Política de prevención de obesidad en México: avances y asignaturas pendientes
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- Rosario Montes Hernández
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1 Política de prevención de obesidad en México: avances y asignaturas pendientes Dr. Juan Angel Rivera Dommarco Director Centro de Investigación en Nutrición y Salud
2 Contenido Obesidad en Mexico: Tendencias y costos Factores de riesgo de obesidad: literatura universal y situación en México Políticas de prevención de obesidad: recomendaciones y situación de las políticas nacionales Regulación y legislación para promover una dieta saludable y actividad física Instrumentos fiscales Etiquetado de alimentos Publicidad Ambientes escolares Producción y disponibilidad de alimentos Comunicación educativa sobre alimentación saludable y actividad física a lo largo del curso de vida Conclusiones
3 Sobrepeso y obesidad* en niños de 5-11 años, adolescentes y mujeres adultas en 1988, 1999, 2006 y 2012 en México Sobrepeso Obesidad Niños en edad escolar (5-11 años) Adolescentes sexo femenino (12-19 años) Mujeres (20-49 años) Capítulo 2. Epidemiología de la obesidad en México: Magnitud, distribución, tendencias y factores de riesgo. Rivera JA, Campos I, Barquera S, González de Cossío T.
4 Millones de Pesos Gasto total atribuible al sobrepeso y obesidad en México , 000 Millones de pesos , 000 Millones de pesos Costo indirecto Costo directo Total Capítulo 11. Costo de la obesidad: las fallas del mercado y las políticas públicas de prevención y control de la obesidad en México. Cristina Gutierrez, Verónica Guajardo, Fernando Álvarez del Río.
5 Causas Básicas Causas Subyacentes Causas Inmediatas Ingestión de Energía Obesidad Factores genéticos y epigenéticos Balance positivo de energía Enfermedades crónicas Gasto de energía Ingestión de Energía: densidad energética de los alimentos( azúcares, H de Factores Actividad Física C refinados, grasas y fibra); bebidas azucaradas; psicosociales trabajo, transporte, frecuencia de alimentación tamaño de porción recreación (sedentarismo) disponibilidad y Pérdida de accesibilidad de cultura Pobre infraestructura de Falta de estrategia alimentos alimentaria mercados de alimentos y efectiva de orientación procesados, con alta agua potable alimentaria y de densidad energética actividad física y bebidas con aporte precios de alimentos con calórico y alta densidad energética y Tiempo para disponibilidad y bajo valor nutritivo y Ambiente Baja calidad y cocinar y acceso a agua bebidas azucaradas y sedentario/ acceso a precio por caloría de consumir potable y alimentos Comunidad/escuel servicios de alimentos saludables alimentos saludables a/trabajo/hogar Salud y Sanidad Cambios tecnológicos en producción y procesamiento de alimentos Políticas Macro: Agricultura, Comercio, políticas fiscales, políticas educativas Industrialización/ Urbanización /Globalización / Dinámica familiar/ medios de comunicación, Cambios tecnológicos en producción y recreación Marco Legal y regulatorio inadecuado para intervención del Estado Pobreza e inequidad Capítulo 1. Determinantes de la obesidad: marco conceptual y evidencia científica. Juan Angel Rivera Dommarco, Otilia Perichart Perera, Jessica Moreno Saracho.
6 Factores de riesgo de obesidad Disminuye el riesgo Actividad física Regular Aumenta el riesgo Estilos de vida sedentarios Alimentos con baja densidad energética Lactancia materna Alimentos con alta densidad energética ( Azucares o Grasas y Fibra y agua) Bebidas azucaradas Comidas rápida ( fast food ) Ver Televisión Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation, Geneva, 28 January -- 1 February WHO technical report series 916 Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research. Washington DC:AICR, 2007.
