ENFERMEDADES CONNATALES 2da. Parte

Transcripción

1 Página 1 de 15 ENFERMEDADES CONNATALES 2da. Parte Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Revisó Dr. Fernando Lamas 31/10 Fecha: Aprobó Dr. Gustavo Sastre 09/09

2 Página 2 de 15 Rubéola congénita Características de la infección A pesar de la vacunación masiva, aproximadamente entre el 10 y el 15% de la población adulta es susceptible frente a la rubéola. En Estados Unidos, desde que se comenzó a utilizar la vacuna, los casos de rubéola congénita disminuyeron progresivamente. La incidencia actual es de 0,05 cada recién nacidos vivos. Si la infección se produce antes de las 8 semanas de gestación, el riesgo de rubéola congénita es del 54%, entre la semana 8 y la 12 del 34%, y entre la 13 y la 20 de menos del 10%. Puede provocar retardo de crecimiento intrauterino, parto prematuro, aborto, muerte neonatal. Los signos clínicos más frecuentes son: microcefalia, encefalitis, retardo mental, sordera, cataratas, coriorretinitis, glaucoma. Puede observarse anemia hemolítica, plaquetopenia, ictericia, hepatoesplenomegalia, hepatitis, cardiopatía congénita, miocarditis, neumonía intersticial, lesiones óseas y alteraciones inmunológicas. Diagnóstico En el caso de la madre, el diagnóstico se puede obtener realizando dosaje de IgG (IHA o ELISA) en forma pareada (dos muestras de sangre tomadas con 10 a 14 días de diferencia). El diagnóstico prenatal por punción del líquido amniótico y su cultivo viral es difícil de realizar, y los resultados positivos no son concluyentes. Pueden obtenerse muestras del cordón para la detección de IgM fetal, aunque sus resultados tampoco son decisivos para el diagnóstico. Cuando se trata del niño, el diagnóstico se hace mediante la detección de IgG y/o de IgM mediante las técnicas de IHA (inmunohemaglutinación) y de ELISA. Tratamiento Hasta el momento no existe un tratamiento específico para la rubéola. La clave del manejo de esta patología es la prevención de la infección en la mujer en edad de procrear, mediante la administración de la vacuna. Prevención La prevención de esta infección comienza con el testeo serológico de la mujer antes del embarazo. Si la serología resulta negativa, está indicada la vacunación. La administración de la vacuna durante el embarazo está contraindicada. En ciertas ocasiones, generalmente por equivocación o por desconocimiento por parte de la mujer de su estado grávido, se ha aplicado la vacuna a personas que cursaban un embarazo de menos de 3 meses. No se han publicado casos de SRC en mujeres que hayan recibido la vacuna, pero

3 Página 3 de 15 igualmente se recomienda que haya un intervalo de 30 días entre la administración de la vacuna y la posibilidad de embarazarse. Infección congénita por citomegalovirus Características de la infección La epidemiología de la infección por CMV es diferente en países desarrollados y subdesarrollados, y variable de acuerdo con las condiciones socioeconómicas de la población analizada. En los primeros esta cifra no es mayor del 40 a 60%. La infección por CMV adquirida en forma perinatal tiene enorme repercusión en la salud pública. En Estados Unidos nacen 8134 niños infectados por año, lo que constituye la infección congénita más frecuente. En la Argentina se calculan cerca de casos por año. Entre el 0,2 y el 2,5% de los recién nacidos adquieren la infección intraútero. Cuando se produce la primoinfección durante el embarazo, el riesgo de infección fetal es del 40%. Si se produce por reactivación, el riesgo es del 1 al 2%. Generalmente los niños cursan en forma asintomática; solo el 10% de ellos manifiestan síntomas. Los signos clínicos más frecuentes son: hepatoesplenomegalia (70%), petequias o púrpura (70%), ictericia (50%), microcefalia con calcificaciones cerebrales periventriculares (50%), retraso del crecimiento uterino (50%). Otros signos son: defectos en el esmalte dental, convulsiones, hipotonía o hipertonía muscular, coriorretinitis, microoftalmos, cataratas, necrosis de la retina, estrabismo y/o atrofia del nervio óptico, neumonitis intersticial. Se ha asociado la infección por CMV a hidrops no inmunológico y a malformaciones congénitas (cardiovasculares, gastrointestinales, musculoesqueléticas e hipospadias). La sordera y la ceguera son las secuelas más graves y frecuentes de esta infección en niños pequeños. Diagnóstico En el hemograma puede observarse anemia hemolítica, trombocitopenia y linfopenia. La hiperbilirrubinemia y el incremento de las enzimas hepáticas es un hallazgo frecuente. La infección se confirma con el cultivo de orina tomado dentro de los 14 días de vida. Se utiliza el revelado rápido por shell vials, que permite disponer de resultados en 24 a 48 horas. La PCR en sangre, orina y/o LCR tiene un rendimiento diagnóstico mayor del 90%. La detección del antígeno pp65 en sangre es una técnica promisoria, pero no certifica el diagnóstico en los casos de resultado positivo. La presencia de anticuerpos IgG en el recién nacido puede significar pasaje transplacentario de anticuerpos, y las IgM son de baja sensibilidad y especificidad (30-90%).

