Estudio de las colaterales en el ictus agudo

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1 Estudio de las colaterales en el ictus agudo Josep Munuera IDI. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona Lavinia Dinia Hospital de la Santa Creui SantPau. Barcelona

2 Esquema Introducción Las colaterales y su significado Moduladores El sistema de colaterales Extracraneal El polígono de Willis Sistema distal Un sistema dinámico Evaluación TC RM Colaterales como pronóstico Conclusiones Alicante 2012 XLI Reunión Anual de la SENR

3 Introducción Las colaterales y su significado Moduladores El sistema de colaterales Extracraneal El polígono de Willis Sistema distal Un sistema dinámico Evaluación TC RM Colaterales como pronóstico Conclusiones Esquema

4 Vías alternativas: colaterales Independientemente del mecanismo de isquemia, existeun flujocolateralque para mantenerla perfusión, que usa víasalternativas-indirectas, para reducir el daño cerebral

5 Buena Alicante 2012 Suficiente XLI Reunión Anual de la SENR Mala

6 Caso clínico buenas colaterales Test de oclusión de carótida con balón Aneurisma ACI Compensación mayor parte territorio por AcoP Caso clínico malas colaterales Oclusión de carótida con balón Macroadenoma hipofisario 5d

7 Cambios que comprometen el reclutamiento colateral Sistémicos Locales Otros Deshidratación Hipertermia Hiperglicemia Aumento de la viscosidad sangre Infecciones sistémicas Compromiso respiratorio Fallo cardíaco Disfx. Renal y de electrolitos Fármacos que inhiban el aumento fisiológico de la tensión arterial Polígono W incompleto Aterosclerosis intracraneal Hipertensión arterial Aguda Crónica Tiempo de establecimiento de la oclusión Aguda Crónica

8 Colaterales y modulación genética La circulación colateral se forma en el ratón como un plexo en la embriogénesis tardía, una vez se ha formado la circulación arteriovenosa Este plexo madura durante las 3 primeras semanas de vida, adquiriendo la morfología y tamaño del adulto El contexto genético puede modificar significativamente estas condiciones Vascular endoththelial growth factor a specific formation of native collaterals and regulates collateral growth in ischemia. Clayton JA, CircRes 2008

9 Introducción Las colaterales y su significado Moduladores El sistema de colaterales Extracraneal El polígono de Willis Sistema distal Un sistema dinámico Evaluación TC RM Colaterales como pronóstico Conclusiones Esquema

10 Sistema Extracraneal Influencia de las colaterales extracraneales Estudio colaterales cervicales de las arterias vertebrales en 46 pacientes con trauma Si colaterales cervicales menor riesgo de infarto de fosa posterior (p<0.05) Si trauma grave, aquellos con colaterales menos probabilidad de infarto(p<0.01) Cervical collaterals may protect against stroke after blunt vertebral artery injury. FinkKR. EmergRadiol Anastomosis por ramas de AC Externa Anastomosis por ramas de la A Vertebral

11 Polígono de Willis o Polígono completo <50% o 90% conducción completa: 60% un vaso de menor calibre Osborn Lippert H Arterial Variations in Man PRINCIPALES VARIANTES QUE INFLUENCIAN LA CONDUCCIÓN Ausencia o hipoplasia A1 10% Ausencia de AcoA 1% Origen fetal AcoP 20-30% + Hipoplasia P % ACA infraóptica Basilar trigeminal ACA ácigos Basilar hipoglosa

12 Polígono Incompleto ACA ACA ACM ACM ACP el peor de los escenarios Sistemas aislados

13 Sistema distal: leptomeninge

14 Repermeabilización mecánica NIHSS entrada 18 (90 minutos inicio clínica) Inicio clínica-final procedimiento: 4h NIHSS salida procedimiento: 9

15 Hendrikse Stroke, 2003 Chuang Cerebrovasc Dis, 2009

16 Introducción Las colaterales y su significado Moduladores El sistema de colaterales Extracraneal El polígono de Willis Sistema distal Un sistema dinámico Evaluación TC RM Colaterales como pronóstico Conclusiones Esquema