7 Estudios experimentales mostraron aumento de 0.85 Kg en adultos al agregar bebidas azucaradas * Malik VS, Pan A, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and weight gain in children and adults: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr doi: /ajcn
8 Efectos del consumo de bebidas azucaradas en riesgo de Diabetes Mellitus tipo 2 (DMT2) Schulze MB y col., JAMA 2004;292: Palmer JR y col., Arch Intern Med. 2008;168: Schulze y col: mujeres seguidas por 8 años: Consumidoras de una bebida azucarada al día 83% mayor riesgo de DMT2 que las que consumían <1 bebida azucarada por mes (RR= 1.83; IC 95%, 1.42 a 2.36) Palmer y col: mujeres seguidas 10 años, consumidoras de 2 bebidas azucaradas por día 24% mayor riesgo de DMT2 comparadas con consumidoras de < 1 por mes (RR, 1.24; IC 95%, 1.06 a 1.45). Al ajuste por IMC desaparece efecto lo que sugiere que mayor parte de este mediado por IMC
9 Incremento en el riesgo de diabetes al consumir bebidas azucaradas Combinado 1.26 (1.12, 1.41) Malik V S et al. Dia Care 2010;33:
10 Mecanismos de la asociación entre bebidas azucaradas y salud Bebidas Azucaradas Calorías líquidas Alta carga Glicémica Fructosa -Ganancia de peso -Resistencia a la Insulina -Disfunción de células β -Inflamación -Hipertensión -Adiposidad Visceral -Dislipidemia Aterogénica Síndrome Metabólico Diabetes Mellitus Tipo 2 Riesgo de Enfermedad Cardiovascular Hiperuricemia Gota Malik VS, Popkin BM, Bray GA, Després JP, Hu FB. Sugar-sweetened beverages, obesity, type 2 diabetes mellitus, and cardiovascular disease risk. Circulation 2010;121:
11 Posible mecanismo de efectos de bebidas con aporte de energía en ganancia de peso Estudios sobre sensaciones de hambre y apetito muestran que los líquidos tienen menor capacidad para producir saciedad que los alimentos sólidos* La compensación dietética es el ajuste en la ingestión de energía en comidas subsecuentes, en respuesta al consumo de alimentos en un momento dado Los líquidos muestran pobre capacidad de inducir compensación dietética, lo que sugiere que la ingestión de energía a partir de bebidas no se registra en la regulación del apetito** * Hulshof, De Graaf et al. 1993; Raben, Tagliabue et al. 1994; Mattes 1996; Haber, Heaton et al. 1997; DiMeglio and Mattes 2000; Mattes 2006; Mourao, Bressan et al ** Mattes 1996)
12 Porcentaje de Contribución (%) Porcentaje de contribución por grupos de alimentos y calorías discrecionales: Adolescentes Calorías Discrecionales: 30% Cereales Refinados Azúcar Cereales Integrales Oleaginosas Leguminosas Cereales Leguminosas Leche y derivados Embutidos Pescado Pollo Leche Carnes Rojas Jugos Verduras Derivados Huevo Frutas Alimentos de origen animal Frutas y verduras Grasas y aceites Grasas y aceites *[(>15% energía total de Azúcares o > 13% energía total de Grasas Saturadas ) y > 275 Kcal/100g] Alcohol Caseras Industrializadas Bebidas azucaradas y azúcar Frituras Postres Cereales con azúcar Alimentos altos en grasa y/o azúcar y alta densidad energética *
13 Porcentaje de Contribución (%) Porcentaje de contribución por grupos de alimentos básicos y calorías discrecionales: Adultos Cereales Refinados Calorías Discrecionales: 24.5% Cereales Integrales Oleaginosas Leche Embutidos Pescado Pollo Carnes Rojas Jugos Verduras Leguminosas Derivados Huevo Frutas Cereales Leguminosas Leche y derivados Alimentos de origen animal Frutas y verduras Grasas y aceites Grasas y aceites Alcohol Caseras Industrializadas Bebidas azucaradas y azúcar Azúcar Frituras Postres Cereales con azúcar Alimentos altos en grasa y/o azúcar y alta densidad energética * *[(>15% energía total de Azúcares o > 13% energía total de Grasas Saturadas ) y > 275 Kcal/100g]
14 Densidad de la dieta de escolares Mexicanos (ENSANUT 2012) 125 kcal/100g 174 kcal/100g % Densidad energética de la dieta (kcal/100 g) Tania Aburto, Juan Rivera D, 2013