4 Página 4 de 15 Tratamiento Existen escasos estudios publicados en la literatura internacional que hayan evaluado en forma prospectiva el tratamiento de la infección congénita por CMV. Se han publicado diferentes series de pequeño número de pacientes, fundamentalmente tratados con ganciclovir. El foscarnet es una alternativa para indicar a estos pacientes. Ambas medicaciones han demostrado ser efectivas en el tratamiento de la infección de pacientes inmunocomprometidos. Los nuevos antivirales, particularmente los administrados por vía oral, pueden desempeñar un significativo rol en la prevención de la sordera por CMV. Como información adicional, es importante recordar que los efectos tóxicos del ganciclovir en recién nacidos son frecuentes y severos. Los más importantes son: anemia, plaquetopenia, leucopenia y trastornos renales (insuficiencia renal). Como conclusión, podemos decir que no existe evidencia firme para recomendar el tratamiento con ganciclovir a los niños con infección congénita por CMV. Pero debe ser administrado en forma precoz a los niños con compromiso del sistema nervioso central. Prevención No se recomienda el testeo serológico de la mujer embarazada, salvo en algunas situaciones como: - Embarazada que trabaja en guardería. - Embarazada con un hijo de menos de 4 años que concurre a guardería. Si en estos casos la serología resulta negativa, se sugiere asesorar a la embarazada sobre: - la posible vía de transmisión de la infección; - las medidas higiénicas que debe aplicar al máximo (lavado de manos en forma rigurosa, particularmente cuando cambia pañales); - la importancia de no compartir utensilios con los que se alimenta al niño; - la necesidad de evitar la exposición directa o indirecta a secreciones respiratorias o saliva. Se recomienda utilizar sangre seronegativa si el niño tiene serología negativa en el nacimiento y requiere transfusiones. Sabemos que los niños prematuros de bajo peso (<1500 g al nacer) que reciban 50 cc de sangre o más, tienen un riesgo alto de seroconversión y una alta tasa de mortalidad asociada a la infección (más del 40%). Por otra parte, el niño internado requiere de aislamiento con las medidas de precaución universales.

