ANESTESIA PEDIÁTRICA EN CIRUGÍA AMBULATORIA. Dra. Ana Gonzáles Sanchez Servicio de Anestesia para Cirugía de Corta Estancia-Cirug RAA-ESSALUD 2007

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1 ANESTESIA PEDIÁTRICA EN CIRUGÍA AMBULATORIA Dra. Ana Gonzáles Sanchez Servicio de Anestesia para Cirugía de Corta Estancia-Cirug Cirugía a de DíaD RAA-ESSALUD 2007

2 INTRODUCCION Hoy en día d a la mayor parte de la cirugía a electiva en niños se hace de manera AMBULATORIA. Ventajas desde el punto de vista del niño: en esta situación n hay menos tiempo de separación n de los padres, y menos exposición n a infecciones hospitalarias.

3 REQUISITOS 1) Simplicidad del procedimiento, 2) baja incidencia de complicaciones post-quir quirúrgicas, rgicas, 3) buen estado general del paciente o que su enfermedad sistémica esté controlada, 4) confiabilidad y aceptación n sicológica por parte de los padres, y 5) colaboración n del cirujano.

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5 SE PUEDE REALIZAR miringotomía, excisión n de lesiones superficiales, circuncisión, n, cistoscopía, herniorrafia, orquidopexia, adenoidectomía corrección n de estrabismo

6 OBJETIVO ALERTA AMBULACION ANALGESIA ALIMENTACION

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8 EVALUACION Pacientes ASA 1 y 2, a veces se aceptan ASA 3 si su problema médico m está bien controlado. Edad: Algunos centros prefieren no dar de alta a los menores de 3 a 6 meses, aún a aquellos con buena salud nacidos a término, porque pueden haber complicaciones respiratorias o síndrome s de muerte repentina.

9 EVALUACION Prematuro (nacido con menos de 37 semanas de gestación) menor de meses de edad no es un buen candidato. Por la posible inmadurez de los centros respiratorios, del control de la temperatura y de la deglución.

10 EVALUACION Los criterios a analizar son el crecimiento y desarrollo, persistencia de problemas en la alimentación, n, tiempo que toma recuperarse de una enfermedad de vías respiratorias altas, historias de apnea, presencia de alteraciones metabólicas, endocrinas, neurológicas o cardíacas acas.

11 EVALUACION El niño o con un soplo cardíaco: aco: Aunque el niño o sea activo y no demuestre otros signos de enfermedad cardíaca, aca, es imperativo que la causa del soplo sea diagnosticada antes de la cirugía. La mayoría a de los soplos cardíacos acos en niños son inocuos y no requieren manejo específico.

12 EVALUACION Riesgo por hipertermia maligna (HM): Hay controversia cuando hay historia en el paciente o en la familia de HM o espasmo del masetero. Es recomendable programar la cirugía a a primera hora de la mañana ana para permitir más m tiempo de observación n post anest stésica. Por haber casos de HM 24 horas después s de la anestesia, algunos prefieren hospitalizar los pacientes con riesgo.

13 EVALUACION El niño o con rinorrea: el 20-30% de los niños pueden tener rinorrea la mayor parte del año. a Lo importante a diferenciar es si la rinorrea es benigna, no infecciosa, o si es por infección, n, que puede requerir cancelación n de la cirugía. La historia clínica (si es crónica), el examen físico (estado general, fiebre > 38ºC, úlceras virales, estertores) y de laboratorio (leucocitosis > 12,000-15,000 con desviación a la izquierda) son necesarios para la evaluación n completa.

14 PREMEDICACION Muchos pacientes, en especial aquellos con buena preparación sicológica y que sus padres estén presentes para la inducción, n, no necesitan ser premedicados de rutina. Los más m s pequeños, generalmente ingresan sin premedicar.

15 ES NECESARIO Antisialogogo, elevación n del ph gástrico, g sedación, analgesia, amnesia, ansiólisis de los padres, Reducción n de los requisitos anestésicos, sicos, profilaxis contra reacciones alérgicas, reducción n de la respuesta del sistema simpático

16 AYUNO PREOPERATORIO En niños saludables es ventajoso permitir líquidos l claros hasta 2 a 3 horas antes de la inducción. n. Esto minimiza la sed antes de cirugía, hay menos hipotensión n por hipovolemia en la inducción, n, y menos preocupación n por hipoglucemia debida al ayuno.

17 EVITAR En el niño o debe evitarse la administración n intramuscular, y agentes que puedan prolongar la estadía a en recuperación.

18 MEDICACION PRE- ANESTESICA El midazolam oral ( mg/kg.) o nasal ( mg/kg.) es de gran efectividad. SE PUEDE INICIAR ANALGESIA PREVENTIVA, el tramadol en gotas es muy usado.

19 TECNICA INHALATORIA Es s la más m s usada en anestesia pediátrica trica.. Con el sevoflurane se obtiene una inducción n rápida r y tranquila. En los casos cortos, el despertar es rápido y sin problemas. La nausea y vómito v no es común. Para mejorar la aceptación n de la máscara, m actualmente son transparentes, se les unta aromas, se le permite al niño o sentarse para la inducción n o a sus padres estar presentes para ella.