17 Técnicas de valoración de colaterales TC CTA-SI MIP angiotc TC Perfusión RM FVH DTC Angiografía MN

18 CTA sourceimage CTA_SI: Análisis de las imágenes fuente del angiotc El CTA_SI permite aproximar la presencia de colaterales La extensión del CTA_SI predice el volumen final del infarto (Camargo, Radiology2007) y se correlaciona con CBV (Latchaw, Stroke 2009) CTASI Regional Leptomeningeal Score on CT Angiography Predicts Clinical and Imaging Outcomes in Patients with Acute Anterior Circulation Occlusions B.K. Menon, AJNR 2011

19 Caso clínico 77a Hemiparesia y afasia NIHSS entrada 18 Colaterales 20 mm MIP Ventana angio CTASI 3-4 mm Average Ventana brain

20 CTA source image CT Angiography Source Images Predict Final Infarct Extent in Patients with Basilar Artery Occlusion V. Puetza,b, P.N. AJNR, 2009 CTA_SI fosa posterior Alicante 2012 XLI Reunión Anual de la SENR

21 Caso clínico Infarto arteria de Percherón pcaspects TC: 10/CTA_SI: 9

22 Scores colaterales Tan Menon

23 64 infartos de la circulación anterior Calculo volumen CTA_SI; PCCT (postcontrasttc), CBF y CBV. Correlación entre CTA y CBF (r = 0.89, P <.0001) Correlación entre PCCT y CBV (r = 0.79, P <.0001). CTA tocbv (r = 0.5, P <.0001) Debido a: nuevos TC (velocidad de adquisición) flujo de contraste (5-7ml/s) los nuevos CTA_SI representan más el flujo que el volumen ATENCIÓN A LAS VELOCIDADES DE INYECCIÓN Sharma, AJNR 2011

24 Dirección del flujo: angiotc 4D Antegrade Flow Across Incomplete Vessel Occlusions Can Be Distinguished From Retrograde Collateral Flow Using 4-Dimensional Computed Tomographic Angiography Andreas M.J. Frölich, Stroke 2012 Anterógrado Retrógrado 17 ictus anteriores. TC multimodal y DSA. 19% flujo anterógrado (100%S/98%E) vs ATC basal (S40%/E87%) Alicante 2012 XLI Reunión Anual de la SENR

25 TC perfusión 135 pacientes. TC angiotc y TC perfusión El MTT en la TCP contiene información fisiológica de las colaterales. Contrast Delay on Perfusion CT as a Predictor of New, Incident Infarct: A Retrospective Cohort Study. Keedy AW, Wintermark M.Stroke. 2012

26 Caso clínico A 77a Hemiparesia y afasia NIHSS entrada 18 Caso clínico B 53a Hemiparesia y afasia NIHSS entrada 10 ASPECTS CBV: 9 ASPECTS T: 1 Mismatch >100% ASPECTS CBV: 10 ASPECTS T: 1 Mismatch >100%

27 Caso clínico A 77a Hemiparesia y afasia NIHSS entrada 18 Caso clínico B 53a Hemiparesia y afasia NIHSS entrada 10 Normal Patológico TTP MTT 9 16 Normal Patológico TTP MTT 10 6

28 Caso clínico A Caso clínico B 77a Hemiparesia y afasia NIHSS entrada 18 53a Hemiparesia y afasia NIHSS entrada 10 Alicante 2012 XLI Reunión Anual de la SENR

29 RM: Vasos hiperintensosen FLAIR Distal hyperintense vessels onflair AnMRI marker for collateralcirculationin in acute stroke? K Y. Lee Neurology, infartos ACM Vasos+ 73% (46% prominente/27%sutil) Lesiones iniciales menores/> mismatch/menores lesiones finales

30 Hyperintense Vessel Sign on Fluid- Attenuated Inversion Recovery MR Imaging Is Reduced by Gadolinium K.A. Dania, AJNR 2012