5 Página 5 de 15 Chagas congénito Características de la infección La enfermedad de Chagas es frecuente en nuestro país. En la actualidad, se estima que existen unos 3 millones de personas infectadas. Cursa en forma aguda y luego, si no es tratada adecuadamente, tiene tendencia a la cronicidad. Un problema importante actualmente es la falta de detección de la embarazada infectada. Cuando la mujer embarazada tiene la enfermedad crónica, el riesgo de adquisición de infección por el feto oscila entre el 1 y el 4%. Esta cifra aumenta a un 60-80% cuando la enfermedad materna es aguda (situación poco frecuente). La mayor parte de los niños la padecen en forma asintomática. Cuando existe algún síntoma, los más frecuentes son ictericia y hepatomegalia. Menos comúnmente, puede haber neumonitis, coriorretinitis, retraso del crecimiento y calcificaciones cerebrales. En forma poco frecuente, el cuadro puede simular una sepsis neonatal. Diagnóstico La sospecha diagnóstica surge a partir de un resultado serológico positivo de la madre. Antes de los 6 meses de vida el diagnóstico se confirma mediante la realización de pruebas específicas: microhematocrito, xenodiagnóstico, Strout en la sangre del recién nacido. Las pruebas deben repetirse semanalmente hasta completar el número de 3. Después de los 6 meses de vida el diagnóstico puede realizarse por serología. Las pruebas más utilizadas son: hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia indirecta y ELISA. Deben obtenerse 2 resultados positivos para confirmar el diagnóstico. Después de los 6 o 7 meses de vida, desaparecen los anticuerpos maternos de la sangre del recién nacido. Tratamiento Las drogas que han probado su utilidad para eliminar al parásito circulante son el nifurtimox y el benznidazol. La experiencia con nifurtimox para el tratamiento del Chagas congénito es buena. Howard realizó un estudio utilizando 25 mg/kg/día de la droga, y Moya con 15 mg/kg/día. Recientemente Freilij y colaboradores recomendaron 5 mg/kg/día, e ir aumentando la dosis 2 mg/kg/día cada 72 horas. En caso de buena tolerancia y con controles hematológicos normales, se llega a una dosis de entre 10 y 15 mg/kg/día VO cada 12 horas. La duración del tratamiento no debe ser menor de 60 días. Los tiempos mayores no han mostrado beneficios superiores. La tasa de cura con esta medicación llega al 92%. La cura de la enfermedad es mayor cuando el tratamiento se inicia antes de los 6 meses de vida (94%), y va disminuyendo en la medida que se retrasa este comienzo (28% en niños mayores de 2 años). La negativización parasitológica se produce entre la segunda y la tercera semana del tratamiento. Por este motivo,

6 Página 6 de 15 los autores recomiendan la realización de un control parasitológico, aproximadamente en el día 20 del tratamiento. Los efectos adversos del nifurtimox son anorexia, irritabilidad, vómitos, leucopenia y plaquetopenia. En caso de no notar la negativización parasitológica, debe pensarse que la droga fue mal administrada o no administrada, o bien en la presencia de algún parásito resistente a la medicación. En nuestro medio no se expende esta droga desde 1990, y se emplea el benznidazol en su reemplazo. El benznidazol se utiliza en una dosis de 5 mg/kg/día VO cada 12 horas durante 30 a 60 días. Los efectos adversos de esta medicación se producen particularmente en el nivel hematológico, por lo que se sugiere la realización de controles de hemograma quincenalmente durante el tratamiento. Se recomienda el chequeo serológico a los 2 meses de haber concluido el tratamiento.. Prevención Para prevenir la enfermedad, es necesario: - Conocer la existencia de la infección. - Testear serológicamente a la madre. - Después del nacimiento, estudiar al recién nacido mediante parasitemia seriada si es menor de 6 meses, o con serología (dos técnicas) si tiene más de esa edad. - Seguir con la lactancia materna, pues no está contraindicada en estas situaciones. Infección congénita por Herpes Simplex Características de la infección Según estadísticas, en Estados Unidos se producen nuevos casos de infección genital por herpes tipo 2 por año (tasa de primoinfección durante el embarazo del 2%). La incidencia de herpes neonatal es de entre 1 en a 1 en recién nacidos vivos. Aproximadamente el 60% de los pacientes con herpes neonatal muere, y más del 50% de los niños que sobreviven quedan con secuelas permanentes. La infección puede adquirirse por contagio intraútero (5%), en el momento del parto (80%) o después del nacimiento (10%). Puede manifestarse como: a) Infección de la piel, ojos y/o boca (35%, entre el tercero y el quinto día de vida): lesión eritemato-vesicular en ramillete localizada en la piel, ojos y/o boca, generalmente benigna. b) Infección diseminada (32%, entre el cuarto y el undécimo día de vida): forma grave, con alta mortalidad (60%). Los signos clínicos más frecuentes son irritabilidad, convulsiones, dificultad respiratoria, ictericia, shock y diátesis hemorrágica. Existe compromiso de hígado y glándulas adrenales, y de cerebro (60-75%). Otros órganos afectados son: laringe, tráquea, pulmones, esófago, estómago, intestino, bazo, riñones, páncreas y corazón.

