Fiebre de origen desconocido

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Gregorio Ávila Romero
hace 8 años
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1 Fiebre de origen desconocido Paula González Ferrándiz MIR 1 Medicina Interna Álvaro del Portillo Rubí Médico Adjunto de Medicina Interna. Hospital Universitario Infanta Elena. Valdemoro. Madrid

2 Motivo de consulta Varón 30 años. Fiebre de 3 semanas de evolución, cefalea, mialgias y diarrea.

3 Antecedentes LNH de bajo grado estadio IV B (Junio 2010) Reevaluación en Dic 2010 tras 6 ciclos de Qt tipo FC-R en remisión completa. Reevaluación en Sep 2012 con remisión completa e hipoplasia de serie mieloide. Mantenimiento con Rituximab durante 2 años que ha finalizado diciembre El paciente ha tolerado el tratamiento asintomático.

4 Antecedentes Ingeniero de profesión. Viajes a Sudamérica e India (último viaje a India hace 2 meses).

5 Analítica Número total leucocitos , con formula normal Hemoglobina 14.8 g/dl, Plaquetas 228 x 10³ µl ( ) Volumen plaquetar medio 6.7 fl (9-13) * Glucosa 96 mg/dl (74-106) Creatinina 0.70 mg/dl ( ) Bilirrubina total 0.90 mg/dl ( ) Bilirrubina directa 0.90 mg/dl (0-0.2) ** Bilirrubina indirecta 0.00 mg/dl (0-1)

6 Analítica ASAT (GOT) 427 UI/l (0-34) ** ALAT (GPT) 610 UI/l (10-49) ** Fosfatasa alcalina 148 UI/l (45-129) * Gamma-GT 288 UI/l (0-73) ** LDH 2530 Aldolasa 20 ( VN hasta 7) CK 225 (VN hasta 175)

7 Analítica IgG 477 mg/dl ( ) IgA 96 mg/dl (40-350) IgM 33 mg/dl (50-300) * Beta-2 microglobulina suero 7.02 mg/l ( ) Estudio de autoinmunidad negativo

8 Microbiología Virus Hepatitis A, B, C y E negativos, VIH negativos, Paull bunell negativo, CVM IGg e IgM negativo. Herpes virus tipo 6 IgG +, Ig M -. Serología: Leishmania, Coxiella, Brucella, Borrelia, Ricketsias negativas. Test de deteccion de Plasmodium negativo. MANTOUX: negativo. Hemocultivos y Uroucultivo negativos Coprocultivo y parásitos en heces negativos.

9 Otras pruebas Rx de Tórax normal. Estudio de hepatopatia cronica negativo. Ecografia abdominal normal. TAC toracoabdominopélvico: sin hallazgos significativos.

10 Otras pruebas Estudio médula ósea Mayo 2013: - Células B compuestas en su práctica totalidad por formas que no han terminado su proceso de maduración. - Sin evidencia infiltración por linfoma.

11 Pruebas Se realiza PL: 230 celulas 90% Linfocitos, Glucosa en LCR mg/dl Proteínas totales LCR mg/dl (Inf. 45)

12 Microbiología LCR: Cultivo virus y bacterias. Tinción de GRAM (Listeria) Ag Cryptococcus negativo. VDRL LCR negativo Ziehl negativo, Lowenstein negativo. PCR: CMV, VVZ, VEB, Arbovirus, Brucella, toxoplasma. PCR Herpes virus negativo. PCR Mycobacterium negativo.

13 Durante su ingreso Mantuvo diariamente picos febriles de hasta 39ºC. Continuó con diarrea. Hipoacusia neurosensorial valorada por ORL. Se pautó tratamiento sintomático.

14 Otras pruebas Ecocardio: No datos de endocarditis. RM cerebral sin hallazgos. Colonoscopia: Úlceraciones geográficas en sigma. PCR CMV y Rotavirus negativa Biopsia hepática: datos inespecíficos de inflamación.

15 Resumen Varón de 39 años con FOD de 3 semanas de evolución, mialgias y cefalea, diarrea e hipoacusia neurosensorial. Última dosis de Rituximab 5 meses antes. MO: celulas B compuestas en su practica totalidad por formas que no han completado su maduración. Beta 2 microglobulina elevada. Miositis. Colitis. Hepatitis. Hipogammaglobulinemia. Meningitis linfocitaria crónica.

16 A tener en cuenta en este caso

17 Rituximab Rituximab es un anticuerpo monoclonal que depleciona de forma selectiva los linfocitos B CD20 positivo En estudios realizados, la repoblación de linfocitos B comenzó a los 6 meses de tratamiento y se recuperaron los niveles normales entre los 9 y los 12 meses después de finalizado el tratamiento

18 Beta 2 microglobulina Primeramente, fue utilizado como indicador de disfunción renal y, posteriormente, como marcador de activación inmune en diversas situaciones (infecciones virales, procesos inflamatorios y tumores). Se ha sugerido la utilidad de la beta-2-m para el diagnóstico diferencial de infecciones bacterianas o virales que afecten al sistema nervioso central. Así, en la encefalitis por herpes simple aparecen valores marcadamente elevados de beta-2- M en LCR, como índice de activación inmune intratecal persistente, a diferencia de lo que ocurre en las encefalopatías febriles agudas de otro origen

19 Estudio del LCR PMN GLUCOSA LINFOCITOS GLUCOSA LINFOCITOS GLUCOSA NORMAL Causas infecciosas - Bacteriana - TBC - Listeria - Listeria - Ocasionalmente en: - Fúngica TBC precoz - Neurosífilis Viral precoz - Neurobrucelosis Algunos virus - Algunos virus: Parotiditis VCML - Viral - Encefalitis viral - Leptospirosis - Infecciones parameníngeas Causas no infecciosas - Química - Behcet - Carcinomatosis - Sarcoidosis - Encefalomielitiss postinfecciosas - Enfermedades desmielinizantes

23 Finalmente PCR en LCR positiva para Enterovirus

24 Enterovirus Los enterovirus se incluyen dentro de la familia Picornaviridae. ARN virus. Transmisión vía fecal-oral y respiratoria. La mayoría de las veces asintomáticos, en un pequeño porcentaje de casos, dan lugar a enfermedades graves del sistema nervioso central, como la meningitis aséptica, encefalomielitis, ataxia cerebelar, síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa y poliomielitis. Descritos cuadros más graves en pacientes con hipogamaglobulinemia.

25 Bibliografia

26 Tratamiento No existe tratamiento eficaz contra Enterovirus. Se pautaron gamaglobulinas (4 dosis). El paciente presentó mejoría progresiva de la celularidad de la PL y de la citolisis hepática con resolución de los síntomas.

28 Bibliografia Quartier P, Tournilhac O, Archimbaud C, Lazaro L, Chaleteix C, Millet P, Enteroviral meningoencephalitis after anti-cd20 (rituximab) treatment. Clin Infect Dis. 2003;36:e47 9. Servais S, Caers J, Warling O, Frusch N, Baron F, De Prijck B, Enteroviral meningoencephalitis as complication of Rituximab therapy in a patient treated for diffuse large B-cell lymphoma. Br J Haematol. 2010;150: F. Aguilar Rodríguez, O. Bisbal Pardo, C. Gómez Cuervo, M. de Lagarde Sebastián, G. Maestro de la Calle, M. A. Pérez-Jacoiste Asín, L. Pérez Ordoño, J. Vila Santos. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid 2012.

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