15 Hasta aquí hemos visto que México tiene elevadas prevalencias de sobrepeso y obesidad Que dos de los factores de riesgo más importantes son el consumo de bebidas azucaradas y de alimentos con alta densidad energética Hemos visto también que México tiene un consumo elevado de bebidas azucaradas y de alimentos densamente energéticos
16 Factores promotores de obesidad en el sistema escolar Mexicano Durante el período escolar: 560 kcal (95% CI ): 31 % de las recomendaciones diarias Durante el recreo: 433 kcal (CI 95% kcal): 24% de las recomendaciones diarias 42.6% de niños compraron alimentos, 26.6% trajo alimentos del hogar y 30.8% ambas condiciones
17 Postura de la Academia Nacional de Medicina en torno a Obesidad En 2012 el Presidente de la ANM con apoyo del l Rector de la UNAM nombraron un grupo de Expertos sobre Obesidad para el desarrollo de la postura de la ANM avalada por la UNAM Participaron 41 investigadores de 15 Instituciones y como revisores, 37 investigadores de 17 instituciones
18 Modelo de desarrollo de recomendaciones de políticas con base en evidencia científica utilizado Grupo multidisciplinario sobre Obesidad de la ANM: 41 investigadores de 15 Instituciones Revisión de pares: 37 revisores de 17 instituciones Revisión de literatura internacional sobre determinantes y factores de riesgo de la obesidad, su interpretación y síntesis Revisión de recomendaciones de OMS y otros organismos internacionales, así como de experiencias nacionales e internacionales Estudio sobre magnitud, distribución y tendencias de la obesidad y de sus determinantes en México Estudio sobre políticas y programas relevantes en la prevención de obesidad en México Adaptación de la evidencia y recomendaciones internacionales a la situación local Recomendaciones de la Academia Nacional de Medicina sobre una política de Estado para la prevención de obesidad y sus comorbilidades PODER EJECUTIVO (Sector Salud y otros Sectores) PODER LEGISLATIVO SOCIEDAD CIVIL Traducción de recomendaciones Frenk J. Salud Publica Mex 2007;49(1).; Pang T, et al.. Bull World Health Org 2003; 81: (11); Haines A, ett al. Bull. World Health Org. 2004;82(10). Políticas, Programas, acciones, leyes, reglamentos
19 Modelo conceptual de la adopción de comportamientos saludables considerado en el desarrollo de políticas de prevención de obesidad Educación Conocimiento Individuo Motivación Ambiente promotor de obesidad interfiere con adopción de comportamientos saludables Conductas saludables
20 Políticas multisectoriales Regulación Legislación Modelo conceptual de la adopción de comportamientos saludables considerado en el desarrollo de políticas de prevención de obesidad Conocimiento Individuo Motivación Normas Sociales Ambiente promotor de obesidad interfiere con adopción de comportamientos saludables Conductas saludables Factores del entorno Disponibilidad, Accesibilidad, precios de alimentos y bebidas Información Conductas saludables se convierten en opciones viables y fáciles de adoptar Conocimiento Individuo Motivación Conductas Saludables Modificado de: Brownell KD et al. Health Affairs 2 9, NO. 3 (2010):
21 Intervenciones recomendadas por la ANM/UNAM/INSP para la prevención de obesidad Regular la disponibilidad de alimentos en sistema escolar Implementar etiquetado frontal de alimentos amigable y claro Regular el mercadeo de alimentos dirigido a niños Instrumentos fiscales (incentivos e impuestos) para favorecer el consumo de alimentos saludables Políticas para favorecer la producción y disponibilidad de alimentos saludables Promoción y apoyo a lactancia materna y alimentación complementaria adecuadas Promover conciencia pública sobre la importancia de la dieta y la actividad física para la salud (medios masivos) Orientación alimentaria y nutricional a la población Promoción de actividad física en la recreación, trabajo, escuelas y transporte Prevención primaria y secundaria en el sistema de salud