7 Página 7 de 15 c) Encefalitis (33%, entre el décimo y el decimoctavo día de vida). Produce mortalidad moderada (14%). Los síntomas más frecuentes son: convulsiones focales o generalizadas, letargo, irritabilidad, temblores, signos piramidales, inestabilidad térmica y mala alimentación con pérdida del reflejo deglutorio. Puede observarse: retraso psicomotriz, microcefalia, hidroanencefalia, quistes porencefálicos, espasticidad, ceguera y trastornos del aprendizaje. Diagnóstico La enfermedad se confirma con el aislamiento viral mediante las siguientes técnicas: cultivo (sensibilidad del 100%), inmunofluorescencia (80% de sensibilidad), ELISA (80%), citología (60%) y PCR en LCR (98%). La serología tiene utilidad limitada; se usan: hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia indirecta, ELISA o fijación de complemento. Si la madre sufre una primoinfección o recurrencia herpética genital en el momento del parto, se deben tomar cultivos de superficie del recién nacido después de las 48 horas de vida. Tratamiento El 85% de los niños con infección diseminada por virus herpes simplex fallecen al año si no han recibido tratamiento antiviral. Un 50% de los niños que tienen afectación del SNC mueren cuando no reciben antivirales. Diferentes drogas antivirales se han utilizado para el tratamiento de esta infección, y ha quedado demostrado su efecto terapéutico beneficioso. La vidarabina y el aciclovir son las más ensayadas en este tipo de tratamiento. En los primeros estudios clínicos, la vidarabina superó en los resultados al placebo, en términos de reducción de la morbilidad y mortalidad. Con el advenimiento del aciclovir y en estudios comparativos que utilizaron esta droga, su efectividad fue semejante a la de la vidarabina cuando se la administraba en dosis bajas (30 mg/kg/día). La menor tasa de efectos adversos provocados por el aciclovir llevó a que la reemplazara en el tratamiento de esta patología. Recientemente se ha podido comprobar que la administración de aciclovir en altas dosis produce mejor efecto y mayor sobrevida de los pacientes tratados. Se sugiere la administración de aciclovir 60 mg/kg/día EV, cada 8 horas, para el tratamiento de la infección connatal por herpes simplex tipo 1. La forma diseminada o la que afecta al SNC requiere 3 semanas de tratamiento, y la forma cutánea o mucosa 2. Cuando se trata de recién nacidos prematuros, debido a un clearance más rápido del aciclovir, se deberá aumentar la dosis de acuerdo con la edad gestacional y su peso de nacimiento. El efecto adverso más frecuentemente encontrado con su uso es la neutropenia, en el 20% de los casos. En los casos de pacientes con un recuento de neutrófilos menor de 500 por mm³, pueden administrarse factores estimulantes de granulocitos.

8 Página 8 de 15 Nuevas modalidades terapéuticas Anticuerpos En modelos animales, se analizó el uso de anticuerpos monoclonales con buenos resultados. No se han realizado estudios en seres humanos con este tipo de tratamiento. Hasta el momento no existe una gammaglobulina hiperinmune para tratar esta enfermedad. Prevención En caso de una mujer embarazada en trabajo de parto, con bolsa íntegra y lesión activa genital por VHS 2 se deben tomar las siguientes recomendaciones de prevención: - Se debe pesquisar a las pacientes que padecen herpes genital (primoinfección o recurrencia). Esto no es fácil, ya que la mitad de las madres que tuvieron hijos con infección connatal por VHS no presentaban signos de enfermedad en actividad en el momento del parto. - Los cultivos de control semanales previos al parto no han provocado efectos beneficiosos para la prevención. - La administración de aciclovir a la embarazada por vía oral en forma supresiva es una alternativa útil, si bien no se ha demostrado fehacientemente su efectividad. La administración de esta medicación no produce efectos nocivos sobre el feto. En un estudio que incluyó a 652 madres que habían recibido aciclovir durante el primer trimestre del embarazo, se pudieron determinar 17 casos de malformaciones asociadas (una incidencia de 3,4%, que no difiere de la correspondiente a la población general). - Es necesario identificar cada caso en particular para proponer un tratamiento supresivo con aciclovir a partir de la semana 32 del embarazo. - Las parejas de mujeres embarazadas que padezcan herpes genital deben utilizar preservativos para mantener relaciones sexuales. - En caso de que el recién nacido desarrolle la infección congénita, podrá utilizarse en forma supresiva aciclovir, en una dosis de 30 mg/m²/dosis cada 8 o 12 horas, durante los primeros 6 meses de la vida. Este tipo de tratamiento ha reducido la recurrencia en este grupo de niños, en un 81%. No hay una recomendación uniforme por parte de los especialistas para aconsejar su uso en forma indiscriminada. Es importante evaluar la forma de parto que deberá indicarse para estas pacientes embarazadas e infectadas por el VHS. En el siguiente algoritmo, puede verse la recomendación actual:

9 Página 9 de 15 Lesiones macroscópicas al momento del parto Sí No Bolsa íntegra o con RPM < 4-6 hs RPM > 4-6 hs Cesárea Parto Vaginal Varicela congénita Características de la infección La varicela es una infección común de la infancia que excepcionalmente afecta a las embarazadas (0,7/1.000 embarazos). Puede adquirir un curso grave, particularmente por el riesgo de padecer neumonitis (41%). El riesgo de embriopatía por la transmisión transplacentaria del virus durante las primeras 20 semanas de gestación se sitúa entre el 1 y el 2,2 %. Cuando la varicela materna se presenta en forma cercana al parto (5 días antes y hasta 48 horas después), el recién nacido puede desarrollar un cuadro grave de varicela diseminada (tasa de mortalidad del 30%, si no se trata). El cuadro clínico del síndrome de varicela congénita se caracteriza por hipoplasia de las extremidades, escaras e hipopigmentación de la piel, manifestaciones del SNC (encefalitis y atrofia cerebral, retraso mental) y manifestaciones oculares (microoftalmia, coriorretinitis, cataratas y/o atrofia del nervio óptico). Otro cuadro que la varicela produce es la infección neonatal. Esta aparece después de las 2 semanas de vida, y tiene una evolución benigna debido a la transferencia de anticuerpos maternos que atenúan el cuadro clínico, que es similar al de los niños mayores. La varicela diseminada se da en el niño que no recibe la inmunoprofilaxis en forma adecuada. Registra compromiso pulmonar y hepático (mortalidad del 30 %, si no se hace el tratamiento específico), y se presenta después de 9 a 15 días de incubación. Diagnóstico En recién nacidos, el diagnóstico se obtiene en forma clínica. Si quedan dudas, deberá realizarse un estudio del contenido de las vesículas mediante la técnica de anticuerpos monoclonales.

10 Página 10 de 15 Tratamiento La inmunoglobulina antizoster (IZ) está indicada para el niño cuya madre desarrolla varicela hasta 5 días antes y 48 horas después del parto. Se recomienda su administración hasta las 72 horas de vida del niño. El aciclovir se indica a: a) Pacientes en grave estado general. b) Neonatos de alto riesgo o que no hayan recibido IZ. c) Neonatos inmunocomprometidos. La dosis de IZ recomendada es de 2 cc para niños de 0 a 5 años, y de 4 cc para los de 6 a 12 años. Se administra por vía intramuscular. Los recién nacidos que estuvieron expuestos a la varicela materna, 5 días previos y hasta 2 posteriores al nacimiento, deberán ser controlados durante 14 días aproximadamente. El aciclovir se debe administrar en una dosis de 10 a 20 mg/kg cada 8 horas en forma endovenosa durante 7 días. No existe evidencia médica que justifique utilizar el aciclovir como profilaxis. Prevención Se debe solicitar serología a la mujer en edad de concebir y que no recuerde haber padecido la infección. En caso de ser susceptible de contraerla, se recomienda administrar la vacuna contra la varicela. Si una mujer embarazada está en contacto con un caso de varicela, debe interrogarse a la paciente para establecer si es inmune o no. En caso de que ella desconozca su estado inmunitario, corresponde solicitarle rápidamente serología para varicela (ELISA o inmunofluorescencia). Un resultado positivo indica que la paciente ha tenido la enfermedad y cierra el caso. Pero si el resultado es negativo, se deberá proceder de la siguiente manera: < 20 semanas de embarazo semanas > 34 semanas GG específica o estándar Profilaxis con Aciclovir el primer dentro de las 96 hs de aciclovir día de rash contacto Control clínico por 3 semanas Varicela < 5 a 2 días posparto GG al recién nacido dentro de las 96 hs de contacto.