31 Arterial Spin Labeling Assessment of Intracranial Collateral Flow by Using Dynamic Arterial Spin Labeling MRA and Transcranial Color-Coded Duplex Ultrasound Fabrizio Sallustio, Stroke 2008 Territorial Arterial Spin Labeling in the Assessment of Collateral Circulation Comparison With Digital Subtraction Angiography Soke Miang Chng, Stroke 2008 Arterial Spin-Labeling MRI Can Identify the Presence and Intensity of Collateral Perfusion in Patients With Moyamoya Disease Greg Zaharchuk, Stroke 2011

32 TACI <4.5h rtpa Repermeab precoz Flujo lento Hipoperfusión

33 DTC 66 pacientes con infarto por oclusión ACI por disección espontánea Doppler transcraneal a las 24h del inicio de los síntomas Analizaban: Presencia de art. oftálmica y art. comunicantes anterior y posterior NIHSS a las 24 h y mrs a los 3 meses Concluyen: Análisis precoz del estatus hemodinámico, especialmente la activación de colaterales intracraneales, ayuda en la predicción del pronóstico funcional en pacientes con oclusión luminal secundaria a disección Silvestrini, Stroke 2011

34 Introducción Las colaterales y su significado Moduladores El sistema de colaterales Extracraneal El polígono de Willis Sistema distal Un sistema dinámico Evaluación TC RM Colaterales como pronóstico Conclusiones Esquema

35 222 pacientes infarto y ttx intravascular Colaterales por angiografía (0-1 vs 2-4) Tx hemorrágica en 46% (19% sintomática) Factores independientes de TxH: Ttx agresivo (rtpa+merci) Recanalización con pobres colaterales Niveles séricos de glucosa A igualdad en el grado de recanalización, el mayor crecimiento del infarto y la transformación hemorrágica sintomática fue mayor en los pacientes con pobres colaterales Bang, Stroke 2011

36 741 enrolados: 134 pacientes con infarto agudo y oclusión vs. 235 no oclusión Efecto de colaterales en: Fluctuaciones clínicas Tamaño del infarto Empeoramiento clínico ingreso Colateralespobres en el38% en pacientescon 1h de síntomasy disminuíahastaun 12% en pacientes con 12-24h de inicio síntomas No hubo fluctuaciones en pacientes con pobres colaterales Concluyen: Pacientes con mismatch en TC perfusión son predictores independintes de outcome favorable: I. Buen grado colaterales II. Reperfusión mayor(gran interacción entre reperfusión y colaterales+) III. NIHSS basal Maas, Stroke 2009

37 222 pacientes infarto y ttx intravascular Colaterales por angiografía y TIMI escala repermeabilización Resultados: Revascularización completa y colaterales pobres 14.1% Revascularización completa y colaterales buenas 25.2% Revascularización completa y excelentes colaterales 45% Grado de colaterales factor independiente pronóstico de repermeabilización Bang, Stroke 2011

38 Colaterales terapéuticas Estrategias que potencien las colaterales pueden ser importante en la recanalización Crecimiento del infarto minimizado con estrategias de terapia colateral especialmente si persiste la oclusión Técnicas experimentales que incrementan el flujo cerebral Expansión del volumen sin/con incremento de la presión arterial Estimulación del ganglio esfenopalatino Oclusión parcial de la Aorta Presión externa Presión positiva en hemicuerpo inferior Balones de contrapulsación La monitorización del balón de contrapulsación con DTC predice el pronóstico Transcranial Doppler and Cerebral Augmentation in Acute Ischemic Stroke. SaqqurM. J Neuroimaging Jan 13.

39 Introducción Las colaterales y su significado Moduladores El sistema de colaterales Extracraneal El polígono de Willis Sistema distal Un sistema dinámico Evaluación TC RM Colaterales como pronóstico Conclusiones Esquema

40 Conclusiones Sistema de colaterales: Sistema de seguridad Varios niveles: extracraneal-willis-leptomeninge Evaluable mediante neuroimagen Factor pronóstico

41

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