22 Intervenciones recomendadas por la ANM/UNAM/INSP para la prevención de obesidad Regular la disponibilidad de alimentos en sistema escolar Implementar etiquetado frontal de alimentos amigable y claro Regular el mercadeo de alimentos dirigido a niños Instrumentos fiscales (incentivos e impuestos) para favorecer el consumo de alimentos saludables Políticas agrícolas para favorecer la producción de alimentos saludables Promoción y apoyo a lactancia materna y alimentación complementaria adecuadas Promover conciencia pública sobre la importancia de la dieta y la actividad física para la salud (medios masivos) Orientación alimentaria y nutricional a la población Promoción de actividad física en la recreación, trabajo, escuelas y transporte Prevención primaria y secundaria en el sistema de salud
23 Soda and Junk Food taxation "Sugar, rum, and tobacco are commodities which are nowhere necessaries of life, which are become objects of almost universal consumption, and which are therefore extremely proper subjects of taxation." Adam Smith, The Wealth of Nations, 1776
24 24 Estimaciones de elasticidad precio Estimaciones con un modelo de sistema de demandas Usando dos encuestas representativas a nivel nacional ENNViH 2002 y 2005 ENIGH 2006, 2008, 2010 Estimamos elasticidad precio y elasticidad cruzada Colchero MA, Salgado JC, Unar M., Hernández M., Rivera JA. Price elasticity of the demand for soft drinks in Mexico (submitted)
25 Elasticidad precio demanda refrescos + Encuesta ENIGH 2006, 2008, 2010 Refrescos (todos) Si aumenta en 10% el precio del refresco, el consumo se reduce: -10.1%* ENNViH 2002, 2005 Refresco 600ml -12.9%* + Elasticidad precio no compensada, incluye efecto sustitución y efecto ingreso. * significativo al 1% Demanda elástica Colchero MA, Salgado JC, Unar M., Hernández M., Rivera JA. Price elasticity of the demand for soft drinks in Mexico (submitted)
26 Reducción consumo con impuesto Consumo actual Impuesto del 10% Impuesto del 20% 163 litros/capita 146 litros/capita 141 litros/capita 130 litros/capita 121 litros/capita Recaudación mil millones de pesos mil millones de pesos Colchero MA, Salgado JC, Unar M., Hernández M., Rivera JA. Price elasticity of the demand for soft drinks in Mexico (submitted)
27 Elasticidades cruzadas Si aumenta el precio de refrescos 10%, el consumo Aumenta Se reduce Agua: 0.3% Jugos envasados: 12% Leche: 1.6% Aguas preparadas, jugos no envasados, bebidas energéticas: 9% Colchero MA, Salgado JC, Unar M., Hernández M., Rivera JA. Price elasticity of the demand for soft drinks in Mexico (submitted)
28 Cuánto disminuiría el peso al reducirse el consumo? Reducción calórica derivada de impuesto ENSANUT 2012 (adultos 20 años) Edad, sexo, peso, talla, nivel socioeconómico Consumo calórico y composición corporal Modelo de cambio en el peso de Hall Modelo matemático más completo *Colchero y Unar, 2013
29 Impacto del impuesto sobre el peso en la población general Barrientos Gutiérrez T, Meza Rodríguez R, Rodrigues ER, Zepeda Tello R (en preparación)
30 Reducción poblacional de peso a 10 años Proporcional a la magnitud del impuesto Población general Consumidores >350 ml Impuesto Gramos % intervención dieta* Gramos % intervención dieta 10% % % *Porcentaje de la reducción esperada con dieta en estudios experimentales 1 año después de terminar la intervención (4500 g) *Curioni CC, Lourenço PM. Long-term weight loss after diet and exercise: a systematic review. Int J Obes Oct;29(10): Preparada por T. Barrientos
31 Proyección de casos* prevenidos de diabetes Casos Prevenidos Impuesto del 10% 400, , ,000 1,420,000 Impuesto del 20% 800,000 1,275,000 1,960,000 2,870,000 Impuesto del 30% 1,200,000 1,920,000 2,955,000 4,350,000 * Se basa en el número de casos autoreportados en la ENSANUT 2012 Barrientos Gutiérrez T, Meza Rodríguez R, Rodrigues ER, Zepeda Tello R (en preparación)