11 Página 11 de 15 Después del nacimiento, si el niño se encuentra expuesto en el ámbito familiar, es preciso obrar de la siguiente manera: - Si la madre ha tenido varicela o está vacunada, no es necesario adoptar ninguna conducta especial de prevención con el niño. - En el caso de que la madre tenga serología negativa para varicela, habrá que recomendar alguna medida de prevención. No debe administrarse gammaglobulina. La vacuna está contraindicada a esta edad. Por lo tanto, deberá indicarse aciclovir posexposición al niño. Evaluación infectológica del niño adoptado A pesar de que muchas publicaciones denuncian mayor incidencia de infecciones en la población de niños adoptados que en la general, no hay guías internacionalmente aceptadas acerca de la evaluación infectológica de estos pacientes. En la evaluación del niño adoptado, es importante tener en cuenta su lugar de procedencia y, de ser posible, los antecedentes de la madre biológica y los informes de los exámenes complementarios realizados durante su embarazo. En el caso de no poder acceder a estos datos o si el niño es producto de un embarazo no controlado, debemos solicitar los controles serológicos correspondientes al último trimestre de embarazo en el posparto inmediato: VDRL, HBsAg, IgG anticore, IgG para Chagas (ELISA e inmunofluorescencia- IF), VIH (ELISA). Si no es posible lograr la información correspondiente a los controles serológicos maternos, ni podemos solicitarlos a la madre biológica en el momento de la evaluación del niño, se realizarán los estudios directamente a nuestro paciente. Hay que tener en cuenta que las IgM presentan falsos positivos, y las IgG atraviesan la placenta. Las IgG positivas en los primeros meses de vida pueden ser producto del pasaje transplacentario de anticuerpos, por lo que todo resultado serológico positivo debe ser confirmado, siempre que sea factible, por estudios que detecten en forma directa al organismo causante de la infección. Por ejemplo, para citomegalovirus (CMV), cultivo de orina; para VIH, PCR cualitativa; etc. Analizaremos ahora las infecciones que con mayor frecuencia pueden ocasionar problemas durante el embarazo y aquellas que, diagnosticadas en forma precoz, tienen mejor pronóstico, ya sea porque es posible instrumentar un tratamiento específico, como en el caso de sífilis, toxoplasmosis, enfermedad de Chagas, etc., o bien porque, como en el caso de la rubéola y muchas de las infecciones por CMV, permiten una reeducación auditiva temprana de los pacientes hipoacúsicos, la cual disminuirá las secuelas a largo plazo. En la evaluación infectológica de los niños adoptados, deberá incluirse fondo de ojo, para descartar coriorretinitis inaparentes, y ecografía cerebral, para investigar presencia de calcificaciones cerebrales y algunos autores sugieren también control auditivo.