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21 TECNICA INHALATORIA La concentración n inspirada puede y debe ser regulada por el anestesiólogo. Debemos tener en cuenta que cuanto mayor sea la presión n parcial del anestésico sico inspirado, más m s rápido r será el incremento de la concentración alveolar. La a hipotermia disminuye los requerimientos de agentes inhalatorios potentes, mientras que la hipertermia los aumenta ya que también n aumenta el gasto cardíaco. aco.

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23 CONCENTRACIÓN ALVEOLAR MÍNIMA AGENTE INHALATORIO RECIEN NACIDO LACTANTE 1 6 MESES NIÑO 3 5 AÑOS HALOTANO 0,87 1,20 0,9 ISOFLURANO 1,60 1,87 1,60 SEVOFLURANO 2,9 3,10 2,50 DESFLUORANO 9,16 9,42 8,62

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25 TECNICA ENDOVENOSA Cuando el niño o tiene una vía v a venosa funcionando adecuadamente, es mandatario utilizarla, por las características de un inicio de acción rápida y segura. Las drogas inductoras en general son muy liposolubles y penetran rápidamente r en el sistema nervioso central. Cuanto más m s pequeño es el niño o mayor son las facilidades para pasar la incompleta barrera hematoencefálica, actúan an brevemente y se redistribuyen.

26 TECNICA ENDOVENOSA Es s el método m de preferencia en la mayoría a de los niños mayores. El propofol tiene menos efectos secundarios y recuperación n más m temprana que con otros agentes (tiene además s efecto antiemético). tico).

27 PROPOFOL Esta droga ya ha sido incorporada en la anestesia pediátrica. En un primer momento fue condicionado su uso en menores de 12 años a por la FDA. Sin embargo numerosos estudios han permitido levantar ese condicionamiento.

28 PROPOFOL El propofol por sís mismo puede deprimir la respiración n y producir apneas mayores de 20". En los pacientes pediátricos la incidencia, en niños menores de 3 años a es mayor que la del TPS. Puede producir tos, laringoespasmo, hipo y en menor grado broncoespasmo.

29 PROPOFOL La duración n de acción n depende de la dosis total utilizada; en dosis de 3 a 5 mg/kg, es de 5 a 10. Reduce la PIC (presión n intracraneana) La recuperación n anestésica sica es rápida r y completa cuando se le utiliza sólo s o con N 2 O. Comparado con el TPS las diferencias en la misma no son estadísticamente sticamente significativas. SíS es significativa la más m s pronta recuperación n de las facultades mentales complejas. Disminuye la incidencia de vómitos v y náuseas n por interactuar con los receptores dopaminérgicos.

30 PROPOFOL Hasta los 6 años a de edad se utilizan dosis mayores que en los adultos por razones farmacocinéticas y farmacodinámicas. micas. 1º Cambios en la maduración n neuronal 2ºAlteraciones entre el gasto cardíaco aco y el flujo tisular 3º el VD es mayor que en los adultos (50%) 4º Aumento significativo de la depuración hepática y renal.

31 TIOPENTAL SODICO La administración n de un bolo intravenoso de 5 a 8 mg. de TPS en un paciente 1 a 3 años a permite la pérdida p del reflejo palpebral en 30 a 40 segundos ( solución n al 2,5%), en niños menores, la velocidad de induccion es menor debido al más m s corto tiempo de circulación brazo cerebro. Se aconseja en estos pacientes utilizar soluciones al 1% para evitar sobredosificaciones (10 mg/ml)

32 TIOPENTAL SODICO El efecto de TPS desaparece por la redistribución n al tejido muscular y graso. En pacientes desnutridos se debe utilizar con precaución n pues el volumen de redistribución n es menor y permanecerá más s tiempo en el compartimiento central pudiendo reingresar al SNC y así prolongar su efecto depresor.

33 TIOPENTAL SODICO Habitualmente en niños en buen estado general, disminuye la presión n arterial (15-20%) y aumenta ligeramente la frecuencia cardíaca. aca. Estas modificaciones son bien toleradas, pues disminuye el consumo de oxígeno. En los pacientes hipovolémicos las dosis habituales deben disminuirse como así también n en enfermos con deterioro hemodinámico. mico.

34 TIOPENTAL SODICO La depresión n respiratoria es otro efecto colateral del TPS. También n su gravedad depende de la dosis y la velocidad de inyección. n. Es habitual la observación n de una apnea de corta duración, luego de la inducción. n. Esta apnea no reviste importancia si se intuba al paciente luego de administrar un relajante muscular.

35 KETAMINA La posología a es mayor cuanto más m pequeño o e inmaduro es el niño.. Algunos autores consideran necesario dosis de 12 a15 mg/kg por vía v a intramuscular en RN, en general dosis de 10 mg/kg igual que en niños mayores. Por vía v intravenosa la dosis es de 2 mg /kg. Para premedicación es suficiente 3 a 4 mg/kg por vía v a intramuscular. Con esa dosis se puede colocar la vía v a venosa y todos los monitores sin incomodar al niño.