32 Efectos esperados del impuesto a las bebidas azucaradas (BA) y a los alimentos no básicos con alta densidad energética Elasticidad precio de la demandad de refrescos: aumento en precio de 10% disminuye consumo en 10-13% Elasticidades cruzadas: sustitutos, agua (0.3%) y leche (1.6%) Disminución de peso y casos de diabetes con 20% impuesto: 2.4 Kg en consumidores 250 ml de BA en 10 años Casos de diabetes entre 800,000 y 1.3 millones para 2030 Ingresos fiscales: ~ $15,000 millones De utilizarse en acciones de prevención de sobrepeso y obesidad, podría haber efectos mucho mayores No contamos con información sobre elasticidades para alimentos no básicos con alta densidad energética Importancia de evaluar efectos en precios y consumo y monitorear el uso de ingresos fiscales Colchero MA, Salgado JC, Unar M., Hernández M., Rivera JA. Price elasticity of the demand for soft drinks in Mexico (submitted)
33 Nueva regulación de la disponibilidad de alimentos y bebidas en escuelas (Etapa 4) Consumo diario recomendado Agua como la bebida más saludable Verduras y Frutas a libre demanda Oleaginosas y Leguminosas no fritas Una vez a la semana (establecimiento del día viernes): Consumo de alimentos procesados no básicos que cumplan con los criterios de los lineamientos* Se prohiben: Alimentos procesados no básicos con contenido elevado de azúcares o grasas saturadas o sodio Preparaciones de alimentos Bebidas Azucaradas * Tamaño de porción, grasas saturadas y trans, sodio, azúcares añadidos y densidad calórica en alimentos sólidos
34 Proporción de alimentos ofertados del total de alimentos disponible en los establecimientos de consumo escolar (Evaluación 3ª Etapa) % Otros Frutas y verduras Agua simple potable Preparaciones fritas Bebidas azucaradas Botanas saladas Preparaciones no fritas Galletas, pastelillos y confites
35 Cumplimiento de criterios nutrimentales de las preparaciones de venta en escuelas Grupo de Alimentos Preparaciones Fritas Preparaciones no Fritas Porcentaje de cumplimiento de criterios nutrimentales Tamaño de Porción (Kcal) Grasa s Totale s Grasas Saturada s Grasa s Trans Sodio Azúcares NA NA Botanas NA Galletas, Pastelitos y Confites Oleaginosas y leguminosas Secas NA NA Leche NA NA NA
36 Materiales educativos con los que cuenta la comunidad escolar para aplicar los Lineamientos
37 Problemas en nuevos lineamientos sobre alimentos en escuelas Falta de disposiciones claras sobre los responsables de la aplicación de los lineamientos y de sanciones en caso de incumplimiento Falta de información sobre responsabilidades y calendario de capacitación de directores, profesores, vendedores y CECE sobre los protocolos de aplicación, supervisión y control de los lineamientos Estrategia de promoción de actividad física limitada Que sean los directores de cada plantel, responsables de la aplicación de los lineamientos SEP y SSA aplicar una estrategia de capacitación a responsables de la aplicación y vigilancia de lineamientos y asegurar existencia del material educativo
38 Regulación a la publicidad en niños Audiencia infantil: más del 35% de su audiencia son < 12 años para TV y cine Franja de horarios: -Lunes a Viernes 14:30 a 19:30 -Sábado a Domingo: 7:00 a19:30 Establece que solo productos que califican para el sello de calidad nutricional podrán ser publicitados durante el tiempo de audiencia infantil Chocolates, dulces, botanas y refresco no pueden ser publicitados Consideran el criterio del Compromiso (Pledge) de la Unión Europea. Gran avance : De autorregulación a regulación Criterios nutrimentales aceptables Población blanco ideal <16 años Varios canales de comunicación no cubiertos: radio, eventos deportivos, espectaculares, parques de diversiones y supermercados. Programas excluidos de regulación: telenovelas, eventos deportivos, noticias, series de televisión, películas Regalos, promociones y otra publicidad engañosa no contemplados
