Seguro de accidentes personales colectivo POPMI. No. Póliza CA-1636

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1 Seguro de accidentes personales colectivo POPMI

2 OBJETIVO GENERAL Contar con un seguro de accidentes personales colectivo que cubra a los beneficiarios y beneficiarias del POPMI y PROFODECI en su modalidad de Promotoras (es) Indígenas. Dicho seguro los cubrirá durante el tiempo que lleven a cabo las actividades determinadas en la normatividad del Programa, así como los traslados de sus hogares a las comunidades que atienden, a los CCDI s, Delegaciones estatales o sedes de eventos de capacitación, comercialización y/o aquellos que determinen las Direcciones de los Programas.

3 OBJETIVO ESPECÍFICO Este seguro les garantiza el apoyo para cubrir el reembolso de gastos médicos y en su caso, la indemnización por pérdidas orgánicas que correspondan y/o gastos funerarios, al ocurrir algún accidente durante el tiempo en que lleven a cabo las actividades determinadas en la normatividad de los Programas.

4 COBERTURA Es importante subrayar que, cuando se trate de actividades ajenas al Programa, la promotora deberá dirigir un escrito a la Dirección del Programa para solicitar su autorización para asistir a dicho evento. Una vez autorizada su asistencia, ésta deberá quedar registrada en tiempo y forma, esto es, su participación en el evento y/o capacitación deberá estar plasmada en su Programa de trabajo y su bitácora, con el debido sello y firma de su respectivo CCDI. Todo esto, con el fin de que cualquier incidente que ocurriera pueda ser cubierto por este seguro. Otra medida conveniente para prevenir futuras situaciones polémicas en cuanto a la cobertura del seguro es la de especificar las rutas que la Promotora asegurada recorre para realizar las actividades del Programa. Esto deberá quedar asentado también en su Programa de Trabajo.

5 Algunas particularidades Colectividad asegurable: Se entenderá por colectividad asegurable las beneficiarias del POPMI en su modalidad de Promotoras Indígenas, dadas de alta en el Programa. Total de promotoras Indígenas POPMI: 550. Rango de edad: 18 a 64 años Las promotoras indígenas deberán ser mayores de 18 años. Vigencia del seguro: De las 00:00 hrs. del 10 º de mayo de 2013 a las 24:00 hrs. del 31 de diciembre de El proveedor adjudicado es Metlife, bajo los términos que a continuación se explican.

6 Coberturas y sumas aseguradas Cobertura Reembolso de gastos médicos por accidente Pérdidas orgánicas escala de indemnización B Muerte accidental Suma Asegurada $ 100, (cien mil pesos 00/100 M.N.) $ 100, (cien mil pesos 00/100 M.N.) $ 100, (cien mil pesos 00/100 M.N.) Estas sumas serán por cada Promotora Indígena asegurada. No. Póliza CA-1605

7 Reembolso de gastos médicos por accidente Si un accidente ocurre durante el período de cobertura o dentro de los 90 días naturales siguientes a ocurrido el mismo y provoca Lesiones que requieran atención médica y/o hospitalaria, el proveedor pagará o reembolsará: El costo de la atención, hasta por $100, (CIEN MIL PESOS 00/100 M.N) por cada promotora indígena asegurada. Dicho pago podrá ser mediante pago directo o reembolso mediante expedición del cheque respectivo.

8 Especificaciones El pago o reembolso cubrirá: Gastos médicos que resulten de aparatos de prótesis de cualquier tipo y que sean necesarios como consecuencia directa de un accidente indemnizable. Gastos de traslado de la promotora indígena asegurada y un acompañante a un sanatorio u hospital, en ambulancia o por cualquier otro medio requerido. El transporte a utilizar para el traslado será exclusivamente terrestre, excepto cuando las condiciones de los municipios, localidades, rancherías y similares justifiquen un medio de transporte diferente.

9 Especificaciones Tanto los gastos de traslado como los gastos médicos se pagarán o reembolsarán dentro del límite de la suma asegurada contratada para esta cobertura ($100, M/N) Si como consecuencia directa de un accidente cubierto se hubiese agotado la suma asegurada de la cobertura de gastos médicos por accidente, ésta se reinstalará automáticamente para nuevos accidentes cubiertos durante el periodo de cobertura contratado, para cada promotora sin costo adicional para la CDI. No. Póliza CA-1605

10 Cómo se hará el reembolso? Los gastos médicos erogados como consecuencia de un accidente cubierto, aun cuando interfiera el vencimiento de la póliza, se pagarán o reembolsarán a: LA PERSONA QUE HAYA REALIZADO LOS GASTOS EN UN PLAZO: NO MAYOR A DIEZ DÍAS NATURALES A PARTIR DE LA ENTREGA DE LA DOCUMENTACIÓN COMPLETA DE ACUERDO A LAS CONDICIONES DE LAS LOCALIDADES, ESTOS DOCUMENTOS PODRÁN SER: No. Póliza CA-1605