36 KETAMINA La administración n de ketamina está contraindicada en: 1- infecciones de las vías v aéreas a 2- hipertensión n intracraneana 3-lesión n abierta del globo ocular 4- pacientes con alteraciones psiquiátricas 5- pacientes con estómago ocupado

37 REPOSICION DE FLUIDOS Se puede excluir si el caso es corto (ej.: frenisectomía) y si la técnica t anestésica sica asegura una recuperación n rápida r con retorno del apetito, nausea y vómito v mínimos. La administración n de líquidos l EV está indicada en cirugías más m s largas (30-60'), en las que hay alta incidencia de náuseas n y vómito, v y en ayuno prolongado.

38 REPOSICION DE FLUIDOS La fórmula f usual para calcular el mantenimiento por hora es: administrar 4 cc/kg. por los primeros diez kg. de peso, más s 2 cc/kg. por los siguientes 10 kg., más s 1 cc/kg. por encima de los primeros 20 Kg. La manera usual de administrar el volumen de déficit d es dar la mitad en la primera hora, una cuarta parte en la segunda y la otra cuarta en la tercera hora.

39 ANESTESICOS LOCALES De los anestésicos sicos locales el que ofrece mayores ventajas por su duración n es la bupivacaína. ANALGESIA CAUDAL ANALGESIA CONTINUA DE PLEXOS, IRRIGACIÓN N E INFILTRACIÓN

40 BLOQUEO CAUDAL CON INYECCIÓN ÚNICA Es el más m útil y popular de los bloqueos hechos en pediatría. a. Al compararlos con otros bloqueos periféricos, ricos, disminuye el uso de analgésico postoperatorios, produciendo analgesia por horas. En los pacientes de cirugía a ambulatoria es útil para analgesia por debajo de T10. Los opioides caudales no se recomiendan para cirugía a ambulatoria, a menos que el paciente se vaya de alta con catéter ter vesical y haya pasado el riesgo de depresión n respiratoria.

41 BLOQUEO CAUDAL Se utilizan soluciones de Lidocaína del 0.5 al 1.5%, de acuerdo con el grado de relajación n requerido. La Bupivacaína, que domina hoy este campo, se usa en concentraciones del al 0.5%.

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43 BLOQUEOS NERVIOSOS El empleo de bloqueos nerviosos periféricos ricos junto con anestesia general está ganando popularidad, ya que ocasionan una analgesia intra y postoperatoria inmediata. Disminuyen la incidencia de dolor y reducen los requerimientos de analgésicos narcóticos en el período perioperatorio, como consecuencia se produce una más m rápida recuperación y deambulación, favoreciendo un alta más m s precoz de la unidad de cirugía a ambulatoria

44 BLOQUEOS Han demostrado su utilidad bloqueos del nervio ilioinguinal e iliohipogastrio con bupivacaina al 0,5-0,25% 0,25% en cirugía de hernia inguinal y bloqueos del nervio dorsal del pene con bupivacaina al 0,25% en cirugía a del pene.

45 OPERACIÓN Circuncisión Hernia inguinal Osteotomía femoral Sindactilia Hombro Toracotomía Hernia umbilical BLOQUEO Pene (dorsal, en anillo) Ilio-inguinal/iliohipogástrico Fascia ilíaca Muñeca, axilar Paraescaleno Intercostal Instilación Bupivacaína 0.25% con epinefrina 1: , 0.5 cc/kg

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47 VOLUMEN DEL ANESTÉSICO LOCAL PARA BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS: Bloqueo Volumen (ml/kg-1) Plexo braquial-interescaleno 0.25 Plexo braquial-axilar 0.33 Nervio ciático Inguinal paravascular (3 en 1) 0.5

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49 ANALGESIA POST OPERATORIA La necesidad de analgésicos postoperatorios depende de la naturaleza de la cirugía a y el umbral del dolor del paciente, y no de si el paciente es de cirugía a AMBULATORIA o no. Se pueden usar diversas alternativas (analgésicos moderados, opioides potentes, analgesia regional).

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51 ANALGESIA DOMICILIARIA La analgesia domiciliaria, en cirugía ambulatoria, debe de cumplir una serie de requisitos importantes para su aplicación: debe de ser efectiva, con mínimos m efectos secundarios, intrínsecamente nsecamente segura y fácilmente manejada fuera del hospital. Debemos tener en cuenta que la presencia de dolor no sólo s impide el alta del paciente sino que es la primera causa de readmisiones hospitalarias y de consultas telefónicas por parte de los padres de los pacientes.

52 CRITERIOS PARA EL ALTA signos vitales estables y apropiados; ausencia de dificultad respiratoria; habilidad de tragar líquidos, l toser y reflejo nauseoso; habilidad de ambulación n apropiada para la edad; ausencia de náusea, n vómito v y mareo excesivo; poder retener líquidos l orales; y estado de conciencia apropiado al nivel de desarrollo.

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