39 Etiquetado frontal y distintivo nutricional Etiquetado Frontal obligatorio Vuelve obligatorio el sistema de GDAs (guideline-dailyamounts) propuesto por la industria de alimentos Cálculo del contenido calórico de un producto de acuerdo a la ingesta diaria recomendada, dependiendo de la fuente de las calorías. Incluye contenido energético total del producto. Tamaño familiar debe incluir: información nutricional para el contenido total, número de porciones y contenido calórico de una porción y del total del paquete. Fuente del contenido calórico Azúcares Otras grasas Grasa saturada Base para IDR 360 kcal (18% TE) 400 kcal (20% TE) 200 kcal (10% TE)
40 Ejemplo de sistema GDA s aprobado 315 g de Azúcar g de Azúcar X 100 = 350%
41 Etiquetado frontal y distintivo nutricional Sello Nutricional Voluntario El Sello de Calidad Nutricional puede obtenerse por productores que lo soliciten y que cumplan con estándares nutricionales. Esta basado en el criterio del Compromiso (Pledge) de la Unión Europea. Incluye 8 categorías de grupos de alimentos con varias subcategorías. Incluye criterios sobre Energía, Sodio, Grasas Saturadas y Azúcares Totales
42 Conclusiones Alta prevalencia de obesidad: efectos en salud y sus costos Consumo de bebidas azucaradas y alimentos no básicos altos en azúcares, grasas saturadas (1/4-1/3 total de energía) Estrategias de la administración Federal actual: Impuestos a bebidas azucaras y alimentos no básicos con alta densidad energética Potencial de disminuir consumo, ganancia de peso y diabetes Uso de los ingresos fiscales en prevención de obesidad aumentaría su impacto Regulación de alimentos y bebidas en escuelas: Criterios nutricionales adecuados Requiere mejor capacitación y mecanismos claros de rendición de cuentas y aplicación de sanciones De implementarse correctamente potencial de impacto en reducción de obesidad en escolares
43 Conclusiones Regulación de mercadeo dirigido a niños Cambio positivo (regulación vs autoregulación) Criterios nutricionales adecuados Puede mejorarse su diseño (edad, diversidad de medios, horario, etc) Potencial de impacto en disminución de bebidas azucaradas y alimentos procesados con alta densidad energética lo que mejoraría la nutrición y disminuiría la obesidad en niños Etiquetado Frontal de alimentos GDA s Evidencia indica poca probabilidad de efecto en mejorar dieta Sello nutricional Potencial impacto positivo en reformulación de productos y en mejor elección en compra
44 Recomendaciones Finales México está aplicando una serie de políticas y programa, de carácter regulatorio, dirigidas a la prevención y control de la obesidad y sus complicaciones, algunas de las cuales son de vanguardia Necesario reforzar políticas regulatorias con campaña nacional que oriente al consumidor sobre los alimentos base de una dieta saludable y alerten sobre el consumo excesivo de bebidas azucaradas y alimentos cuyo consumo excesivo aumentan riesgos de obesidad y ECNT La aplicación de las políticas y acciones debe ser vigilada por organismos de la sociedad civil y el Congreso Su implementación e impacto deben ser evaluadas por instituciones académicas de excelencia y por el CONEVAL La vigilancia y evaluación permitirá retroalimentar al poder ejecutivo sobre la necesidad de modificaciones en el diseño o implementación para lograr los efectos deseados
45 Para la elaboración de constancias, favor de enviar lista de participantes presenciales con: Profra. Berta Luz Téllez Videos y presentaciones anteriores en: -Videoconferencias
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