11 Condiciones para el reembolso Cuando la solicitud del pago de los gastos médicos por accidente, se realice mediante reembolso, el Proveedor aceptará comprobantes fiscales provenientes de cualquier hospital, clínica, sanatorio, dispensario, nosocomio, médico, ayudante, medicamentos, prótesis, radiografías, exámenes de laboratorio y cualquier otro gasto que se erogue para la atención del asegurado. (El beneficiario deberá entregar: Solicitud de reembolso, informe médico, aviso de accidente, identificarse como asegurado y reportar el siniestro al ) Cuando las condiciones de los municipios, localidades, rancherías y similares así lo justifiquen, el Proveedor aceptará como comprobantes para la reclamación indemnizables : Cualquier recibo de honorarios, Nota de remisión Escrito simple bajo protesta de decir verdad, aún sin que contenga datos fiscales. Beneficiario deberá entregar: designación de beneficiarios, solicitud de apoyo, comprobante de domicilio, identificación oficial, identificarse como beneficiario, comprobante de domicilio, acta del Ministerio Público) El proveedor NO cubrirá los gastos realizados por acompañantes de la Promotora Indígena asegurada, durante la internación de ésta, excepto la cama extra. No. Póliza CA-1605

12 Escala de Indemnización B Si como consecuencia directa de un accidente ocurrido durante el período de cobertura contratado o dentro de los 90 días naturales siguientes a la fecha de acaecido el mismo, las lesiones sufridas por la promotora Indígena le produjeran: Cualquiera de las pérdidas orgánicas especificadas en la escala de indemnización B El proveedor pagará por cada Promotora Indígena afectada Una indemnización igual a la que resulte de aplicar los porcentajes especificados en dicha escala a la suma asegurada máxima contratada para esta cobertura

13 Aclaraciones Cuando sean varias las pérdidas orgánicas o inmovilidad(anquilosamiento) ocurridosdentrodelavigenciadelapólizaenunoovariosaccidentes,el Proveedor pagará la suma correspondiente a cada accidente del que se hubiera derivado una pérdida orgánica, por cada Promotora Indígena asegurada, hasta una cantidad que en NINGÚN CASO SERÁ SUPERIOR A LA SUMA ASEGURADA MÁXIMA CONTRATADA para esta cobertura. Si como consecuencia directa de una indemnización por cualquiera de las pérdidas orgánicas especificadas, SE HUBIESE AGOTADO LA SUMA ASEGURADA, ÉSTA SE REINSTALARÁ AUTOMÁTICAMENTE por cada Promotora Indígena asegurada para nuevos accidentes durante el período de cobertura contratado.

14 Escala de Indemnización B Pérdidas orgánicas Pérdida de ambas manos o pies o la vista en ambos ojos Pérdida de una mano y un pie Pérdida de una mano o un pie, junto con la vista de un ojo Pérdida total de un brazo o una mano Pérdida total de una pierna o un pie Pérdida total del pulgar y del índice de una mano Porcentaje a indemnizar 100% de la suma asegurada 60% de la suma asegurada 50% de la suma asegurada 30% de la suma asegurada

15 Escala de Indemnización B Pérdidas orgánicas Porcentaje a indemnizar Pérdida del maxilar interior Pérdida total de cualquier ojo Pérdida, amputación parcial o anquilosamiento parcial de un pie, comprendiendo todos los dedos Pérdida total de tres dedos, comprendiendo el pulgar o el índice de una mano 30% de la suma asegurada

16 Escala de Indemnización B Pérdidas orgánicas Pérdida total de tres dedos, que no incluyan el pulgar o el índice de una mano Pérdida total del pulgar y otro dedo que no sea el índice de una mano Por sordera completa Pérdida total del índice y de otro dedo que no sea el pulgar de una mano Pérdida total del pulgar de cualquier mano Pérdida total del índice de cualquier mano Porcentaje a indemnizar 25% de la suma asegurada 20% de la suma asegurada 15% de la suma asegurada

17 Escala de Indemnización B Pérdidas orgánicas Porcentaje a indemnizar Acortamiento de un miembro inferior Pérdida del dedo mayor, el anular o el meñique de cualquier mano Pérdida total de dos de éstos últimos tres dedos Pérdida total del pulgar de un pie 15% de la suma asegurada No. Póliza CA-1605

18 Muerte accidental Si como consecuencia directa de un accidente indemnizable ocurrido durante el periodo de seguro o dentro de los 90 días naturales siguientes a la fecha de acaecido el mismo, alguna promotora indígena FALLECE: El proveedor pagará a Los beneficiarios designados ó La sucesión legal de cada asegurada No. Póliza CA-1605 La suma asegurada para esta cobertura HASTA UN MONTO DE $100, (CIEN MIL PESOS 00/100 M.N.) * En caso de pérdida indemnizable, no será aplicable deducible o coaseguro alguno

19 Alcance del seguro La cobertura del seguro será a nivel nacional, dentro de los límites de la República Mexicana. Se contempla: 1.Pago directo en hospitales de la Red Médica del Proveedor. 2. Pago mediante reembolso a realizarse en las oficinas o sucursales del Proveedor. 3. Reembolso mediante guía pregadada. Centro de Atención Telefónica a nivel nacional, para brindar asesoría. No. Póliza CA-1605

20 Pago directo en hospitales de la Red Médica Se deberá contar con una Red Médica con hospital(es) en las principales ciudades y/o municipios de cada entidad federativa, en la cual los asegurados afectados pueden recibir la atención médica, sin que para dicha atención médica se requiera realizar pago alguno. Los gastos erogados por la atención médica de la Promotora Indígena asegurada, deberán ser cubiertos por el Proveedor de formadirectaaloshospitaleso clínicas que sean parte de su Red Médica, mediante el cumplimiento de los requisitos correspondientes por parte de la persona que haga la reclamación, siempre y cuando su estancia hospitalaria sea posterior a 24 hrs.