12 Página 12 de 15 Por lo tanto, se debe solicitar: - HBsAg y anti-core. - VIH (ELISA). - VDRL, FTA-Abs. - Serología para Chagas (ELISA e IF o IHA o F de C). - PPD. - Hemograma completo. - Fondo de ojo. - Imágenes cerebrales (ecografía o Rx de cráneo después del primer mes de vida). En cada uno de los temas siguientes, referidos a las infecciones en particular, se señalan los exámenes complementarios que deben pedirse al niño en caso de no disponer de ninguna información sobre la madre biológica acerca de cada infección. Sífilis A pesar del aumento en el número de casos de sífilis, la identificación del total de pacientes infectados sigue siendo problemática. Las pacientes embarazadas deben tener un control con VDRL inicial, y otro en el último trimestre e inmediatamente después del parto, si hay conductas de riesgo para la adquisición de enfermedades de transmisión sexual (ETS). Los recién nacidos de madres seguidas en forma inadecuada o no estudiadas serológicamente durante el embarazo ni en el puerperio, deben ser evaluados con VDRL y FTA-Abs IgG. El uso de este último test, que permanece positivo después del tratamiento, puede proporcionarnos información sobre la posibilidad de que la madre haya estado infectada con sífilis. Los niños con evidencia serológica de sífilis deben completar su evaluación con Rx de huesos largos y punción lumbar, y recibir tratamiento con penicilina. Hepatitis La prevalencia de antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) en nuestra población oscila entre el 0,5 y el 2%. La transmisión vertical de la hepatitis B se produce comúnmente durante el nacimiento. Desde octubre de 2000, se ha incorporado la vacunación obligatoria contra hepatitis B: la primera dosis de vacuna se aplica dentro de las primeras 12 horas de vida, la segunda a los 2 meses y la tercera dosis a los 6 meses. Recibir la primera dosis de vacuna en las primeras horas de vida convierte en extremadamente baja la posibilidad de transmisión perinatal. Si por alguna razón nuestro paciente no ha sido vacunado después del nacimiento, debe solicitarse HBsAg y anti-core. Este último marcador nos indicará si la madre ha tenido contacto con el virus de la hepatitis B. Si el resultado del HBsAg es negativo y el del anti-core es positivo, el paciente debe completar su vacunación contra hepatitis B y luego ser evaluado nuevamente con HBsAg y Ac anti-hbs, dos meses después de terminar su

13 Página 13 de 15 esquema de tres dosis, a fin de comprobar si adquirió o no la infección y cuál fue su respuesta a la vacuna. Teniendo en cuenta la prevalencia y la baja transmisión perinatal del virus de la hepatitis C, no es necesario realizar la evaluación serológica del niño adoptado en forma habitual. Por otra parte, corresponde solicitar IgG (ELISA segunda generación) cuando existen antecedentes de transfusiones maternas y/o de drogadicción endovenosa. VIH Los anticuerpos que se dosan para la detección del VIH en el organismo (ELISA) atraviesan la placenta y no necesariamente implican infección del recién nacido, cuando se trata de pacientes menores de 18 meses de vida. En caso de un resultado positivo, debe confirmarse con PCR cualitativa para VIH. Enfermedad de Chagas La mayor parte de los niños adoptados en la Argentina provienen de zonas endémicas de enfermedad de Chagas. Si bien la presencia de anticuerpos por ELISA o IF no corrobora el diagnóstico de enfermedad de Chagas cuando se trata de niños menores de 6 meses de vida, puede orientar para el seguimiento. Todo resultado serológico positivo debe ser confirmado por otro método serológico diagnóstico. Los pacientes con resultados serológicos positivos obtenidos por dos o más métodos deben ser reevaluados mediante búsqueda de parasitemia seriada para enfermedad de Chagas. Si el resultado es positivo, el paciente debe recibir tratamiento antiparasitario con benznidazol durante seis a ocho semanas. Si es negativo, la serología debe ser repetida después de los 6 meses de vida. Si persiste negativo, queda confirmado que el paciente no está infectado y no requiere controles posteriores. Toxoplasmosis La interpretación de los resultados serológicos positivos correspondientes a niños asintomáticos es muy difícil, debido a que las IgG atraviesan la placenta. De pretender descartar la infección congénita de niños que tengan un resultado de IgG positivo, o cuyas madres biológicas lo tengan, tendríamos que recurrir a exámenes muy costosos como son las IgM por captura o ISAGA, realizar fondo de ojo y Rx de cráneo o ecografía de cerebro. Si todo es negativo, se recomienda completar el seguimiento de IgG para toxoplasmosis por ELISA, trimestralmente, hasta que se documente su negativización. Cuando las IgG positivas son el resultado del pasaje transplacentario de anticuerpos, suelen estar presentes durante los primeros 6 a 9 meses de vida. Si más allá de ese lapso persisten los resultados positivos, deberá replantearse la posibilidad de una infección congénita. Esta estrategia está recomendada para el niño cuya madre haya tenido infección aguda por toxoplasmosis durante el embarazo. Finalmente, y si tenemos en cuenta que:

14 Página 14 de 15 - no es por todos aceptado que el control de toxoplasmosis deba ser habitual durante el embarazo, - la posibilidad de que se trate de un recién nacido con una infección congénita asintomática es extremadamente baja (para nuestro medio, de alrededor del 0,50/00), - la metodología para confirmar los resultados de IgG positivos es muy costosa, no aconsejamos pedir a niños adoptados asintomáticos estos controles en forma habitual, a menos que de la evaluación surja la presencia de calcificaciones cerebrales o coriorretinitis. De ser así, corresponde solicitar en primera instancia IgG para toxoplasmosis (por ELISA). Si el resultado es negativo, se descarta toxoplasmosis congénita. Si, en cambio, es positivo, deberá seguirse la metodología específica. Citomegalovirus Con el CMV, sucede algo similar a lo descripto en el tema anterior referido a la toxoplasmosis. La interpretación de las IgG positivas es muy difícil, con el agravante de que entre el 60 y el 80% de la población adulta ha tenido contacto con este virus en las etapas más tempranas de la vida. Si quisiéramos confirmar o descartar infección congénita en hijos de madres CMV (+), tendríamos que acudir a una metodología muy costosa, como el cultivo de orina por shell vial, ya que las IgM originan falsos positivos y negativos, por lo cual no podríamos basar nuestro diagnóstico en este estudio. La investigación de virus en orina sólo se recomienda en casos de pacientes con diagnóstico clínico presuntivo de infección congénita, o cuando de la evaluación inicial surge la presencia de calcificaciones cerebrales o coriorretinitis. Si así ocurre, corresponde solicitar en primera instancia IgG para CMV (por ELISA). Si el resultado es negativo, se descarta CMV congénito. Si es positivo, deberá recurrirse a metodología específica. Los padres adoptivos deben ser informados acerca de las posibilidades de excreción de CMV de su hijo adoptivo. Esto es particularmente importante si la madre adoptiva es susceptible (IgG negativa) y desea embarazarse. En este caso, debe cumplir con algunas recomendaciones higiénicas para evitar el contacto con la saliva y la orina del bebé, como el lavado de manos después de realizar el cambio de pañales y el no compartir los utensilios de comida con su hijo. Tuberculosis Si bien la tuberculosis congénita es muy poco frecuente, aun en casos de madres con TBC miliar, la prevalencia de tuberculosis está en aumento en todo el mundo. En la evaluación del niño adoptivo, el test Mantoux (PPD) es de gran utilidad para detectar a pacientes infectados intrauterina o posnatalmente.

15 Página 15 de 15 La PPD no está contraindicada a pacientes que hayan recibido la vacuna BCG. Si la PPD resultara positiva, en estos casos no debe inicialmente atribuirse a la BCG, hasta que no se haya podido descartar una infección activa. La Rx de tórax debe realizarse cuando hay sospecha clínica de infección respiratoria, o bien si el resultado de la PPD es positivo. Los pacientes anérgicos infectados pueden tener PPD (-). En el caso de poseer antecedentes válidos como para sospechar TBC, deben ser reevaluados con nueva PPD. Un paciente a quien se le ha diagnosticado TBC debe recibir tratamiento lo más inmediatamente posible, y los contactos deben ser investigados. Otras infecciones Según la edad del paciente y el lugar de donde proviene, la lista de infecciones se prolonga aún más. Bacterias Virus Protozoarios Helmintos Artrópodos Campylobacter sp p. CMV Amebiasis Ascaridiasis Piojos Salmonella sp VHA Giardiasis Filariasis Sarna Shigella spp VHB Paludismo Esquistosomiasis Tuberculosis VHC Toxoplasmosis Cisticercosis Sífilis VHD Estrongiloidosis Lepra VIH Ancilostomiasis Sin embargo, extender la investigación habitual solo está indicado ante la sospecha clínica, o frente a pacientes con fuertes antecedentes epidemiológicos que lo justifique. Vacunas Habitualmente, los niños adoptados no están inmunizados o han sido vacunados según un plan incompleto para su edad. Todos ellos deben ser vacunados de acuerdo con las pautas del calendario de vacunación obligatorio, aunque pueden abreviarse los tiempos entre cada dosis. Solo la documentación escrita debe ser aceptada como evidencia de vacunación previa.