia (INLASA) y en los laboratorios departamentales de La Paz, Cochabamba, Santa Cruz, Oruro, Sucre y el Beni.

44 Las indicaciones de solicitud de cultivo son las siguientes: Indicaciones de cultivo: A. Cultivos de diagnóstico: 44 Los casos en los cuales se debe solicitar cultivo diagnostico son: Paciente sospechoso de TB (SR) con dos seriados de BAAR negativos y tratado con antibióticos corrientes, sin mejoría clínica. Paciente sospechoso de TB (SR) con dos seriados de BAAR negativos y Rx de tórax sugestiva de actividad tuberculosa. Aspirado gástrico en caso de TB infantil (tomar muestra en ayunas y tamponada con bicarbonato de sodio de acuerdo a protocolo Ver Anexo) Enfermos con formas de TB extra pulmonar: Líquido pleural, líquido ascítico, LCR (muestras tomadas en envases estériles con anticoagulante). Orina, la primera de la mañana (muestra tomada en envase corriente) seriada de 3 mañanas consecutivas. Biopsia de un ganglio afectado o de cualquier tejido (muestra en solución fisiológica, no en formol). B. Cultivos de seguimiento: En casos de: fracasos al tratamiento, recaídas y abandonos recuperados. Para estudios de sensibilidad y resistencia a los medicamentos.

45 Cuando el SR está correctamente seleccionado, se puede incrementar la notificación de casos bacteriológicamente positivos hasta en un 20% más. Todo enfermo TB pulmonar BAAR(-) y cultivo positivo debe registrarse como BAAR(-), ya que es la forma menos contagiosa que la bacilífera. Radiografía No se puede diagnosticar TB pulmonar con certeza solamente en base a una radiografía de tórax (Rx), ya que otras patologías pueden presentar el patrón radiológico de la TB; por tanto, es un método de diagnóstico complementario. Además, la Rx de tórax no permite distinguir los casos BAAR(+) de los BAAR(-). 45 La Rx es un método considerablemente más caro, menos accesible y presenta discordancías en la interpretación, incluso entre los especialistas. No obstante, la Rx de tórax es un recurso importante en el caso de pacientes con sintomatología clínica compatible con TB pulmonar, pero con dos seriados de BAAR negativos. Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis Nunca se debe iniciar tratamiento antituberculoso sin haber realizado un examen baciloscópico de esputo ( BAAR) aunque radiológicamente impresione una TB activa

46 La prueba de tuberculina ( PPD - Derivado Proteico Purificado) La prueba de tuberculina o PPD consiste en la inoculación intradérmica de un derivado proteico purificado de cultivo de bacilos tuberculosos, que produce una reacción cutánea (induración con respuesta retardada), en personas infectadas por las micobacterias o que han sido vacunadas con BCG. En nuestro país el PPD que se utiliza es el RT23 Tween 80 con la técnica de Mantoux, no aconsejándose el uso de otras técnicas de aplicación. 46 La prueba de tuberculina presenta un valor limitado en la práctica clínica, en particular en los países donde la tuberculosis es frecuente. Una prueba positiva es raramente signo de enfermedad y una prueba negativa no excluye totalmente la tuberculosis. Sin embargo, la reacción de tuberculina puede establecer el diagnóstico en los niños, especialmente en los no vacunados con BCG, con signos y síntomas compatibles. Cuando la induración es más grande y la edad del niño es menor, la sospecha de la enfermedad debe ser mayor. 3. DETECCIÓN PASIVA Y BÚSQUEDA ACTIVA DE CASOS Cuando se reconoce a un Sintomático Respiratorio se indica recolectar tres muestras consecutivas de esputo. Esta actividad debe realizarse en todas las consultas externas de servicios de salud, hospitales y en las salas de emergencias. La acción es conocida como Detección pasiva de casos.