21 Pago de gastos mediante reembolso Para aquellos casos en los cuales no pudiera efectuarse el pago directo, porque la atención médica haya sido proporcionada por hospitales o clínicas que no pertenezcan a la Red Médica del Proveedor o porque éste no cuente con oficinas de representación en la localidad, el pago se realizará mediante reembolso. El procedimiento del pago por reembolso fue explicado anteriormente en la diapositiva no. 6 No. Póliza CA-1605

22 Riesgos excluidos Estas son algunas de las circunstancias bajo las cuales el Proveedor NO será responsable por pérdidas orgánicas y/o gastos médicos y/o funerarios: Lesiones o enfermedades provocadas intencionalmente por el asegurado. Suicidio o cualquier tentativa del mismo o mutilación voluntario. Lesiones sufridas en cualquier clase de servicio militar. Lesiones sufridas al participar el asegurado en la comisión de delitos intencionales. Lesiones sufridas al participar el asegurado en alguna riña, siempre que él haya sido el provocador. Enfermedades, padecimientos, infecciones o tratamientos médicos o quirúrgicos de cualquier naturaleza, excepto si se demuestra que fue de origen accidental. Hernias o eventraciones salvo que sean a consecuencia de un accidente. Envenenamiento, inhalación de gas, intoxicación o reacción alérgica de cualquier naturaleza, excepto si se demuestra que fue de origen accidental. Accidentes que se originan debido a que el asegurado estaba bajo la influencia de narcóticos, o de cualquier enervante, así como bajo la influencia del alcohol. Accidentes que ocurran al asegurado durante la celebración de carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad, en vehículos de cualquier clase. No. Póliza CA-1605

23 Riesgos excluidos Estas son algunas de las circunstancias bajo las cuales el Proveedor NO será responsable por pérdidas orgánicas y/o gastos médicos y/o funerarios cont.: La práctica profesional de cualquier deporte. Padecimientos preexistentes. Se excluyen gastos médicos por cualquier enfermedad. Tratamiento médico o quirúrgico cuando éste no sea a consecuencia de un accidente personal. Gastos realizados por acompañantes del asegurado durante la estancia del asegurado, excepto la cama extra. Trastornos de enajenación mental, estado de depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis, cualquiera que fueran las manifestaciones clínicas. Los honorarios o cualquier tipo de tratamiento médico o quirúrgico realizado por acupunturistas y naturistas. Así mismo, el tratamiento quirúrgico con base en hipnotismo, o quelaciones. Las exclusiones del presente apartado operarán en función de la colectividad asegurada, misma que comprende No. Póliza CA-1605

24 Envío de documentación a las oficinas del Proveedor mediante guía pre-pagada Cuando En los municipios y/o localidades el Proveedor no tenga oficinas, sucursales o representantes ó El solicitante del reembolso o indemnización esté impedido para trasladarse a los domicilios de las oficinas EL PROVEEDOR DEBERÁ: Contar con un servicio de guías pre-pagadas para el envío por mensajería, sin costo para la persona que haya realizado los gastos. CDI tendrá la garantía de que este servicio no excederá de tres días hábiles para el envío-recepción de la documentación desde cualquier localidad del territorio nacional a las oficinas del Proveedor y viceversa. Se garantizará la entrega del cheque correspondiente al reembolso, en la dirección que indique la persona que haya realizado la reclamación, mediante guía pre-pagada, en un plazo no mayor a 10 (diez) días hábiles posteriores a la fecha en que hubiera recibido la documentación completa en sus oficinas.

25 Asesoría y atención telefónica El Proveedor deberá ofrecer sin costo para la CDI y para las Promotoras Indígenas y Promotores Culturales Indígenas del POPMI: asesoramiento y apoyo necesarios, además de brindar asesoría telefónica en el nivel nacional, el cual deberá informar como mínimo lo siguiente: Trámites y requisitos para solicitar el pago de un accidente. Red Médica de hospitales o clínicas para pagos directos. Procedimiento para el pago vía rembolso. Ubicación, teléfonos, horarios de servicio y nombres de los contactos en las oficinas, sucursales o representaciones para hacer los trámites de rembolso. Trámites y requisitos para realizar el envío de la documentación por mensajería a través de Guías pre pagadas, así como la ubicación de las oficinas de mensajería, número de guía con la que se enviará documentación, dirección a la que deberá remitirse y el nombre de la persona a la que se deberá dirigir el sobre. Estatus de los trámites realizados y rembolsos solicitados. No. Póliza CA-1605

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